Cdk 064 Filariasis (i)

No.64 1990 International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi : 2. Editorial Artikel 3. Program Pemberantasan Filaria di Indonesia 7. Masalah dalam Pemberantasan Filariasis di Indonesia 11 Aspek Epidemiologi Filariasis yang Berhubungan dengan Pemberantasnnya 15. Aspek Sosio Budaya dalam Penanggulangan Filariasis 18. Beberapa Aspek Imunologi dan Bioteknologi dalam Penanggulangan Masalah Filariasis 22. Identifikasi Komponen Proten Mikrofilaria B malayi dan hubungannya dengan Status Kliniko Parasitologik dari Filaria 27. Nutritional Polyneuropathy in Surabaya and its Surrounding 33. Ulkus Dekubitus 36. Pola Preskripsi Obat yang Dikaitkan dengan Diagnosis di Unit Rawat Jalan rumah Sakit Umum Kelas C, Kelas D, dan Puskesmas 42. Kunjungan Pasien Kanker di Unit Rawat Jalan Beberapa Rumah Sakit di Indonesia 46. Purifikasi Antibiotik 50. Identifikasi Tipe Lepromatous Leprosy (LL) pada Pasien Lepromatosa secara Tes transformasi Limfosit 53. Kegiatan Ilmiah : Simposium Peranan Akupunktur dalam Dunia Kedokteran 54. Kalender Kegiatan Ilmiah 55. Informasi Obat : Facid® 56. 56. 58. 60.

Pengalaman Praktek : Nyaris Makan Tanah;Sampah Humor Ilmu Kedokteran Abstrak-abstrak. RPPIK

Bagi sementara orang, filariasis menypakan. penyakit yang hanya didengar ceritanya saja taa pernah melihat sendiri penderitanya. Penyakit ini memang sejenis penyakit parasit yang penyebarannya tidak merata, melainkan terkonsentrasi di beberapa kantong-kantong wilayah tertentu. Meskipun demikian, penyakit ini tetap merupakan masalah kesehatan yang penting, karena menyebabkan kerugian masyarakat berupa penurunan produktivitas penderitanya, apalagi sarana pemberantasannya sebenarnya sudah cukup tersedia. Adanya kendala yang dijumpai di lapanganlah yang mengakibatkan mash terdapatnya daerah-daerah endemik filariasis sampai saat ini. Edisi kalil ini menampilkan kumpulan makalah yang pernah dibahas pada Seminar Penyakit Menular yang diadakan oleh Pusat Penelitian Penyakit Menular Departemen Kesehatan RI beberapa waktu yang lalu, ditambah dengan artikel yang membahas aspek imunologi dan bioteknologinya. Seminar tersebut menghasilkan beberapa rekomendasi yaitu : Karena keterbatasan biaya operasi untuk pemberantasan filariasis, maka sejak tahun anggaran 1987 - 1988 pelaksanaānnya diserahkan ke Puskesmas dengan melakukan pengobatan bagi penderita yang berobat ke Puskesmas setempat. Dengan memperhatikan hal tersebut di atas, maka forum diskusi simposium filariasis memandang perlu untuk menyiapkan penanggulangan filariasis di tingkat Puskesmas. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah sebagai berikut : 1) Petugas Puskesmas dengan memakai indikator gejala klinis: adenolimfangitis dan elephantiasis, dapat memperkirakan adanya filariasis di suatu daerah atau desa. 2) Suatu desa yang diperkirakan merupakan daerah endemis, dianjurkan melaksanakan pemeriksaan darah jari 20 ul pada malam hari, dari sejumlah 10% dari penduduknya. 3) Bila hasil pemeriksaan darah.menunjukkan mikrofilaremia 5% atau lebih dari jumlah yang diperiksa, maka sebaiknya dilakukan pengobatan massal dengan biaya dari Daerah. 4) Pengobatan massal dianjurkan dengan dosis rendah yang diberikan secara berkala sampai dicapai dosis total Dietilkarbamasin sejumlah 4 g untuk B. malayi dan 6 g untuk W. bancrofti lama pengobatan ditetapkan oleh kebijaksanaan dokter Puskesmas. Pengobatan tersebut dianjurkan dengan peran serta masyarakat. 5) Vektor potensialdi daerah endemis ini perlu ditentukan, untuk mengetahui tempat perindukannya. Selanjutnya bila memungkinkan dilakukan pengendalian lingkungan dengan kerjasama lintas sektoral khususnya bidang pertanian. 6) Evaluasi pengobatan dianjurkan dilaksanakan 3 tahun setelah pengobatan. 7) Memasukkan Dietilkarbamasin dalam daftar obat essensial filariasis obat Inpres Puskesmas. Artikel tambahan yang melengkapi edisi ini adalah mengenai polineuropati, ulkus dekubitus dan beberapa lainnya lagi. Selamat membaca, Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Artikel Program Pemberantasan Filaria di Indonesia Dr. Isrin Ilyas DTMH, MPH. Sub Direktorat Filariasis, Direktorat Jenderal PPM dan PLP Departemen Kesehatan RI., Jakarta

PENDAHULUAN Filariasis adalah penyakit menular menahun yang disebabkan oleh sejenis cacing darah-jaringan dari Genus Filaria, yang penularannya pada manusia melalui gigitan berbagai spesies nyamuk. Penyakit ini menjadi masalah kesehatan rakyat yang penting terutama bagi daerah pedesaan di luar pulau Jawa-Bali karena mengakibatkan berkurangnya kemampuan kerja masyarakat dan cacat yang ditimbulkannya. Kantong-kantong daerah endemis biasanya merupakan daerah dataran rendah yang berawa dengan di sana-sini dikelilingi oleh daerah yang bersemak belukar dan berhutan. Diperkirakan ada sekitar 5.000 daerah kantong filariasis yang mengancam kira-kira sejumlah 20 juta penduduk, di antaranya sekitar 2 juta orang terinfeksi mikrofilaria dalam darahnya, kira-kira 200.000 penduduk menderita serangan akut dan 100.000 orang menanggung cacat (elephantiasis) sepanjang hidupnya. Pendatang barn ke daerah endemis yang belum mempunyai daya imunitas terhadap filariasis akan lebih mudah mendapat serangan akut serta akibat menahun selanjutnya. Di Indonesia ditemukan tiga spesies cacing Filaria yang merupakan penyebab penyakit ini, yaitu Wuchereria bancrofii, Brugia malayi dan Brugia timori dan berpuluh-puluh spesies nyamuk yang berperan sebagai vektor penular penyakit. Filariasis-malayi disamping mempunyai gejala-gejala yang lebih berat memberikan masalah tersendiri dengan adanya hospes binatang (kucing dan kera) sebagai sumber penularan. Tentang bionomik dan perilaku vektor nyamuk masih banyak yang belum diketahui sehingga sampai saat ini metode vektor kontrol yang tepat guna belum ditemukan. Sejak tahun 1970 (Pelita I) dengan kerja sama WHO, US Namru dan Bagian Parasitologi UI mulai dilaksanakan penelitian dan percobaan lapangan untuk pemberantasan filariasis dan sejak tahun 1975 (Pelita II) Program Pemberantasan Filariasis secara intensif mulai dilaksanakan. Sampai saat ini Pro-

gram Pemberantasan Filariasis telah mencakup 1860 daerah kantong endemis filariasis meliputi 21 dari 27 propinsi seluruh Indonesia. Hasil yang dicapai cukup meinuaskan prevalensi penyakit secara nyata turun dari 13,3% pada tahun 1970 menjadi 3,29% pada tahun 1987. Walaupun angka penurunan ini belum menggambarkan keadaan yang sebenamya, tapi dapat disimpulkan bahwa Program Pemberantasan Filariasis yang telah dilaksanakan jelas memberikan dampak yang nyata dalam menekan potensi penularan sekaligus melindungi dan meringankan kerugian masyarakat terhadap berkurangnya kemampuan kerja. Dengan tidak adanya bantuan dana sejak tahun 1987/1988, maka praktis kegiatan operasional pemberantasan Filariasis terhenti, sehingga dapat diperkirakan untuk masa-masa mendatang potensi penularan filariasis akan meningkat kembali dan rakyat pedesaan di daerah endemis filariasis akan tetap menanggung penderitaan akibat penyakit ini. Di samping faktor sumber daya untuk menunjang pemberantasan 'filariasis, cukup banyak faktor-faktor teknis-epidemiologis penyakit yang belum terpecahkan sehingga metode pemberantasan yang efektif dan efisien belum ditemukan.

TUJUAN Program Pemberantasan Filariasis bertujuan untuk melindungi masyarakat dari ancaman penyakit filariasis agar terhindar dari serangan penularan dan terbebas dari penderita akibat penyakit. Secara operasional tujuan tersebut digambarkan dengan memakai indikator Microffilaria rate (dalam %) dan Acute Disease Rate (dalam %), yaitu : 1. Menurunkan M -f rate sampai kurang dari 2%; 2. Menurunkan ADR sampai menjadi 0%

Dibacakan pada Simposium Filariasis, Seminar Penyakit Menu/ar, Pusat Penelitian Penyakit Menular Departemen Kesehatan RI., 21 Maret 1988.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

3

KEBIJAKSANAAN

selama 10 hari untuk Filariasis malayi dan Filariasis timori. b) Pengobatan DEC dosis bertahap. Dosis tunggal sehari cukup 1 tablet Filarzan(50 mg. DEC) bagi penduduk berumur di atas 10 tahun dan 1/2 tablet bagi yang berumur di bawah 10 tahun. Pemberian dosis ini berlangsung selama 4 hari dan hari-hari berikutnya pengobatan dilanjutkan dengan pemberian dosis standar . c) Pengobatan DEC dosis rendah. Kepada setiap penduduk diberikan dosis tunggal sehari 1/2 tablet bagi yang berumur di atas 10 tahun dan 1/4 tablet bagi yang berumur di bawah 10 tahun. Obat hanya diminum setiap minggu selama 6 bulan dan dilanjutltan selama 6 hari lagi dengan dosis standar . 5) Survai evaluasi. Kegiatan ini merupakan kegiatan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan darah jari untuk menilai basil pengobatan setelah periode 1 tahun. Bila telah diketahui M -f rate kurang dari 2% dan ADR = 0%, maka pengamatan dan penanggulangan selanjutnya diserahkan kepada Puskesmas setempat. Puskesmas akan membeukan pengobatan DEC secara selektif kepada penduduk yang mem-

Mempertimbangkan banyak dan luas tersebarnya kantongkantong daerah endemis filariasis di aneka ragam medan geografis, keterbatasan sumber daya dan faktor-faktor teknis epidemiologis, maka dalam pelaksanaan Program Pemberantasan Filariasis ditetapkan beberapa kebijaksanaan. 1) Prioritas. Urutan prioritas daerah endemis yang akan diberantas adalah : a) daerah sosio-ekonomi produktif; b) daerah lokasi transmigrasi; c) daerah dengan derajat endemisitas tinggi; d) daerah endemis yang memerlukan pemberantasan ulang. 2) Metode intervensi. Kegiatan utama pemutusan rantai penularan adalah dengan jalan pengobatan massal penduduk dengan pemberian obat pembunuh parasit (Diethylcarbamazine Citrate). Jadi dengan tujuan melenyapkan sumber infeksi pada manusia. 3) Peran serta masyarakat. Agar target dan sasaran pemberantasan tercapai masyarakat harus dilibatkan secara aktif untuk ikut Tabel 1. Hasil survei dan pengobatan Filariasis di Indonesia sejak 1970/1971 s.d. 1986/1987 berperan dalam kegiatan pemberantasan. 4) Di daerah endemis dengan prevalensi M-frate SURVEI MIKROFILARIA PENGOBATAN kurang dari 2%, kegiatan pemberantasan filariasis Tahun Jumlah Jumlah Jumlah ML Range Jumlah Jumlah dilakukan oleh Puskesmas setempat dengan metoDesa diperiksa positif rate Mf. rate Desa diobati de pengobatan DEC secara selektif. 1970/1971 POKOK POKOK KEGIATAN 1) Pengumpulan data dasar, sensus penduduk dan pemetaan lokasi. Kegiatan ini bermaksud untuk mengetahui dan menentukan keadaan endemisitas suatu daerah, keadaan penduduk, situasi geografis dan fasilitas yang mendukung, sehingga dapat dibuat rencana kegiatan pemberantasan selanjutnya. 2) Penyuluhan kesehatan masyarakat. Kepada seluruh penduduk diberikan penyuluhan tentang penyakit filariasis, penyebarannya, cara pemberantasannya dan bagaimana perilaku masyarakat untuk menunjang pemberantasan penyakit. 3) Pemeriksaan klinis dan pemeriksaan darah jari. Dari ditemukannya tanda-tanda dan gejala-gejala klinis akut dan menahun akan dapat ditentukan besarnya Acute Disease Rate (ADR) dan Elephantia - sis Rate (ER). Dari jumlah penduduk yang ditemukan mikro-filaria dalam darah jarinya akan dapat diketahui besarnya tingkat penularan penyakit (Micro-filaria rate : M f rate4). 4) Pengobatan massal. Ada tiga altematif cara pemberian obat DEC, yaitu : a) Pengobatan DEC dosis standar Kepada setiap penduduk diberikan obat DEC dengan dosis tunggal sehari 5 mg/kg BB selama 15 hari untuk Filariasis bancrofti dan

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

35 42 46 60

11.022 16.703 21.266 30.952

2.383 2.561 2.780 2.905

21,6 15,3 13,1 9,4

Pelita I.

183

79.943

10.629

13,3

1974/1975 1975/1976 1976/1977 1977/1978 1978/1979

59 85 103 82 78

25.864 59.898 73.096 57.301 53.695

2.919 6.075 7.938 5.100 3.110

11,2 10,1 10,8 8,8 5,7

Pelita II

407

269.818

25.142

9,31

1979/1980 1980/1981 1981/1982 1982/1983 1983/1984

111 136 147 173 196

76.350 112.667 132.347 164.538 163.108

4.851 7.765 6.317 7.547 5.123

6,3 6,9 4,7 4,5 3,1

Pelita III

763

649.010

31.603

4,86

1984/1985 1985/1986 1986/1987

343 224 123

164.228 109.296 50.097

4.679 4.143 1.699

Pelita IV s.d Th. Ke-3

690

323.621

10.521

1971/1972 1972/1973 1973/1974

0,6 -37,6 0,0 -68,5 0,0 -85,7 0,0 -60,4

5

19.286

7

20.819

0,0 - 45,4 0,0 - 53,3 0,0 - 42,7 0,0 - 34,2 0,0 - 28,2

15 24 80 79 33

10.861 37.880 72.885 75.274 30.869

231

227.769

74 140 144 183 164

101.982 162.700 178.260 229.116 212.005

705

884.063

258 201 111

276.047 199.066 94.772

570

569.885

0,0 - 34,4 0,0 -70,0 0,0 -70,0 0,0 - 37,5 0,0 - 34,0

2,8 0,0 - 21,5 3,8 0,0 - 23,8 3,4 0,0 - 11,7 3,25

1

-

833

Keterangan : Tahun anggaran 1987/1988 program pemberantasan Filariasis tidak mendapat anggaran lagi dari APBN, untuk sementara kegiatan terhenti dan kelanjutan pemberantasan diserahkan kepada kesediaan Dinas Kesehatan Propinsi masing-masing. Data di atas menunjukkan hasil survei dan pengobatan pendahuluan maupun ulangan setiap tahunnya; jadi sejumlah desa yang dilakukan intervensi per tahun, sebagian merupakan desa-desa baru dan sebagian lagi merupakan desa-desa yang pernah dilakukan kegiatan pada tahun-tahun sebelumnya (desa lama). Sumber data : Seksi pemberantasan vektor pada Subdit Filariasis & Schistosomiasis.

Tabel 2. Cakupan Wilayah Pemberantasan Filariasis dan tingkat Prevalensi berdasarkan hasil-hasil survei pendahuluan sejak adanya kegiatan pemberantasan sampai dengan tahun 1985/1986. PROPINSI Jumlah cakupan Jumlah Jumlah desa/lokasi dg. Mf. rate pada survei pendahuluan Tahun awal Desa/ No. KabuKecalokasi < 2% kegiatan ≥ 2 % paten matan kegiatJml. % an Jml. % 1. Aceh 2. Sumut 3. Sumbar 4. Riau: 5. Jambi 6. Sumsel 7. Bengkulu 8. Jawa Barat 9. Jawa Tengah 10. Kal - Bar 11. Kal-Teng 12. Kal - Sel 13 Kal- Tim 14.Sul15. Sul-Teng 16. Sul - Set 17. Sul - Tra 18. N.T.T. 19. Maluku Irian Jaya 21. Timor Timur Jumlah

1971/1972 1971/1972 1971/1972 1972/1973 1972/1973 1971/1972 1971/1972 1970/1971 1976/1977 1972/1973 1973/1974 1970/1971 1973/1974 1971/1972 1970/1971 1969/1970 1971/1972 1971/1972 1972/1973 1979/1980 1980/1981

6 6 5 5 2 6 3 5 7 5 7 9 5 4 4 3 4 12 2 7 9

22 16 8 23 4 22 12 5 9 17 22 31 30 18 32 8 16 39 8 13 15

36 31 63 131 42 101 244 8 18 53 119 104 74 45 270 67 54 251 33 23 93

3 18 34 14 . 8 38 92 6 12 17 29 9 14 20 55 11 6 48 2 8 22

1969/1970

116

390

1860

466

8,3 58,0 54,0 10,7 19,0 37,6 37,7 0 66,7 32,0 24,4 8,6 18,9 44,4 20,4 16,4 11,1 19,1 6,1 34,8 23,6

33 13 29 117 34 63 152 2 6 36 90 95 60 25 215 56 48 203 31 15 71

91,7 41,9 46,0 89,3 81,0 62,4 62,3 100 33,3 67,9 75,6 91,3 81,1 55,6 79,6 83,6 88,9 80,9 93,9 65,2 76,3

25,0 1394

74,9

Jakarta, Oktober 1986

punyai tanda-tanda/gejala-gejala klinis saja. Bila M-f rate masih di atas 2% dan ADR lebih dari 0% maka pengobatan massal ulang dilakukan kembali. HASIL YANG DICAPAI Selama periode dari tahun 1970 (Pelita I) sejak dimulainya Program Pemberantasan Filariasis sampai dengan tahun 1987 (tahun ke-3 Pelita IV) hasil yang dicapai dapat digambarkan sebagai berikut (lebih lanjut dapat diperlihatkan pada daftar terlampir). Pelita I (th. 1970/1971 s.d th. 1973/1974). Kegiatan-kegiatan program masih dalam rangka penelitian dan percobaan lapangan mencakup daerah-daerah endemis yang masih terbatas dan baru melibatkan 6 propinsi. Telah dilakukan survei pada 183 desa endemis dengan hasil Mf rate rata-rata 13,3% dan kemudian telah diobati sebanyak 20.819 orang penduduk. Pelita II (th. 1974/1975 s.d th. 1978/1979). Program pemberantasan yang lebih intensif mulai dilaksanakan mencakup jumlah daerah endemis yang lebih banyak. Telah disurvei sejumlah 407 desa endemis dengan hasil Mf-rate rata-rata 9,3% dan penduduk yang diobati berjumlah 227.769 jiwa. Pelita III (th. 1979/1980 s.d th. 1983/1984). Program Pemberantasan Filariasis mencakup 763 buah desa endemis, dengan Mf-rate rata-rata 4,86% dan jumlah penduduk yang mendapat pengobatan sebanyak 884.063 orang.

Pelita IV (th. 1984/1985 s.d th. 1986/1987). Telah disurvei sejumlah 690 desa endemis dengan hasi Mf-rate 3,25% dan telah diobati sejumlah 569.885 orang. Sejak dimulainya tahun 1970/1971 sampai tahun proyek 1986/1987 Program Pemberantasan filariasis telah menjangkau 21 propinsi dari 27 propinsi seluruh Indonesia, meliputi 116 kabupaten, 390 kecamatan dan 1860 desa yang merupakankantong-kantong daerah endemis filariasis. Terlihat ada kecenderungan penurunan penularan dari tahun ke tahun (Pelita I : rata-rata M-f rate 13,3%, Pelita IV : rata-rata M-f rate 3,25%). Dari sebanyak 1860 desa endemis yang disurvei ternyata sebanyak 1394 desa tingkat endemisitasnya tinggi (Mf-rate di atas 2%) sehingga perlu dilakukan pengobatan massal dengan obat DEC. Pada evaluasi selanjutnya dari 1394 desa endemis tersebut hanya pada sebanyak 381 desa prevalensinya dapat diturunkan menjadi 2% atau kurang; 1013 desa endemis prevalensinya masih di atas 2% (441 desa dengan Mf-rate : 2% - 5% dan 572 desa dengan Mf-rate : di atas 5%). Jadi pengobatan massal yang telah dilakukan berhasil menekan potensi penularan sampai di bawah

2% hanya pada 381 desa (28%), walaupun kegiatan pengo- batan massal ini telah dilakukan berulang kali (2 – 3 kali u-lang).

MASALAH Selain masalah-masalah operasional yang menyangkut faktorfaktor sumber daya, medan geografis dan perilaku masyarakat, Program Pemberantasan Filariasis menemui hambatan menyangkut faktor-faktor teknis-epidemiologis sebagai berikut : 1. Diagnosis Diagnosis dini baru dapat ditegakkan bila ditemukan gejalagejala dan tanda-tada akut filariasis. Hanya sebagian kecil saja (1% - 2%) penderita yang memperlihatkan tanda-gejala akut ini. Sebagian besar lagi diagnosis baru dapat ditegakkan setelah penyakit berkembang selama 5 - 6 bulan di mana telah dapat ditemukan mikrofilaria dalam darah tepi dan di antara penderita yang mengandung mikrofilaria ini perjalanan penyakit selanjutnya banyak yang tidak memperlihatkan sama sekali gejala klinis baik tanda akut maupun tanda kronis sehingga mereka tak pemah merasakan terserang filariasis. Diagnosis epidemiologis untuk menentukan derajat endemisitas suatu daerah dilakukan dengan cara pemeriksaan darah jari dari sejumlah sampel yang cukup banyak (minimal sekitar 1000 orang) dan tentunya akan membutuhkan lebih banyak tenaga, dana waktu operasional.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

5

2. Pengobatan DEC Masalah-masalah yang muncul dari pengobatan DEC adalah : z Masih seringnya ditemui reaksi samping obat yang cukup berat (mual, muntah, pusing, demam dan menggigil); z Frekuensi minum obat yang sering (untuk dosis standar antara 10 - 15 kali; dosis bertahap dan dosis rendah lebih seringlagi); z Pada pengobatan massal penduduk, mereka yang merasa tak sakit enggan minum obat, apalagi bagi mereka yang mengetahui darahnya tidak mengandung mikrofilaria. z Penderita cacat lama (elephantiasis) kecewa karena merasa obat DEC yang diminum ti dak menyembuhkan cacat yang dideritanya.

3. Vektor nyamuk. Beraneka ragam spesies nyamuk yang berperan sebagai vektor rantai penularan penyakit belum dapat dikontrol secara memuaskan karena belum adanya metode vektor kontrol yang tepat guna, terutama vektor kontrol untuk spesies-spesies Mansonia dan Culex.

Tabel 3. Evaluasi keberhasilan Propinsi dalam Pemberantasan Filariasis (Jumlah desa/lokasi yang berhasil diturunkan 2% dan yang belum) sampai dengan tahun 1985/1986

No.

PROPINSI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Aceh Sumut Sum - Bar Riau Jambi Sum - Sel Bengkulu Jawa Barat Jawa Tengah Kal - Bar Kal - Teng Kal - Sel Kal - Tim Sul - Utara Sul - Tengah Sul - Sel Sul - Tra N.T.T. Maluku Irian Jaya Timor Timur Jumlah

4. Hospes binatang Untuk Brugia malayi yang zoonotik, sumber penularan penyakit selain manusia juga ikut berperan binatang liar seperti kera dan kucing. Sampai saat ini belum diketahui bagaimana metode intervensi terhadap hospes binatang ini. Untuk ini perlu diketahui sejuah mana peranan hospes binatang tersebut dan daerah-daerah endemis Brugia malayi mana yang bersifat zoonotik. KESIMPULAN DAN SARAN Selama empat periode Pelita (dari tahun 1970 sd tahun 1987) telah dilakukan upaya-upaya pemberantasan filariasis di Indonesia dengan kegiatan pokok berupa pengobatan massal penduduk dengan obat DEC. Daerah-daerah endemis yang tercakup dalam kegiatan pemberantasan baru sebagian saja dari seluruh daerah endemis yang ada. Walaupun demikian dari hasil yang dicapai terlihat ada kecenderungan penurunan penularan sehingga banyak penduduk di daerah endemis dapat terhindar dan tertolong dari ancaman kerugian yang ditimbulkan penyakit ini. Dalam menuju suksesnya pemberantasan filariasis, ditemukan masalah-masalah yang memerlukan pemecahan selanjutnya dan dalam makalah ini diajukan berupa saran-saran sebagai berikut : 1) Agar dapat diteliti metode menegakkan diagnosis dini terutama bagi penderita yang tidak memperlihatkan tanda-tanda dan gejala-gejala klinik yang jelas.

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Jumlah desa/lokasi dengan Mf. Rate desa/ Jumlah Desa/ Berhasil diturunkan Masih 2 - 4% ≥ 5% lokasi dg. Mf. < 2% Jumlah % Jumlah % Jumlah % 2% 33 13 29 117 34 63 152 2 6 36 90 95 60 25 215 56 56 203 31 15 71

4 6 15 21 10 36 32 1 5 11 18 46 8 13 42 5 5 64 13 2 13

12,1 46,2 51,7 17,9 29,4 57,1 21,0 50,0 83,3 30,5 20,0 48,4 13,3 52,0 19,5 8,9 8,9 31,5 41,9 13,3 18,3

1394

318

27,3

15 12 20 12 20 38 1 1 8 33 24 18 5 58 25 25 80 13 3 29

45,5 46,2 41,4 17,0 35,3 31,7 25,0 50,0 16,7 22,2 36,7 25,3 30,0 20,0 26,9 44,6 41,7 39,4 41,9 20,0 40,8

14 1 2 76 12 7 82 0 0 17 39 25 34 7 115 26 12 59 5 10 29

42,4 7,6 6,9 65,0 35,3 11,1 53,9 0 0 47,2 43,3 26,3 56,7 28,0 53,5 46,4 25,0 29,1 16,1 6,7 40,8

441

31,6

572

41,1

2) Agar dapat diteliti metode diagnosis epidemiologisayang lebih tepat-guna sehingga dapat ditentukan potensi penularan suatu daerah. Apakah metode survai darah jari yang melibatkan sampel yang cukup banyak masih relevan? 3) Agar dapat diteliti faktor-faktor apa yang berperan sehingga hanya orang-orang tertentu saja yang memperlihatkan manifestasi klinik akut atau menimbulkan cacat elephantiasis. 4) Agar dapat diteliti obat alternatif sebagai pengganti obat DEC, yang tetap efektif tapi dengan efek samping lebih ringan dan praktis penggunaannya. 5) Agar dapat.diteliti pengobatan atau tindakan yang tepat bagi penderita cacat elephantiasis yang tidak mempan oleh obat DEC. 6) Agar dapat diteliti apakah metode pengobatan masal yang juga melibatkan penduduk yang tidak terserang masih efektif dan dapat dipertahankan. 7) Agar dapat diteliti lebih lanjut tentang bionomik spesies nyamuk penular, sehingga akan dapat ditemui metode vektor kontrol yang tepat guna untuk menunjang pemberantasan filariasis. 8) Agar dapat diteliti lebih lanjut daerah-daerah endemis Brugiamalayi yang zoonotik, seberapa jauh peranan hospes binatang diketahui bagaimana metode intervensi terhadap hospes penular tersebut. 9) Dalam keterbatasan sumber daya diharapkan adanya cara yang lebih tepat guna untuk melanjutkan pemberantasan filariasis agar kerugian-kerugian berupa hilangnya tenaga kerja masyarakat tidak berlanjut.

