Cheklist.docx

CHEKLIST SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA RUMAH SAKIT LANGIT GOLDEN MEDIKA NO URAIAN 1 Formulir Permohonan yang ditandatnagani oleh pemimpin dan distempelbadan hukum/badan usaha/pemda 2 Fotocopi NPWP 3 Surat pelimpahan kewengan izin operasional sementara RS Kelas C dan D dari Dinkes Kab/Kota 4 Izin pendirian Rumah Sakit 5 Daftar Sarana dan prasarana yang tersedia dan berfungsi, memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan layak pakai, pada rawat jalan , rawat inap, gawat darurat, dll. 6 Daftar peralatan / Perlengkapan medik dan non medic untuk penyelenggaraan pelayanan, untuk penggunaan peralatan tertentu, misal : radiologi, disertai izin pemanfaatan dari instansi berwenang 7 Daftar sumber daya manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan 8 Struktur organisasi Rumah Sakit dan uraian tugas Masing-masing bagian 9 Daftar surat izin peraktek (SIP) Tenaga medis Rumah Sakit 10 Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter 11 Peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws dan medica staf by laws) 12 Standar Prosedur Operasional pelayanan Rumah Sakit 13 POA Akredetasi Rumah Sakit untuk 6 bulan 14 Daftar tariff pelayanan medik Rumah Sakit 15 Daftar Isian untuk mendirikan RS dan Analisa RS 16 Denah-denah : Denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denaH air bersih dan limbah, luas bangunan keseluruhan 17 Sertifikat tanah dan surat pernyataan pemilik tidak keberatan didirikan RS 18 Rekomendasi Kepala Dinas kesehatan Prov. Jatim dan Hasil Berita Acara pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim Sarolangun,

ADA

TIDAK

KETERANGAN

Agustus 2018

Penerima Izin

Pemroses Izin

Verifikator