Chemically Impaired

CHAPTER 27

CARE OF THE CHEMICALLY IMPAIRED

CHAPTER OUTLINE PREVALENCE Studies indicate that 13.8% of American adults have had either an alcohol­dependent  or alcohol abuse problem at one point in their lives. Estimate suggests that about 2.4  million of the U.S. population over age 12 need treatment for drug use disorders, and an  additional 13 million people need treatment for alcohol use disorders. COMORBIDITY Psychiatric Comorbidity Fifty­one percent of people with a serious mental illness also have a chemical  dependency. The suicide risk is three to four times higher in substance abusers than in the  general population. Clients with dual disorders often require longer treatment are  dependent on or addicted to an illicit drug., have more crises, and respond more slowly to  treatment. Common examples of dual disorders include the combinations of major  depression with cocaine addiction, alcohol addiction with panic disorder, alcoholism and  polydrug addiction with schizophrenia, and borderline personality disorders with episodic  polydrug abuse. Medical Comorbidity Alcohol can affect all organ systems, but often­seen problems involve the CNS  (Wernicke’s encephalopathy and Korsakoff’s psychosis) and the GI system (esophagitis,  gastritis, pancreatitis, hepatitis, cirrhosis). Cocaine abusers may experience malnutrition,  myocardial infarction, and stroke. IV drug users have a higher incidence of HIV, TB,  STDs, abscesses, and bacterial endocarditis. Smoking a substance increases the incidence  of respiratory problems and intranasal use predisposes to sinusitis and perforated nasal  septum. THEORIES Addiction study incorporates the concepts of loss of control of substance ingestion,  using drugs despite associated problems, and a tendency to relapse.

Biological Theories Children of alcoholic parents are more likely to develop alcoholism than are children  of nonalcoholic parents. Both alcohol use and drug use have recently been demonstrated  to affect selected neurotransmitter systems. Alcohol and certain other drugs act on the  GABA system; cocaine use is associated with deficiency in dopamine and  norepinephrine.

Psychological Theories The following are associated psychodynamic factors: intolerance for frustration and  pain, lack of success in life, lack of affectionate and meaningful relationships, low self­ esteem, and risk­taking propensity. A person uses substances to feel better and over time  this habitual behavior develops into an addiction. Sociocultural Theories There are differences in the incidence of substance abuse in various groups. In Asian  cultures the prevalence rate of alcoholism is relatively low, due in part to an often­found  inability to break down acetaldehyde, an intermediate in alcohol metabolism, which  produces unpleasant symptoms. Another theory correlates substance use with the degree  of socioeconomic stress experienced by individuals. DEFINITIONS Tolerance Tolerance is the need for higher and higher doses of substances to achieve the desired  effect. Withdrawal Withdrawal involves physiological and psychological signs and symptoms associated  with stopping or reducing use of substances.  Flashbacks 

Flashbacks are the transitory recurrence in perceptual disturbance reminiscent of  disturbances experienced in earlier hallucinogenic intoxication.  Synergistic Effects Synergistic effects refer to the intensification or prolongation of the effect of two or  more drugs occurring when they are taken together, e.g., alcohol and a benzodiazepine.  Antagonistic Effects Antagonistic effects refer to weakening or inhibiting the effect of one drug by using  another, e.g., using cocaine and heroin together, or using naloxone, a narcotic antagonist,  to treat opiate overdose.  Co­Dependence  Co­Dependence is a cluster of behaviors that prevents one individual from taking care  of his or her own needs due to preoccupation with another who is addicted to a substance. APPLICATION OF THE NURSING PROCESS ASSESSMENT Assessment is complex because of polydrug use, dual diagnosis, and comorbid  physical illness. Overall Assessment Interview Guidelines The nurse should ask questions about what is being taken (prescribed; over­the­ counter; social drugs — caffeine and nicotine, alcohol, other drugs), amount, length of  use, route, and drug preference. Questions should be asked in a matter­of­fact and  nonjudgmental way: • What drugs did you take before coming to the hospital? • How did you take the drugs (route)? • How much did you take? (For ethanol, ask about beer, wine, and liquor  individually.) • When was the last dose(s) taken?