Masalah dalam Pemberantasan Filariasis di Indonesia Sri Oemijati Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Pemberantasan suatu penyakit perlu dilakukan, bila mempunyai dampak yang jelas, misalnya suatu-penyakit yang mempunyai angka kematian, angka kesakitan dan prevalensi yang tinggi; dapat menyebar dengan cepat dan menyebabkan wabah, serta dirasakan menyebabkan kerugian besar. Penyakit filariasis tidak menyebabkan kematian secara langsung, tetapi menyebabkan penderitaan serta kerugian tidak sedikit, jika dihitung kehilangan jam kerja yang disebabkannya.

besar, dan akhirnya hambatan bergerak karena besarnya. Gejala menahun ini selain menyebabkan penderitaan fisik, juga menyebabkan penderitaan mental yang tidak ringan.

DAMPAK PENYAKIT FILARIASIS Untuk melihat dampak penyakit filariasis, perlu ditinjau gejala-gejala yang disebabkannya. Gejala akut terdiri dari demam, limfadenitis, limfangitis yang biasanya sering kambuh dan dapat timbul sebulan sekali, terutama setelah pekerjaan fisik yang agak berat. Demam dapat berlangsung selama 2 sampai 5 hari, tidak jarang timbul abses pada kelenjar dan saluran limfe, yang kemudian memecah dan menjadi ulkus, yang dapat berlangsung sampai beberapa minggu. Jelas bahwa gejala akut menyebabkan penderitaan fisik, yang seringkali memerlukan perawatan keluarga, karena penderita tidak dapat berjalan. Gejala akut ini lebih banyak ditemukan pada infeksi Brugia malayi dan B. timori daripada infeksi dengan Wuchereria bancrofti. Gejala filariasis yang menahun terjadinya perlahan-lahan, setelah gejala akut berlangsung agak lama. Gejala menahun dapat terdiri dari limfedema, hidrokel, khiluria dan elefantiasis pada lengan dan genitalia. Biasanya pembengkakan didahului gejala akut yang kemudian hilang lagi, tapi setelah tiap gejala akut pembengkakan menjadi lebih parah, sehingga pembengkakan tidak menghilang lagi dan dapat terus mem-

Spesies parasit dan masalah filariasis Di Indonesia pada manusia ditemukan tiga spesies yang secara epidemiologik dapat dipisahkan menjadi lima macam, yaitu W. bancrofti yang ada di daerah perkotaan, W. bancrofti yang ada di daerah pedesaan, B. malayi yang periodik(yang tidak dapat ditularkan pada hewan), B. malayi yang subperiodik (atau yang dapat ditularkan pada hewan) dan B. timori yang hingga sekarang hanya ditemukan di daerah Nusa Tenggara Timur. Besarnya masalah filariasis di Indonesia yang hingga sekarang ditentukan dengan microfilaria rate dan disease rate, berkisar antara 0 sampai 70%. Meskipun microfilaria rate di berbagai daerah ada tendensi menurun bila dibandingkan dengan angka-angka sebelum kemerdekaan, namun masih ada daerah-daerah dengan prevalensi tinggi, terutama daerahdaerah yang sukar dijangkau, dan penduduknya masih dalam taraf pendidikan dan pengetahuan rendah seperti di Pulau Buru dan Irian Jaya. Pada penduduk asli di Pulau Buru ditemukan microfilaria rate antara 35 sampai 70%, sedangkan disease rate nya adalah antara 14 dan 47,3%. Selain dari itu, filariasis seringkali merupakan family infection. Di daerah Kumpeh, Jambi, ditemukan bahwa di antara keluarga yang

KEADAAN DI INDONESIA Filariasis tersebar luas di seluruh Indonesia, terutama di daerah pedesaan di dataran rendah. Walaupun dapat ditemukan juga di daerah perkotaan dan yang berbukit, penyakit ini terutama merupakan masalah kesehatan masyarakat di daerah pedesaan di dataran rendah.

Dibacakan pada Simposium Filariasis, Seminar Penyakit Menular, Pusat Penelitian Penyakit Menular Departemen Kesehatan RI, 21 Maret 1988.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

7

terinfeksi, 46,6% mempunyai lebih dad satu anggauta yang terkēna infeksi. Vektor filariasis di Indonsia Lebih dari 20 spesies nyamuk telah dilaporkan sebagai vektor filariasis di Indonesia, yang masih perlu diteliti kernbali, sedangkan tentang bionomik spesies-spesies itu masih belum banyak diketahui. Untuk W. bancrofti di daerah perkotaan, sejak dahulu dilaporkan Culex quinquefasciatus sebagai vektor, sedangkan untuk W. bancrofti yang di daerah pedesaan dilaporkan sebagai vektor berbagai spesies dari genus Anopheles, Culez, Aedes dan Mansonia. Untuk B. malayi yang periodik dilaporkan An. barbirostris sebagai vektor, sedangkan untuk B. malayi yang subperiodik dilaporkan sebagai vektor temtama berbagai spesies Mansonia Brugia timori terutama ditularkan oleh An. barbirostris, tapi An. vagus dan An. subpictus pernah juga dilaporkan sebagai vektor. Spesies nyamuk yang dapat menjadi vektor filariasis ini berbeda-beda dari daerah yang satu dari yang lain, sedangkan tentang bionomik vektor-vektor ini belum banyak diketahui. Hospes reservoir filariasis di Indonsia Hingga sekarang hanya B. malayi yang subperiodiklah yang mempunyai hospes reservoir. Hospes reservoir yang paling penting adalah kera, terutama kera Presbytis yang seringkali mempunyai prevalensi infeksi tinggi. Meskipun kucing domestik juga dapat merupakan hospes reservoir, tapi prevalensi pada kucing pada umumnya lebih rendah. Di daerah Kumpeh, Jambi, prevalensi pada kera Presbytis sekurang-kurangnya 50%, sedang pada kucing lebih rendah. Penelitian transmigran, yang datangnya setelah penduduk asli diobati, menunjukkan bahwa orang-orang yang positif baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan darah, lebih banyak terjadi pada transmigran yang dimukimkan lebih dekat pada hutan. Juga penelitian nyamuk menunjukkan bahwa bentuk infektif terutama ditemukan pada nyamuk yang ditangkap di ladang dekat hutan (Sri Oemijati dkk 1986). PEMBERANTASAN FILARIASIS Sebaiknya pemberantasan filariasis ditangani pada semua faset yaitu : pemberantasan parasitnya pada semua hospes, pemberantasan nyamuk vektornya dan penanganan lingkungannya yang dapat mendukung kelestarian lingkaran hidup parasit. PEMBERANTASAN PARASIT DENGAN PENGOBATAN Untuk memberantas parasit dengan pengobatan, seharusnya diadakan pengobatan semua hospes yang mengandung parasit, sehingga tidak ada parasit lagi yang dapat ditularkan oleh vektor. Pemberantasan filariasis dengan cara pengobatan merupakan pemberantasan jangka pendek untuk mengurangi infection rate dan disease rate sehingga orang dapat bekerja dan berproduksi. Obat dan cara pengobatan Hingga sekarang obat satu-satunya yang sudah dapat dipakai secara luas pada masyarakat -adalah Dietilkarbamazin (DEC), yang di Indonsia diproduksi sebagai Filarzan. Dosis yang hingga sekarang disetujui secara internasional adalah:

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

3 x 2 mg/kg. berat badan sehari sampai dosis total sebesar 72 mg/berat badan. Masalah pertama yang dihadapi adalah bahwa semua harus ditimbang dahulu sebelum dapat ditentukan dosis obat yang harus diberikan. Masalah kedua dan yang terbesar ialah adanya efek samping dari pengobatan dengan DEC. DEC memberi efek samping yang disebabkan oleh dua hal; yang pertama ialah karena tidak tahan terhadap obatnya sendiri seperti pusing, mual muntah dan sebagainya. Hal ini biasanya tidak berat sehingga jarang sampai mengharuskan penghentian pengibatan. Efek samping yang lebih berat disebabkan karena terbunuhnya parasit yang menyebabkan reaksi demam yang tinggi, sakit kepala, sakit seluruh badan, yang dapat timbul beberapa jam setelah minum obat. Kemudian dapat timbul limfadenitis, limfangitis yang dapat berlanjut sampai terjadi abses. Penderitaan ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, sehingga orang banyak yang menolak minum obat. Cara mengatasi Untuk mengatasi hal ini di Indonsia sudah mulai diterapkan dengan pemberian pengobatan dengan dosis rendah yang telah dirintis dengan penelitian oleh team FKUI di Flores (Partono dkk.) dan disusul oleh penelitian-penelitian lainnya (Haryani, Lifwarni dll.) Gagasan pengobatan dosis rendah ini timbul karena berhasilnya pengobatan filariasis di pulau Kinmen (Taiwan) dengan cara pemberian medicated salt. Karena di Indonesia cara ini diperkirakan akan menemui kesukaran (filariasis banyak terdapat di daerah pantai dan orang banyak yang memakai garam buatan sendiri), maka dicoba pemberian dosis rendah seminggu sekali sejumlah 50 mg untuk dewasa dan 25 mg untuk anak-anak yang lebih dapat diramalkan masukan obatnya. Dengan cara ini efek samping dapat ditekan sehingga minimal teratasi. Masalah terbesar dari cara ini adalah lamanya waktu pengobatan yang mencapai kurang lebih satu tahun. Maka kemudian dilakukan berbagai penelitian untuk mengurangi jangka waktu itu dan mendidik beberapa tokoh masyarakat melalui penyuluhan untuk melakukan pembagian obatnya. Pengobatan dengan medicated salt juga dapat berhasil (Haryani). Penelitian dengan dosis rendah ini hingga sekarang masih dilakukan. Meskipun sudah ada kata sepakat bahwa pengobatan filariasis sebaiknya dilakukan dengan dosis rendah, namun masih dilakukan berbagai penelitian untuk menetapkan lamanya pengobatan dan jarak antara pemberian obat, dan peran serta masyarakat dalam pengobatan ini. Masalah ke tiga adalah penjangkauan penduduk yang diobati (coverage). Meskipun orang bersedia minum obat, namun sukar sekali untuk rnencapai coverage 100%. Seringkali ada saja orang yang tidak ada di tempat waktu ada pemberian obat, karena sedang ada di ladang, sedang pergi ke daerah lain ataupun untuk sementara menetap di daerah lain untuk sekolah atau bekerja. Meskipun obat diberikan, disangsikan apakah obat tadi diminum atau tidak. Orang-orang ini jika kembali dapat menjadi sumber infeksi bagi orang lain. Selain dari itu, setelah pengobatan selesai, ada saja orang dari daerah lain (yang positif) masuk karena perkawinan, bekerja, sekolah dan lain-lain. Untuk mengatasi hal ini, maka pengobatan harus di ulang-ulang dari masa ke masa sampai semua daerah telah terjangkau oleh pengobatan.

Pengendalian Vektor Pengendalian vektor filariasis di Indonsia belum dilakukan secara khusus. Pengendalian vektor dapat dilakukan dengan berbagai cara: pengendalian secara kimiawi dan non kimiawi misajnya pengendalian vektor dengan pengelolaan lingkungan, pengendalian vektor secara biologik dan genetik. Pengendalian vektor secara kimiawi Dalam pengendalian vektor secara kiiniawi digunakan berbagai bahan kimia untuk membunuh ataupun menghambat pertumbuhan serangga. Di Indonsia hingga sekarang yang banyak dipakai dalam pengendalian vektor malaria yang seringkali sekaligus dapat mengendalikan vektor filariasis, adalah penggunaan insektisida yang ditujukan untuk membunuh nyamuk dewasa dengan cara penyemprotan tempat menggigit dan tempat istirahat vektor. Hal ini seringkali tidak mencapai sasaran, karena yang biasanya disemprot adalah rumah tinggal, sedangkan nyamuk menggigit atau istirahat di luar rumah, dan pada filariasis infeksi seringkali terjadi jauh dari pemukiman misalnya di ladang dan tepi hutan, yang tidak terjangkau oleh insektisida. Selain dari itu, karena vektor filariasis di Indonesia menyangkut lebih dari 20 spesies nyamuk dengan bionomik yangberbeda-beda pula, cara penyemprotan tidak dapat diseragamkan sebelum ada datayang lengkap tentang bionomik vektor. Masalah lain adalah terjadinya resistensi vektor terhadap insektisida yang digunakan yang kebanyakan telah diketahui pada vektor malaria, sehingga perlu diadakan alternatif-alternatif cara pemberantasan lain atau menggunakan insektisida lain. Penyemprotan pada waktu ini terutama dilakukan terhadap vektor malaria dan pengendalian vektor filariasis dapat terjadi sebagai efek samping atau bonusnya. Pengendalian vektor secara non kimiawi Pengendalian vektor filariasis secara ini di Indonesia sebenarnya secara khusus belum dilakukan. Yang sudah terjadi adalah efek samping dari pengelolaan lingkungan yang ditujukan untuk hal lain terutama untuk pertanian seperti perubahan rawa menjadi lahan pertanian sehingga mengurangi tempat perindukan nyamuk, atau membersihkan batangbatang air dari tumbuh-tumbuhan air seperti Echornia crassipes dan Pistia, kangkung dan rumput-rumput yang juga mengurangi tempat perindukan nyamuk. Sebaliknya perubahan lingkungan dapat juga menambah tempat perindukan. Di daerah transmigrasi digali berbagai saluran air di daerah pemukiman, yang kemudian dimasuki tumbuh-tumbuhan air, sehingga tempat perindukan nyamuk lebih mendekati pemukiman. Pembuatan kolam ikan di dekat rumah yang diberi tumbuh-tumbuhan air, juga mendekatkan tempat perindukan nyamuk pada pemukiman. Cara mengurangi kontak antara vektor dan manusia di daerah pedesaan masih belum terlaksana, terutama karena masih kurang pengertian masyarakat dan keadaan ekonomi yang rendah. Pemakaian kelambu masih belum difahami kegunaannya, dan penduduk seringkali hanya memakai kelambu bila dingin. Juga penggunaan repellent seperti minyak sereh belum membudaya di Indonesia. Untuk cara pengendalian ini masih diperlukan penyuluhan yang baik. Pengendalian vektor filariasis secara biologik di Indonesia belum dilakukan. Untuk vektor malaria pengendalian vektor dengan memakai ikan sebagai pemangsa sedang diteliti secara-

luas. Pemakaian patogen seperti Bacillus thuringiensis dan Nematoda Romanomermis baru dalam taraf penelitian laboratorium saja. Sehingga dapat dikatakan bahwa pengendalian vektor filariasis di Indonsia secara biologik masih dalam penelitian dini sekali. Dengan demikian dapat 'dikatakan bahwa pengendalian vektor filariasis di Indonesia belum dilakukan secara baik. Cara-cara yang dapat dikembangkan adalah : 1) Penggunaan insektisida, yang didahului dengan penelitian bionomik vektor, sehingga penyemprotan dapat mencapai sasarannya. 2) Pengendalian vektor secara non kimiawi dengan cara pengelolaan lingkungan, balk untuk mengurangi, menghilangkan tempat perindukan ataupun mencegah, atau menghindari kontak dengan vektor. Untuk hal ini perlu kerjasama lintas sektoral dan yang lebih penting adalah peranserta masyarakat yang dapat ditingkatkan melalui penyuluhan-penyuluhan yang adekuat. Pengendalian Hospes Reservoir Hingga sekarang belum ada data tentang pengendalian hospes reservoir filariasis di Indonesia. Kera merupakan hewan yang dilindungi, sehingga sukar untuk membunuhnya secara besar-besaran. Selain dari itu kera yang menjadi vektor filariasis sangat liar dan sukar ditangkap. Barangkali pengendalian dapat dilakukan dengan menjauhkan kera dari manusia, sehingga nyamuk yang didekat manusia tidak terkena infeksi dari kera itu. Kucing sebagai hospes reservoir juga merupakan masalah yang tidak mudah dipecahkan. Jika mungkin barangkali dilakukan pengobatan masal pada kucing-kucing, tapi jangkauan akan jauh lebih rendah daripada manusia. Pemberantasan Filariasis Melalui Bioteknologi Penggunaan bioteknologi dalam pemberantasan filariasis di Indonsia masih dalam taraf penelitian dini. Yang sedang dikembangkan pada waktu ini adalah penggunaan bioteknologi dalam hal imunologi untuk lebih memahami patogenesis penyakit, imunodiagnosis dan deteksi vektor di lapangan. KESIMPULAN DAN SARAN 1) Filariasis termasuk penyakit yang merugikan karena menurunkan daya kerja dan daya produksi masyarakat di daerah endemik sehingga perlu dilanjutkan pemberantasannya. 2) Untuk pemberantasan yang baik, masih banyak yang perlu diselidiki; dan pemberantasan, meskipun dalam banyak hal ada persamaan, perlu diadakan modifikasi menurut keperluan di daerah masing-masing, sehingga tidak selalu dapat dilakukan secara seragam. 3) Pemberantasan jangka pendek dengan cara pengobatan hasilnya cukup baik dan sebaiknya diteruskan melalui partisipasi masyarakat dan diulang menurut keperluan, untuk mengurangi infection rate dan disease rate, sehingga dapat menaikkan daya kerja dan daya produksi masyarakat di daerah endemik. Pemberantasan jangka pendek ini sebaiknya disusul dengan pemberantasan jangka panjang yang mencakup pengendalian vektor jangka panjang melalui kerjasama lintas sektoral dan partisipasi masyarakat. 4) Vektor-vektor filariasis di Indonesia masih belum diketahui dengan jelas. Untuk pengendalian vektor, perlu ditingkatkan cara-cara untuk mendeteksi nyamuk sebagai vektor. 5) Pengendalian vektor jangka pendek dapat dilakukan untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

9

sementara dengan penyemprotan insektisida setelah diketahui biting habits dan resting habits vektor di daerah masing-masing. Pengendalian vektor jangka panjang dapat dilakukan dengan pengelolaan lingkungan secara lintas sektoral dan peranserta masyarakat, oleh karena itu penelitian vektor dan bionomiknya perlu ditingkatkan, supaya dapat memberikan keterangan dan arahan kepada masyarakat dan instansi lain yang bersangkutan dengan pengelolaan lingkungan. 6) Untuk pengendalian hospes reservoir belum cukup datanya, sehingga masih perlu banyak penelitian tentang perilaku. kera sebagai hospes reservoir dan kepentingannya sebagai hospes reservoir. Untuk sementara perlu dilakukan penelitian bagaimana

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

cara menjauhkan hospes reservoir (kera) dari habitat manusia. 7) Karena dana untuk pemberantasan filariasis di Indonsia sangat sedikit, perlu digalakkan peranserta masyarakat dalam pemberantasan. Untuk hal ini perlu penelitian terutama dalam bidang sosial ekonomi dan budaya mengenai faktor-faktor yang penting bagi penularan dan pemberantasan filariasis di Indonsia, sehingga dapat dilakukan penyuluhan yang sesuai untuk menggalakkan peranserta masyarakat ini. 8) Penggunaan bioteknologi dalam pemberantasan filariasis di Indonesia baru dalam taraf penelitian untuk lebih memahami patogenesis, diagnosis dan deteksi vektor.

Aspek Epidemiologi Filariasis yang Berhubungan dengan Pemberantasannya M . Sudomo Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Filariasis saluran getah bening (lymphatic filariasis) yang disebabkan oleh Brugia malayi, B. timori, Wuchereria bancrofti tipe kota maupun pedesaan mengancam kurang lebih 20 juta penduduk Indonesia. Lebih dari setengah jumlah ini diancam oleh filariasis jenis rural yaitu B. malayi. Filariasis mengancam penduduk di daerah endemik terutama para pendatang (transmigran) yang datang dari daerah non endemikl . Berbagai cara penanggulangan dan pengobatan terhadap penyakit tersebut telah dilakukan akan tetapi prevalensi di daerah-daerah endemik masih tetap tinggi. Filariasis tidak membunuh penderita tetapi penderitaan orang yang terkena penyakit tersebut cukup berat, yang mengakibatkan turunnya produktivitas secara individual, keluarga maupun masyarakat. Penelitian epidemiologi penyakit tersebut sudah cukup banyak dilakukan baik yang menyangkut parasit, vektor, klinik maupun pengobatan dan pemberantasannya. Dalam makalah ini akan dicoba diulas kembali bagaimana epidemiologi penyakit filaria dalam kaitannya dengan pemberantasannya, juga akan menyangkut parasit, vektor, reservoir, pengobatan dan pemberantasannya. Parasit Parasit filariasis di Indonesia terdiri dari tiga spesies yaitu: Brugia malayi, B. timori dan Wuchereria bancrofti. Ketiga spesies ini dapat dipisahkan lagi menjadi lima tipe yaitu : B. malayi periodik, B. malayi sub periodik, B. timori, W. bancrofti tipe kota (urban) dan W. bancrofti tipe pedesaan (rural). Filariasis tersebar luas di seluruh Indonesia tetapi bersifat fokal. Dari ketiga spesies tersebut yang menjadi masalah cukup besar dalam kesehatan masyarakat adalah B. malayi dan B. timori terutama di daerah pedesaan. Brugia malayi endemik di Sumatera, Kalimantan, Sulawesi dan pulau-pulau di Maluku, tetapi terbatas pada sebelah Barat garis Weber, yang memisahkan Irian Jaya dengan pulau Seram dan Ambon2,3. Dari berbagai tipe parasit filaria ini, Brugia malayi dan

B. timori menempati urutan pertama dalam penyebarannya di Indonesia. Demikian pula penderita dan penularannya lebih besar dibandingkan dengan W. bancrofti4. Salah satu sifat parasit filaria yang penting adalah periodisitas. Hal ini tidak saja penting untuk studi epidemiologi tetapi juga menentukan pertumbuhan dari parasit itu sendiri. Di Indonsia terdapat empat jenis periodisitas B. malayi yaitu Aperiodik, Subperiodik Nokturnal, Periodik Nokturnal dan Periodik Diurnal (Lim, 1987). Lim (1985) 5 telah menunjukkan bahwa penyebaran dari berbagai bentuk periodisitas ini ada hubungannya dengan keadaan ekologi, adanya hospes reservoir dan vektornya. Ada perubahan graduil pada periodisitas mikrofilaria dari aperiodik sampai periodik yang berhubungan dengan perubahan ekologi habitatnya serta vektor dan reservoirnya. Dengan kata lain perubahan ekologijuga akan merubah keadaan periodisitas dan peak hour, sesuai dengan keadaan yang barn untuk dapat melanjutkan penularan (transmisinya). Tetapi mekanisme apa yang dapat melakukan hal ini belum diketahui. B. malayi tipe periodik adalah parasit asli manusia, walaupun dapat diinfeksikan pada hewan percobaan seperti kucing tapi tidak mudah berkembang seperti B. malayi sub periodik6,7. Di Indonesia ditemukan cacing dewasa B. malayi dan larva yang didapatkan di dalam tubuh kera di daerah endemik B. malayi periodik yaitu di Bengkulu Selatan dan Bengkulu Utara4. Sedangkan B. malayi sub periodik telah dinyatakan sebagai zoonosis karena pada daerah endemik, cacing ini ditemukan j i ga pada kera dan kucing dengan intensitas yang sama4,8. Brugia timori endemik di Flores dan Alor9,10. Studi periodisitas dari penderita mikrofilaremia menunjukkan bahwa parasit ini bersifat periodik nokturnal (Wanda et al, 1979). Parasit ini hanya ditemukan pada manusia. Vektor Vektor filariasis tersebar di hampir seluruh wilayah Indonesia. Culex quinquefasciatus adalah merupakan vektor

Dibacakan pada Simposium Filariasis Seminar Penyakit Menular, Pusat Penelitian Penyakit Menular, Departemen Kesehatan RI, 21 Maret 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 11

W. bancrofti jenis perkotaan. Diketahui ada dua strain W. bancrofti, yaitu perkotaan dan pedesaan. Umumnya di Indonsia banyak yang perkotaan dan sampai saat ini bukan merupakan masalah. Tetapi yang pedesaan belum banyak diketahui baik vektor maupun epidemiologinya. Apakah W. bancrofti jenis pedesaan yang ada di' Indonesia sama dengan yang ada di Malaysia di mana vektornya adalah Anopheles (maculatus, letifer dan whartoni) yang juga merupakan vektor malaria6, masih perlu diteliti lebih lanjut. Vektor B. malayi periodik di Sumatera adalah borbagai jenis Mansonia terutama Ma. bonneae/dives dan Ma. uniformis. Sedangkan Anopheles spp yang potensial dapat bertindak sebagai vektor adalah An. paditaeniatus dan An. nigerrimus10 Sedangkan vektor B. malayi subperiodik adalah terutama Ma. uniformis, Ma. indiana dan Ma. bonneae/dives11 . Di Kalimantan, vektor B. malayi periodik adalah Mansonia spp. terutama Ma. uniformis yang berkembang biak di rawa air tawar dekat dengan hutan dan kebun karet12 14. Di Sulawesi vektor B. malayi periodik adalah Anopheles barbirostris dan An. nigerrirnus selain Ma. uniformis, Ma. indiana dan Ma. bonneae/dives. Vektor utama di Sulawesi adalah An. barbirostris yang berkembang biak pada daerah persawahan (Atmosoedjono dkk, 1976; Bahang dkk, 1984). Mansonia di Sulawesi berkembang biak di tempat yang sama dengan Anopheles, tetapi mereka ditemukan juga di rawa-rawa15 Di Maluku vektor B. malayi periodik diperkirakan Ma. uniformis dan An. bancrofti16. Vektor B. timori ada tiga spesies Anopheles yaitu barbirostris, vagus dan subpictus tetapi yang telah dikonfirmasikan adalah An. barbirostis17 Reservoir Dari berbagai penelitian telah diketahui bahwa B. malayi di Indonesia mempunyai reservoir dan yang berperan penting adalah non-human primates. Brugia malayi sub periodik adalah merupakan zoonosis yang penting di Asia (Dissanaike, 1979). Di Malaysia kera yang telah diketahui sebagai reservoir penyakit filaria adalah Presbytis cristata, P. melalopos, P. obscura dan Macaca fascicularis, tetapi Presbytis spp adalah yang utama (Lim & Mak, 1978). Di Indonesia B. malayi telah ditemukan di P. cristata dan M. fascicularis (Palmieri, 1979; Lim dkk. 1984; Poernomo, 1984). Bahkan di daerah endemik B. malayi periodik telah ditemukan juga cacing dewasa di dalam P. cristata. Selain kera, kucing juga merupakan reservoir dari B. malayi yang telah dibuktikan dibeibagai tempat di tndonesia4,8 PENATALAKSANAAN PENELITIAN EPIDEMIOLOGI FILARIASIS Apabila suatu daerah diketahui endemis failariasis harus dilakukan penelitian untuk mengetahui besar endemisitasnya maupun untuk mendapatkan data dasar yang nantinya akan sangat berguna untuk mengetahui keberhasilan (evaluasi) penanggulangannya. Pemeriksaan kesehatan penduduk setempat akan sangat membantu untuk melihat adanya gejala menahun filariasis dari beberapa penduduk seperti elefantiasis, limfedema dan parut. Data hasil pemeriksaan darah penduduk sangat penting untuk dicatat dan dimasukkan ke dalam data record tersendiri untuk memudahkan penelusuran kembali.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Keadaan ekologi daerah penelitian sungguh sangat penting, sebab dengan melihat keadaan ekologinya sudah dapat diperkirakan filariasis apa yang mungkin endemik di daerah tersebut. Bila suatu daerah berupa dataran rendah, banyak rawa-rawa dan kebun karet kemungkinan adanya B. malayi di daerah tersebut cukup besar. Adanya kera (P. cristata, M fascicularis) dan kucing dapat menunjukkan kemungkinan B. malayi di daerah tersebut merupakan zoonosis. Yang lebih penting lagi adalah mengetahui keadaan sosial ekonomi_ penduduk yang dapat dipakai sebagai dasar keberhasilan penanggulangannya. Hubungan dengan tua-tua kampung dan pejabat lain yang berpengaruh di dusun itu sangat berguna baik untuk melaksanakan penelitian maupun penanggulangannya. Kemudian apabila sudah ditetapkan bahwa suatu daerah akan dijadikan tempat penelitian beberapa kegiatan awal yang pelu dilakukan adalah : 1) Sensus Dari tiap desa dibuat master list yang meliputi nomer rumah, nama kepala keluarga, umur, jenis kelamin, tempat asal penduduk. Sambil melakukan sensus, penerangan mengenai filariasis terus dilakukan. 2) Pemerlksaan darah Untuk mengetahui prevalensi penderita filariasis dan derajat endemisitasnya maka dilakukan pemeriksaan terhadap darah penduduk. Dalam pemeriksaan darah pada penelitian ini dipakai metode apusan darah tebal untuk seluruh penduduk yang berūsia di atas satu tahun. Penduduk dikumpulkan di suatu tempat (misal : gedung sekolah, rumah Kepala Kampung, Balai Desa dan sebagainya) mulai jam 19.00. Darah diambil dari ujung jari tangan, setelah ditusuk dengan lanset, dengan tabung kapiler sebanyak 20 mm3. Kemudian dibuat apusan darah tebal pada kaca benda. Duabelas jam kemudian darah dihemolisa dan difiksasi kemudian diwarnai dengan Giemsa. Dari sebagian penduduk dilakukan pemeriksaan darah secara ganda yaitu pemeriksaan dengan metoda apusan darah tebal dan juga dengan filtrasi dengan nucleopore terhadap darah vena sebanyak 1 ml. Kemudian apusan darah ini diperiksa dibawah mikroskop dan dihitung jumlah mikrofilaria yang terkandung di dalamnya. Dari data ini dapat diketahui microfilaria rate, microfilaria density dan juga morfologi dari mikrofilaria tadi. 3) Pemenisaan klinik Setelah dilakukan pencatatan dan pengambilan darah maka terhadap pend aduk dilakukan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan ini penting untuk melihat gejala akut dan menahun dari penyakit filaria tersebut. Pemeriksaan ditekankan terhadap adanya gejala-gejala demam, adenolimfangitis, bisul, perut dan adanya gejala menahun seperti limfedema dan elephantiasis. Demikian pula adanya penyakit-penyakit lain dicatat di lembaran klinik (status) yang sudah disediakan. 4) Entomologi Dalam survai ini perlu juga dilakukan studi entomologi untuk mengetahui vektor penyakit. Dalam hal ini yang perlu diketahui adalah kepadatan, kebiasaan menggigit, kebiasaan hinggap, habitat dan lain-lain. Pembedahan nyamuk sangat penting untuk mengetahui infeksi filariasis dan infective rate.

