Checkup

Exame Periódico de Saúde: A Importância do Check-Up na Prática Clínica

CLÍNICA MÉDICA

Paulo Villas Boas Disciplina de Geriatria Departamento de Clínica Médica FMB-Unesp 2005

unesp

Check-Up e Prevenção

• Prevenção Primária • Prevenção Secundária • Prevenção Terciária

Check-Up = Prevenção Secundária Conjunto de testes diagnósticos aplicados de maneira racional com o intuito de se fazer o rastreamento (screening) de doenças ou condições mórbidas em indivíduos assintomáticos.

O Paradigma Atual

• Distinguir as doenças ou condições passíveis de screening.

• Determinar a acurácia dos testes de screening disponíveis.

Doença ou Condição Passível de Screening – Prevalência e incidência – Efeito significativo – Período assintomático – Testes aceitáveis

O Paradigma Atual • História clínica, exame físico e exames complementares • Boa acurácia – falso-positivos – falso-negativos Doença Teste

+

-

Total

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+ d

a+b+c+d

O Paradigma Atual

• Testes indicados individualmente

• Medicina Baseada em Evidências • www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm

Grau de recomendações das evidências • A.— Evidência suficientemente forte para indicar uma conduta como benéfica ou efetiva. • B.— Evidência para indicar uma conduta como benéfica ou efetiva. • C.— Evidências fracas para indicar uma conduta como benéfica ou efetiva. Necessário avaliar custo e benefício. • D.— Evidência suficientemente forte para contraindicar uma conduta como benéfica ou efetiva. • I.— Evidências insuficientes para indicar uma conduta como benéfica ou efetiva

I - Doenças Circulatórias Fatores de Risco

Doença Coronariana teste ergométrico Fevereiro 2004 •

Recomendação: D

•

Poucas evidências que ECG ou Teste ergométrico possam detectar em adultos assintomáticos risco aumentado para DAC.

1. Em homens acima de 40 anos com um ou mais fatores de risco cardiovascular (HAS, DM, hipercolesterolemia, evento cardíaco agudo em parente de primeiro grau com menos de 60 anos, tabagismo) 2. Em indivíduos que trabalham em atividades em que um evento cardiovascular possa representar risco 3. Em homens acima de 40 anos que estejam em vias de iniciar um programa de exercícios físicos

Hipertensão Arterial

Percent decline in age-adjusted mortality rates for coronary heart disease by sex and race, United States, 1972 -1994

Recomendação: A Sixth Report of the Joint National Committee 1997

Hipertensão arterial • Cuidados – pseudohipertensão – white coat hipertension – hipotensão ortostática

Hipercolesterolemia Dosagem do perfil de colesterol

•

Dosagens de colesterol total e HDL colesterol

– Homem • 35 anos (Recomendação A) • 20 aos 35 anos + fatores de risco para DAC (Recomendação B)

– Mulheres • 45 anos (Recomendação A) • 20 aos 45 anos (Recomendação B)

Fórmula de Friedwald • LDLc = Colesterol total – HDLc – VLDLc • VLDLc = Triglicérides 5

Hiperhomocisteinemia American Heart Association Science Advisory Homocyst(e)ine, Diet, and Cardiovascular Diseases Evidência: C • Dosagem de homocisteína sérica de jejum – História familiar de doença cardiovascular prematura (<60 anos) – Desnutridos – Síndrome de malabsorção, hipotiroidismo, insuficiência renal, LES – Uso de ácido nicotínico, teofilina, resina ligadora de ácidos biliares, metotrexate, L-Dopa.