• • •  

How long have you been using substances? When did this episode start? How often and how many do you use? What problems has substance use caused for you? Your family? Friends? Job?  Health? Finances? The law?

How a person responds is significant for assessment purposes: rationalizations merit  further assessment. Some will answer guardedly, being careful of what is said. Some will  answer with hopelessness about being able to attain a drug­free state. Physical indicators  of substance abuse should be assessed, including dilated or constricted pupils, abnormal  vital signs, needle marks, tremors, and alcohol on the breath. The nurse should also take a  history from family and friends and check belongings for drug paraphernalia. There is a  significant link between ethanol consumption and injury. Check neurological signs,  especially with comatose clients. Urine toxicology and bronchoalveolar lavage (BAL) are  useful. Be alert for comorbid psychiatric impairment.  Assessment Tools Useful tools include the brief version of the Michigan Alcohol Screening Test  (MAST) for assessment of a problem with alcohol, and the Drug Abuse Screening Test  (DAST for other substances. Psychological Changes Psychological characteristics associated with substance abuse include denial,  depression, anxiety, dependency, hopelessness, low self­esteem, and various psychiatric  disorders. Some people with psychiatric disorders self­medicate; for these people the  symptoms remain even after sobriety is achieved. On the other hand, psychological  changes that occurred as a result of drinking resolve quickly. Substance­abusing people  are concerned about being rejected by nurses; they may be anxious about recovering  because to do so they must give up the substance they think they need to survive, and  because they are concerned about failing at recovery. These concerns prompt the addict to  establish a predictable defensive style using denial, projection, and rationalization, and  characteristic thought processes such as all­or­none thinking and selective attention, as  well as behaviors that include conflict minimization, avoidance, passivity, and  manipulation.  Assessing Signs of Intoxication and Withdrawal CNS Depressants These include alcohol, benzodiazepines, barbiturates, and sedatives. Intoxication  signs and symptoms include slurred speech; incoordination; ataxia; drowsiness; 

disinhibition of sexual and aggressive impulses; and impaired judgment, social, and  occupational function, and attention and memory. Withdrawal from alcohol and CNS  depressants is associated with severe morbidity and mortality, unlike withdrawal from  other drugs. Multiple drug and alcohol dependencies can result in simultaneous  withdrawal syndromes that present a bizarre clinical picture and may pose problems for  safe withdrawal. Alcohol Withdrawal Early signs (anxiety, anorexia, insomnia, and tremor) develop within a few hours after  cessation or reduction of alcohol intake, peak after 24 to 48 hours, then disappear unless  the withdrawal progresses to alcohol withdrawal delirium. Other signs and symptoms  include startling easily, “shaking inside,” vivid nightmares, illusions, confusion, fright,  elevated pulse and BP, and grand mal seizures. The client requires a kind, warm,  supportive manner from the nurse; consistent and frequent orientation to time and place;  and clarification of illusions.  Alcohol Withdrawal Delirium

This is a medical emergency with up to a 10% mortality rate. Delirium peaks after 2  to 3 days (48 to 72 hours) after cessation or reduction of intake and lasts 2 to 3 days.  Features of withdrawal delirium include anxiety, insomnia, anorexia, delirium, autonomic  hyperactivity (elevated pulse and BP, diaphoresis), disturbed sensorium (clouded  consciousness, disorientation), perceptual disturbances (visual and tactile hallucinations),  fluctuating levels of consciousness, paranoid delusions, agitation, and fever. CNS Stimulants These include amphetamines, cocaine, crack, caffeine, and nicotine. These stimulants  accelerate normal body functioning. Common signs of abuse include pupil dilation,  dryness of oronasal cavity, excessive motor activity, tachycardia, elevated BP, twitching,  insomnia, anorexia, grandiosity, impaired judgment, paranoid thinking, hallucinations,  hyperpyrexia, convulsions, and death. Dependence develops rapidly. Periods of “high” are  followed by deep depression as the body tries to rebalance neurotransmitters. Cocaine and Crack