5 ) Reservoir Perlu diambil darah kucing dan kera untuk mengetahui adanya zoonosis. PENANGGULANGAN Penanggulangan filariasis dapat dilakukan dengan tiga cara yaitu pengurangan reservoir penular, penanggulangan vektor dan pengurangan kontak antara manusia dan vektor. Pengobatan masal dengan DEC masih merupakan cara yang efektif untuk penanggulangan filariasis saluran getah bening. Cara ini dipergunakan di daerah-daerah endemik, baik terhadap penduduk asli maupun pendatang (transmigran). Sebagai contoh, pengobatan masal DEC yang dilakukan di Sidondo dan enam desa di dataran Gumbasa dengan dosis 5 mg/kgbb. yang diberikan selama 6 hari berturut-turut (total 30 mg/kgbb) telah berhasil menurunkan prevalensi dari 28,5% menjadi 4,3% di Sidondo dan dari 24% menjadi 5% di dataran Gumbasa19,20. Hasil percobaan ini menunjukkan bahwa pengobatan masal dengan dosis harian tersebut sangat praktis bagi pelaksana, efek samping tidak begitu berat dan penerimaan penduduk sangat baik. Sebaliknya dengan pengobatan masal yang dilakukan di daerah perkebunan karet Banjar, Kalimantan Selatan oleh Ibrahim dkk (1977) merupakan suatu kegagalan21. Pada tahun 1973 prevalensi penderita filariasis 15% tetapi sesudah pengobatan, tahun 1974 malahan naik menjadi 18%. Sebab dari kegagalan ini masih perlu dikaji. Menurut Lim dkk (1985) kegagalan ini disebabkan oleh banyaknya migran yang masuk ke daerah perkebunan ini dan tingginya transmisi penularans. Pada tahun 1978 — 1979 di Sungai Baru dan Pengiuran, Kalimantan Selatan telah dicoba pengobatan DEC dengan dosis yang berbeda, yaitu 2 mg/kgbb untuk jangka panjang; 25 hari terus-menerus, dan untuk jangka pendek 5 mg/kgbb yang diberikan 2 kali sehari selama 5 hari berturut-turut; dosis total 50 mg/kgbb. Hasilnya menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang menyolok antara kedua cara tersebut. Hanya efek samping lebih nyata pada pengobatan jangka pendek bila dibandingkan dengan jangka panjang. Percobaan lain seperti dengan mencampurkan DEC dalam garam dan pengobatan dengan dosis bertingkat dari dosis sangat rendah sampai dosis standar menghasilkan juga hasil yang memuaskan dengan efek samping yang tidak berarti. Pengobatan terhadap B. timori secara masal dengan dosis total 50 mg/kgbb diikuti dengan pengobatan selektif jangka pendek setahun kemudian, dapat menurunkan mf rate dari 24% menjadi 0% dengan pemeriksaan darah ujung jari dan dengan pemeriksaan filtrasi dari 30% menjadi 2,5%22. Pengobatan masal dosis rendah yang diikuti dengan pengobatan selektif melalui peran serta masyarakat juga berhasil di daerah endemik B. timori. Masih banyak lagi percobaan pengobatan yang dilakukan dengan berbagai cara dan kebanyakan hasilnya cukup baik. DISKUSI Berdasarkan berbagai data yang ada, penyebaran filariasis di Indonesia sangat luas, terutama yang disebabkan oleh B. malayi. Prevalensi terlihat lebih tinggi di daerah yang kurang berkembang dibandingkan dengan daerah yang sudah berkembang. Sedangkan B. malayi yang terdapat di daerah yang sangat maju/berkembang telah mulai hilang. Sebaliknya

B. timori hanya terdapat di pulau-pulau di Nusa Tenggara Timur saja dan tidak ditemukan di pulau-pulau di dekatnya, di Nusa Tenggara Barat. Di NTB hanya ditemukan W. bancrofti saja, padahal infeksi ganda antara B. timori dan W. bancrofti sexing dijumpai di daerah endemik B. timori' . Sampai saat ini satu-satunya obat yang dipakai untuk mengobati filariasis adalah DEC, walaupun sebenarnya pemakaian obat ini agak sukar terutama pada pengobatan masal. Efek samping yang demikian berat menyebabkan tidak semua penduduk mau memakannya, terutama pada penderita mikrofilaremia yang berat. Dengan demikian pengobatan tidak dapat dilakukan hanya satu kali saja, tetapi harus beberapa kali pengobatan masal, diikuti oleh beberapa kali pengobatan selektif. Hal ini tentu akan memakan biaya yang sangat besar di samping dibutuhkan tenaga yang cukup banyak dan tekun. Sampai saat ini belum ada kriteria yang menentukan sampai kapan pengobatan masal dihentikan, kemudian diganti dengan pengobatan selektif. Dan sampai kapan pengobatan selektif dihentikan untuk menentukan bahwa daerah tersebut sudah bebas dari filariasis. Untuk menentukan kriteria ini masih perlu pembahasan yang mendalam dan memerlukan pemikiran-pemikiran lebih lanjut. Berbagai percobaan pengobatan telah dilakukan baik dengan dosis standar, dosis rendah, jangka pendek maupun jangka panjang dan ternyata hasilnya cukup baik, samua dapat menurunkan mf rate. Memang pengobatan dosis rendah dapat mengurangi efek samping dan menaikkan cakupan pengobatan dan ini dapat dipakai sebagai alternatif pengobatan sebagai pengganti pengobatan cara konvensional. Tetapi yang juga penting adalah mengetahui pada tingkat prevalensi berapa pengobatan harus dihentikan. Dan dengan cara apa mf rate harus ditentukan; dengan metoda apusan darah tepi atau filtrasi. Ditinjau dari segi vektor filariasis yang tersebar luas di berbagai daerah di Indonesia, seharusnya ada indikator mengenai penularan (transmisi) filariasis di suatu daerah. Untuk melihat keberhasilan suatu pengobatan, infective rate vektor filariasis di daerah tersebut dapat dipakai sebagai indikator. Bila infective rate vektor filariasis sangat rendah, dapat disimpulkan bahwa di daerah tersebut tidak ada lagi penularan. Tetapi pemeriksaan vektor dengan metoda pembedahan nyamuk secara individual memakan banyak waktu dan tenaga serta ketelitiannya juga berkurang karena sukar sekali membedakan L3 antara B. malayi dan B. pahangi. Dalam hal ini harus dicari cara lain yang lebih efektif dan efisien. Untuk daerah-daerah endemik filariasis yang belum merupakan zoonosis, pengobatan saja sudah dapat dipakai sebagai penanggulangan, tetapi untuk daerah endemik di mana filariasis adalah zoonosis perlu dipikirkan cara-cara lain di samping pengobatan untuk memutuskan rantai penularan lewat binatang. Yang terakhir yang perlu dipikirkan adalah dampak pembangunan terhadap endemisitas filariasis. Dua contoh di Jawa memang telah ada yaitu dengan hilangnya dua daerah endemik filariasis B. malayi di Delta Serayu dan Kresek. Tetapi penelitian mengenai dampak pembangunan di luar Jawa terhadap endemisitas filariasis belum pernah dilakukan. Bila memang benar bahwa pembangunan mempunyai dampak yang positif terhadap endemisitas filariasis, dalam arti mengurangi penularan filariasis, tentu hal ini sangat menguntungkan. Perlu dikaji, pembangunan yang bagaimana, pada sektor

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 13

pa saja yang dapat mengurangi endemisitas tadi. Kalau hal ini sudah diketahui, pengobatan dan cara penanggulangan lain dapat diintegrasikan ke arah yang sama sehingga penanggulangan filarasis dapat berjalan dengan lebih cepat. Mengingat bahwa filariasis merupakan penyakit rakyat dari golongan bawah, maka perlu dilakukan pendekatan sosial-ekonomi sebelum suatu program, baik itu merupakan survai, penelitian maupun penanggulangan dilakukan di suatu daerah. Tanpa pendekatan yang baik suatu program tidak dapat berhasil dengan baik. Hal ini masih sering dilupakan oleh para peneliti baik dari dalam negeri rrtaupun peneliti asing, padahal aspek ini merupakan aspek yang menentukan keberhasilan suatu program. Dihimbau agar para peneliti mengubah pola berfikir, dari satu sektor atau disiplin ilmu saja pola berfikir yang lebih luas, multidisiplin, multisektoral dan terintegrasi. KEPUSTAKAAN 1.

Arbain Joesoef, JHCross. Distribution and prevalence of cases of microfilaria in Indonesia. Southeast Asian J. Trop. Med. Publ. Hlth. 1978; 9 : 480—8. 2. Brug SL. Filariasis in Nederlandsch Indie I. Geneesk. T. Ned. Ind. 1928; 68 681—704. 3. Lie KJ, Rees DM. Filariasis in Indonesia: distribution, incidence and vectors. Proc. Int. Congr. Med. and Malaria, Lisbon, 1958; 11 : 360. 4. Lim Boo Liat, M. Sudomo, JW Mak. Studies of filariasis in Keban Agung and Gunung Agung villages in Southeast Bengkulu, Sumatera, Indonesia V; Animal filariasis. Hemera Zoa, 1984; 71 : (3) 199. 5. Lim Boo Liat. Distribution of Brugia malayi in relation to landscape ecology, reservoir hosts and mosquito vectors in Indonesia, Tropical Biomedicine, 1985; 2 : 34—39. 6. Mak JW, Cheong WH, Yen PKF, Lim PKC, Chan WG. Studies on the epidemiology of subperiodic Brugia malayi in Malaysia: Problems in its control Acta Tropica., 1982; 39 : 237—45. 7. Mak JW, Yen PKF, Lim PKC, Ramiah N. Zoonotic implications of cats and dogs in filarial transmission in Peninsular Malaysia. Tropical and Geographical Medicine 1980; 32 : 259—64. 8. Palmieri JR, Purnomo, Vernon H Lee, David T Dennis, Harijani AM. Parasites of the silvered leaf monkey, Presbytis cristata Escholts, with a note on a Wuchereria like nematode. J. Parasitol 1980;66 645—51. 9. Oemijati S, Liam Kiat Tjoen. Filariasis in Timor. Proc. 11th. Pacific. Sci. Congr. (Tokyo) 1966; 8 : 5. 10. Kurihara T, Oemijati S. Tiinor type microfilaria found in Flores island, Indonesia Jap J Parasit. 1975; 2 ; 78—80. 11. Sudomo M, Suwarto, Lim Boo Liat. Studies of filariasis in Keban Agung and Gunung Agung villages in South Bengkulu, Sumatera Indonesia. Health Studies in Indonesia, 1984a; 12 : (1) 51-60. 12. Klokke AH. Filariasis due to Brugia malayi in South Borneo, Indonesia. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 1961; 55 : 433—439.

13. Partono F, Djakarik, Sri Oemijati, Arbain Joesoef; MD Clarke, WC Cole, JC Lien, JH Cross. Filariasis in West Kalimaptan (Borneo), Indonesia. Southeast Asian J. Trop. Med. Pub. H1th. 19.77a; 8 : 549. 14. Sudomo M. Lim Boo Liat, N. Sustriayu, YH Bang. Survey of filariasis at Waru village and Bkbulu Darat Transmigration scheme East Kalimantan. Southeast Asian J. Trop. Med. PubL Hlth. 1980; 13 : 584. 15. Kirnowardoyo S, Z Bahang, L Saafi, N Bende, Lim Boo . Liat. Malayan filariasis studies in Kendari Regency, Southeast Sulawesi, Indonesia III : Survaillance of Mansonia mosquitoes with reference to seasonal and ecological aspects of Ma. uniformis and Ma. indiana. Health Studies in Indonesia 1984; 12 : (1). 16. Brug SL, Rook H de. Filariasis in Nederlandsch Indie. IV: Geneesk T. Ned. Ind. 1933; 73 : 264—279. 17. Atmosoedjono S, Partono F, Dennis DT, Poernomo. Anopheles barbirostris (Diptera: Culicidae) as a vector of the Timor filaria on Flores Island : Preliminary observation. J. Med. Entomol. 1977; 13 611—13. 18. Atmosoedjono S, Van Peenen PFD, Putrali J. Anopheles barbirostris (Van der Wulp) still an efficient vector of Brugia malayi in Central Sulawesi (Celebes), Indonesia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1976; 70 : 259. 19. Putrali J, Caleb YM. Mass treatment of filariasis in Sidondo, Central Sulawesi. Health Studies in Indonesia 1974; 2 : (1) 13—16. 20. Putrali J, Caleb YM, PFD van Peenen, J Sulianti Saroso. Mass treatment of malayan filariasis in the Gumbasa irrigation area of Central Sulawesi. Southeast Asian J. Trop. Med. Publ. Hlth. 1975; 6 : 206—210. 21. Ibrahim B, Utuh Rafii, Ahmad Jusuf, Harijani AM, Fauzi Darwis, Masbar S, Sugiani. The effect of migration of people on the distribution of Brugia malayi in South Kalimantan with regards to filariasis control National Seminar on Parasitologi I. Bogor. 1977. 22. Partono F, Poernomo, A Suwarta. A simple method to control Brugia malayi by diethylcarbamazine administration. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 1979; 78 : 370—2. 23. Bahang Z, L Saafi, N Bende, S Kirnowardoyo, Lim Boo Liat. Malayan filariasis studies in Kendari Regency, Southeast Sulawesi, Indonesia II : Surveillance of mosquitoes with reference to two Anopheles vector species. Health Studies in Indonesia, 1984; 12, (1). 24. Harijani A Marwoto, Sakai Tuti, Fauzi Darwis, S Ompusunggu. Penelitian pengobatan B. malayi subperiodik di Kalimantan Selatan Mikrobiologi dan Parasitologi Kedokteran Indonesia II. Surabaya, 18—20 September. 1983. 25. Jan Rush, Palmieri JR, Dennis DT, T Ibrahim, Harijani A Marwoto. The impact of filariasis mass treatment using DEC, conducted in a long-term and short-term period on clearance of microfileremia and its side effect. Cermin Dunia Kedokteran, 1980; 55—58. 26. Kanda T, Arbain Joesoef, Yukimichi Imai, Hideki Suzuki, Kimihiro Yoneyama. Mircofilarial periodicity analysis of the survey data from six locatities in Indonesia. Southeast Asian J. Trop. Med. Publ. Hlth. 1979; 10 : 32—50. 27. Lie KJ. The distribution of filariasis in Indonesia. Southeast Asian J. Trop. Med. Publ. Hlth. 1970; 1 : 366—376.

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat : Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O.BOX 3105, Jakarta 10002 dan cantumkan kodepos pada alamat lengkap anda

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Aspek Sosio Budaya dalam Penanggulangan Filariasis Kasnodihardjo Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.1., Jakarta

PENDAHULUAN Di Indonsia filariasis masih merupakan penyakit yang menimbulkan permasalahan kesehatan masyarakat, terutama di daerah pedesaan dan daerah pemukiman transmigrasi. Cara-cara penanggulangannya telah dilakukan antara lain dengan pengobatan menggunakan DEC (diethylcarbamazine) dan pemberantasan vektor, namun hasilnya belum seperti yang diharapkan. Hal ini disebabkan karena upaya penanggulangan sering mengalami berbagai hambatan. Hambatan tersebut salah satu di antaranya dari aspek sosio budaya yang ada dalam masyarakat. Hambatan ini biasanya sulit dikontrol, walaupun demikian aspek tersebut sebenarnya dapat dimanipulir sehingga dapat menunjang upaya penanggulangan filariasis. HAMBATAN SOSIO BUDAYA Secara garis besar hambatan sosio budaya dalam penanggulangan filariasis dapat dikemukakan antara lain : Kebiasaan Kebiasaan adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh seseorang secara berulang-ulang sehingga merupakan suatu hal yang rutin dan kadang-kadang dilakukan tanpa disadari oleh orang atau masyarakat yang bersangkutan. Sebagai contoh : penduduk di daerah endemis filariasis umumnya pekerjaan pokoknya bertani di ladang atau menyadap karet di hutan. Pekerjaan ini biasanya mereka lakukan hingga sore/ senja hari, Malahan mereka tidak jarang tinggal/tidur di tempat kerja seperti itu dalam waktu yang relatif lama. Selain itu penduduk di daerah endemis sewaktu tidur biasanya tidak menggunakan/memasang kelambu. Tentunya kebiasaan semacam itu tidak mendukung upaya penanggulangan filariasis, karena risiko mendapat infeksi filariasis sangat besar. Kepercayaan Kepercayaan adalah suatu penerimaan akan suatu ide atau

keadaan sebagai suatu kebenaran bagi seseorang atau masyarakat. Sampai saat ini masih banyak di antara penduduk di daerah endemis failariasis yang percaya bahwa filariasis merupakan penyakit keturunan. Sehingga apa yang telah menimpa atau terjadi diterima sebagai nasib. Bahkan mereka percaya bahwa orang sering demam karena gangguan setan/roh halts, padahal sebenarnya demam karena terinfeksi filaria. Oleh karena itu mereka kadang-kadang tidak segera mencari pengobatan. Bahkan penderita yang sudah membengkak kakinya (elephantiasis) tidak dibawa ke dokter (Puskesmas atau Rumah Sakit), melainkan biasanya menaruh Kepercayaan untuk penyembuhannya pada orang yang mereka anggap pintar (orang tua atau dukun). Mereka menganggap bahwa hanya orang semacam itu yang dapat menyembuhkan atau mengusir penyakitnya. Sikap Sikap adalah suatu keadaan mental atau kecenderungan seseorang untuk bereaksi terhadap keadaan atau lingkungannya. Masih banyak anggota masyarakat di daerah endemis filariasis yang mempunyai sikap tidak positip terhadap penanggulangan filariasis. Sebagai contoh : masih banyak di antara penduduk yang menolak dilakukan pengobatan dan pengambilan darah. Mereka umumnya mempunyai alasan bahwa dengan diobati mereka malah menjadi sakit, padahal sebelum diobati mereka sehat. Bagi mereka yang sakit, sebagai efek samping obat biasanya mengalami perut mual, sakit kepala dan demam beberapa hari. Penduduk yang menolak diambil darahnya karena mempunyai anggapan bahwa pengambilan darah mempunyai tujuan komersial. Darah yang sudah terkumpul akan diperjual belikan. Selain itu penduduk di daerah endemis filariasis umumnya kurang tanggap terhadap lingkungannya. Hal ini ter-

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 15

cermin pada masih banyaknya daerah rawa-rawa di sekitar pemukiman tetap dibiarkan terbuka, tanpa dimanfaatkan menjadi lahan produktif misalnya menjadi lahan persawahan atau pemanfaatan lainnya. Menurut Sri Oemijati (1981) daerah rawa yang tetap terbuka merupakan tempat yang cocok untuk berkembang biaknya nyamuk dari jenis Mansonia. Nyamuk jenis ini merupakan salah satu vektor penular penyalit filaria. Tentunya menolak pengobatan dan pengambilan darah, serta membiarkan daerah rawa tetap terbuka merupakan sikap yang tidak positip bagi upaya penanggulangan filariasis. Karena dengan masih adanya penduduk menolak pengobatan akan menyebabkan penularan penyakit filariasis yang terusmenerus dalam masyarakat. Selain itu daerah rawa-rawa yang dibiarkan tetap terbuka akan menunjang berkembangbiaknya nyamuk penular filariasis. Nilai Menurut Alvin. L. Bertrand (1980), nilai adalah perasaanperasaan tentang apa yang diinginkan ataupun tidak diinginkan, atau tentang apa yang boleh atau tidak boleh. Nilai adalah perasaan-perasaan tentang apa yang baik ataupun tidak baik, tentang apa yang boleh atau tidak boleh. Sering di sini didasarkan pada untung rugi. Bila suatu keadaan dipercaya atau dianggap menguntungkan atau bermanfaat oleh seseorang, maka orang tersebut akan menaruh nilai yang tinggi. Sebaliknya bila suatu keadaan dianggap merugikan atau tidak bermanfaat, maka orang tersebut akan menaruh nilai yang rendah. Sebagai contoh : Pengobatan bisa dianggap oleh masyarakat merugikan, karena setelah minum obat malah menjadi sakit. Padahal sebelum diobati mereka merasa sehat. Dengan sakit yang dialami akibat minum obat misalnya demam beberapa hari, mereka umumnya tidak dapat pergi ke ladang atau menyadap karet di hutan. Tentunya hal ini mereka anggap merugikan, karena mengganggu dalam melakukan pekerjaan. Sebaliknya bila pengobatan tersebut akhirnya dirasakan bermanfaat bagi kesehatan baik untuk diri seseorang atau masyarakat, maka orang tersebut akan menerima/bersedia diobati. PERANAN DAN TUMBUHNYA PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PENANGGULANGAN Sebagaimana dikemukakan dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN, 1982), masyarakat mempunyai peranan penting dalam memelihara dan meningkatkan diri sendiri dan lingkungan, karena Iesehatan merupakan kewajiban dan tanggung jawab setiap orang. Ini mengandung pengertian bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan, peranserta ikut menentukan kesehatan manusia atau masyarakat itu sendiri. Seperti halnya dalam upaya penanggulangan filariasis, masyarakat di daerah endemis diharapkan mendukung dan ikut serta dalam upaya tersebut. Kemungkinan besar upaya penanggulangan yang disertai peranserta masyarakat akan mencapai hasil yang diharapkan yaitu menurunnya prevalensi penyakit sampai titik yang tidak membahayakan. Dalam kenyataannya peranserta masyarakat dalam penanggulangan filariasis belum begitu tampak, karena tumbuhnya peranserta memerlukan perubahan-perubahan terutama menyangkut sikap dan perilaku masyarakat yang bersangkutan. Perubahan sikap dan perilaku masyarakat kelihatannya

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

sangat mudah, karena hanya menyangkut keadaan seharihari. Akan tetapi sampai saat ini perubahan itu sulit terjadi. Hal ini karena upaya perubahan yang sexing dilakukan kurang memperhatikan faktor yang mendasari perubahan, yaitu proses penanaman nilai-nilai baru di bidang kesehatan, dalam hal ini adalah pendidikan kesehatan. Melalui pendidikan, sedikit demi sedikit nilai-nilai lama yang melekat pada diri seseorang dan atau dianut oleh masyarakat akan dilepaskan oleh orang/masyarakat tersebut. Penanaman dan atau perubahan nilai merupakan proses yang penting. Karena nilai yang melekat' pada diri seseorang adalah yang mendasari sikap dan perilaku orang tersebut. Penanaman nilai-nilai baru tersebut paling tepat adalah melalui proses belajar. Karena terbentuknya sikap ditentukan oleh aspek afektif yang merupakan evaluasi yang bersifat pribadi yang selanjutnya membentuk seseorang cenderung untuk bertindak. Jadi bila seseorang menaruh evaluasi yang tinggi terhadap nilai bahwa "pengobatan sangat bermanfaat bagi kesehatannya baik bagi dirinya sendiri maupun masyarakat", maka orang tersebut akan cenderung bersikap positip terhadap pengobatan, dalam arti mau menerima pengobatan. Bahkan selanjutnya akan melakukan tindakan yang mendukung pengobatan misalnya ikut terlibat dalam pelaksanaan pengobatan yaitu membantu dengan cara mengajak orang lain agar mau diobati. Jadi seseorang berperilaku mendukung dan tidaknya upaya penanggulangan filariasis karena kemantapan sikapnya yang didasarkan pada penilaian positip yang menumbuhkan kepercayaan. Sebagaimana dikemukakan oleh Azrul Azwar (1983) bahwa "berperilaku dan tidaknya seseorang dalam bidang kesehatan dipengaruhi oleh kepercayaan orang tersebut terhadap kesehatan serta kesiapan mental yang dipunyai". Kepercayaan dalam hal ini meliputi manfaat dan kerugian yang akan dihadapi serta kepercayaan bahwa dirinya dapat diserang penyakit. Di sini bisa kita lihat betapa pentingnya unsur afektif dalam perubahan sikap dan perilaku di bidang kesehatan yang dapat ditempuh melalui pendidikan. Pendidikan kesehatan yang sexing dilakukan seperti penerangan ataau penyuluhan biasanya kurang memperhatikan unsur afektif, sehingga hal ini hanya akan merupakan atau sekedar proses penyampaian pengetahuan tentang kesehatan, bukan merupakan suatu proses belajar. Proses belajar seperti itu sama sekali kurang atau tidak mendorong orang untuk berperilaku sehat. Padahal unsur afektif dalam proses pendidikan kesehatan merupakan faktor yang sangat penting bagi perubahan dan pembentukan sikap. Di sini terbuka kesempatan untuk melakukan penilaian secara pribadi, yang merupakan landasan untuk berperilaku. Kecenderungan orang untuk berperilaku secara potensjal terkandung di dalam sikapnya. Bila sikap seseorang dilandasi sikap positip dalam arti orang tersebut harus menjaga kesehatannya agar tidak terinfeksi filaria, maka perilakunya juga positip. Orang tersebut akan selalu berusaha menjaga agar tidak mudah terinfeksi. Oleh karena itu bila setiap orang di daerah endemis melakukan hal semacam itu, maka bisa dijamin upaya penanggulangan filariasis akaan mencapai basil seperti _ yang diharapkan, yaitu menurunnya prevalensi penyakit sampai pada titik yang tidak membahayakan.