Circulation 1999;99:178-182

Estenose Carotídea doppler • Em indivíduos de mais de 60 anos com fator de risco para doença cerebrovascular (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, episódio prévio sugerindo AVC ou TIA) • Recomendação D

U.S. Task Force for Preventive Services, 1996

Aneurisma de Aorta Abdominal ultra-som abdominal •

Exame físico recomendável em todos os indivíduos do sexo masculino com idade superior a 60 anos

•

Ultra-som abdominal pode ser considerado em indivíduos do sexo masculino com idade superior a 60 anos que sejam fumantes e tenham outros fatores de risco para AAA (hipertensão arterial, claudicação, outros sinais de doença vascular, história familiar)

•

Recomendação B Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group, 1994:672-679

II - Neoplasias

Câncer de Mama mamografia •

Mamografia anual em todas a mulheres com idade igual ou superior a 40 anos, a cada 1 – 2 anos (Recomendação B)

•

Manografia deve ser recomendada em mulheres com mais de 70 anos, com boa expectativa de vida.

•

Iniciar antes e alterar periodicidade se: – história pessoal de câncer de mama – antecedente pessoal de hiperplasia atípica diagnosticada por biópsia - mutação que aumente susceptibilidade – irmã ou mãe com história de câncer de mama Journal of the National Cancer Institute 89(14): 1015-1026, 1997

Câncer de Mama mamografia

• Menos falso-negativos na mulher idosa pois: – Menor proporção de gordura facilita visualização – Menos cistos e fibroadenomas –

Kimmick & Muss in Principles of Geriatrics Medicine and Gerontology 1999: 1013-27

Câncer de Colo do Útero citologia oncótica

•

Em todas as mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, pelo menos a cada 3 anos

•

Recomendação: B

United States Preventive Services Task Force (1996)

Câncer de Próstata TR + PSA

• Toque retal + PSA nos homens a partir de 50 anos • Começar aos 40 naqueles com história familiar • Recomendação: I

Câncer de Testículo palpação

•

Incidência anual: 4 / 100.000 homens

•

É o câncer mais comum em homens entre 20 e 35 anos

•

5 homens brancos : 1 homem negro

•

fator de risco: criptorquidismo

•

Recomendação: D United States Preventive Services Task Force (2004)

Câncer Coloretal sangue oculto - retossigmoidoscopia

• •

Recomendação: A Em todos os indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos

•

Se parente de primeiro grau com história de câncer coloretal ou pólipo adenomatoso, iniciar aos 40 anos

•

pesquisa de sangue oculto nas fezes: anual, 3 amostras

•

retossigmoidoscopia: a cada 5 anos Gastroenterology 112(2): 594-642, 1997.

Câncer de Pele inspeção

MELANOMA MALIGNO:

Assimétrico, Bordas irregulares, Cor variável, Dimensões > 0,6cm, Enlargement

Câncer de Tiróide palpação

• Recomendação I • Entre 4 e 7% dos indivíduos têm nódulo tiroidiano palpável • Menos de 10% dos nódulos são malignos • Inspeção e palpação da tiróide • Ultra-som se necessário • Punção com agulha fina em nódulo solitário ou em nódulo dominante de bócio multinodular Arch Intern Med 1996;156:2165-2172

III - Doenças Metabólicas

Diabetes Report of the Expert Comitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus - 1997 • Glicemia de jejum em todos os indivíduos com idade igual ou superior a 45 anos e, se normal, deve ser repetida a cada 3 anos – Recomendação I

• Recomendação B – obesidade – parente de primeiro grau com DM – se deu a luz a macrossômico – hipertensão arterial – HDL <=35mg/dl e/ou tri >= 250 mg/dl – glicemia prévia entre 110 e 126 mg/dl

Fevereiro 2003

Disfunção Tiroidiana TSH

TSH a cada 5 anos em todas as mulheres acima de 50 anos.