Cocaine is a naturally occurring drug extracted from leaves of the coca bush. Crack is  an alkalinized form of cocaine. Dependence develops rapidly. Cocaine is a schedule II  substance. People who sniff cocaine develop deterioration of the nasal passages. Those  who smoke the drug can incur lung damage, upper GI problems, and throat infections. IV  users may experience endocarditis, heart attacks, angina, and needle­related infections  such as hepatitis and HIV. Cocaine has both anesthetic and stimulant effects. As an  anesthetic it blocks conduction of electrical impulses within nerve cells that transmit pain 

impulses. As a stimulant it produces sexual arousal and violent behavior. It produces an  imbalance of dopamine and norepinephrine that may be responsible for many of the  physical withdrawal symptoms: depression, paranoia, lethargy, anxiety, insomnia, nausea  and vomiting, sweating and chills. Nicotine and Caffeine

Nicotine can act as a stimulant, depressant, or tranquilizer. It is addicting.  Bupropion  (Wellbutrin, Zyban) has been a successful treatment for nicotine withdrawal. Caffeine is a  stimulant ingested daily by many in coffee, tea, and cola drinks. Opiates Opiates include opium, morphine, heroin, codeine, and fentanyl and its analog  methadone and meperidine. Signs of intoxication include constricted pupils, decreased  respiration and BP, drowsiness, slurred speech, psychomotor retardation, euphoria or  dysphoria, and impaired attention, memory, and judgment. Overdose causes respiratory  depression, coma, convulsions, and death. Marijuana (Cannabis sativa)

The active ingredient in marijuana is tetrahydrocannabinol (THC), which has mixed  depressant and hallucinogenic properties. Effects include detachment, relaxation,  euphoria, apathy, intensification of perceptions, impaired judgment, slowed perception of  time, impaired memory, and heightened sensitivity to stimuli. Overdose may cause panic  reactions. Dependence is associated with lethargy, anhedonia, difficulty concentrating,  and memory impairment. Hallucinogens Hallucinogens alter mental state within a very short period of time.  Lysergic Acid Diethylamide (LSD) and LSD-like Drugs

LSD, mescaline, and psilocybin produce a “trip” characterized by slowing of time,  lightheadedness, images in intense colors, and visions in sound (synesthesia). A “bad  trip” may produce severe anxiety, paranoia, and terror compounded by distortions in time  and distance. The best treatment for a bad trip is reassurance in a pleasant environment.  Flashbacks — transitory recurrence of the drug experience — occur when a person is  drug­free. Phencyclidine Piperidine (PCP)

The route of administration of PCP plays a significant role in the severity of  intoxication: symptoms appear within 1 hour of oral ingestion and within 5 minutes of IV  use, sniffing, or smoking. PCP produces a blank stare, ataxia, muscle rigidity, vertical and 

horizontal nystagmus, and a tendency toward violence. High doses may lead to  hyperthermia, chronic jerking of the extremities, hypertension, and kidney failure.  Suicidal ideation should always be assessed, especially in cases of toxicity or coma.  Long­term use can result in dulled thinking, lethargy, loss of impulse control, poor  memory, and depression. Inhalants Inhalants are substances (paint, glue, cigarette lighter fluid, and propellant gases used  in aerosols) that when sniffed result in intoxication. “Rave” and “Techno” Drugs, Date Rape Drugs Drugs included in this category are ecstasy (3, 4­methyleredioxymethamphetamine,  MDMA), gamma hydroxybutyrate (GHB) and ketamine. Ecstasy, called “Adam” and  “Love” and “Eve,” is a substitute amphetamine representing one of a distinct category of  drugs labeled entactogens. These drugs produce euphoria, increased energy, increased  self­confidence, increased sociability, and some psychedelic effects. Adverse effects  include hyperthermia, rhabdomyolysis, acute renal failure, hepatotoxicity, cardiovascular  collapse, depression, panic attacks, and psychosis. The drugs most frequently used to  facilitate sexual assault are flunitrazepam (Rohypnol), and GHB because they produce  rapid disinhibition and relaxation, as well as retrograde amnesia. Alcohol potentiates the  effects of these drugs. Self­Assessment Nurses’ responses to clients who use illicit substances sometimes include disapproval,  intolerance, condemnation, and belief that the client is morally weak. The manipulative  behaviors sometimes used by these clients may lead the nurse to feel angry and exploited.  In some areas, recreational use of drugs is so common that nurses may accept intoxication  and overdose as normal phenomena. This causes the nurse to underestimate the amount of  support and education the client needs. Enabling (i.e., supporting or denying the client’s  physical or psychological substance dependence) is highly detrimental. Enabling  behaviors include encouraging denial by agreeing that the client drinks or takes drugs  only socially, ignoring clues to possible dependency, demonstrating sympathy for client’s  reasons for abusing substances, and preaching. Nurses must attend to personal feelings  that arise when they work with drug abusers if they are to be therapeutic. The Chemically Impaired Nurse Nurses have a 32% to 50% higher rate of chemical dependency than the general 