PENUTUP Upaya penanggulangan filariasis akan mencapai hasil seperti yang diharapkan bila disertai peranserta masyarakat. Ini berarti perlu adanya perubahan yang menyangkut sikap dan perilaku penduduk/masyarakat di daerah endemis filariasis. Perubahan tersebut bisa terjadi bila setiap orang di daerah endemis menaruh nilO yang tinggi bahwa filariasis betul-betul merupakan suatu penyakit yang dapat mengganggu kesehatan sehingga merugikan atau membahayakan. Bila setiap orang/penduduk di dalam diririya melekat kepercayaan yang berdasarkan nilai tersebut, maka sikap dan atau perilakunya akan positip. Masyarakat akan bersikap dan

berperilaku mendukung upaya penanggulangan filariasis. KEPUSTAKAAN 1. A.L. Bertrand. Sosiologi, Kerangka Acuan, Metode Penelitian, Teori-teori tentang Sosialisasi, Kepribadian dan Kebudayaan, PT. Bin Ilmu, Cet. II, 1980. 2. Azwar A. Pengantar Pendidikan Kesehatan, Sastra Hudaya, 1983. 3. Departemen Kesehatan RI. Sistem Kesehatan Nasional. 1982. 4. Notoatmodjo S. Beberapa Aspek Sosio Budaya Dalam Pemberantasan Penyakit Parasit, Kumpulan Makalah Seminar Parasitologi Nasional ke II, Jakarta, 24–27 Juni 1981, Grafiti Medika Pers. 5. Oemijati S. Masalah Filariasis di Indonsia, Kumpulan Makalah Seminar Parasitologi Nasional ke II, Jakartas 24–27 Juni 1981, Grafiti Medika Pers.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 17

Beberapa Aspek Imunologi dan Bioteknologi dalam Penanggulangan Masalah Filariasis Liliana Kurniawan Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI., Jakarta

ABSTRACT Filariasis appeared to show a broad spectrum of clinical manifestation which has close relationship with immunological responses. The complexity of the filarial antigens and immune response caused studies on immunopathology, immunoprophylaxis and immunodiagnosis quite difficult. No significant answers on these aspects had been achieved so far. Specific immunosuppresion was seen particularly in microfilaremics, while in amicrofilaremics the responses were significant which might be the cause of the low level of microfilaremia. This specific immune response plays an important role in the pathogenesis of lymphatic obstruction. Specific humoral immune response to 25 and 70 - 75 kD of B. malayi microfilaria were most prominent in amicrofilaremics. Monoclonal antibody to these components could reduce microfilaremiae in mice and jird. This information would be used in studying the transmission inhibiting immunity. In the animal model, protective immunity was 80-100% when attenuated L3 was used. An anti idiotype to the surface antigen of L3 would be an alternative in producing vaccine candidate. Antibody detection is not a method of choice in determining status and intensity of infection. Antigen detection using monoclonal antibody Gib-13 showed correlation with microfilariae. Monoclonal antibody NEB-Dl-E5 is L3 stage specific and reacted only to B. malayi and B. timori. This monoclonal antibody would be very useful in the determination of L3 of B. malayi in mosquitoes in areas where B. malayi and B. pahangi coexists. Two DNA probes, pBm15 and pBma68 are species-specific probe to B. malayi. These probes are used in differentiating L3 of B. malayi from B. pahangi in mosquitoes, which cannot be differentiated morphologically. PENDAHULUAN Manifestasi klinik filariasis menunjukkan spektrum luas. Spektrum ini meliputi individu yang tidak menunjukkan gejala sampai gejala obstruksi dari pembuluh limfe oleh cacing dewasa. Gejala ini dapat bersamaan dengan amikrofilaremia ataupun mikrofilaremia. Gejala yang timbul di atas disebabkan terutama oleh reaksi radang terhadap cacing dewasa di kelenjar limfe maupun di saluran limfe. Reaksi radang ini juga dipengaruhi oleh'reaksi imunologik seluler maupun humoral. Peran dari reaksi imunologik dalam kaitan dengan spektrum

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

manifestasi klinik ditunjukkan oleh berbagai peneliti, namun mekanisme dan macam reaksi imunologik mana yang berpengaruh untuk terjadinya salah satu manifestasi klinik tersebut belum diketahui (1). Antigen dan reaksi imunologik yang tidak sederhana pada filariasis, menyebabkan sulitnya penelitian imunopatologi, imunoprofilaksis dan imunodiagnosis filariasis. Perkembangan di bidang imunologi dan bioteknologi, khususnya pengembangan antibodi monoklonal dan DNArecombinant, membuka harapan untuk dapat meneliti hal-hal di atas dengan cara yang lebih sensitif dan spesifik.

Dalam makalah akan dibahas penelitian-penelitian imunopatologi, imunoprofilaksis dan imunodiagnosis yang telah dilakukan, sehingga dapat dimanfaatkan dalam menunjang penanggulangan masalah pemberantasan filariasis di Indonesia. IMUNOPATOLOGI Imunosupresi yang bersifat spesifik balk seluler maupun humoral terlihat terutama pada individu yang mikrofilaremik, meskipun reaksi terhadap mitogen dan antigen lain tetap normal. Keadaan ini bukanlah karena individu tidak mbngenal antigen filaria, tetapi karena berbagai mekanisme yang timbul akibat adanya parasit filaria, mengakibatkan imunosupresi ini.(2) Komponen-komponen yang mungkin berperan dalam imunosupresi ini ialah, serum supressor factor, T lymphocyte supressor cells dan monocytes. (1) Reaksi imunologik terlihat paling tidak menonjol pada kelompok simtomatik mikrofilaremik. Reaksi hiporesponsif ini mungkin merupakan manifestasi dari mekanisme imunosupresi yang berlebih. Reaksi seluler dan humoral spesifik terlihat menonjol pada individu yang amikrofilaremik. Rupanya reaksi ini menurunkan densitas mikrofilaremia individu tersebut. (1) Reaksi humoral spesifik terhadap komponen antigen mikrofilaria dengan BM 25 dan 70 - 75 kD lebih banyak didapat pada individu yang amikrofilaremik daripada yang mikrofilaremik (4,5) Komponen antigen ini rupanya penting untuk merangsang antibodi yang spesifik terhadap mikrofilaria. Antibodi monoklonal yang mengenal antigen antigen ini dapat menurunkan mikrofilaremia B. malayi pada mencit dan jird.(5,6) Reaksi spesifik ini dapat terjadi demikian hebatnya, sehingga tidak hanya menurunkan mikrofilaremia, tetapi juga meningkatkan inflamasi lokal, sehingga terjadi perubahan patologik pada kelenjar dan pembuluh limfe secara berulang-ulang sampai teijadi kerusakan dan obstruksi limfatik. Pada binatang telah ditunjukkan korelasi positif antara kerusakan jaringan limfatik dengan derajat reaksi imunologi.(1) Dalam penghancuran parasit disebutkan bahwa komplomen, IgG melalui antibody dependent-cytotoxicity (ADCC) memegang peranan penting. (2) Sampai saat ini belum cukup penelitian untuk menerangkan patogenesis filariasis. Penelitian untuk mengetahui reaksi imunologik dan antigen yang berperan dalam imunopatologi dari species B. malayi sedang berjalan di Kendari(6) dan di Jambi untuk W. brancrofii. Diaakukan evaluasi aspek imunologik klinis dan parasitologik pada transmigran yang berasal dari daerah endemik terhadap adanya infeksi Maria. Selanjutnya masih diperlukan penelitian yang ditujukan untuk mengetahui cara mengurangi kerusakan jaringan akibat reaksi imunologik maupun reaksi pengobatan. (2) IMUNOPROFILAKSIS Penelitian tentang imunoprofilaksis banyak diteliti dengan memperguriakan binatang percobaan, terutama untuk B. Malayi Kompleksnya antigen pada parasit Maria dan adanya reaksi silang antar stadia daur hidup maupun dengan spesies lain, merupakan faktor yang masih sulit diatasi dalam menentukan antigen yang merangsang terjadinya imunitas. Penelitian terutama menggunakan surface antigen atau excretory and secre-

tory antigen, karena antigen ini terpapar langsung dengan reaksi imunologik tubnh, dibandingkan bagian bagian lain• dari parasit ini.(2) Dengan perkembangan beberapa teknik akhir-akhir ini seperti surface labelling Western blot, purifikasi antigen dan hybridoma technology, dimungkinkan untuk mempelajari peranan antigen sehubungan dengan imunitas ini, menurut bagian tubuh parasit maupun berat molekulnya. Ada dua jenis imunitas yang banyak diperhatikan dalam mempelajari hal ini yaitu : protective immunity terhadap L3 dan transmission inhibiting immunity terhadap mikrofilaria.

Protective immunity. Vaksinasi dengan menggunakan L3 hidup yang dilemahkan, menunjukkan proteksi terhadap infeksi (challenge) sebanyak 80 100%.(8,9) Immunitas yang terbentuk dengan vaksinasi tersebut di atas dapat diberikan pada binatang lain melalui transfer antibodi. Penelitian laie menunjukkan bahwa pads L2 akhir dan L3 ditemukan surface antigen yang mungkin berperan dalam terjadinya imunitas. Surface antigen ditemukan hanya untuk waktu pendek dalam daur hidup, pads saat sebelum memasuki host defmitif. Antigen ini rupanya sangat penting bagi L3 untuk mampu masuk tubuh host. Antibodi monoklonal yang mengenal surface antigen ini dapat dipakai untuk membuat anti idiotype. Anti idiotype ini dapat diuji sebagai vaksin untuk dinilai sifat progektifnya. Transmission inhibiting immunity Transmission inhibiting immunity ini mampu menurunkan mikrofilaremia di dalam peredaran darah, mempunyai dampak mengurangi penularan. Imunitas ini tidak mengurangi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh cacing dewasa, karena tidak mempengaruhi cacing dewasa. Kazura menggunakan sera poliklonal yang dibuat terhadap ekstrak mikrofilaria mampu menunjukkan bahwa komponen antigen yang merupakan transmission inhibiting antigen mempunyai berat molekul 25 KD,(4) menurunkan mikrofilaremia sebanyak 97%. Canlas dengan menggunakan antibodi monoklonal kelas IgG terhadap surface mikrofilaria, menurunkan densitas mikrofilaria sampai 90% Dada jird. Antigen tersebut mempunyai berat molekul 70 - 75.0) Cara yang sama dengan Canlas dilakukan oleh Agarwal dengan antibodi monoklonal kelas IgM pada mice (10) dan antigen dengan Berat Molekul 110 KD yang mempunyai efek transmission inhibiting immunity tersebut.(11) IMMUNODIAGNOSIS. Pengembarigan immunodiagnosis adalah sangat penting, mengingat diagnosis filariasis secara parasitologik mempunyai kekurangan. Diagnosis dengan cara ditemukannya mikrofilaria dalam peredaran darah pada malam hari ini, tidak dapat untuk menentukan infeksi prepaten, infeksi menahun dan tropical eosinophilia.2) Pada individu yang amikrofilaremik asimptomatik, secara parasitologik tidak dapat ditentukan apakah individu tersebut sedang dalam masa prepaten, infeksi dengan mikrofilaremia ringan atau memang bebas dari infeksi.(12) Cara

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 19

konvensional ini tidak dapat menunjukkan intensitas infeksi, tidak sensitif untuk evaluasi pengobatan/pemberantasan, selain hambatan operasional, karena hams dilakukan pengambilan sampel darah pada malam hari. Usaha-usaha untuk mendapatkan teknik pemeriksaan yang lebih sensitif dan spesifik, telah dilakukan mjalui purifikasi monospesifik melalui cara rekayasa genetika..(13) Teknik yang telah dikembangkan adalah. teknik untuk deteksi antibodi dan deteksi antigen. Deteksi antibodi Diagnosis filariasis atas dasar deteksi antibodi belum menaunjukkan basil yang diharapkan. Hal ini terutama disebabkan karena cara ini tidak dapat membedakan keadaan pada paparan terhadap L3, infeksi paten, infeksi lama maupun keadaan pasca pengobatan. Korelasi antara mikroflaremia dan kadar antibodi tidak ditemukan, sehingga tidak dapat dinilai intensitas infeksi.(13) Hambatan terutama disebabkan oleh karena kompleksnya antigen filaria clan_ reaksi silang dengan nematoda,lain maupun non nematoda.(11) Pengembangan selanjutnya perlu diarahkan untuk pengembangan antigen yang lebih spesifik, dengan menggunakan surface antigen dan atau ES antigen (excretory secretory antigen) yang dimurnikan. Deteksi antigen 1. Pada host : Pengembangan deteksi antigen untuk diagnosis filariasis, diharapkan dapat lebih menggambarkan status infeksi filariasis dibandingkan deteksi antibodi. Pada pendekatan ini, deteksi dilakukan terhadap metabolit, ekskresi/sekresi parasit, Zat-zat ini dihasilkan oleh parasit yang hidup, sehingga didapatkan suatu diagnosis "parasitologi". Berbagai antibodi poliklonal dan monoklonal dikembangkan untuk tujuan ini, dengan mempergunakan tes yang sensitif seprti RIPEGA, IRMA dan ELISA. Dengan cara ini dapat ditemukan penderita filariasis yang tidak dapat didiagnosis dengan cara konvensional. Malhotra, menggunakan fraksi IgG dari penderita gejala filariasis bancrofti, menemukan bahwa 15 dan 20 penderita yang mikrofilaremik, menunjukkan bahwa ada reaksi terhadap ES antigen dari mikrofilaria dalam darahnya. Gib 13, suatu antibodi monoklonal yang dikembangkan dari O. gibsoni, adalah antibodi monoklonal pertama yang dilaporkan mampu mendeteksi antigen pada penderita mikrofilaremik W. bancrofti. Antibodi monoklonal ini mengenal komponen phosphoryl choline yang terdapat pada permukaan telur O. gibsoni. (15) Terdapat korelasi positifantigenemia dengan mikrofilaremia. Gib-13 juga dapat mendeteksi antigen di urine.(16) Sebuah antibodi monoklonal lain yang dikembangkan dari D. immitis mampu mendeteksi adanya suatu antigen yang diekskresi oleh mikrofilaria W. bancrofti. Antigen yang dikenal ini mempunyai berat molekul 200 KD, dan mempunyai spesifisitas tinggi dalam sera manusia, karena tidak ditemukan dalam peredaran darah dalam infeksi lain. (17) Circulating antigen ini selain ditemukan di peredaran darah, dapat juga ditemukan di cairan tubuh lain, yaitu urin. Bila circulating antigen di urin dapat menggambarkan status infeksi penderita, maka secara operasionil pengambilan sampel untuk pemeriksaan akan lebih mudah.

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Deteksi antigen memungkinkan suatu "diagnosis parasitologik", tetapi tidak dapat menggambarkan biologi parasit seperti periodisitas. Adanya circulating immune complex perlu diatasi untuk meningkatkan sensitivitas dari deteksi antigen ini. 2. Pada nyamuk Deteksi larva infektif filaria pada nyamuk sangat penting untuk mengetahui vektor filaria di suatu daerah, dinamika transmisi dan pemantauan entomologik program pemberantasan filariasis. Deteksi larva pada nyamuk dilakukan dengan cara pembedahan nyamuk dan diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan adanya larva infektif. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu yang lama, karena hams dilakukan satu persatu. Cara mikroskopik ini juga tidal( dapat membedakan spesies B. malayi dan B. pahangi yang sexing didapatkan pada daerah endemis yang sama. Dengan adanya kesulitan teknis dalam deteksi larva filaria dalam nyamuk, telah diusahakan pengembangan teknologi hibridoma maupun DNA-recombinant, untuk mendapatkan cara yang praktis yang dapat pula diterapkan di lapangan. Antibodi monoklonal NEB-DI-E5 yang bereaksi terhadap permukaan larva infektif B. malayi bersifat stage specific. Antibodi monoklonal NEB - DI - E5 ini bereaksi dengan L3 B. malayi dan B. timori, tetapi tidak dengan B. pahangi dan genera lain dari parasit filaria. (9) Tes ini dapat dipakai untuk menyingkirkan kesulitan membedakan B. malayl dari B. pahangi secara morfologik. Antibodi monoklonal NEB - DI - E5 telah dikembangkan untuk dipakai dalam ELISA. Tes ini telah diuji coba di lapangan di Kalimantan Selatan.(18) Diharapkan dalam waktu mendatang tes ini dapat dipakai. menggantikan cara konvensional yang lambat dan tidal( mampu membedakan L3 B. malayi dari B. pahangi. Dua DNA probe yang species specific untuk B. malayi dan B. pahangi. DNA probe ini tidak stage specjft sehingga tidak dapat dibedakan L3 dari stadia lain dari spesies tersebut.(19) Kedua DNA pro beini akan sangat bermanfaat untuk menentukan spesies Brugia yang endemik di suatu daerah, tetapi sulit dipakai untuk interprestasi intensitas transmisi. Kedua DNA probe ini sedang diuji di Kalimantan untuk memastikan adanya B. pahangi pada manusia seperti dilaporkan oleh Palmeiri.(20) DNA probe pBml5(21) yang spesifik terhadap B. malayi dan tidak menunjukkan reaksi dengan B. pahangi dipergunakan untuk menentukan adanya larva infektif B. malayi di Riau, daerah dengan B. malayi dan B. pahangi yang ditemukan bersama-sama. Tes hibridisasi DNA probe masih memerlukan zat radioaktif, sehingga untuk pemakaian di lapangan, perlu dikembangkan tes yang lebih praktis. KESIMPULAN Penelitian imunopatologi, imunoprofilaksis dan imunodiagnosis masih sangat perlu untuk diteruskan. Pengetahuan yang lebih mendalam tentang imunopatologi, akan mempermudah memilih arah pendekatan penelitian imunoprofilaksis dan imunodiagnosis. Belum ada imunoprofilaksis yang dalam waktu dekat dapat digunakan di lapangan. Sebaiknya penelitian ditujukan pada penelitian dengan larva infektif, sehingga vaksinasi tersebut dapat

memberikan proteksi terhadap infeksi L3. Imunodiagnosis untuk deteksi antigen pada W bqncrofti dimungkinkan dengan adanya antibodi monoklonal Gib-13 dan yang mempunyai korelasi positif dengan mikrofilaremia. Deteksi L3 pada nyamuk dengan menggunakan teknik ELISA sudah dicoba di lapangan. Pemakaian teknik ini di lapangan, masih perlu penyederhanaan. Penggunaan DNA probe untuk deteksi larva dan mikrofilaremia dapat juga dapat dikembangkan untuk digunakan di lapangan.

11.

12. 13.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.

Ottesen EA Immunological aspects of lymphatic filariasis and onchocerciasis in man. Trans R Trop Med Hyg 1984; 78 (suppl). WHO. Lymphatic filariasis. WHO Techn Rep Ser, 1984; 702. Basundari Sri Utami, Kumiawan L, Piessens WF, Hastini, Widjaja R. Enzyme-linked Immunotransblotting test pads transmigran di daerah endemis Filariasi malayi di Pulau Buton. Cermin Dunia Kedokteran, 1987; 435:47-51. Kazura JW, Cicirello H, Forsyth K Differential recognition of a protective Filarial antigen by antibodies from humans with bancroftian filariasis. J Clin Invest. 1986; 77 : 1985 - 92. Canlas M, Wadee A, Lamontagne L, Piessens WF. A monoclonal antibody to surface antigens on microfilariae of Borgia malayi reduces microfilaremia in infected jirds. Am J Trop Med Hyg, 1984; 33 : 420 - 4. Kurniawan L, Basundari Sri Utami, Harun S, Hastini, Widjaja R, Andi Djenna. Immunological responses in newly exposed individuals in malayan filariasis endemic area in Southeast Sulawesi, Indonesia. Sixth International Congress of Parasitology, Brisbane, 25 - 29 August 1986. Wong MM, Guest MF, Lim KC, Sivanandam S. Experimental Brugia malayi infections in the rhesus monkey. Southeast Asian J Trop Med H1th, 1977; 8 : 265 - 73. Higashi GI. Brugia malayi : L3 radiation attenuation vaccine studies in jirds. Report at WHO meeting on filariasis, 1987. Carlow CKS, Franke, ED, Lowrie RC, Partono F, Philip M.. Monoclonal antibody to a unique surface epitope of human filaria Brugia malayi identifies infective larvae in mosquito vectors. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 : 691-8. Aggarwal A, Cuna W, Haque A, Dissous C, Capron A Resistance against

14. 15.

16. 17. 18. 19. 20.

21.

Brugia malayi microfilariae induced by a monoclonal antibody which promotes killing by macrophage and recognizes surface antigens. Immunology, 1987; 554: 655 - 63. Haque A, Aggarwal A, Cuna W, Ovlaque, Cesbron JY, Capron A The use of monoclonal antibodies in studies of filarial parasites antigens. Congress, Joint IABS/WHO Symposium onstandardizationand control of biologicals produces by Recombinant DNA Technology. Geneva, Swaizerland, 1983. Partono F. Filariasis in Indonesia : clinical manifestations and basic concepts of treatment and control. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 1984; 78 : 9 - 12. Dessaint JP, Csebron JY, Lutsch Ch, Nogueira-Queiroz JA, Capron A Radioimmunoassays and related procedures in the diagnosis of parasitic infections. Colloques international sur la medecine nucleaire at les applications medicales connexes des techniques nucleaires dans les pays en development. Vienna, 26 - 30 August 1985. Malhotra A, Harinath BC. Detection and monitoring of microfilarial ES antigen levels by inhibiton ELISA during DEC therapy. Indian J Med Res, 1984; 79 : 194 - 8. Forsyth KP, Mitchell GF. Antigen detection assays in filariasis : Diagnosis of infection and evaluation of control measures. International Symposium on nuclear medicine and related medical applications of nuclear techniques in developing countries. Vienna : 26 - 30 August 1985. Dissanayake S, Forsyth KP, Ismail MM, Mitchell GF. Detection of circulating antigen in bancroftian filariasis by using a monoclonal antibody. Am J Trop Med Hyg, 1984; 3 : 1130 - 40. Weil GJ, Liftis F. Identification and partial characterization of a parasite antigen in sera from humans infected with Wurchereria bancrofti. J Immunology 197; 38 : 1 - 7. Partono F. Laporan proyek Field evaluation of an enzyme linked immunoassay using a monoclonal antibody which specifically identifies infective larvae of Brugia malayi. 1988. Piessens WF, McReynolds LA, Williams SA Highly repeated DNA sequences as species specific probes for Brugia. Parasitology today, 1987; 3:378-9. Palmeiri JR, Ratiwayanto S, Masbar S, Tirtokusumo S, Rusch J, Marwoto HA. Evidence of possible natural infection of man with Brugia pahangi on South Kalimantan (Borneo), Indonesia. Trop Geogr Med 1985; 7 : 239 - 44. Sim BLK, Piessens WF, Wirth DF. A DNA probe cloned in Escherichia coli for the identification of Brugia malayi. Mol Biochem Parasitol 1986; 19:117-23.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 21

Identifikasi Komponen Protein Mikrofilaria B malayi dan hubungannya dengan Status Kliniko Parasitologik dari Filaria Basundari SU*, L Kurniawan*, Hastirti P*, Rita Marietta*, S Harun* dan M Yasin** * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan R.L, Jakarta . ** Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Departemen Kesehatan R I . , Jakarta.

ABSTRAK Penelitian imunologis filariasis menunjukkan bahwa, kelompok penduduk yang amikrofilaremik di daerah endemis filariasis mempunyai respon imun terhadap mikrofilaria lebih baik dibandingkan dengan kelompok penduduk yang mikrofilaremik. Dengan tehnik IFAT dan tes ADCC ditunjukkan bahwa IgG antimikrofilaria B. malayi yang terdapat di dalam serta kelompok penduduk yang amikrofilaremik dan elephantiasis dapat membunuh mikrofilaria secara in-vitro. Perkembangan penelitian imunologi filariasis menunjukkan bahwa target IgG pada tubuh mikrofilaria B. malayi adalah komponen protein yang mempunyai berat molekul 75, 70 ,dan 25 Kd. Penelitian di atas pada umumnya belum menggambarkan komponen protein mikrofilaria yang berperan pada respon imun filariasis. Untuk memahami komponen protein mikrofilaria yang berperan dalam respon imun filariasis, dilakukan tes ELISA dan Western Blot terhadap sera dari penduduk daerah endemis filariasis malayi di Riau dan P. Buton. Sera yang diperiksa adalah sera dari kelompok penduduk yang amikrofilaremik dengan gejala klinis dan tanpa gejala klinis; kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis dan tanpa gejala klinis; dan kelompok elephantiasis. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa komponen protein 125, 100, 79, 70, 25 dan 8 Kd dari mikrofilaria dikenal secara umum oleh setiap kelompok. Komponen 125, 25 Kd dikenal lebih bānyak pada kelompok amikrofilaremik tanpa gejala klinis dan elephantiasis, atau paling kurang menonjol pada kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis. Komponen 8 Kd dikenal menonjol oleh kelompok amikrofilaremik dengan gejala klinis. Dan hasil diatas dapat dikemukakan bahwa masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk dapat menjawab komponen mana di antara komponen-komponen tersebut yang mungkin bersifat protektif, kelas dan subkelas imunoglobulin mana yang berperan dalam imuno-proteksi.

