Cerere

CAMPIONATUL NATIONAL DE RALIURI - DUNLOP 2009 Et a p a a I I–a , TI M I S RA LL Y - REA L I TA TEA TV, TI MI SOA RA 24- 25 A PRIL I E 2009

Nr. licenţă

CERERE DE ÎNSCRIERE INDIVIDUALĂ ECHIPAJ Prezenta cerere se va transmite în perioada 06.04.2009 –21.04.2009 pe mail : [email protected] CLUB/ECHIPĂ

PILOT

COPILOT

Denumirea clubului Nr.legitimaţi e club Numele Prenumele Data naşterii Permis conducere (serie, nr.) Licenţă pilot-copilot Telefon mobil pilotcopilot E-mail Denumirea echipei Nume – Prenume Şef Echipă (Club) Tel. Şef echipă Marca

DETALII DESPRE AUTOMOBILUL DE COMPETIŢII Nr. înmatriculare

Tipul

Seria caroseriei

Anul de fabricaţie

Cap. cilindrică

Grupa / Clasa

Turbo Da/Nu

Nr. omologare FIA

Culoare predominantă

Inmatriculat în (ţara)

Tracţiune pe 2/4 roti

DETALII DESPRE AUTOMOBILELE DE ASISTENŢĂ TEHNICĂ ŞI AUXILIAR Număr de automobile ( 1-2 / parc) Tipul (autoturism, bus, camion) şi nr. de înmatriculare Auxiliar ( da /nu) - marca Suprafaţa necesară estimată (mp) SHAKEDOWN (joi 23 aprilie orele 14:00 – 20:00) DA/ NU Prin semnarea prezentei cereri, ne angajăm să respectăm prescripţiile Codului Sportiv International F.I.A., ale Regulamentelor Federaţiei Române de Automobilism Sportiv şi ale Regulamentului Particular al TIMIS RALLY - REALITATEA - TV. Semnătură pilot ....................... Achitat taxa de inscriere, Nr. chitanţă/OP

Semnătura,

Semnătură copilot ........................

Semnătură şef echipă(club)........................