population. Without intervention or treatment the problems associated with chemical  dependency escalate and the potential for client harm increases. Early indicators of  substance abuse problems in nurses include changing life style to focus on activities that  encourage substance use, showing inconsistency between statements and actions,  displaying increasing irritability, projecting blame, isolating self from social contacts,  deteriorating physical appearance, episodes of vaguely described illness, frequent  tardiness or absences, manipulating possession of  keys to narcotics, and deepening  depression. When the impaired nurse is on duty, clients may complain that their pain is  unrelieved by their narcotic analgesic and increases in inaccurate drug counts and vial  breakage may occur. Clear, accurate documentation by co­workers is vital. Once there is documentation the  nurse manager must be informed. Intervention is the responsibility of the nurse manager.  If the situation persists without intervention by the nurse manager, the information needs  to be taken to the next level in the chain of command. Although reporting a colleague is  difficult, not reporting is an enabling behavior. Referral to a treatment program should be  an option. Reports to the state board for nursing by nursing administration must contain  factual documentation.  NURSING DIAGNOSIS The list of potential diagnoses includes, but is not limited to, Anxiety, Ineffective  coping; Ineffective health maintenance, Risk for injury, Impaired verbal communication,  Disturbed sensory perception, Hopelessness, Risk for infection, Impaired parenting,  Ineffective breathing pattern, Sexual dysfunction, Disturbed sleep pattern, Impaired social  interaction, Disturbed thought processes, Risk for self­directed violence, Risk for other­ directed violence, Interrupted family processes, Self­care deficit; Imbalanced nutrition:  Less than body requirements, Powerlessness, Chronic low self­esteem, Spiritual distress,  Impaired skin integrity, etc. OUTCOME CRITERIA Withdrawal Example: Remains free from injury while withdrawing; evidence of stable condition  within 72 hours. Initial and Active Drug Treatment

Example: Maintains abstinence from chemical substances, demonstrates acceptance  for own behavior at end of 3 months, continues attendance for treatment and maintenance  of sobriety, attends a relapse prevention program during active course of treatment, states  he or she has a stable group of drug­free friends with whom to socialize at least three  times weekly, etc. Health Maintenance Example: Demonstrates responsibility for taking care of health care needs, as  evidenced by keeping appointments and adhering to medication and treatment schedules;  client medical tests will demonstrate after 6 months a reduced incidence of medical  complications related to substance abuse. PLANNING Abstinence is the safest treatment goal for all addicts. Planning must also address  major psychological, social, and medical problems, as well as the substance­abusing  behavior. Lack of interpersonal and social supports and even lack of ability to meet basic  needs for shelter, food, and clothing may complicate planning.   INTERVENTION Aim of treatment is toward self­responsibility, not compliance. Choice of program is  often influenced by cost and health insurance coverage. Outpatient programs work best  for employed substance abusers who have an involved support system. People without  support and structure do better in inpatient programs. Communication Guidelines These involve working with dysfunctional anger, manipulation, impulsiveness, and  grandiosity. A warm, accepting relationship can assist the client to feel safe enough to  begin looking at problems with openness and honesty. Characteristics of a counselor that  facilitate work with substance abusers include knowledge of addiction, ability to form  caring relationships, capacity to tolerate anxiety and depression, persistence and patience,  capacity to listen, and honesty. Principles for counseling interventions include the  following: expect abstinence, individualize goals and interventions, set limits on behavior  and on conditions under which treatment will continue, support and redirect defenses  rather than attempt to remove them, recognize that recovery is carried out in stages, and  look for therapeutic leverage.