PENDAHULUAN Gejala klinis filariasis yang dialami oleh penduduk di daerah endemis filariasis, seperti : demam, limfangitis dan limfadenitis, biasanya terjadi secant berulang. Penderita yang menunjukkan adanya gejala di atas atau salah satu gejala tersebut, dapat ditemukan bersama-sama dengan keadaan mikrofilaremik atau amikdofilaremik dalam peredaran darahnya. Dengan adanya

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

perbedaan pada manifestasi klinis dan parasitologis yang dialami penderita dalam petjalanan penyakitnya, bukan tidak mungkin bahwa gejala klinis yang dialami penderita merupakan fase penting; di man gejala klinis merupakan refleksi respon imun dari hospes terhadap parasitnya.1 Penelitian di bidang imunologi menunjukkan bahwa respon imun baik yang humoral dan seluler terhadap mikrofilaria pada

kelompok amikrofilaremik lebih baik daripada kelompok mikrofilaremik.2 Mc. Greevy clan kawan-kawan dengan teknik imunofluoresen antibodi tes menunjukkan bahwa di dalam serum kelompok amikrofilaremik dan elephantiasis terdapat antibodi terhadap selubung (sheath) dari mikrofilaria dari kelas IgG dan IgM. Secara in-vitro telah ditunjukkan, bahwa antibodi kelas IgG yang terdapat di dalam serum kelompok amikrofilaremik dapat merangsang sel-sel mononuklear untuk menempel pada tubuh mikrofilaria B. malayi, yang mengakibatkan matinya mikrofilaria tersebut. Peristiwa ini (Antibody Dependent Cell C,ytotoxicity) diduga merupakan mekanisme kerja antibodi bersamasama dengan sel mononuklear dalam hal membunuh mikrofilaria.3 Dari bukti di atas dapat disimpulkan bahwa pada keadaan amikrofilaremik sistem imun dari hospes berhasil membentuk antibodi terhadap mikrofilaria yang mungkin mempunyai daya proteksi; sebaliknya pada keadaan mikrofilaremik tidak terdapat hal yang demikian. Perkembangan akhir penelitan imunologi menunjukkan, IgG anti mikroflaria B. malayi pads binatang percobaan gerbil dan mice adalah IgG terhadap komponen protein mikrofilania yang mempunyai berat molekul 75, 70 dan 25 Kd (Kilo dalton). Dipaparkan bahwa IgG terhadap komponen 75 dan 70 Kd dapat menurunkan mikrofilaria di dalam darah gerbil4 (Ian IgG terhadap komponen 25 Kd dapat menurunkan mikrofilaria dalam darah mencit.5 Penelitian ini disusun dengan tujuan untuk lebih memahami imunopatogenesis dari filariasis pada manusia; dengan cara mengidentifikasi/mempelajari IgG dari penduduk daerah endemis filariasis dengan berbagai status klinis dan parasitologis terhadap komponen-komponen protein mikrofilaria B. malayi. BAHAN DAN CARA Sampel sera Desa Wakalambe dan Barangka di P. Buton dan desa Teluk Sajua di Riau merupakan daerah endemis filaria B. malayi masing-masing mempunyai milcroflaria rate 24% dan 20%. Dari dua daerah ini dikumpulkan sera yang akan diteliti, masingmasing sera mempunyai catatan hasil pemeriksaan klinikoparasitologik. Sebagai kelompok kontrol dikumpulkan 12 sera dari derah non endemis Sukabumi. Pengumpulan sera dilakukan dengan mengambil darah vena sebanyak 10 ml. Serum dipisahkan dad sel darah merah dan disimpan pada -20° C sebelum dilakukan tes ELISA dan Western Blot. Berikut ini dapat dilihat spesifikasi kliniko-parasitologik dad sera yang di tes :.(tabel 1). Pembuatan antigen : Mikrofilaria B. malayi digerus dengan menggunakan tissue grinder, kemudian disonikasi 3 x 3 detik. Setelah disuspensi dengan PBS pH 7,2 dilakukan sentrifugasi. Supernatan dikumpulkan clan kandungan proteinnya diukur dengan cara Lowry. Antigen yang didapat disimpan path -70° C dalam alikuot. Tes ELISA Untuk mengukur titer IgG terhadap mikrofilaria, dilakukan

Tabel 1. Spesifikasi kliniko-parasitologis sera yang dites. Kelompok klinis/parasitologis Pulau Buton Amikrofilaremik Mikrofilaremik Elephantiasis

Jumlah sera

7 8 6

Riau Amikrofilaremik dengan gejala klinis Amikrofilaremik tanpa gejala klinis Mikrofilaremik dengan gejala klinis Mikrofilaremik tanpa gejala klinis Elephantiasis Limfedema Sukabumi Kontrol (daerah non endemis)

5 11 9 13 11 5 12

tes ELISA dengan menggunakan ekstrak mikrofilaria B. malayi sebagai antigen. Setengah mikrogram (0,5 µg) antigen dalam 50 ul coating beer, ditempelkan pads micro ELISA plate. Untuk menghindari reaksi positif palsu dilakukan bloking dengan 0,5% BSA (Bovine Serum Albumin) dalam PBS pH 7,2. Berikutnya ditambahkan sera yang di tes dengan pengenceran 1 : 200. Setelah dilakukan pencucian 3 x 5 menit dengan PBS Tween 50 ul konjugat antihuman IgG (produksi Milles Yeda) ditambahkan dengan pengenceran 1 : 1000. Setelah dicuci 3 x 5 menit dengan PBS 7iveen. 50 ul substrat ditambahkan dan dibaca pads ELISA reader. Tes Western Blot Deteksi antibodi terhadap mikrofilaria secara kualitatif dilakukan dengan teknik Western Blot. Tahap pertama dilakukan penguraian ekstrak mikrofilaria dan pemindahan protein dari agar po p-acrylamide ke atas kertas nitroselulose seperti yang telah dilakukan.6 Tahap berikutnya, kertas diinkubasi dengan serum (pengenceran 1 : 200) selama 90 menit pada temperatur kamar sambil digoyangkan, dicuci dengan Tween 4 x 20 menit. Konjugat yang ditambahkan adalah peroxidase anti human IgG (produksi Milles Sdentific) dengan pengenceran 1 : 1000, inkubasi dilakukan selama 60 menit dalam temp eratur kamar. Setelah dilakukan pencucian ditambahkan 3'3' diamino benzidine. Bila tes positif akan timbul pita-pita berwama coklat pada kertas nitroselulose. Dengan pedoman berat molekul standar (produksi BIO RAD) berat molekul pita-pita tersebut ditentukan. HASIL Hasil tes ELISA PadaTabel 2 terlihat bahwa kandungan IgG antimikrofilaria kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis penduduk Riau mempunyai harga titer rata-rata terrendah dibandingkan dengan kelompok lain (0,497). Sedangkan harga titer dari kelompok lain tidak menunjukkan perbedaan. Dari Tabel 3 terlihat bahwa kandungan IgG antimikrofilaria di antara 3 kelompok penduduk p. Buton mempunyai titer yang relatif sama tinggi, masing-masing 0,964, 0,512, 0,605 untuk kelompok mikrofilaremik, amikrofilaremik dan elephantiasis.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 23

Kelompok kontrol dari daerah non endemic mempunyai titer 0,177.

Gambar 2. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG penduduk Riau kelompok mikroiilaremik tanpa gejala klinis dan dengan gejala klinis.

Hasil tes Western Blot Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG dari penduduk Riau kelompok amikrofilaremik dengan gejala klinis dan tanpa gejala klinis. Pada gambar I terlihat 4 komponen yang dikenal menonjol oleh kedua kelompok ini; komponen 125 Kd dikenal oleh 36,3% kelompok amikrofilaremik tanpa gejala klinis sedang kelompok amikrofilaremik dengan gejala klinis 0%. Komponen 100 Kd dikenal oleh 36,3% kelompok amikrofilaremik tanpa gejala klinis, dan 60% oleh kelompok dengan gejala klinis. Komponen 25 Kd dikenal oleh kedua kelompok ini dengan persentase yang relatif sama, masing-masing 75,7% kelompok amikrofilaremik tanpa gejala klinis dan 80% kelompok-dengan gejala klinis. Koimponen 8 Kd dikenal oleh 36,3% dan 60% kelompok amikrofilaremik tanpa gejala klinis dan dengan gejala klinis. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG penduduk Riau kelompok mikrofilaremik tanpa gejala Minis dan dengan gejala klinis. Gambar 1. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG dari penduduk Riau kelompok amikrofilaremik dengan gejala klinis dan tanpa gejala klinis. Gambar 1. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG dari penduduk Riau kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis dan tanpa gejala klinis.

Pada gambar II terlihat bahwa komponen 125 Kd tidak dikenal menonjol oleh kedua kelompok ini, tetapi tidak demikian halnya dengan komponen 25 Kd. Komponen ini dikenal oleh 76,9% kelompok mikrofilaremik tanpa gejala klinis tetapi kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis hanya 44%. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi IgG penduduk Riau kelompok Elephantiasis dan Limfedema.

Pada gambar III terlihat bahwa komponen 125, 100, 79 dan 70 Kd dikenal relatif sama tinggi oleh kedua kelompok ini, yaitu 45,4% dan 40% untuk komponen 125 Kd, 36,3% dan 60% untuk komponen 100 Kd, 59,5% dan 60% untuk komponen 79 Kd,40% dan 36,3% masing-masing untuk kelompok Elephan-

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Gambar 3. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG penduduk Riau kelompok Elephantiasis dan Limfedema.

tiāsis dan Limfedema. Demikian pula halnya untuk komponen 25 Kd dikenal oleh 81,8% dan 60% oleh kelompok-kelompok tersebut. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG penduduk P. Buton kelompok amikrofilaremik dan mikrofilaremik.

Dan gambar IV terlihat bahwa jumlah komponen protein yang dikenal oleh penduduk p. Buton lebih sedikit dibandingkan penduduk Riau. Tetapi komponen-komponen 125, 100, 79, 70 25 dan 8 Kd yang dikenal oleh penduduk Riau juga dikenal oleh

Gambar 4. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG penduduk P. Buton kelompok amikrofilaremik dan mikro-

filaremik.

penduduk p. Buton. Komponen yang dikenal menonjol oleh kelompok amikrofilaremik adalah komponen 125 Kd dan 25 Kd, yang dikenal oleh 42,8%dan 71,4% dari kelompok ini; sedangkan kelompok mikrofilaremik yang mengenal sebanyak 25% dan 12,5%. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. malayi oleh IgG penduduk p. Buton, kelompok Elephantiasis.

Pada gambar V terlihat hanya 12 komponen protein mikrofilaria B. malayi yang dikenal oleh kelompok ini. Komponen yang dikenal menonjol oleh kelompok ini adalah komponen 100 Kd dan 25 Kd, yang dikenal oleh 83% dan 33% dari kelompok ini. Penduduk non endemis dari Sukabumi (kontrol) mengenal komponen 70 dan 25 Kd, masing-masing 7,6% dan 15,7%. DISKUSI Bila kita simak hasil penelitian ini, terdapat beberapa komponen yang menarik untuk dibahas; komponen tersebut adalah komponen 125; persentase jumlah kelompok-kelompok yang mengenal komponen ini relatif sama, tetapi kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis dari Riau dan kelompok mikrofilaremik dari p. Buton terlihat mempunyai IgG anti mikrofilaria yang paling kurang mengenal komponen ini (22% dan 25%); komponen yang lain adalah komponen 25 Kd (44% dan 12,5%) pada tabel 4; hal ini ditunjang dengan hasil tes ELISA, dimana kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis mempunyai titer yang paling rendah dibandingkan gejala Minis mempunyai titer yang paling rendah dibandingkan kelompok lain (tabel 2). Aka dikonfirmasikan dengan pernyataan bahwa kelompok mikrofilaremik dengan gejala klinis adalah kelompok yang menunjukkan respon imun balk seluler maupun humoral yang kurang dibandingkan dengan kelompok lain,2 besar kemungkinannya bahwa kedua komponen ini mungkin mem-

Gambar 5. Gambaran pengenalan komponen protein mikrofilaria B. Malayi oleh IgG penduduk P.Buton kelompok

Tabel 2. Kelompok Amikrofilaremik tanpa gejala klinis dengan gejala klinis Mikrofilaremik tanpa gejala Minis dengan gejala Minis Elephantiasis

Titer lgG anti MF B. malayi

0,696 + 0,245 0,722 + 0,328 0,718 + 0,219 0,497 + 0,152 0,822 + 0,305

Limfedema

0,648 + 0,075

Kontrol

0,177 + 0,02

* Penduduk Riau Tabel 3 Kelompok

Titer IgG anti MF B. malayi

Amikrofilaremik Mikrofilaremik

0,512 + 0,77 0,964 + 0,1

Elephantiasis

0,605 + 0,28

Kontrol

0,177 + 0,02

* Penduduk p. Buton punyai arti penting yang erat hubungannya dengan pembentukan IgG anti mikrofilaria yang mungkin mempunyai daya proteksi. Komponen 8 Kd, komponen ini dikenal paling menonijol oleh kelompok amikrofilaremik dengan gejala klinis yaitu sebanyak 60%, sedangkan kelompok lain 30%, kelompok elephantiasis dan lemfedema kurang dari 30% dan kelompok elephantiasis dari p. Buton 0% (Label 4). Dengan adanya kenyataan ini timbul pertanyaan, apakah komponen ini mempunyai peran dalam terjadinya gejala klinis pada perjalanad penyakit, di mana

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 25

Tabel 4. Komponen protein MF (KD)

Amikrofilaremik Mikrofilaremik . Elephantiasis gejala gejala gejala gejala (+) (—) (+) (—)

Limfedema

Riau 125 100 79% 70 25 8

36,5% 36,3% 45,4% 36,3% 75,7% 36,3%

0% 60% 40% 20% 80% 60%

15,3% 30,7% 46,1% 46,1% 76,9% 35,4%

22% 44% 44% 55% 44% 22%

40% 60% 60% 40% 60% 22%

45,4% 36,3% 59,5% 36,3% 81,8 27,2%

identifikasi subkelas imunoglobulin dan mempelajari kelas lain dari antibodi pada penduduk daerah endemis filariasis; melakukan karakterisasi dari setiap komponen protein mikrofilaria dsb. Sehingga dampak dari penelitian dapat bermanfaat untuk pengembangan vaksin. Dan hasil di atas dapat disimpulkan bahwa, terdapat perbedaan pola pengenalan IgG terhadap komponen protein mikrofilaria di antara kelompok penduduk daerah endemis filariasis. Terdapat beberapa komponen yang mungkin mempunyai arti penting, komponen tersebut adalah : 125, 25 dan 8 Kd. Perlu dilakukan identifikasi sub-kelas IgG di dalam sera penduduk daerah endemis filariasis.

P. Buton 125 100 79 70 25 8

42,8% 57,1% 42,8% 14,2% 71,4% 28,5%

25% 37,5% 50% 25% 12,5% 37,5%

16% 83% 16% 0% 33% 0%

biasanya timbulnya gejala klinis dihubungkan dengan fase dini dari infeksi. Kendala utama yang dihadapi pada tes imunodiagnosis penyakit filariasis adalah banyaknya reaksi silang yang terjadi dengan parasit lain, seperti protozoa dan golongan cacing filaria lain.7 8 Almond menyatakan bahwa penyebab reaksi silang yang dapat mempengaruhi respon imun adalah disebabkan oleh phosphocho/ine (PC) yang di samping terdapat pada golongan cacing juga terdapat pada bakteri, fungi dan protozoa.9 Dari sisi lain Renu B Lal menunjukkan bahwa pada penderita filariasis tidak ditemukan IgG4 yang berreaksi dengan phosphocholine.10 Sedangkan penelitian oleh Rabia menunjukkan bahwa 70% IgG dari penderita filariasis adalah IgG4. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Renu B Lal, bahwa untuk meningkatkan ketepatan tes imunodiagnosis pada filariasis maka hams mengidentifikasi IgG4 dari sera penderita. Dari pendapat ini dapatlah disimpulkan bahwa pada penyakit filariasis, IgG yang berperan dalam respon imun adalah dari IgG4. Penelitian telah membuktikan bahwa tidak hanya pada infeksi parasit saja subkelas imunoglobulin berperan,pada infeksi yang lainpun demikian pula halnya. " IgG yang berrespon terhadap polisakharida adalah IgG2, sedangkan antigen yang berupa protein biasanya merangsang IgGl dan IgG3 pada respon imun yang terjadi.12 Dengan demikian penelitian ini masih merupakan suatu observasi yang bersifat umum, belum dapat menjawab bagaimana imunopatogenesis dari filariasis secara spesifik, mengingat bahwa konjugat yang dipakai untuk mengidentifikasi antibodi anti mikrofilaria hanya terbatas pada IgG saja. Masih banyak hal lain yang lebih mendalam perlu dilakukan, seperti melakukan

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

KEPUSTAKAAN 1.

Ottesen EA. Immunological aspects of lymphatic filariasis and onchocerciasis man. Trans Roy Soc. Trop Med Hyg. 1984; 78 : Supplement. 2. Piessens WF dkk. Immune responses in human infections with B. malayi : Correlation of cellular and humoral reactions to microfilarial antigens with clinical status Am J Trop Med Hyg 1980; 29 (4) : 563 - 70. 3. Mc Greevy PB, Ratiwayanto S, Tuti S, Mc Greevy MM, Dennis DT. B. malayi : relationship between antigen sheath antibodies and amicrofilaria in natives living in an endemic area of South Kalimantan, Borneo. A J Trop Med Hyg 1980; 29 (4) : 553 - 62. 4. Canlas M, Wadee A, Lamontagne I., Piessens WF. Amonoclonal antibody to surface antigens on microfilaria of B. malayi reduces microfilaraemia in jirds. Am J Trop Med Hyg 1984; 33 : 420 - 4. 5. Kazura JW, Cicirelo H, Forsyth K Differential recognition of a protective filarial antigen by antibodies from human with Bancroftian filariasis. J Clin Invest 77 : 1985 - 1992. 6. Basundari SU. Tehnik imuno-transbloting dan aplikasinya. Medika 1989; 2:175-81. 7. Oliver-Gonzales J, Morales FH. Common antigens among filarial and other nematode parasites of man. J Infect Dis 1945; 77 : 91 - 5. 8. Ambroise-Thomas P. Immunological diagnosis of human filariasis : present possibilities, difficulties and limitations (a review). Acta Trop (Basel) 1974; 31 : 108 - 28. 9. Almond NM, Parkhouse RME. The IgG class distribution Of antiphosphorylcholine responses in mice infected with parasitic nematodes. Immunology 1986; 59 : 633 - 5. 10. Renu BL, Ottesen EA. Enhanced diagnostic specificity in human filariasis by IgG4 Antibody assessment. J Infect. Dis 1988; 158 (5) : 1034 - 7. 11. Natvig JB, Kunkel HG. Human immunoglobulins : classes, subclasses,. genetic variants and idiotypes. Adv Immunol. 1973; 16 : 1 - 159. 12. Seppala IJ, Routonen N, Sarnesto A, Mattila PA, Makela O. The percentages of six immunoglobulin isotypes in human antibodies to tetanus toxoid : standardization of isotypespecific second antibodies in solid phase assay. Eur J Immunol 1984; 14 : 868 - 74.

UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada Bapak Soeha,yono W. selaku pejabat sementara Puslit Penyakit Menular, yang telah memberi kesempatan untuk melaksanakan penelitian ini. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Bapak Suriadi Gunawan selaku kepala Puslit Menular, yang telah memberi kesempatan menulis makalah ini; juga kepada teman-teman staf bidang tata operasional yang telah membantu sepenuhnya kegiatan administrasi sehingga penelitian ini dapat berjalan lancar.

Nutritional Polyneuropathy in Surabaya and its Surrounding Djoenaidi Widjaja Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Airlangga Dr. Soetomo Hospital, Surabaya

INTRODUCTION Distal (dying back) axonopathies associated with nutritional deficiency are peripheral neuropathies due to lack of an essential nutrient or nutrients in the diet. The most important of these nutrients are the B vitamins, more specifically thiamine, nicotinic acid, pyridoxine, pantothenic acid and cyanocobalamin. It seems that besides these vitamins, the total amount of calories (if less than 1000 calories per day) which we eat are also important for the production of this disease. Dietary imbalance, for instance an excessive intake of carbohydrate relative to protein or the supply of thiamine, is conducive to the development of distal axonopathy. The development of nutritional deficiency may be influenced by factors which enhance the need for nutrients, such as exercise growth, pregnancy, infection, or by disorders of the gastrointestinal tract (e.g. diarrhea) and liver, which can interfere with the absorption and synthesis of essential nutrients.1 2 In the low socio-economic patients food that consist mainly of machine-milled rice (hand milled rice is now not available in the market) with low protein (like meat or other food), together with poor sanitation and infectious diseases are the main factors which enhance or precipitate nutritional polyneuropathy. Based on this assumption, this study was conducted. MATERIAL AND METHOD The material consisted of low-socio-economic patients admitted to the Neurologic Department of Dr. Soetomo Hospital Surabaya and middle-socio-economic patients of the Neurologic Pavillion of the Dr. Soetomo Hospital Surabaya, between January 1985 until December 1985. The criteria for inclusion of this study are : 1) Symmetrical impairment or loss of motor, sensory and reflex functions, usually affecting the legs earlier and more severely

than the arms and their distal segments more than the proximal ones. 2) Exclusion of other polyneuropathies e.g. diabetes mellitus, uremia, leprosy, Guillain Barre syndrome etc. 3) History of nutritional deficiency e.g. eat only once or twice a day or excessive intake of carbohydate and low protein. 4) Electro-neuromyographic parameters indicative for polyneuropathy. 5) No cells or enhancement of protein on cerebrospinal fluid examination. Electrocardiogram, X -photo of the chest, blood, urine, faeces and cerebrospinal fluid were routinely examined, including blood sugar, serum creatinine, B.U.N. and serologic tests for syphilis. On admission all patients were graded into 4 groups. Stage I : Motoric function : • Slight paresis (-1) of both dorsal flexors of the feet. Arms are not affected. Reflexes : • Achilles tendon reflex is slightly decreased (-1). • Knee tendon and arm reflexes are normal. Stage II : Motoric function : • Slight paresis (-1) of both legs. • The arms are not affected. Reflexes : • Achilles & knee tendon reflexes are slightly or moderately decreased (-1 or -2). • The arm reflexes are normal. Stage III : Motoric function : A Slight or moderate paresis (-1 or -2) of both legs or arms.

Dibacakan pada Pertemuan Ikatan Dokter Ahli Saraf Indonesia (IDASI) Semarang, 1986

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 27

Reflexes : • Achilles & knee tendon reflexes are negative. • Biceps & triceps tendon reflexes are slightly or moderately decreased. Stage IV : Motoric function : • Severe paresis (-3) or paralysis (-4) of both legs. • Paralysis (-4), severe paresis (-3) or moderate paresis (-2) of both arms. Reflexes : • Achilles tendon and knee tendon reflexes are negative. • Biceps and triceps tendon reflexes are negative. Their nutritional status was based on : • Body weight as percentage of their ideal body weight. • Serum total protein and albumin in g/dl. • Haemoglobin in g/dl. RESULTS Out of 1015 low-socio-economic patients admitted to the Neurologic Department of Dr. Soetomo Hospital Surabaya, between January 1985 until December 1985, 63 (6,2%) patients suffered from polyneuropathy, while 44 (4,3%) patients had nutritional polyneuropathy (Table 1). During the same period, out of 519 middle-socio-economic patients admitted to the Neurologic Pavilion of Dr. Soetomo Hospital Surabaya, 11 (2,10%) suffered from polyneuropathy, while only 3 (0,6%) had nutritional polyneuropathy. This difference is statistically significant (p < 0.001). Table 1. Incidence of polyneuropathy (1985) Type of Polyneuropathy.

44(4,3%) 12(1,2%) 6(0,6%) 1(0,1%)

Total

63(6,2%)

Age years

Neurology ward Male

Female

Neurology pavillion Male

Female

0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51-60 61-70

22 8 2 1 1 1

1 2 6 -

1 1 -

1 -

Total

35

9

2

1

Table 3. Sex and mean age Neurology ward Sex

Neurology pavillion

Total

Mean age

Total

Mean age

Female Male

9 35

21,6 23,2

1 2

1,5 11,25

Total

44

22,8

3

4,25

1985 there were no admission of nutritional polyneuropathic patients. Middle socio-economic patients (neruologic pavilion) : They were admitted between July until September 1985. Table 4. Monthly distribution of admittance

Neurology ward (1015 patients)

Nutritional Guillain Barre Syndrome Diabetes Mellitus Uremia

Table 2. Sex and age distribution

Neurology pavillion (519 patients) 3(0,65%) 6(1,1%) 2(0,4%) 11(2,1%) i

SEX AND AGE DISTRIBUTION Low-socio-economic patients (neurologic ward) : Men were more affected than women in a ratio of 4 : 1, their ages ranged from 6 years - 70 years, with a peak age of occurence between 11 - 20 years. The mean age in men were 23,2 years and in women 21,6 years. Middle socioeconomic patients (neurologic pavilion) : There were only 3 patients, consisted of 2 male patients (6½ years and 16 years old) and one female patient of 1½ years. (table 2 and 3) Monthly Distribution Of Admittance Low-socio-economic patients (neurologic ward) : They were admitted between January up to September 1985, with a peak in April 1985. Between October until December

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Month

Neurology ward

Neurology pavilion

January February March April May June July August September

1 5 7 12 6 9 1 1 2

1 1 1

Total

44

3

DISTRIBUTION OF PLACE OF DOMICILE Low socio-economic patients (neurologic ward), : They came mostly from Surabaya, followed by Lamongan and Mojokerto. Middle socio-economic patients (neurologic pavilion) : Two patients came from Surabaya and 1 patient from Situbondo. (Table 5). OCCUPATION Low socio-economic patients :

Table5. Distribution of place of domicile Place

Neurology ward

Table 8. Clinical stage Neurology pavillion Clinical stage

Surabaya Mojokerto Lamongan Malang Jompang Magetan Situbondo

32 4 5 1 I 1 —

2 1

Total

44

3

Nine patients were schoolchildren, 8 were labourers, 5 were peasant's labourers, 1 was a shoemaker, 1 was a boxer, 1 was a tailor and 19 patients were unemployed or had no fixed job. Middle socio-economic patients : Three patients were school-children. Table 6. Occupation Neurology ward

Occupation

Neurology

pavillion

School children Labourer Peasant's labourer Shoe maker Boxer Tailor Unemployed

9 8 5 1 1 1 19

3 -

Total

44

3

Neurology ward Male

Neurology pavillion

Female

Male

Female

I II III IV

1 2 24 8

5 4

1 1

1 1

Total

35

9

2

1

CRANIAL NERVE PALSY Two patients of the low socio-economic showed laryngeal paresis (stage HI). Table 8. Clinical stage Cranial nerve

Neurology ward

Laryngeal paresis (Nx)

Neurology pavillion

2

–

ASSOCIATED DISEASES The associated diseases were shown in table 10. Table 10. Associated diseases Neurology

NUTRITIONAL STATUS Low socio-economic patients They were all below the ideal body weight, their haemoglobin contents, serum total protein and albumin were all within normal limits. Middle socio-economic patients : Their nutritional status were shown in table 7.

Neurology ward

Neurology pavillion

Fever (unknown cause) Pulmonary Tuberculosis Diarrhea Bronchitis Hepatitis Without symptoms

26 2 1 1 1 13

3 -

Total

44

3

Table 7. Nutritional status Mean percentage of Mean Mean Mean ideal body weight Haemoglobin Total protein Albumin Neurology ward Neurology pavilion

77 5%

13,1

7,1

4,4

99%

14,1

7,2

4,7

CLINICAL STAGE Nearly all the patients (the low and middle socio-economic patients) came in a late stage (Stage III & IV).