Annals of Internal Medicine 1998. 129:141-143 Recomendação I

Obesidade IMC - circunferência abdominal Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults NIH - 1998 sobrepeso: I.M.C. entre 25 e 30 obesidade: I.M.C. igual ou superior a 30 circunferência abdominal: 102 cm (homens) e 88 cm (mulheres) Recomendação B

Osteoporose • Mulheres acima 65 anos • Mulheres com 60 anos – Baixo peso – Tabagista – Abuso de álcool e cafeína – Sedentária – Baixa ingesta de cálcio • Recomendação B

Osteoporose • Homens com os seguintes fatores de risco: hipogonadismo, uso de CE (>7,5mg/dia por um ano ou mais), IMC<19, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing, malabsorção, insuficiência renal crônica, imobilização prolongada • Recomendação I Osteoporos Int (1997) 7:390-406

IV- Outras Condições

Deficiência Visual e Glaucoma •

Screening para deficiência visual – Teste de acuidade visual com Tábua de Snellen em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos

•

Screening para glaucoma – Fundoscopia, campimetria e tonometria – Grupos de risco • Diabéticos • Brancos com idade superior a 65 anos • Negros e idade superior a 40 anos • Miopia severa • História familiar de glaucoma U.S. Task Force for Preventive Services, 1996

Deficiência Auditiva • Perguntar sobre déficit auditivo U.S. Task Force for Preventive Services, 1996

• Audiometria – história familiar – exposição a altos níveis de ruído • a cada 10 anos até os 50 anos • a cada 3 anos após os 50 anos American Speech-Language Hearing Association, 1997

Depressão •

Escala de Depressão Geriátrica Psychiat Res 1983 17 (1): 37-49

•

Beck Depression Inventory Psychol Rep 1974; 34:1184-6

•

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale Appl Psychol Meas 1977;1:385-401

•

Zung Self-Rating Depression Scale Arch Gen Psychiatry 1965;12:63-70

•

Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) Br J Psychiatry 1986 Jan;148:23-6

Recomendação B

Alcoolismo • •

Recomendação B Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)

•

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

•

CAGE – O(A) senhor(a) já pensou em parar de beber? – O(A) senhor(a) sente-se culpado pela forma como bebe? – As pessoas lhe aborrecem comentando seus hábitos de bebida? – Alguma vez já bebeu de manhã para afastar o nervosismo?

Braz J Med Biol Res, 1983 Oct, 16:3, 215-8

Demência •

American College of Physicians

•

American Academy of Family Physicians

•

U.S. Preventive Services Task Force

– 1. pesquisa de deficiência funcional – 2. pesquisa de deficiência cognitiva • MMS • SPMSQ

• Recomendação I

Demência • Atividades de Vida Diária • Tomar banho, vestir-se, fazer a toalete, transferências, continência, alimentação Katz S et al. JAMA 1963;185:914-9

• Atividades Instrumentais de Vida Diária • Usar o telefone, deslocar-se (taxi, ônibus, automóvel), fazer compras, preparar refeições, fazer os trabalhos de casa, administrar as próprias medicações, gerenciar o dinheiro Fillenbaum G J Am Geriatr Soc 1985;33:698-706

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (Folstein, 1975)

10 pontos

3 pontos 5 pontos 3 pontos

9 pontos

ORIENTAÇÃO TEMPORAL Dia do mês Mês Ano Dia da semana Hora ORIENTAÇÃO ESPACIAL Local específico Local genérico Bairro ou rua próxima Cidade Estado MEMÓRIA IMEDIATA Vaso Carro tijolo ATENÇÃO E CÁLCULO (100 -7) Nº de respostas corretas MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO Vaso Carro Tijolo LINGUAGEM Nomeação – relógio caneta Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” Comando “pegue o papel com a mão direita dobre ao meio e coloque no chão Ler e executar “feche os olhos” Escrever uma frase Copiar o desenho

Data: ___/___/___

ERRADO 0 0 0 0 0

CERTO 1 1 1 1 1

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1 1 1 1 1

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escore total: ________

Distúrbio de Equilíbrio e Risco de Quedas • Teste “Get Up and GO” – tempo de administração - 1 min – valor do corte - 15 seg – sensibilidade - 88% e especificidade 94% – Recomendação I Duncan PW et al. J Gerontol, 1992; 47: 93-8

Grato pela atenção!