Intervention Strategies Primary Prevention Primary prevention through health teaching can impact how youngsters and  adolescents choose to solve problems and relate interpersonally. Participation in groups  such as scouting, school clubs, 4­H clubs, and organized church activities lowers risk for  substance abuse. These activities and part time jobs develop self­confidence and self­ esteem in young people. Targeting the elderly who are experiencing stressful life events  can also be helpful in preventing alcohol abuse among the elderly. Primary prevention of  HIV infection among the population using needles can be facilitated by needle exchange  programs. Brief Interventions Any interaction with a substance­abusing client can be used as an opportunity for  managing associated behaviors. Key interventions can be remembered by using the  acronym FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu [options], empathy, self­ efficacy). Motivational interviewing is another technique to motivate change. Five general  principles to motivate change: (1) express empathy; (2) develop discrepancy; (3) avoid  argument; (4) roll with resistance; and (5) support self­efficacy. Psychotherapy Evidence­based practice indicates that cognitive behavior therapy, psychodynamic  and interpersonal therapies, group and family therapies, and participation in self­help  groups are all effective treatment modalities. Critical issues that arise within the first 6  months of therapy include physical changes as the body adapts to functioning without the  substance, needing to learn new responses to former cues to drink or use drugs,  experiencing full­strength emotions instead of drug­mediated emotions, need to address  family and co­worker responses to client’s new behavior, need to develop coping skills to  prevent relapse and ensure prolonged sobriety. Individual Therapy Often, the best time for a recovering alcoholic to engage in insight psychotherapy is  after 2 to 5 years of sobriety. Therapy can play an important role in relapse prevention. Relapse Prevention The goal of relapse prevention is to help the person learn from relapse so that periods  of sobriety can be lengthened over time and lapses and relapses are not viewed as total 

failure. Group Therapy Advantages of group therapy include decreased social isolation, role models provided  for newly recovering addicts, support from a variety of people, and therapist can observe  the interpersonal behavior of clients without always being directly involved. Ground rules  must be developed regarding minimal stay, expectations of regular attendance, advance  notice if one is considering leaving, abstinence, willingness to talk about fears of drinking  or actual lapses, discussion of other difficult issues in the client’s life, talk about group  dynamics, and confidentiality. Family Therapy Addiction is a family illness because all members are affected. Family members  usually lack trust in each other, lack nurturing closeness, and inadequately solve  problems. Children become used to extra and inappropriate responsibilities. Family  equilibrium is established around the substance abuse. Removal of the substance abuse is  a threat. Family members are concerned about the client’s return to substance use, and  avoid talking about anything involving substance use so as not to upset the user. Therapy  helps family members change roles as appropriate to the stage of recovery of the addicted  person. Responsibility must be renegotiated. Marital Therapy Issues about time spent at home and about sex are prominent. The recovering spouse  may not have much sex drive early in recovery, which may be frustrating to the partner.  The partner may not understand the client’s need to attend so many 12­step meetings or  his or her involvement with people met there and may feel rejected. Self-Help Groups for Client and Family Counseling and support should be encouraged for all families with a drug­dependent  member. Groups include Al­Anon, Al­a­Teen, Adult Children of Alcoholics, Pills  Anonymous, and Narcotics Anonymous Twelve-Step Programs These programs have three fundamental concepts: (1) individuals with addictive  disorders are powerless over their addiction, and their lives are unmanageable; (2)  although individuals with addictive disorders are not responsible for their disease, they  are responsible for their recovery; and (3) individuals can no longer blame people, places,  and things for their  addiction — they must face their problems and their feelings. Alcoholics Anonymous 