ELECTRO-NEUROMYOGRAPHIC (ENMG) EXAMINATION Electro-neuromyographic examination were done only on 21 low socio-economic patients. In stage I the following were found : H-reflex and distal latency time of the posterior tibial nerve were disturbed. All other findings were normal (tabel 11). The ENMG findings of stage II (1 patient) were shown in table 12. Fourteen patients in stage III showed the following ENMG finding : H-reflex was 100% abnormal, followed by abnormalities of the peroneal nerve distal latency time (92,8%). Sural nerve distal sensoric nerve action potential was 71,4% disturbed

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 29

Table 14. ENMG Finding of stage IV patients (5 patients)

Tabel 11. ENMG result of stage I

Abnormal - H-reflex - Distal latency time : - Peroneal nerve - Posterior tibial nerve - Median nerve - Motor nerve action potential : - Peroneal nerve - Posterior tibial nerve - Median nerve - Distal sensoric nerve action potential : - Surat nerve - Median nerve

Tabel 12. ENMG result of stage II (1 patient)

5(100%)

Normal -

4( 80%) 4( 80%) 2(40%)

1(20%) 1(20%) 3(60%)

5 (100%) 4( 80%) 1( 20%)

1(20%) 4(80%)

5 (100%) 5(100°,x)

-

Table 15. Over all ENMG findings (21 patients)

and peroneal nerve distal latency time was only 42,8% abnormal (table 13). Table 13. ENMG Finding of stage III (14 patients) Disturbed (abnormal) - H-reflex - Distal latency time : - Peroneal nerve - Posterior tibial nerve - Median nerve Motor nerve conduction velocity : - Peroneal nerve - Posterior tibial nerve - Median nerve - Distal sensoric action potential : - Surat nerve - Median nerve

Normal

14 (100%)

-

10 ( 71,4%) 6 ( 42,8%) 1 ( 7,1%)

4 (28,6%) 8 (57,2%) 13 (92,9%)

5 ( 35,7%) 3 ( 21,4%) -

9 (64,3%) 11 (78,6%) 14 (100%)

Abnormal H-reflex - Distal latency time : - Peroneal nerve - Posterior tibial nerve - Median nerve - Motor nerve action potential : - Peroneal nerve - Posterior tibial nerve - Posterior tibial nerve Distal sensoric nerve action potential : - Surat nerve - Median nerve

21 (100%)

Normal -

14 (66,7%) 12 (57,1%) 3 (14,3%)

7 (33,3%) 9 (42,9%) 18 (85,7%)

10 (47,6%) 7 (33,3%) 1 ( 4,8%)

11 (52,4%) 14 (66,7%) 20 (95,2%)

16 (76,2%) 8 (38,1%)

5 (23,8%) 13 (61,9%)

nitrogen. (table 16) Table 16. Adult requirement for different nutrients

10 ( 71,4%) 3 ( 21,4%)

4 (28,8%) 11 (78,8%)

The ENMG findings of 5 patients in stage W were shown in table 14. The over all ENMG findings were : H-reflex was 100% abnormal, followed by abnormalities of the sural nerve distal sensoric nerve action potential (76,2%) and peroneal nerve distal latency time (66,7%) respectively. DISCUSSION This study showed that nutritional polyneuropathy occured seven times more often in the low socio-economic patients than in the middle socio-economic patients. Man needs oxygen and adequate food energy (calories), water, 8 to 10 essential amino acids in proteins, essential fatty accids – for example, linoleic acid – a small amount of carbohydrate, 13 vitamins and 18 elements, in addition to hydrogen, carbon,

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Adult daily requirement in foods. 2-10µg 100 µg 200 µg 1 - 2 mg 5 - 10 mg 5 - 10 mg 15 mg 50 mg 300 mg 1g 1–5g 50 g 50 -100g 1 kg (liter)

Essential nutrient for man Vit.D,Vit.B12,Cr,Vit.K Biotin, I, Se. Folate, Mo. Vit. A, Thiamin, Riboflavin, Vit. B6, F, Cu. Mn, Panthothenate Niacin, Vit. E, Zn, Fe. Vit. C. Mg. ca, P. Na, Cl, K, Essential fatty acids. Protein (8-10 essential amino acids). Available carbohydrate Water

Nutritional polyneuropathy is due to lack or deficiencies of the above-mentioned nutrients and the following other factors :

1) Inadequate and imbalance nutrition : Dietary imbalance, for instance an excessive intake of carbohydrate relative to protein or the supply of thiamine. Takaki2 found beri-beri in sailors and cadets whose diet consisted almost entirely of rice, the ratio of nitrogen to carbohydrate was 1 : 28. When fish, meat, barley and vagetables were added to this diet and the nitrogen – carbohydrate ratio changed to 1 : 20 or lower, the incidence of beri-beri was greatly reduced and the disease was eventually eradicated. The diet of low socio-economic Indonesian people consists mainly of rice with a little amount of protein, e.g. meat, eggs, tahu or tempe. The amount of calories is also important. If the total energy supplied in the diet is below the body's requirement, protein administered will be broken down for its calorie value.3 2) Vitamins in the diet : The most important of the vitamins are the B-vitamins, more specifically thiamine, nicotinic acid, pyridoxine, panthotenic acid and vitamin B12.2 Takahashi and Nakamura4 studied nine subjects who developed typical beri-beri while subsisting on a diet high in carbohydrate and low in thiamine (milled rice and instant noodles, without supplementary vitamins) and performing heavy physical work. According to the Food and Nutrition Board of the National Research Council 1,2 mg thiamine a day or 0,4 mg per 1000 calories suffices to ward off, a thiamine deficiency.5 Burgess RC. stated that polished rice is low in essential fatty acid, deficient in vitamins A and D, further, it lacks sodium, chloride and calcium, the calcium-phosporus ratio is abnormal.' It was reported that rats fed a folate-deficient diet for 11 months developed not only depressed serum and liver folate levels but also low blood and liver thiamine concentrations, despite dietary supplements with thiamin.6 3) External factors : Besides the host's nutritional status other aspects must also be considered. In every tropical area, bacteria, fungi and parasites have to be given much attention, since they may enhance or precipitate deficiency disease in the host. The presence of toxic factors, spoilage of food, etc., must always be borne in mind, so too heat, humidity and other physical factors must be taken into account. The amount of protein and energy required is affected by exercise, by digestion (particularly of protein), by environmental temperature, by the metabolic rate and also by growth and infection.3 In this study we noted that nutritional polyneuropathy developed mostly after fever (26 cases) and after birth (1 case). Their peak age of occurence was between 10 – 20 years, i.e. during the growth period. Men were more affected than women, because men perform heavy physical work and need more calories. Deficient calories or nutrients in the diet and factors which enhance the need for nutrients, such as heavy physical work, growth, pregnancy, infection may provoke the development of nutritional polyneuropathy. Diseases such as disorders of the gastro-intestinal tract (e.g. diarrhea) and liver, can interfere with the absorption and synthesis of essential nutrients. In our case we have 1 case with diarrhea and 1 case with hepatitis.

Classification Erbslöh and Abel classify deficiency into two distinct forms 5 : 1) Definite deficiency conditions : This is caused by the lack of some important substances, among them certain B vitamins which is conducive to specific metabolic and dystrophic disorders of the nervous system, the well known example in this group is polyneuropathy due to thiamine deficiency. 2) Complex deficiency conditions : This is due to external circumstances affecting nutrition or by internal diseases, or both. In these cases, polyneuropathy derives, , not from the lack of single factor, but from several concurrent metabolic disorders caused by deficiency. It is likely that our nutritional polyneuropathy cases were caused by complex deficiency conditions, e.g. deficient calories in their diets, ignorance, imbalance of diet, poor sanitation, lack of vitamins, infectious diseases etc. Clinical stage : Most of our patients were admitted in a late clinical stage (stage III and IV), it is likely that more nutritional polyneuropathies were found in the community, since patients with the early stages of the disease went to the outpatient clinic or they did not seek medication at all. Cranial nerves palsy : As part from the nerves of the limbs, the most consistent degenerative changes were found in the vagus nerve e.g. recurrent laryngeal nerves, superior laryngeal nerves and lateral inferior branches of the vagal trunk.2 We found two cases with laryngeal paresis (table IX). Deafness, numbness around the lips, weakness of the tongue, bilateral facial weakness and blindness have all been noted in rare instances.2 PATHOGENESIS The pathogenesis of nutritional polyneuropathy is due to decreased intake of a nutrient or the effects of certain conditioning factors that may lead to lowered concentration of the particular material in the plasma, which in turn leads to lowered concentrations in the intercellular fluid or in the cells, such as erythrocytes or white blood cells; such changes may in turn be reflected by alterations in intracellular concentration of the nutrient. One may then expect to find biochemical and physiological alterations, morphological changes and followed by death of the cell7 (see fig. 1). Electro neuromyography (ENMG) : The primary lesion of nutritional polyneuropathy is axonal degeneration, with myelin changes secondary in neuropathies of axonal degeneration, there is either no change or only a minor decrease in nerve conduction velocity right to the stage of complete nerve failure, though the terminal latency may be disproportionately increases. However, the sensory or mixed nerve action potential is markedly decreased in amplitude, indicating a loss of myelinated fibres.8 H-reflex The minimal latency of the H-reflex is usually relatively

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 31

Figure 1 :PATHOGENESIS OF DEFICIENCY DISEASE (Burgess R.C.)

prolonged when the ankle jerk is diminished. The abnormalities of H-reflexes can be demonstrated in individual patients which do not show any abnormality conventional methods. It is also useful in early detection of peripheral nerve dysfunction (asymptomatic neuropathy) or monitoring the course of recovery. Orthodromic sensory action potentional of the sural nerve In metabolic neuropathy, the sensory nerve fibres are affected earlier than the motoric nerve fibres, especially in the lower extremity.9 Sensory nerve action potential of the sural nerve is often more commonly or more severaly affected than the motor nerve action potential.9 The overall electroneuromyographic results of our cases are as follows : All of our patients (100%) showed abnormal Hreflex, 76,2% had an abnormality of sural nerve conduction, whereas 66,7% showed abnormal distal latency time of the peroneal nerve. Motor nerve conduction velocity was less reliable since only 47,6% showed an abnormality.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

SUMMARY AND CONCLUSION Deficiency diseases are rare in affluent countries, while in developing countries these diseases are more prevalent. From this study it is concluded that polyneuropathy due to nutritional deficiency affected the low socio-economic class patients 7 times more often than the middle and high socioeconomic patients. Men were affected 4 times more than women. Their peak ages ranged from 11 - 20 years, i.e. during of rapid growth. They came mostly from Surabaya and arid areas like Lamongan. Since they came in a late stage, it is estimated that more nutritional polyneuropathy were present in our community. In western countries protein-energy malnutrition is almost always secondary to diseases or alcoholism. It seems likely that nutritional polyneuropathy in our low socio-economic patients was caused by multi-factors, among others : deficient calories in their diets, ignorance, imbalance of diet, excessive intake of carbohydrate with little protein and vitamins, poor sanitation which provoked infection, gastro-intestinal and liver diseases that influence the absorption and synthesis of essential nutrients. It seems that education concerning nutrition in elementary schools and family health education must be activated, through lectures, T.V., films, information concerning eating a healthy varied diet and that food should be wholesome and not contaminated with pathogenic microorganisms or their toxins or with other toxins. REFERENCES : 1. Mendell Jr, Sahenk Z, Kennedy MS. Peripheral neuropathies, in : Conn HF. Current therapy. Philadelphia : WB. Saunders Co. 1984. pp. 752 – 60. 2. Victor M. Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In : L Dyk PJ, Thomas PK, Lambert EH, Bunge It Peripheral Neuropathy. vol.. II. 2nd ed. Philadelphia; WB. Saunders Co., 1984. 3. Wright RA, Heymsfield S. Nutritional Assessment. Boston : Blackwell Scientific Publications, Inc. 1984. 4. Takahashi K, Nakamura H. Axonal degeneration in Beri-beri neuropathy, Arch Neurol 1976; 33 : 836. 5. Erbsloh F, Abel M. Deficiency neuropathies. In : Vinken PJ, Bruyn GW. Diseases of the nerves, part I. Handbook of Clinical Neurology, vol. 7, North Holland : Elsevier, 1970, pp. 558 - 663. 6. Burgess RC. Beri-beri. Federation Proceeding 1958; 17 : 3 - 56. 7. Bradley WC. The neuropathies. In : Walton J. Disorder of voluntary muscles, 4th ed, Edinburgh, London, New York; Churchill Livingstone, 1981, pp. 753 - 6. 9. Djoenaidi W. Early detection of neuropathy with the aid of electro-physiologic examination. Symposium Neuropathy (Peripheral nerve disorders and its management). Jakarta, April 14, 1984.

Ulkus Dekubitus dr. Djunaedi Hidayat, dr. Sjaiful Fahmi Daili, dr. Mochtar Hamzah Bagian I/mu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan subkutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan.' 2 Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer, pressure sore, bed sore.1 2 3Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.2 4 Insidens yang tepat penderita ulkus dekubitus sulit diketahui. Penyelidikan menunjukkan bahwa kira-kira 28% penderita di rumah sakit mungkin terkena. Penderita dengan trauma medula spinalis, insidensnya 25 - 85% dengan angka kematian antara 78%.2 3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer : Tekanan dari luar yang menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapilar arterial adalah ± 32 mm Hg dan tekanan ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mm Hg yaitu pada keadaan hiperemia.4 Tekanan midkapilar adalah ± 20 mm Hg, Sedangkan tekanan pada daerah vena adalah 13 - 15 mm Hg.3 Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemia dapat terjadi dengan tekanan kapilar antara 32 - 60 mm Hg yang disebut sebagai tekanan supra kapilar. Bila keadaan suprakapilar ini tercapai, akan terjadi penurunan aliran darah kapilar yang disusul dengan keadaan iskemia setempat. Substansia H yang mirip dengan histamin dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti kalium,

adenosin difosfat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1 - 2 jam.4 Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mm Hg selama 4 jam perubahan degenerātiftersebut tidak terlihat. Daniel dkk (1981) menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan.4 Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti.4 Faktor sekunder Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain1 2 3 4 : − gangguan saraf vasomotorik, sensorik, motorik. − kontraktur sendi dan spastisitas. − gangguan sirkulasi perifer. − malnutrisi dan hipoproteinemia. − anemia. − keadaan patologis kulit pada gangguan hormonal. edema. − maserasi. − infeksi. − higiene kulit yang buruk. − inkontinensia alvi dan urin. − kemunduran mental dan penurunan kesadaran. LOKASI ULKUS DEKUBITUS Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan dan penonjolan tulang.3 4 5

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 33

1) Tuberositas ischii Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischium. 2) Trochanter mayor Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi yang tersering. Terjadi karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan pindahnya berat badan ke sisi panggul yang lain. 3) Sacrum Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering. Terjadi pada penderita yang lama berbaring terlentang, tidak mengubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi path waktu duduk di kursi roda juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces. 4) Tumit Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau pada foot rest kursi roda. 5) Lutut Terjadi bila penderita lama berbaring telungkup, sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi. 6) Maleolus Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma pada waktu pemindahan penderita, posisi foot rest kurang baik. Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor. 7) Siku Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 8) Jari kaki Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan sebagainya. 9) Scapulae dan Processus spinosus vertebrae Dapat terkena akibat terlalu lama berbaring terlentang dan gesekan yang sering. KLASIFIKASI Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan penatalaksanaannya 1 3 4 5 Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari. Stadium 2 : Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

3 - 8 minggu. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertāi anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan. KOMPLIKASI Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain3 4 : 1) Infeksi, sering bērsifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik. 2) Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik. 3) Septikemia. 4) Anemia. 5) Hipoalbuminemia. 6) Kematian. PENATALAKSANAAN A. Pencegahan. Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas2 3 4 6 1) Umum : a) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. b) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. 2) Khusus : a) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : z perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. z melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. z pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain. b) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien. B. Pengobatan Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain, 2 3 4 : 1) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah

dibicarakan di ātas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. 2) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. 3) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain : a) Sharp dēbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain). b) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan fibrinolitik). c) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi) 4) Menurunkan dan mengatasi infeksi. z Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. z Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. z Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. z Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. 5) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : a) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO4). b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif

epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 9 c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. 10 6) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.3 4 5 PROGNOSIS Terjadinya proses penyembuhan ulkus tergantung faktorfaktor primer dan sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu diingat pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus sesungguhnya dapat dicegah.2 3 KEPUSTAKAAN 1.

Okamoto GA Physical medical and rehabilitation. WB Saunders Co 1984, hal. 34 - 8. 2. Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF. Krusen's Handbook of physical medicine and rehabilitation, 3rd ed, WB Saunders Co 1982, hal 881 - 8. 3. Ruskin AF. Current therapy in Physiatry, 1st ed. WB Saunders Co 1984, hal. 410 -.20. 4. Basmajian JV, Kirby RL. Medical rehabilitation. 1st ed, Baltimore -London; William & Wilkins, 1984, hal. 174 - 9. 5. Delisa JA et al. Rehabilitation medicine. JB Lippincott Co 1988, hal. 476 - 90. 6. Rusk HA. Rehabilitation medicine, Saint Louis; CV Mosby Co 1977, hal. 50 - 4. 7. Polano MK. Skin therapeutic. Prescription and preparation, Elsevier Publ. Co. 1952, hal. 110 - 1. 8. Provost TT, Farmer ER Current therapy in Dermatology, CV Mosby Co. 1985, hal 247 - 50. 9. Fischer BH Topical hyperbaric oxygen treatment of pressure sores and skin ulcers. Lancet 1969; 2 : 405 - 9. 10. Mc. Diamud T, et al : Ultrasound and the treatment of pressure sores, Physiotherapy 1985; 71 : 66 - 70.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 35

Pola Preskripsi Obat yang Dikaitkan dengan Diagnosis di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Kelas C, Kelas D, dan Puskesmas Retno Gitawati, Ellen Wijaya, Umi Kadarwati, Vincent HS Gan. Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

ABSTRAK Untuk mengetahui pola preskripsi yang dikaitkan dengan diagnosa, telah dilakukan penelitian pendahuluan berupa suatu survai eksploratif dan studi kasus terhadap pola penggunaan obat di tiga rumah sakit umum kelas C, dua rumah sakit umum kelas D dan enam puskesmas di Jawa. Baik di rumahsakit umum tersebut maupun puskesmas, terungkap bahwa obat antibakteri sistemik dan vitamin-mineral merupakan jenis obat terbanyak dipreskripsi untuk kasus rawat jalan, di samping analgetik-antipiretika. Dikaitkan dengan diagnosis, masih banyak preskripsi antibakteri sistemik yang dapat digolongkan irasional, misalnya cukup banyak penggunaannya untuk kasus influenza, gejala sakit dan kasus lain dengan infeksi bakterial yang masih belum jelas. Sedangkan tingginya frekuensi preskripsi vitamin-mineral memberi kesan pemanfaatannya lebih cenderung sebagai terapi tambahan. PENDAHULUAN Dalam hal penggunaan obat, banyak faktor yang mempengaruhi; antara lain pola penyakit, demand masyarakat terhadap obat dengan tuntutan terhadap pengobatan semakin tinggi sesuai dengan meningkatnya kemajuan teknologi, serta pola penulisan resep (pola preskripsi). Preskripsi obat pada umumnya sangat ditentukan oleh diagnosis penyakit yang ditegakkan. Preskripsi tersebut akan dengan mudah ditukar dengan obat yang diperlukan di apotikapotik swasta; namun tidal( demikian halnya dengan penukaran obat di apotik rumahsakit atau puskesmas dengan persediaan obat yang biasanya terbatas. Terbatasnya atau bahkan kurangnya persediaan obat baik dalam jenis maupun jumlah di rumahsakit umum kelas C, D dan puskesmas seperti yang masih sering dikeluhkan1 mengakibatkan tenaga kesehatan memberikan preskripsi yang disesuaikan dengan persediaan obat yang ada. Hal ini dapat menyebabkan preskripsi obat yang tidak tepat. Pola preskripsi obat di rumahsakit umum kelas C, D dan puskesmas sekarang ini belum banyak diungkapkan. Untuk mengetahui pola preskripsi yang dikaitkan dengan diagnosis, Dibacakan pada Seminar Sehari Pola: Penggunaan Obat di Beberapa Unit Pelayanan Kesehatan. Jakarta, 10 Pebruari 1987.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

telah dilakukan penelitian pendahuluan berupa suatu survai eksploratif dan studi kasus terhadap Pola Penggunaan Obat di 3 rumahsakit umum kelas C, 2 rumahsakit umum kelas D dan puskesmas. Tujuan studi ini adalah untuk mengetahui gambaran pola preskripsi di ketiga unit pelayanan kesehatan tersebut dengan mengungkapkan obat apa saja yang dipreskripsi serta digunakan untuk indikasi apa saja. METODOLOGI Penelitian bersifat survai eksploratif dan studi kasus yang dilaksanakan secara retrospektif terhadap preskripsi obat dan pola penyakit (diagnosis) pasien rawat jalan dan rumahsakit umum kelas C, kelas D dan puskesmas. Penelitian dilakukan di 3 rumahsakit umum kelas C, 2 rumahsakit umum kelas D dan 6 puskesmas di wilayah DKI Jakarta, Jawa Barat dan Jawa Timur, ketiga propinsi tersebut dipilih secara purposif. Besar sampel adalah 3239 kasus rawat jalan yang terdiri dari 881 kasus rawat jalan rumahsakit umum kelas C; 597 kasus rawat jalan rumahsakit umum kelas D dan 1761 kasus puskes-

mas. Pengambilan sampel dilakukan secara acak-sistematik, data pasien (kasus) diambil/diturunkan dari Kartu Status dan Catatan Medik tahun 1983/1984. Data yang dikumpulkan berupa data penyakit (diagnosis) dan data preskripsi yang diberikan. Data tersebut disalin ke dalam formulir isian yang dirancang untuk keperluan tersebut. Pengolahan data dilakukan secara manual dan elektronik dengan komputer, dan hasilnya disajikan dalam bentuk tabel-tabel urnvariat maupun tabel hubungan. HASIL DAN PEMBAHASAN Dari 3 rumahsakit umum kelas C, 2 rumahsakit umum kelas D dan 6 puskesmas yang diteliti, diperoleh 3239 kasus dan 11577 preskripsi obat (Tabel 1). Pada penelitian ini baik rumahsakit umum kelas C, dan D, maupun puskesmas menunjukkan pola preskripsi obat yang hampir sama pada kelas-kelas terapi antibakteri 'sistemik, vitamin-mineral dan obat gizi, serta analgetik-antipiretika. Preskripsi obat antibakteri sistemik merupakan yang tertinggi bila dibandingkan dengan jenis obat lainnya, yaitu 23,4% di rumahsakit umum kelas C; 27,7% di rumāhsakit umum kelas D; 24,9% di puskesmas Vitamin-mineral dan obat gizi menempati tempat ke dua, yaitu masing-masing 17,3%; 22,6%; 22,2%. Sedangkan pada urutan ke tiga yaitu obat analgetik-antipiretika masingmasing 16,0%; 13,2%; 17,2% (Tabel 2). Tabel 1. Jumlah kasus dan preskripsi obat di Rumahsakit umum kelas C, Rumahsakit umum kelas D dan Puskesmas. No.

Fasilitas pelayanan kesehatan

1. 2. 3.

RSU - C (rawat jalan) RSU - D (rawat jalan) Puskesmas

881 597 1761

2213 2240 7124

Jumlah

3239

11577

Jumlah kasus

Fasilitas pelayanan kesehatan

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kelas Terapi

Anti bakteri sistemik Vitamin, mineral, obat gizi Analgeti Ica-antipireti Ica Obat penyakit saluran pemapasan Obat penyakit saluran pencernaan Anti alergi/antihistamin

RSU - C RSU - D PKM Nl = 2213 N2 = 2240 N3 = 7124 23,4 17,3 16,0 7,1 5,2 4,8

27,7 22,6 13,2 2,3 6,7 8,8

Tabel 3. Gambaran kasus yang mendapat preskripsi antibakteri sistemik di Rumahsakit umum kelas C, kelas D dan Puskesmas. No. Fasilitas pelayanan kesehatan 1. 2. 3.

Nt

Rx - AB(+)

881 437 (49,6%) 597 357 (59,8%) 1761 1257 (71,4%)

RSU kelas C RSU kelas D Puskesmas

Keterangan : NI N2 Rx - AB Rx - AB(+)

Jumlah kasus

Rx - AB N2 rata2/kasus 518 620 1776

1,2 1,7 1,4

= Jumlah total kasus = Jumlah preskripsi antibakteri sistemik = Preskripsi anti bakteri sistemik = Kasus yang mendapat preskripsi a nti bakteri sistemik

Jenis anti bakteri sistemik yang terbanyak dipreskripsi adalah ampisilin (47,5%) dan tetrasiklin (14,5%). Sedangkan anti bakteri sistemik lainnya adalah kloramfenikol (5,2%) dan trisulfa 3,5%). Jenis anti-bakteri suntikan yang sering dipres'kripsi yaitu prokainpenisilin (7,4%). Selain itu didapatkan pula preskripsi kombinasi ampisilin-kloksasilin yang tidak terdapat pada preskripsi obat di rumahsakit umum kelas D maupun di puskesmas (Tabel 4). Hal ini mungkin karena adanya anggaran pengadaan obat yang cukup longgar untuk melakukan pemilihan obat yang diperlukan di luar obat esensial (menurut DOE) maupun obat "dropping" (misal obat Inpres). Tabel 4. Jenis anti bakteri sistemik yang dipreskripsi (persentase) di unit rawat jalan Rumahsakit umum kelas C.

Jumlah preskripsi (Rx.)

Tabel 2. Persentase frekuensi preskripsi obat berdasarkan kelas terapi obat di unit rawat jalan Rumabsakit umum kelas C, kelas D dan Puskesmas.

No.

skripsi/kasus (Tabel 3).

24,9 22,2 17,2 5,7 3,7 13,4

Keterangan : RSU – C = Rumahsakit umum kelas C RSU - D = Rumahsaldt umum kelas D PKM = Puskesmas = Jumlah preskripsi (Rx.) di RSU - C. RSU - D don PKM. N 1,2,3

Rumahsakit umum kelas C Pada rumah sakit ini preskripsi anti bakteri sistemik diberi-. kan kepada 49,6% kasus rawat jalan dengan rata-rata 1,2 pre

No.

