Chisinau Form Viza

ŞTAMPILA AMBASADEI/CONSULATULUI

FOTOGRAFIE 3/4

Solici tar e de viză Ap plic ation f or Vi sa TIP DE VI ZA : A ; B; C

Numele/Surname(s) (family name(s) /(фамилия):

FOR EMBASSY / CONSULATE USE ONLY

2. Numele la naştere/ Surname(s) at birth (earlier family name(s)/ прежняя(ие) фамилия(и): 3. Prenume/ First names (given names)/ Имя: 4. Data naşterii/Date of birth (day-month-year)/Дата 5. CNP/ ID-number / рождения ( год-месяц-день): Национальный личный номер: 6. Locul şi ţara naşterii/ Place and country of birth/ Место и страна рождения: 7. Cetăţenia prezentă/ Current nationality/ies / Гражданство(а):

8. Cetăţenia la naştere/Original nationality (nationality at birth)/ Прежнее гражданство (гражданство по рождению):

9. Sexul/Sex /Пол Bărbătesc/Male/Мужской Femeiesc/Female/Женский

10. Statut civil/Marital status/ Семейное положение : Celibatar/Single/Не женат Căsătorit/Married/Женат Separat/Separated/Живу отдельно Divorţat/Divorced/ Разведен (разведена) Văduv(ă)/Widow(er)/ Вдовец (а) Altele/Other/ Другое 12. Numele mamei/Mother’s name/ Имя,фамилия матери

11. Numele tatălui/Father’s name/ Имя ,фамилия отца

Data solicitării :

Document procesat de : Documente doveditoare: Paşaport valabil Mijloace financiare Invitaţie Mijloace de transport Bilet de calatorie Asigurare de sănătate Dovada asigurarii conditiilor de cazare Exceptii: (se va completa in functie de documentele prezentate de solicitant, in conformitate cu art.40 din O.U.G.194/2002))

13. Document de călătorie/ Type of passport/ Тип паспорта: Diplomatic/Diplomatic passport Дипломатический паспорт Paşaport de serviciu/Service passport Служебный паспорт Paşaport pentru străini/Alien’s passport Заграничный паспорт иностранного гражданина

Paşaport turistic/National passport Национальный паспорт Document de călătorie pentru refugiaţi/Travel document (1951 Conv.) Проездной документ (конвенция 1951 г.) Carnet de marinar/Seaman’s passport Паспорт моряка

Altele (specificaţi)/Other travel document (please specify)/ Другой проездной документ: .................................................................................................................................................................................................................. ........................ 14. Nr. de paşaport/ Number of passport 15. Emis de/Issued by/ Номер паспорта: ……………………….. Выдан кем:………………………………………………………………... 16. Data emiterii/Date of issue (day-month-year) Дата выдачи: (день,месяц,год)………………

17. Valabil până la/Valid until (day-month-year) Действителен до: (день,месяц,год): …………………………………….

18. Dacă aveţi domiciliul în alt stat decât cel de origine, vă este permis să vă reîntoarceţi în acest stat/If you reside in a country other than your country of origin, have you permission to return to that country? В случае проживания в другом государстве, имеете ли разрешение на въезд в это государство? Nu/ No / Нет Da (numărul şi valabilitatea permisiunii)/Yes, (number and validity) ……………………………………. Да (номер и срок действия разрешения) …………………………………………. ............................................................................................................................................................................................................... 19. Funcţia ocupată în prezent/ Current occupation/ Род занятий в настоящее время 20. Angajatorul, adresa acestuia şi nr. de tel. Pentru elevi şi studenţi, denumirea şi adresa instituţiei de învăţământ/Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of school / Название, адрес и телефон организации-работодателя. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения………………………………………………………………………………………………………………………………

Viza : Refuzată Acordată

………………………………………………………………………………………………………………………………………… 21. Destinaţia principală/Main destination/ Государство, являющееся конечным пунктом поездки:

22. Tipul de viză/Type of Visa / 23. Viză/Visa /Виза Тип визы: Individuală/Individual Tranzit aeroportuar/Airport transit Индивидуальная Транзит -аэропорт Colectivă/Collective ……………………………………………. Tranzit/Transit / Транзит Групповая Scurta sedere/ short stay Краткосрочное пребывание 24. Nr. de intrări solicitate /No.of entries requested 25.Durata şederii/ Duration of stay / Продолжительность пребывания: Желаемое число въездов Viza solicitată pt./Visa is requested for: ………….. zile/days Unică intrare/Single entry/ Однократный въезд Виза запрашивается на ………………. дней Două intrări/Two entries /Двойной въезд Multiple intrări/Multiple entries/Многократный въезд 26. Alte vize emise în ultimii 3 ani şi valabilitatea lor/Other visas (issued during the past three years) and their period of validity. Предыдущие визы, выданные за последние 3 года:

Tipul de viză : A B C Nr. de intrări: 1 2

Multiple

Valabilă de la ............................................ ....... La ............................................ .......