(AA) is the prototype for other 12­step programs such as Pills Anonymous, Narcotics  Anonymous, etc. Each offers the behavioral, cognitive, and dynamic structures necessary  to help a person refrain from addictive behaviors and to change and grow. Self­help  groups for family members include Al­Anon, Narc­Anon, ACoA, Al­a­Teen, etc. These  groups work with family issues and co­dependency issues. Milieu Therapy  Motivation of an addicted client is mixed. Motivation must be encouraged. Nurses can  help clients become receptive to the possibility of change. When family and friends refuse  to solve the client’s problems, the individual is forced to face the consequences of his or  her behavior. Residential Programs These programs are best suited for individuals who have a long history of antisocial  behavior. The addict is expected to remain in the program at least 90 days and may stay a  year or more in some residential communities. The goal is to effect a life style change,  including abstinence from drugs, development of social skills, and elimination of  antisocial behavior. Intensive Outpatient Programs Clients who once were hospitalized for treatment are now treated in the community  due to cost reduction necessities. A clinical pathway for an intensive outpatient program  is shown. Outpatient Drug-Free Programs and Employee Assistance Programs (EAPs) These are geared to the polydrug­abusing or alcoholic client rather than to the client  who is addicted to heroin. EAPs have been developed to provide delivery of mental health  services in occupational settings. Psychopharmacology and Drug Addictions Alcohol Withdrawal Not all people who stop drinking require management of withdrawal. Medication  should not be given until symptoms of withdrawal are seen. Early symptoms are tremors,  diaphoresis, rapid pulse, elevated BP, occasional tactile or visual hallucinations,  Interventions include medication, as needed, for management of withdrawal symptoms  (using cross­dependent sedatives); monitoring vital signs; administration of thiamine to  prevent Wernicke’s syndrome; correction of hypomagnesemia; maintaining fluid and 

electrolyte balance while avoiding overhydration. Anticonvulsants such as diazepam or  phenobarbital may be used on a short­term basis to control seizures. Phenytoin is used  only if the person has a history of primary seizure disorder. Alcohol Treatment Naltrexone (ReVia) 

This drug is helpful to some recovering alcoholics to reduce cravings.  Is is also a  narcotic antagonistic that blocks the euphoric effects of opioids for up to 72 hours. It has  low toxicity with few side effects and is nonaddicting. Disulfiram (Antabuse)

Taken daily, this drug is useful for preventing impulsive drinking because disulfiram  with alcohol produces a severe reaction. Care must be taken to teach the client to avoid  hidden sources of alcohol in food, fumes, and skin preparations. Opioid Treatment Methadone (Dolophine)

This drug is a synthetic opiate. In a sufficient dosage taken daily, it blocks craving for  and effects of heroin. Methadone maintenance helps keep the client out of the illegal drug  culture while counseling is undertaken. Methadone is highly addicting and, when  stopped, produces withdrawal. Because it is an oral drug it reduces risk of HIV infection  from needles.  Levomethadyl Acetate

This drug is an alternative to methadone that requires three doses a week. It gives  clients more freedom than methadone maintenance. It is also an addicting narcotic, with  therapeutic effects and side effects resembling morphine. Clonidine

This drug is a nonopioid suppressor of opioid withdrawal symptoms and when  combined with naltrexone is an effective nonaddicting treatment for opioid addiction. Buprenophine

This drug is a partial opioid against. At low doses it blocks signs and symptoms of  opioid withdrawal. Early studies suggest it suppresses heroin use. Nicotine Patch 

A nicotine patch provides transdermal doses of nicotine and has been shown to double  long­term abstinence rates.

EVALUATION Effectiveness of treatment is judged by increasing lengths of time of abstinence,  decreased denial, acceptable occupational functioning, improved family relationships, the  client’s ability to relate normally and comfortably with others without using drugs or  alcohol, and the ability to use existing supports and skills used in treatment.