Jenis anti bakteri sistemik

% (N — 518)

1, 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Ampisilin Tetrasiklin Prokain-penisilin Kloramfenikol Kombinasi ampisilin-kloksasilin Amoksisilin Trisulfa Oksitetrasiklin Kotrimoksazol Eritromisin Lain-lain

4,6 3,5 2,9 1,4 1,4 6,6 47,5 14,5 7,7 5.2 4,8

Tabel 5. Jens anti bakteri sistemik yang dipreskripsi (persentase) di unit rawal jalan Rumahsakit umum kelas D. No. Jenis anti bakteri sistemik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Tetrasiklin Kloramfenikol Trisulfa Prokain-penisilin Ampisilin Oksitetrasiklin Penisilin-streptomisin Penisilin-G Kotrimoksazol Eritromisin Lain-lain

% (N — 620) 23;9 19,5 16,8 14,0 11,3 5,2 4,0 2,7 0,7 0,7 1,3

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 37

Tabel 6. Jenis anti bakteri sistemik yang dipreskripsi (presentase) di Puskesmas No. Jenis anti bakterl sistemik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Trisulfa Tetrasiklin Oksitetrasiklin Ampisilin Kloramfenikol Prokain-penisilin Sulfa-guanidin Penisilin-G Kotrimoksazol Lain-lain

% (N — 1776)

Fasilitas pelayanan kesehatan

26,1 21,7 18,3 13,9 11,8 3,6 2,9 0 ,6 ' 0,6 0,5

Antibakteri sistemik ternyata banyak diberikan kepada penderita influenza (96,8% kasus) walaupun tidak jelas adanya komplikasi infeksi bakterial. 53,3% kasus rawat jalan dengan gejala kesakitan juga diberi antibakteri sistemik. Angka tersebut menunjukkan cukup tingginya penggunaan obat antibakteri sistemik tersebut untuk penanggulangan penyakit dengan gejalagejala umum (demam, observasi demam), gejala yang berkaitan dengan sistim saraf/otot rangka/kepala-leher (tremor, epistaksis, cephalgia) dan gejala yang berkaitan dengan sistim kardiovaskuler (misalnya takikardia) serta lainnya(tabel 7). Pemberian antibakteri untuk gejala yang belum jelas etiologi penyakitnya sukar untuk dinyatakan rasional, namun path kenyataannya banyak kasus demikian yang mendapatkan obat antibakteri. Antibakteri sistemik pada penelitian ini antara lain juga diberikan pada kasus penyakit diare dan infeksi usus, penyakit saluran napas bagian atas dan bawah, penyakit rongga mulut dan gigi, serta penyakit kulit dan jaringan bawah kulit. Tabel 7. Preskripsi Antibakteri sistemik (Rx - AB) untuk 7 jenis diagnosa penyakit di unit rawat jalan Rumahsakit umum kelasC.

Vitamin-mineral yang merupakan preskripsi kedua terbanyak pada rumahsakit ini diberikan path 33,5% kasus rawat jalan dengan.rata-rata 1,3 preskripsi tiap kasus (tabel 8). Dari gambaran pola penyakit yang diberi preskripsi vitaminmineral tampaknya tidak banyak yang memerlukan substitusi obat tersebut. Anemia/penyakit darah & organ pembentuk darah relatif sangat kecil pada penelitian ini, yaitu terdapat pada 6 dari 881 kasus rawat jalan atau 0,7%. Kasus avitaminosis bahkan tidak tercatat sama sekali (tabel 9).

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Tabel 8. Gambaran kasus yang mendapat preskripsi vitamin-mineral (Rx-vit) di unit rawat jalan Rumahsakit umum kelas C, kelas D dan Puskesmas

1. RSU kelas C 2. RSU kelas D 3. Puskesmas Keterangan : Ni N2 R2 — vit. M'dp. Rx — vit.

Jumlah kasus Ni M'dp. Rx — vit. 881 597 1761

295 318 889

(33,5 %) (53,3 %) (50,5 %)

Rx — Vit N2 383 496 1581

Rata-rata/kasus 1,3 1,6 1,8

= Jumlah total kasus = Jumlah preskripsi vitamin-mineral = preskripsi vitamin-mineral = kasus yang mendapat preskripsi vitamin-mineral.

Tabel 9. Preskripsi vitamin-mineral (Rx — Vit) untuk 6 jenis diagnosa penyakit di unit rawat jalan RSU kelas C. Kasus (N—881) No.

Diagnosis

Rx — vit (n -383)

Jumlah Rx — Vit.(+) Jumlah

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kehamilan, pra/pasca persalinan Influenza & peny. sal. napas atas Peny. sistim sal. cerna Peny. sistim otot rangka & jar. Ikat Tbc paru Peny. darah & organ pembentuk darah

%

Rata rata/kasus

103

94 (91,3 %)

132

34,5

1,4

114 52

25 (21,9 %) 21 (40,4%)

29 25

1,6 6,5

1,2 1,2

32 13

14 43,8 %) 12 (92,3 %)

23 14

6,0 3,7

1,6 1,2

6

5 (83,3 %)

9

2,4

1,8

Keterangan : N = Total kasus rawat jalan RSU kelas C n = Jumlah total preskripsi vitamin-mineral.

Vitamin diberikan pada kasus-kasus kehamilan, pra dan pasca persalinan (91,3% kasus kehamilan); dan hampir seluruh kasus tbc paru (92,3%) (tabel 9). Tampaknya pemberian vitamin sebagai tambahan/suplemen telah menjadi kebijakan dalam penatalaksanaan pemberian obat pada kasus-kasus tersebut. Vitamin-mineral juga diberikan untuk penyakit-penyakit lainnya sebagai tambahan walaupun tidak sebanyak kedua kasus penyakit di atas. Dalam preskripsi obat analgetik-antipiretika yang diberikan di unit rawat jalan, metampiron dan parasetamol merupakan jenis yang terbanyak. Di samping itu, asam mefenamat (a.1. Ponstan2) Tmpaknya banyak pula dipreskripsi walaupun efektivitasnya tidak lebih baik daripada parasetamol.2(tabel 10). Rumahsakit Umum Kelas D Jumlah kasus rawat jalan yang mendapat antibakteri sistemik pada rumahsakit ini mencapai 59,8% dengan rata-rata 1,7 preskripsi/kasus (tabel 3). Sedangkan bila dilihat dari jenisnya, tetrasiklin dan kloramfenikol merupakan yang terbanyak dipreskripsi yaitu 23,9% dan 19,5% (tabel 5). Hal tersebut sebenarnya agak kurang sejalan bila dibandingkan dengan jumlah kasus infeksi usus yang seharusnya diobati dengan obat antiinfeksi jenis tersebut di atas. Jumlah kasus infeksi usus tercatat hanya

Tabel 10 Jenis analgetik-antipiretika yang dipreskripsi (Rx - An.) di unit rawat jalao Rumahsakit umum kelas C, kelas D dan Puskesmas. Jenis analgetikNo. antipiretika

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

RSU - C

RSU - D % Jumlah Rx-An.

Jumlah Rx-An.

Metampiron Parasetamol As. asetil salisilat Asam mefenamat Metampiron kombinasi Parasetamol kombinasi Lain-lain Jumlah

140 89 7 19 93 7 -

39,4 25,1 2,0 5,4 26,2 2,0 -

142 99 3 47 4

355

100,0

295

21 dari 597 kasus rawat jalan atau sebanyak 3,5%, sehingga kemungkinan besar antibakteri tersebut juga digunakan untuk kasus-kasus di luar infeksi usus (tabel 5 dan 11). Preskripsi trisulfa pada rumahsakit ini masih cukup banyak, bahkan melebihi preskripsi ampisilin. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan harga yang cukup mencolok. Dan seperti juga di rumahsakit kelas C, antibakteri suntikan yang paling banyak dipreskripsi adalah prokain-penisilin.

Puskesmas % Jumlah Rx-An % 48,1 33,6 1,0 15,9 1,4

469 408 136 206 3 1

38,3 33,4 11,1 16,8 0,2 0,1

100,0 1223

100,0

kasus yang tercatat mutlak memerlykan substitusi. vitamin mungkin karena kesukaran mendiagnosa atau karena sebab lain yang tidak terungkap pada penelitian ini. Seperti juga pada rumahsakit umum kelas C, vitamin diberikan untuk kasuskasus kehamilan dan the pane. Sedangkan jenisNitamin-mineral yang dipreskripsi umumnya golongan vitamin B, misalnya VitaTabel 12. Preskripsi vitamin-mineral (Rx -vit.) untuk 6 jenis diagnosis penyakit di unit swat jalan Rumahsakit umum kelas D.

Tabel 11. Preskripsi anti-bakteri sistemik (Rx-AB) untuk 6 Janis diagnosis penyakit di unit rawat jalan Rmnahsakit umum kelas D. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diagnosis Influenza Peny. saluran napas bawah Peny. kulit & jar. bawah kulit Peny. saluran napas atas Peny. mulut, kel. liur dan gigi Diare & infeksi usus

Kasus (N - 597) Jumlah Rx-AB(+ ) 60

55 (91,7 %)

Rx-AB (n -620) Jumlah % Rata-rata/ kasus 88

14,2

Kasus ( N 5 9 7 ) No.

1,6

1. 2. 3.

37

33 (89,2 %)

83

13,4

2,5

49

38 (77,6 %)

80

12,9

2,1

44

39 (88,6 %)

62

10,0

1,6

78 21

46 (59,0 %) 21 (100,0 %)

49 37

7,9 6,0

1,1 1,8

Keterangan : N = Total kasus rawat jalan RSU kelas D n = Jumlah total preskripsi anti-bakteri sistemik

Pada unit ini, obat antibakteri sistemik juga diberikan pada penderita influeza sebanyak 91,7% (tabel 11). Cukup banyaknya kasus influenza yang mendapat antibakteri sistemik tampaknya perlu dipertanyakan kerasionalannya. Bahkan penggunaan tetrasiklin pada kasus ini perlu dipertimbangkan mengingat adanya beberapa jenis mikroba yang telah resisten, terutama mikroba penyebab 'infeksi saluran napas bagian atas.3 Penggunaan antibakteri sistemik pada kasus influenza memang masih memerlukan kejelasan adanya infeksi ikutan yang menyertainya. Tampaknya pola preskripsi vitamin-mineral di rumahsakit kelas D tidak berbeda dengan kelas C. Pada unit ini juga tidak tampak adanya kasus avitaminosis dalam jumlah yang memadai, hanya 4 kasus avitaminosis dari 597 kasus rawat jalan, sedangkan anemia/penyakit darah dan organ pembentuk darah sebanyak 15 kasus atau 2,5% dari kasus rawat jalan (tabel 12). Apabila dilihat dari jumlah preskripsi vitamin, maka rata-rata menunjukkan frekuensi 1,6 preskripsi/kasus (tabel 8). Tidak banyaknya

4. 5. 6.

Diagnosis

Jumlah Rx-vit.(+)

Peny. sistim otot rangka & jar. ikat Peny. sistim sal. cema Peny. darah & organ pembentuk darah Kehamilan, pra-pasca persalinan Tbc paru Avitaminosis

Rx-vit (n-496) Jumlah

% Rata-rata/ kasus

32 43

29 ( 90,6 %) 30 ( 69,8 %)

69 53

13,9 10,7

2,4 1,8

15

14 ( 93,3 %)

47

9,5

3,4

18 27 4

17 ( 94,4 %) 26 (96,3 %) 4 (100,0 %)

29 29 16

5,9 5,9 3,2

1,7 1,1 4,0

Tabel 13. Jenis vitamin-mineral yang dipreskripsi (persentase) di unit rawat jalan Rumabsakit umum kelas D. No. Jenis vitamin-mineral 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Vitamin B kompleks Vitamin B 1 Vitamin B 12 Vitamin B6 Fe-sulfat/preparat besi Kalsium laktat Vitamin C Multivitamin Lain-lain

% (N -496) 32,3 21,4 14,1 8,5 6,5 6,0 5,4 4,6 1,2

Keterangan : N=- Jumlah preskripsi vitamin-mineral (Rx - vit).

min B kompleks, vitamin lb dan B12 (tabel 13). Analgetik-antipiretika yang banyak dipreskripsi pada unit ini adalah metampiron dan parasetamoi Preskripsi asetosal sangat sedikit ditemukan, yaitu hanya tercatat 0,1% dari seluruh preskripsi analgetika (tabel 10).

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 39

PUSKESMAS Seperti halnya di rumahsakit umum kelas C dan D, preskripsi obat antibakteri sistemik juga merupakan yang tertinggi frekuensinya. Apabila dilihat dari jumlah kasus yang mendapatkan antibakteri tersebut yaitu 71,4% dari seluruh kasus puskesmas, menunjukkan tingginya penggunaan antibakteri di puskesmas; atau apabila dihitung maka setiap kasus mendapat ratarata 1,4 preskripsi obat anti bakteri sistemik (tabel 3). Jens anti bakteri sistemik yang paling banyak dipreskripsi adalah trisulfa dan tetrasiklin, masing-masing yaitu 26,1% dan 21,7%. Selain itu oksitetrasiklin sebagai obat suntik sebanyak 18,3% (tabel 6). Bila dilihat dari jenis penyakit berdasarkan diagnosis yang ditegakkan, memang terlihat adanya penyakit infeksi yang cukup prevalen, a.l. penyakit infeksi usus. Walaupun demikian penyakit-penyakit saluran napas bagian atas dan influenza ditemukan sebagai jenis penyakit yang paling tinggi frekuensinya, dan tidak seluruhnya merupakan infeksi bakterial (tabel 14). Pada penelitian ini 93,1% kasus influenza diberi anti bakteri. Keadaan ini tampakna tidak berbeda dengan pola preskripsi di rumahsakit kelas C dan D. Dibandingkan dengan basil survai Askes (1976, Vincent dkk.) dimana 87,5% kasus influenza dari dokter praktek swasta mendapat anti bakteri, maka persentase kasus influenza di puskesmas relatif cukup tinggi.4 Tabel 14. Preskripsi anti bakteri sistemik (Rx-AB) untuk 8 jenis diagnōsa penyakit di Puskesmas. Diagnosis No.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kasus (N

1761)

Jumlah' Rx-AB (+)

Influenza Peny. saluran napas atas Peny. saluran napas bawah & tbc pan Peny. kulit dan jar. bawah kulit Gejala sakit Diare & infeksi usus Peny. rongga mulut, kel. liur & gigi Penyakit virus lain

Rx-AB (n -1776) Jumlah

% Rata-rata/ kasus

318

296 ( 93,1 %)_

364

20,5

1,2

227

220 ( 96;9 %)

309

17,4

1,4

211

157 ( 74,4 %)

221

12,4

1,4

180 168 163

133 ( 73,9 %) 63 ( 37,5 %) 155 ( 95,1 %)

192 71 251

10,8 4,0 14,1

1,4 1,1 1,6

34 13

31 ( 91,2 %) 13 (100,0 %)

40 24

2,3 1,4

1,3 1,9

Diagnosis influenza tidak tepat apabila digunakan sebagai dasar pemberian antibakteri.2 5 Alasan yang paling sering dikemukakan yaitu karena kekuatiran terjadinya infeksi sekunder pada keadaan menurunnya daya tahan tubuh, masih memerlukan pembuktian yang tepat. Selain untuk influenza, antibakteri sistemik diberikan juga pada 91,2% kasus penyakit rongga mulut dan gigi (tabel 14). yang pada umumnya digunakan untuk pengobatan gangren pulpa.6 ' Dari penelitian ini ditemukan pula bahwa 13 kasus penyakit infeksi viral lainnya seluruhnya diberi obat antibakteri sistemik, yaitu dengan rata-rata 1,9 preskripsi/kasus. Sedangkan penyakit yang dimaksud adalah a.l. cacar air (varicella), herpes zoster, campak, gondong dan lain-lain. Di samping itu, tercatat pula bahwa sebanyak 37,5% kasus dengan gejala sakit (misal demam) diberi antibakteri sistemik walaupun belum jelas diagnosis maupun etiologi penyakitnya. Pengobatan gejala sakit dengan anti

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

bakteri tidak dapat dibenarkan,(2) mengingat banyaknya kemungkinan yang dapat menimbulkan masalah baru. Vitamin-mineral yang diberikan di puskesmas ini tampaknya juga tidak berbeda dengan pola yang ada di rumahsakit kelas C dan D. Tetapi bila melihat data pola penyakit yang ditemukan di puskesmas tampak jenis penyakit yang mutlak memerlukan substitusi vitamin-mineral frekuensinya relatif kecil sekali. Walaupun demikian kenyataannya 50,5% kasus puskesmas mendapat preskripsi vitamin-mineral tersebut (tabel 8). Sedangkan jenis vitamin-mineral yang dipreskripsi di puskesmas tidak-berbeda dengan di rumahksakit kelas D, yaitu umumnya golongan vitamin B, misalnya vitamin-B kompleks, B1 dan B12 (tabel 15). Tabel 15. Janis vitamin-mineral yang dipreskripsi (persentase) di Puskesmas. No. Janis vitamin-mineral 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

% (N -1581)

Vitamin B kompleks Vitamin Bl Vitamin B12 dan ekstrak hati Vitamin B6 Fe-sulfat/preparat besi Vitamin C Kalsium laktat Multivitamin dan kombinasi vitamin lain

35,4 17,0 13,1 9,6 8,2 8,0 7,3 1,5

Keterangan : N = Jumlah preskripsi vitamin-mineral (Rx- V it).

Avitaminosis di puskesmas hanya tercatat 8 kasus atau 0,5% dari 1761 kasus yang diteliti. Anemia/penyakit darah dan organ pembentuk darah hanya ditemukan 51 kasus atau 2,9%. Kasuskasus tersebut seluruhnya mendapat vitamin dengan frekuensi rata-rata 2,5 dan 4 preskripsi/kasus (tabel 16). Tabel 16. Preskripsi vitamin-mineral (Rx-vit) untuk 10 jenis diagnosa penyakit di Puskesmas. Kasus (N-1761) No. Diagnosis 1. Peny. darah dan organ pembentuk darah 2. Gejala sakit berkait dg. saraf, otot rangka 3. Kehamilan, pra-pasca persalinan 4. Influenza 5. Peny. saluran napas atas 6. Gejala sakit lain 7. Tbc paru 8. Diare dan infeksi usus 9. Peny. kulit dan jaringan bawah kulit 10. Avitaminosis

Jumlah

Rx-vit. ( n 1 5 8 1 )

Rx-vit.(+ ) Jumlah

%

Rata-rata/ kasus

51

51 (100,0 %)

204 12,9

4,0

66

66 ( 98,5 %)

185 11,7

2,9

47 318

46 ( 94,0 %) 126 ( 39,6 %)

162 10,3 162 10,3

3,5 1,3

227 102 50 163

102 ( 44,9 %) 68 ( 66,7 %) 47 ( 94,0 %) 87 ( 53,4 %)

122 113 98 97

7,7 7,2 6,2 6,1

1,2 1,7 2,1 1,1

180 8

75 ( 41,7 %) 8 (100,0 %)

94 20

6,0 1,3

1,3 2,5

Vitamin-mineral juga banyak diberikan untuk kasus kehamilan, pra/pasca persalinan. Antara lain 94,0% kasus kehamilan di puskesmas yang mendapat vitamin sebagai tambahan/ suplemen. 79,2% kasus dengan gejala/tanda sakit dan 94% penderita tbc pare juga diberi vitamin-mineral.

Tabel 17. Gambaran kasus yang mendapat preskripsi analgetik-antipiretika (Rx -An) di unit rawat jalan rnmahsakit ummn kiss C, kelas D dan puskesmas. Fasilitas pelayanan kesehatan

1. 2. 3.

RSU kelas C RSU kelas D Puskesmas

Jumlah {tams N1 Rx—An.(+)

881 312 (35,4 %) 597 256 (42,9 %) 1761 992 (56,3 %)

Rx—An. N2

355 295 1223

Rata-rata/ kasus 1,1 1,2 ..1;2

Keterangan : Ni = Jumlah total kasus N2 = Jumlah preskrpsi analgetik-antipiretika Rx—An = preskripsi analgetik-antipiretika Rx—An. (+) = kasus yangmendapat preskripsi analgetik-antipiretika

Tabel 18. Preskripsi amlgetik-antiplretika (Rx-An) untuk & Innis diagnosa penyakit di puskesmas.

Keterangan : N = Total kasus puskesmas n = Jumlah total preskripsi analgetik-antipiretika.

Jenis obat lain yang juuga banyak dipreskripsi adalah analgetik-antipiretika. Penggunaan di puskesmas meliputi jumlah 56,3% dari 1761 kasus yang diteliti (tabel 17). Janis yang banyak digunakan adalah metampiron, parasetamol dan Aetosal yang umumnya diberikan sebagai preparat tunggal, kecuali metampiron yang jugs banyak diberikan dalam bentuk preparat kombinasi tetap (obat jadi) (tabel 10). Frekuensi penggunaan analgetika terbanyak adalah untuk penyakit influenza, yaitu 29,0% dari seluruh preskripsi analgetika di puskesmas (Tabel 18). Influenza merupakan jenis penyakit terbanyak yang ditemukan di puskesmas, sehingga dapat dipahami bahwa penggunaan analgetika paling tinggi dibandingkan penggunaannya untuk penyakit lain.

KESIMPULAN Dari hasil penelitian dan pembahasan di atas ditarik kesimpulan sebagai berikut : z Pola perskripsi obat di unit rawat jalan RSU kelas C, kelas D dan puskesmas mengungkapkan hal yang sama yaitu bahwa terapi obat terbanyak dipreskripsi adalah antibakteri sistemik, kemudian vitamin-mineral dan analgetik-antipiretika. z Jenis preskripsi antibakteri sistemik menunjukkan penggunaan tetrasiklin dan trisulfa cukup banyak, terutama di puskesmas dan rumahsakit kelas D. Kemungkinan disebabkart oleh harga yang relatif lebih murah atau persediaan jenis antibakteri tersebut yang relatif banyak dibandingkan jenis lain. Sedangkan di RSU.kelas C, preskripsi ampisilin paling tinggi; di samping itu ditemukan preskripsi kombinasi ampisilin-kloksasilin yang tidak terdapat di puskesmas dan RSU kelas D. Hal tersebut mungkin karena RSU kelas C mempunyai anggaran pengadaan obat yang cukup longgar untuk melakukan pemilihan obat yang diperlukan di samping obat dropping. z Jenis preskripsi vitamin-mineral di ketiga fasilitas kesehatan tersebut tidak menunjukkan banyak perbedaan. Golongan vitamin-B, terutama B-kompleks merupakanjenis vitamin terbanyak dipreskripsi. z Analgetika yang terbanyak. dipreskripsi adalah metampiron dan alternatifnya parasetamol. Asetosal relatifjarang diberikan. Sedangkan metampiron-kombinasi temyata juga cukup banyak dipreskripsi terutama di RSU kelas C. z Masih ada preskripsi antibakteri sistemik yang dapat digolongkan irasional, misalnya penggunaannya yang cukup banyak untuk kasus influenza, gejala sakit yang belum jelas etiologinya, dan kasus lain dengan infeksi bakterial yang masih belum jelas. • Preskripsi vitamin-mineral cenderung lebih dimanfaatkan sebagai terapi tambahan/suplemen.

KEPUSTAKAAN 1. Abdulchalid C dkk. Penelitian Perencanaan, Pengadaan dan Pengunaan Obat Inpres di Kabupaten/Kotamadya, Rumahsakit dan Puskesmas, Laporan 1981/1982. Puslit Farmasi, BPPK — Dep. Kes. RI. 2. Goodman & Gillman The Pharmacological Basis of Therapeutics, Vlth ed. London Macmillan Co., 1980. 3. Kadarwati U dkk. Pola resistensi kuman terhadap 6 jenis antibiotika di wilayah Jakarta Timur. Laporan Penelitian 1984/1985. Puslitbang Farmasi, BPPK - Dep. Kes. RI. 4. Gan, Gan.Pola penggunaan antimikroba oleh Dokter Pmktek Swasta dalam lingkungan Asuransi Kesehatan, Mijalah Kesehatan Masyarakat 1976. 5. Ball AP et al. Antibacterial Drugs Today. ADIS Press, New York 1977. 6. Burket LW. Oral Medicine Diagnosis and Treatment, Burket, LW. (ed.), 1977; hal. 550 - 6. 7. Djais S. Pidato Pengukuhan Gum Besar FKG - UI, 7 Oktober 1978.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 41

Kunjungan Pasien Kanker di Unit Rawat Jalan Beberapa Rumah Sakit di Indonesia Reflinar Rosfein, Benyamin Lumenta Pusat Pene/itian Penyakit Tidak Menu/ar, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Studi ini merupakan penelitian deskriptif untuk mengetahui jumlah pasien dengan penyakit kanker berbagai jenis yang berkunjung ke Unit Rawat Jalan beberapa Rumah Sakit Umum pendidikan dan non pendidikan di Indonesia dibanding dengan kelompok penyakit lainnya. Juga untuk mengetahui jenis kanker terbanyak yang mengunjungi Unit Rawat Jalan dan melihat berapa banyak pasien datang langsung ke rumah sakit dibanding dengan mereka yang dirujuk ke rumah sakit tersebut. Besarnya kunjungan rawat jalan, baik kunjungan rujukan maupun kunjungan spontan, menurut Hudenburg' bukan hanya menunjukkan epidemiologi penyakit bersangkutan. Namun juga menunjukkan tingkat sosial ekonomi masyarakat, dan khususnya bagi penyakit kanker, yang lebih penting ialah kesadaran masyarakat untuk memeriksakan dan rnengobati diri ke rumah sakit. Kesadaran ini kita butuhkan untuk kelanjutan dan kesinambungan registrasi kanker yang berorientasi rumah sakit (hospital-based). Studi ini secara retrospektif menelusuri pasien dengan penyakit kanker yang berobat jalan pada unit rawat jalan di beberapa rumah sakit umum pendidikan (9 buah) dan rumah sakit non pendidikan"(15 buah) yang dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. Yang ditelusuri hanya jumlah pasien baru dan kunjungan seluruh pasien pada rumah sakit yang secara teratur telah melaporkan ke Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. Semua ini merupakan data sekunder yang tidak di-cross-check. Studi ini adalah studi dengan suatu pendekatan deskriptif. Studi seperti ini, yang merupakan telaah komparatif antara pasien rawat jalan kanker dan pasien rawat jalan kelompok penyakit lainnya, belum ditemukan dalam literatur Indonesia. Secara deskriptif semua data ini menunjukkan tingkat kesadaran masyarakat untuk memeriksakan diri terhadap kanker secara spontan atau secara rujukan.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

BAHAN DAN CARA Dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medis diperoleh data tentang jumlah pasien barn dan jumlah pasien penyakit kanker yang berkunjung di Unit Rawat Jalan 9 rumah sakit umum pendidikan dan 15 rumah sakit umum non-pendidikan yang secara teratur melapor melalui formulir RL2. Data diambil dari bulan Juli 1987 sampai bulan Desember 1987. Untuk mengetahui perbandingan antara jumlah pasien lama dan barn dengan penyakit kanker dan dengan penyakit kelompok lainnya, diambil 10 kelompok penyakit terbanyak, yang semuanya berkunjung ke 24 rumah sakit umum pada jangka waktu yang sama (Tabel 1). Tabel 1. Jumlah kunjungan pasien lama dan bare pads Unit Rawat Jalan dari 24 Rumah Sakit Umum Juli '87 – Desember '87. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Jens Penyakit Saluran Pencernaan Saluran Pernafasan Peny. Kulit non neoplasma Peny. Kardiovaskuler Neoplasma Kecelakaan Peny. Ginjal Peny. THT non Neoplasma Kelainan Mata non Neoplasma Peny. Saluran Pernafasan Bawah Lain-lain Jumlah

Jumlah 27.463 24.029 22.614 21.405 16.153 14.943 12.721 10.905 10.298 9.895 31.501 201.927

% 13.6 11,9 11,2 10,6 8,0 7,4 6,3 5,4 5,1 4,9 15,6 100

Untuk mengetahui perbandingan antara jumlah pasien total berdasarkan kunjungan rujukan atau kunjungan spontan, diambil jumlah total dari semua unit rawat jalan di rumah sakit

umum klas A, klas B2, klas B1 dan klas C masing-masing tersendiri (tabel 2). Untuk mengetahui jumlah kunjungan rujukan dan kunjungan spontan 5 jenis kanker terbanyak di Unit Rawat Jalan pada ke 24 rumah sakit itu di periode yang sama dicatat jumlah kunjungan dari ke 24 rumah sakit itu (Tabel3). HASIL Pertama-tama ditemukan bahwa jumlah kunjungan pasien dengan penyakit kanker ke Unit Rawat Jalan ke 24 rumah sakit tersebut menempati urutan ke 5 terbanyak di dntara semua kelompok penyakit, yaitu sejumlah 16.153 kunjungan selama periode Juli 1987 sampai dengan De'sember 1987 (8%). Pasien dengan penyakit pada kelompok terbanyak merupakan semua penyakit saluran pencemaan dengan 27.463 kunjungan (13,6%) (tabel 1). Setelah semua rumah sakit umum dipisah-pisahkan atas variabel klasifikasi rumah sakit, diperoleh data sebagaimana terlihat pada tabel 2. RSU klas A dan RSU klas B2 semuanya rumah sakit pendidikan yang besar dengan jumlah tempat tidur antara 800 dan 1300 buah, dan RSU klas B1 dan RSU klas C semuanya merupakan rumah sakit non-pendidikan, atau rumah sakit umum Propinsi (yang kecil) atau Kabupaten dengan jumlah tempat tidur antara 250 dan 600 buah. Tabel 2. Jumlab kuyjungan pasien lama dan baru Unit Rawat Jalan 24 Rumah Sakit Umum Juli '87 – Desember '87. No. 1. 2. 3. 4.