29. Scopul şederii în România/Purpose of travel/ Цель поездки в Румынию: FOR EMBASSY / CONSULATE Misiune (C/M)/Official / Официальная

Afaceri (C/A)/Business /Служебная

Transport (C/TR)/ Transportation)/Транспортировка

Turism (C/TU)/Tourism/Туризм

Vizită (C/VV)/Visit to Family or Friends/ Частная

Activităţi sportive (C/SP) /Sport/ Спорт.мероприятие

Activităţi culturale, ştiinţifice, umanitare, tratament medical de scurta durata care nu contravin legilor române (C/ZA), alte activităţii/ Культурное мероприятие, научное мероприятие, гуманитарное мероприятие, кратковременное медицинское лечение, не противоречащее закону Румынии (С/ZA) /Другие мероприятия.

30. Data sosirii/ Date of arrival (day-month-year)/ 31. Data plecării/Date of departure (day-month-year)/ Дата въезда (день, месяц, год): Дата выезда (день, месяц, год): ……………………………. …………………………. 32. Punctul de intrare, sau traseul de tranzit/Border of first 33. Mijloc de transport/Means of transport/ entry or transit route/ Пограничный пункт первого въезда Транспортное средство: или транзитного проезда: ………………………………………………………………. …………………………………………………………………. 34.Denumirea firmei române de contact şi a persoanei responsabile în cadrul acesteia. În absenţă, denumirea hotelului sau adresa temporară în România/ Name of host or company in Romania and contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in Romania./Наименование принимающей организации и имя персоны, ответственной за прием . Название отеля или временный адрес пребывания в Румынии: …………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Nume/Name/ Имя: ………………………………………………………………………….. Tel.şi fax/phone and fax no./ Номер тел. и номер факса: ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………. Adresa completă/Full address/ Полный адрес: …………………………………………….. e-mail/e-mail address/ адрес ……………………………………………………………………………………………….. электронной почты: ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………….. 35. Cine suportă cheltuielile de deplasare şi de şedere în România/Who is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay?/Кто берет на себя транспортные расходы и расходы по обслуживанию в Румынии: Subsemnatul/Myself / Заявитель Persoană fizică română/Host person(s)/ Приглашающее лицо Persoană juridică română (numiţi cine şi anexaţi documente doveditoare)/Host company. (State who and how and present corresponding documentation)/ Приглашающее юридическое лицо Румынии (назовите кто и приложите подтверждающие документы): ........................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. 36. Modalităţi de întreţinere în România/Means of support during your stay/Средства на период пребывания в Румынии: Cash / Наличные Cecuri de călătorie/Travellers' cheques Cărţi de credit/Credit cards Дорожные чеки Кредитные карты Cazare plătită/Accommodation Altele/Other/Другое Оплаченное пребывание Asigurare medicală valabilă până la/Travel and/or health insurance. Valid until/ Транспортное или/и медицинское страхование. Действительно до ................................................................................................................................................ 37. Numele soţului(soţiei)/Spouse’s family name/Фамилия 38. Numele la naştere al soţului(soţiei)/ Spouse’s family супруга(и): name at birth /Фамилия по рождению супруга (и): …………………………………………………………………… ………………………………………………………….. 39. Prenumele soţului(soţiei)/ 40.Data de naştere a soţului (soţiei)/ 41. Locul de naştere al soţului(soţiei)/ Spouse’s first name/ Имя супруга(и): Spouse’s date of birth (day-month-year)/ Spouse’s place of birth/ Место рождения ………………………………………. Дата рождения супруга (и): супруга (и): …………………………. (день-месяц-год):……………………….. 42. Copii (se vor completa solicitări separate pentru cei care deţin paşaport individual)/Children (Applications must be submitted separately for each passport)/Данные на выезжающего вместе с вами ребенка (если ребенок имеет свой паспорт, заполняется отдельное заявление на него): Nume/Name/ Фамилия Prenume/First name/Имя Data naşterii/Date of birth/Дата рождения 1 ......................................................................................................................................................................................................... 2 .......................................................................................................................................................................................................... 3........................................................................................................................................................................................................... . 43. Datele persoanale ale cetăţeanului român în întreţinerea căruia vă găsiţi. Rubrică de completat doar de către cei aflaţi în întreţinerea unui cetăţean român/Personal data of the Romanian citizen you depend on. This question should be answered only by family members of Romanian citizens./ Личные данные гражданина, у которого вы будуте жить. На этот вопрос отвечают только те, кто будет находиться на содержании принимающего лица:

USE ONLY