Type Rumah Sakit 2 RSU Kls A 7 RSU Kls B2 3 RSU Kls B1 12 RSU Kls C 24 Rumah Sakit Umum

Jumlah Kunjungan

Pasien Rujukan

48.077 97.456 28.762 27.632

36.284 (75%) 77.812 (80%) 15.319 (53%) 12.437 (45%)

201.927

141.852 (70,2%)

Pada tabel 2 ini tampak bahwa ada 2 RSU klas A total pasien yang berkunjung sebanyak 48.077. Di antaranya 36.284 merupakan kunjungan rujukan atau 75% dari seluruh kunjungan. Dari 7 RSU klas B2 ditemukan 97.456 kunjungan dengan 77.812 (80%) pasien rujukan. Dari 3 RSU klas B1 terdapat 28.762 kunjungan yang di antaranya 15.319 (53%) pasien kunjungan rujukan. Sedangkan dari jumlah 12 RSU klas C terdapat sejumlah 27.632 kunjungan dengan 12.437 (45%) di antaranya kunjungan rujukan. Selama periode Juli 1987 — Desember 1987 dari kunjungan ke Unit Rawat Jalan 24 Rumah Sakit Umum terdapat kunjungan rujukan dan spontan dari 5 jenis penyakit kanker terbanyak, yaitu 2810 (17,4%) pasien dengan kanker payudara. Urutan ke dua diduduki pasien dengan kanker kulit sebanyak 1780 (11,0%),- kemudian pasien dengan kanker serviks uteri sebanyak 1461 (9,0%) dan kanker nasofaring dengan jumlah 1321 kunjungan (8,2%). Pada tempat ke 5 neoplasma jaringan limfoid sebanyak 1062 (6,6%) kunjungan. Pada tabel 4 terlihat bahwa kunjungan rujukan pasien ke lima jenis penyakit kanker pada ke 2 RSU klas A pada periode yang sama yaitu Juli 1987 sampai Desember 1987 adalah se-

Tabel3. Jumlah kunjungan rujukan dan spontan 5 jenis penyakit kanker terbanyak di Unit Rawat Jalan pads Rumah Sakit Umum Klas A di Indonesia Juli '87 – Desember '87. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jenis Kanker

Jumlah Pasien

Payudara Kulit Servik Uteri Nasofaring Jar. Limpoid Lain-lain

%

2.810 1.780 1.461 1.321 1.062 7.719

Jumlah

17,4 11,0 9,0 8,2 6,6 47,8

16.153

100

Tabel 4. Jumlab kunjungan ryjukan dan spontan pasien baru 5 jenis penyakit kanker pada 2 Rumab Sakit Umum Ms A di Indonesia dad Juli '87 – Desember '87. No. 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis Kanker Spontan

%

Rujukan

Payudara Kulit Servik Uteri Nasofaring Jar. Limpoid

124 54 62 63 61

17,3 13,0 16,7 17,5 25,0

93 372 310 298 181

Jumlah

364

17,2

1754

% Jumlah 82,7 87,0 83,3 82,5 75,0

717 426 372 361 242

82,8 2118

banyak 82,8% dan sisanya pasien kunjungan spontan (17,2%). Dari kunjungan pasien dengan ke 5 jenis penyakit kanker terbanyak pada 7 RSU klas B2, ditemukan 83,9% kunjungan rujukan. Pada ke 3 RSU klas B1 jumlah pasien rujukan menurun menjadi 61,2%, sedangkan pada 12 RSU klas C, hanya 48,3% merupakan kunjungan rujukan. (tabel 5,6 dan 7). PEMBAHASAN Dalam literatur tidak banyak ditemukan studi mengenai kunjungan pasien rawat jalan di rumah sakit, walaupun Soetopo dkk meneliti masalah ini berkaitan dengan pasien rawat inap di beberapa rumah sakit kabupaten.3 Dalam studi lain Soetopo dkk. tidak memberikan perhatian khusus kepada jenis penyakit dari pasien yang mengunjungi rumah sakit.4 Angka yang dikumpulkan rumah sakit-rumah sakit besar di berbagai daerah selama dasawarsa terakhir menunjukkan peningkatan jumlah penderita kanker sampai 2 - 8% setahun. Pemerintah telah menempatkan masalah kanker pada prioritas ke 6 dalam tahun 1984 setelah penyakit menular dan penyakit yang disebabkan oleh kekurangan gizi.5 Dalam survei rumah tangga yang dilaksanakan dalam tahun 1980, ditemukan 3,4% dari kematian diakibatkan oleh kanker dan ini menempati urutan ke 9 diagnosis sebab kematian.2 Studi yang dilakukan Asmino dkk., juga mengaitkan pelayanan kesehatan primer di rumah sakit sebagai upaya menemukan penderita dengan penyakit kanker secara dini. Namun tidak ditemukan besarnya kunjungan pasien kanker ke unit rawat jalan di rumah sakit.6 Jumlah kunjungan pasien pada Unit Rawat Jalan ke 24 RSU, menunjukkan bahwa pasien dengan kanker berbagai jenis me-

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 43

Tabel 5. Jumlah kunjungan rujukan dan spontan pasien barn 5 jenis penyaldt kanker pada 7 Rumah Sakit Umum Kls B2. No. 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis Kanker

Spontan

%

Rujukan

%

Payudara Kulit Servik Uteri Nasofaring Jar. Limpoid

224 122 121 74 71

18 14,1 19,5 12,4 14,7

1022 681 501 524 411

82 85,9 80,5 87,6 85,3

1246 793 622 598 482

Jumlah

602

16,1

3135

83,9

3741

Jumlah

Tabel 6. Jumlah kunjungan rujukan dan spontan pasien baru 5 jenis penyakit kanker pada 3 Rumah Sakit Umum Kls B1. No. 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis Kanker

Spontan

%

Payudara Kulit Servik Uteri Nasofaring Jar. Limpoid

191 114 101 58 40

47,5 48,5 39,9 25,0 23,2

Jumlah

504

38,8

Rujukan

%

Jumlah

211 121 156 174 132

52,5 51,5 60,7 75,0 76,8

402 235 257 232 172

794

61,2

1298

Tabel 7. Jumlah kunjungan ntjukan dan spontan pasien baru 5 jenis penyakit kanker pada 12 Rumah Sakit Umum Ms C. No. 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis kanker

Spontan

Mo

Rujukan

%

Rujukan

Payudara Ku l i t Servik Uteri Nasofaring Jar. Limpoid

201 162 121 79 92

46,2 49,7 57,6 60,8 55,4

234 164 89 51 74

53,8 50,3 42,4 39,2 44,6

435 326 210 130 166

Jumlah

655

51,72

612

48,3

1267

rupakan jumlah terbanyak yang ke 5, dengan total 16.153 kunjungan atau 8%. Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa RSU klas A, (RSCM di Jakarta dan RSUS di Surabaya), 75% dari semua kunjungan rawat jalan merupakan kunjungan rujukan, sedangkan non-rujukan 25%. Ini berarti di kedua kota besar, Unit Rawat Jalan masih merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan langsung bagi masyarakat, yang seharusnya merupakan fungsi puskesmas. Sesuai dengan definisinya RSU kias A merupakan top referral hospital, sehingga seharusnya semua kunjungan pasien merupakan kunjungan rujukan. Pada tabel 4 dapat dilihat bahwa khusus untuk pasien kanker kunjungan rujukan merupakan 82,8%. Dan untuk pasien dengan kanker kulit, angka tertinggi 87,0% merupakan kunjungan rujukan. Jadi hampir semua pasien kanker yang berkunjungan ke RSU klas A merupakan rujukan dari tempat pelayanan lain. Pada tabel 2 terlihat untuk semua kunjungan di RSU kias B2, kunjungan rujukan merupakan 80%, sedangkan pada Ube! 5 tampak bahwa khususnya untuk pasien kanker, kunjungan rujukan merupakan 83,9%. Pasien dengan kanker nasofaring melalui rujukan sebanyak 87,6%. Ini menunjukkan bahwa untuk

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

pasien umum kanker dan pasien non-kanker, RSU kias. B2 sama banyak digunakan sebagai rumah sakit rujukan. RSU klas A dan klas B2 digunakan sama banyak sebagai rumah sakit rujukan tanpa perbedaati bermakna (p > 0,05). Bagi rumah sakit kias B1 dan kelas C jumlah kunjungan rujukan untuk semua jenis penyakit masing-masing merupakan 53% dan 45%. Jumlah kunjungan rujukan khususnya untuk pasien penyakit kanker segala jenis adalah masing-masing 61,2% dan 48,3%. Fungsi rujukan berbeda mencolok dengan rumah sakit kias A dan B2 (p < 0,01). Rumah sakit klas A dan B2 merupakan rumah sakit pendidikan dokter dan rumah sakit top referral (kias A) dan rumah sakit referra/ (kias B), sehingga sewajarnya jumlah kunjungan rujukan menjadi lebih tinggi. Khusus untuk semua jenis kanker, angka rujukan semakin meninggi, yaitu masing-masing 82,8% (RSU klas A) dan 83,9% (RSU kias B2). Ternyata kedua rumah sakit pendidikan ini banyak digunakan sebagai rumah sakit referral bagi penyakit kanker. Khususnya bagi kanker kulit (87%) di rumah sakit klas A dan kanker nasofaring (87,6%) di rumah sakit klas B2. Bila diperhatikan, di RSUklas B1 dan kelas Cyang merupakan rumah sakit di ibukota propinsi yang kecil atau di ibukota kabupaten, fungsi rujukan tidak berlaku sepenuhnya. RSU-RSU ini mirip puskesmas, dengan jumlah kunjungan spontan hampir sama. Namun, bagi pasien dengan jenis kanker nasofaring di RSU klas B1 jumlah rujukan masih cukup tinggi, yaitu 75,0%, dan bagi kunjungan pasien dengan kanker jaringan limfoid 76,8%. Fungsi rujukan untuk kedua jenis kanker cukup tinggi di rumah sakit klas B1 (RSU Kabupaten). Di RSU kias C, jumlah rujukan pasien dengan kanker payudara menduduki tempat tertinggi di antara semua jenis kanker, yaitu 53,8% rujukan. Kalau dilihat secara umum pada ke-3 RSU klas Bl, kunjungan pasien rujukan adalah 53% (tabel 2), dan khususnya untuk kanker adalah 61,2% (tabel 6). Ini berarti bahwa fungsi rujukan bagi pasien kanker cukup tinggi. Pada RSU klas C fungsi rujukan adalah 45% (tabel 2), sedangkan untuk pasien kanker berbagai jenis hanya 48,3% (tabel 7). RSU klas C di sini pada umumnya merupakan RSU di kabupaten sedang dan ibu kota propinsi kecil. Sedangkan RSU klas BI ada di kabupaten besar ibu kota propinsi sedang. Kondisi pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat di pedesaan dan perbedaannya dengan di perkotaan, diduga ikut memberi warna pada tinggi rendahnya rujukan dan khususnya kunjungan dan rujukan pasien kanker. KESIMPULAN 1) RSU klas A seharusnya merupakan top referral hospital, namun ternyata hanya sebanyak 75%dari kunjungan Unit Rawat Jalan merupakan kunjungan rujukan. Khususnya pasien kanker, 82,8% merupakan kunjungan rujukan. Fungsi rujukan belum memadai. 2) RSU kias B2 sebagai rumah sakit pendidikan clan rumah sakit rujukan, melayani 80% pasien rujukan total, dan khusus untuk kanker berbagai jenis, 83,9%. Fungsi rujukan sudah memadai. 3) Pasien di pedesaan dan kota kecil masih kurang memanfaatkan Unit Rawat Jalan di rumah sakitnya, baik untuk rujukan

umum maupun untuk rujukan pasien kanker. 4) Pasien dengan kanker payudara, kulit, serviks uteri, nasofaring dan jaringan limfoid yang mengunjungi Unit Rawat Jalan di 24 RSU pendidikan dan non-pendidikan yang telah ditelusuri merupakan pasien terbanyak dengan kanker. KEPUSTAKAAN 1. Hudenburg R The Community Hospital 3rd Ed. Systems Press, Princeton 1983. 2. Ratna Budiarso dkk. Laporan Survai Kesehatan Ruma}l Tangga 1980. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Dep.Kes. R.I. Jakarta, 1980. 3. Soetopo MHW, Soewarna P, Raharjo N, Soeparto H, Tjindarbumi W.

Regency Level Hospital Utilization in Indonesia, Bull Kesehatan Indonesia 1977; 5 (1) : 1-4. 4. Soetopo MHW, Soewarna P. Analysis of the Utilization Bull. Penelit. Kesehatan Indonesia 1973; 2 (1) : 24-31. 5. RS Hoepoedio. Penanggulangan Kanker Terpadu. Medika 1985: 11 (4). 6. Asmino, Roem Soedoko dkk. Fight Against Cancer by the Year 2000 in East Java, An Effort for Primary Prevention in Cancer in Asia and Pacific, Yayasan Kanker Indonesia 1988.

UCAPAN TERIMA KASIH Disampaikan kepada staf Sekretariat Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Dep. Kes. RI. yang telah memberikan data dari 24 R.S. di Indonesia.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 45

Purifikasi Antibiotik Usman Suwandi Pusat Penelitian dan Pcngembangan P.T. KALBE FARMA Jakarta

PENDAHULUAN Sintesa senyawa kemoterapi dan bioaktif menggunakan mikroorganisme merupakan cabang bioteknologi mikroba dan bisnis fermentasi yang sangat penting. Ini terlihat dengan banyaknya berbagai aktivitas penelitian dan pengembangan industri fermentasi dengan bantuan mikroba untuk memproduksi antibiotik, antitumor, vitamin, vaksin, asam amino dan senyawa bioaktif lainnya. Antibiotik merupakan salah satu senyawa penting dibuat oleh sintesis mikroba dengan cara fermentasi. Saat ini kira-kira telah dipasarkan 150 senyawa antibiotik yang diproduksi dengan proses fermentasi dan penggunaannya tersebar luas di berbagai bidang seperti medis, veteriner, industri makanan dan pertanian. Antibiotik digunakan karena aktivitas yang dimilikinya antara lain sebagai antibakteri, antifungi, antikoksidial, antiprotozoa, anthelmintik, pestisida, antivirus, antitumor, atau insektisida. Antibiotik secara langsung atau tidak langsung meningkatkan taraf hidup manusia dan menambah harapan hidup ratarata manusia. Indonesia sebagai negara berkembang di mana penyakit infeksi masih relatif tinggi, kebutuhan antibiotik tak dapat dihindarkan. Sejauh ini kebutuhan antibiotik masih diimpor dan belum ada yang memulai bisnis fermentasi untuk memproduksi antibiotik. Padahal negara kita dengan kekayaan alamnya sangat berpotensi untuk mengembangkan fermentasi antibiotik. Dalam industri fermentasi, isolasi produk yang dikehendaki kadang-kadang menimbulkan masalah dan sering memerlukan banyak alat, tenaga dan waktu. Masalah utama untuk purifikasi produk fermentasi adalah karena konsentrasi produk sangat rendah dan kompleksnya unsur-unsur yang ada dalam biakan fermentasi. Campuran heterogen ini mengandung organisme, sisa-sisa media, senyawa antara dan lain-lain dengan konsentrasi mungkin lebih besar daripada produknya sendiri. Selain itu dalam biakan fermentasi tersebut mungkin terdapat senyawasenyawa yang mempunyai ukuran, muatan, struktur atau sifatsifat lain yang sama dengan produk yang akan diisolasi, sehingga akan lebih mempersulit proses purifikasi produk yang diingin-

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

kan. Keadaan ini memang hams sudah dimengerti dan disadari, sebelum memulai isolasi dan purifikasi produk basil fermentasi. Oleh karena itu purifikasi biasanya memerlukan proses bertahap dan sangat jarang atau Akan sia-sia bila mengharapkan adanya suatu zat atau cara isolasi tunggal untuk melakukan purifikasi produk fermentasi. Sebelum menentukan cara dan bahan-bahan yang digunakan, terlebih dahulu perlu mengetahui sifat-sifat produk yang akan diisolasi. Sifat-sifat ini penting untuk menentukan teknik purifikasi yang diperlukan, antara lain sifat stabilitasnya terhadap panas dan terhadap berbagai solven organik, ukuran atau berat molekulnya, polaritas dan sebagainya. Selain sifat-sifat tersebut, informasi adanya senyawa lain di dalam biakan juga akan membantu untuk mengeliminasi zat-zat yang tak diinginkan tersebut dan lokasi produk intrasel atau ekstrasel akan menentukan tahap proses purifikasi. Teknik isolasi dan purifikasi produk fermentasi sering tidak sama antara senyawa satu dengan yang lain dan masing-masing mempunyai metode spesifik tergantung pada sifat produknya. Namun demikian ada prinsip umum dan kesamaan mengenai teori dan model untuk isolasi dan purifikasi produk fermentasi. Belter (1979) telah membagi proses isolasi produk fermentasi menjadi 4 bagian.2 1) Removal of insolubles 2) Primary isolation of product 3) Purification 4) Final product isolation. Setiap tahap isolasi dan purifikasi tersebut mempunyai fungsi berlainan tetapi tujuannya sama yaitu untuk mengeliminasi zat-zat lain yang ada dalam biakan dan meningkatkan konsentrasi serta kualitas produk. Untuk mendapatkan gambaran peran setiap tahap dapat dilihat pada tabel 1. 2 PEMISAHAN PADATAN DARI CAIRAN. Tahap penting untuk mendapatkan antibiotik dari substrat fermentasi ialah pemisahan sel, bagian sel atau zat-zat tak larut lainnya dari cairan medium. Produk mungkin

Tabel 1. Typical Processing Profile. Step

Harvest broth Filtration Primary isolation Purification Crystalization

Product Conc. (gm/1)

Quality (%)

0,1 — 5 0,1 - 5 5 — 10 50 - 200

0,1 - 2,0 0,1 - 2,0 1 - 10 50 - 80 90 - 100

berada di dalam sel atau di luar sel. Bila produk tidak disekresikan ke dalam medium (intrasel), maka produk ada di bagian padatan dan harus dikeluarkan dari sel. Cara untuk memecah sel dapat secara kimia atau mekanis, antara lain dengan ultrasonic disrupter untuk memecah dinding sel skala kecil, osmotic shock, ensimatis, high-pressure homogenizer dan sebagainya. Cara mekanis lebih lazim digunakan karena lebih efisien dan mudah digunakan dalam skala besar. Namun kemajuan teknologi seperti DNA rekombinan memungkinkan pemecahan dinding sel menjadi lebih mudah yaitu dengan memasukkan gen pembawa sifat melemahkan dinding sel bakteri, sehingga lisis dinding sel akan terjadi lebih mudah. Bila produk disekresikan ke dalam medium (ekstrasel), bagian cairan dapat langsung diambil dan diekstraksi pada proses berikutnya, atau ekstraksi dapat langsung dilakukan tanpa memisahkan padatan dan cairan seperti pada ekstraksi streptomisin. Sebelum pemisahan produk dari biokatalis, perlu diperhatikan patogenitas biokatalis. Bila mempunyai sifat patogenik, langkah pertama yang hams dilakukan adalah menginaktivasi organisme tersebut. Inaktivasi dapat dilakukan dalam bejana reaktor yaitu dengan menggunakan panas bila produk yang dikehendaki stabil terhadap panas. Jika labil terhadap panas, dapat digunakan zat-zat kimia yang tidak mempengaruhi kualitas produk atau dengan cara lain. Pada beberapa produk, selama proses isolasi hams terlindung dari kontaminasi. Untuk pemrosesan produk ini diperlukan fasilitas, peralatan dan operasi yang berlangsung dalam ruang steril atau bertekanan positip sehingga terhindar dari kontaminasi. Tahap pertama mengisolasi produk fermentasi ialah memisahkan biakan menjadi dua bagian yang larut dan tidak larut. Untuk maksud ini dapat dilakukan dengan filtrasi atau sentrifugasi. Filtrasi Filtrasi banyak digunakan baik dalam skala laboratorium maupun skala besar, meskipun kadang-kadang mengalami berbagai kesukaran. Faktor-faktor penyebabnya antara lain sifat, ukuran dan morfologi mikroba; pH dan kepekatan biakan; kontaminasi mikroba yang tak diinginkan dan sifat residu substrat yang tak larut. Untuk skala laboratorium biasanya digunakan vacuum filter yang terdiri dari Buchner funnel dan Buchner vacuum flask. Pemisahan dapat dilakukan dengan kertas saring atau dengan bantuan bahan diatomaceous. Dalam skala industri, rotary vacuum precoat filter merupakan alat filtrasi yang banyak digunakan. Alat lain yang dapat digunakan untuk filtrasi yaitu Zeitz filter, membrane filter dan lain-lain.

Sentrifugasi Sekarang telah banyak dikembangkan centrifi/ge berkecepatan tinggi untuk memisahkan cairan dan padatan. Alat ini sangat berguna di dalam laboratorium, karena persiapannya relatip lebih mudah dibandingkan dengan filtrasi. Untuk meningkatkan laju filtrasi dan sentrifugasi dapat dilakukan koagulasi dan flokulasi terlebih dahulu, terutama untuk mengubah koloid menjadi partikel yang mudah mengendap. Koagulasi dan flokulasi dapat dilakukan dengan menambah elektrolit-elektrolit sederhana seperti asam, basa, garam dan ion multivalen maupun polielektrolit. ISOLASI DAN PURIFIKASI. Sesudah bagian larut dan tak larut dari biakan fermentasi dipisahkan, lokasi produk sangat menentukan proses berikutnya. Beberapa antibiotik terletak di bagian tak larut, sehingga bagian cairan dapat dibuang. Setelah produk dilepaskan dari sel, tahap selanjutnya dilakukan seperti pada produk ekstrasel. Kebanyakan antibiotik terletak di bagian cairan biakan fermentasi. Sesudah dipisahkan dengan filtrasi atau sentrifugasi, produk ada di bagian supernatan bercampur dengan senyawa lain. Untuk mengeliminasi zat-zat tersebut dari produk dapat digunakan liquid extraction atau adsorption. Liquid Extraction Ekstraksi solven organik merupakan salah satu tahap awal yang sangat penting dalam mengisolasi produk fermentasi. Penggunaan solven yang tidak larut air sangat membantu mengeliminasi air dari produk, terutama untuk produk lipopilik. Pada prinsipnya bila senyawa organik dipapar dengan dua sistem solven yang tidak saling larut, senyawa tersebut akan terdistribusi di antara dua sistem dengan perbandingan tertentu, Sifat ini dimanfaatkan untuk mengekstraksi produk dalam filtrat fermentasi dengan solven organik. Pada waktu ekstraksi dengan solven organik, senyawa ionik akan cenderung lebih larut dalam air daripada senyawa nonionik. Sedangkan senyawa lipopilik akan terekstraksi dalam solven organik. Untuk senyawa lipopilik akan terekstraksi dalam solven organik. Untuk senyawa lipopilik ekstraksi paling efektif pada pH hampir netral, sedangkan senyawa yang mengandung gugus asam atau basa dapat diekstraksi ke dalam air dengan mengatur pH sehingga gugus fungsionil terionisasi. Jenis solven organik yang digunakan perlu diseleksi dan pemilihan dapat dilakukan berdasarkan sifat distribusinya, volatilitas, kemudahan recovery dan biayanya. Selanjutnya basil ekstraksi dapat dipekatkan, biasanya dilakukan pada temperatur rendah yaitu kurang dari 400 C dan tekanan juga perlu dikurangi. Kondisi demikian diperlukan untuk menghindari perubahan kimia produk yang dikehendaki, alat yang biasa digunakan untuk pemekatan basil ekstraksi adalah rota/ evaporator. Alat ini dapat menguapkan solven dengan cepat dan dapat menjaga distribusi panas lebih merata. Kapasitas alat ini bervariasi, dari beberapa ml sampai lebih dari 501. Demikian juga fungsinya, ada yang hanya digunakan per batch, ada pula yang digunakan secara terus menerus. Kemampuan untuk menguapkan solven juga bervariasi, tetapi pada dasarnya lebih dipengaruhi oleh kondisi operasinya seperti temperatur, besarnya vacuum dan jenis solven yang digunakan dan diuapkan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 47

Adsorpsi. Adsorpsi pada prinsipnya merupakan adsorpsi permukaan dan merupakan cara yang sangat berguna untuk mengisolasi metabolit mikroba. Bahan adsorpsi mempunyai area permukaan yang luas dan biasanya digunakan untuk mengabsorpsi senyawa dengan berat molekul rendah. Selain itu bahan ini juga berguna untuk mengabsorpsi senyawa non-polar dari larutan polar. Adsorben yang lazim digunakan antara lain silika, alumina, karbon dan polistiren. Pembentukan garam suatu produk juga merupakan s, ilah satu cara untuk mengisolasi antibiotik, sebagai contoh garam laktat dan oksalat eritromisin. Teknik ini pada prinsipnya memanfaatkan kurangnya daya larut garam produk fermentasi, sehingga digunakan untuk mengisolasi dan memumikan produk tersebut. PURIFIKASI Hasil isolasi pada tahap awal biasanya masih mengandung kotoran atau senyawa dari biakan fermentasi yang mempunyai sifat fisika-kimia sama dengan produk yang dikehendaki, sehingga proses isolasi menjadi lebih sulit. Oleh karena itu hams dilakukan purifikasi lagi dengan teknik yang dapat memisahkan senyawa-senyawa tersebut, sehingga diperoleh produk berkualitas tinggi. Kromatografi merupakan cara purifikasi yang dapat diandalkan untuk mengeliminasi zat-zat yang masih ada bersamasama dengan produk. Berdasarkan sifat-sifat bahan yang akan dieliminasi dan diisolasi, produk dapat dipisahkan dengan berbagai macam cara kromatografi seperti adsorpsi, partisi, ion exchange dan lain-lain. Selain adsorpsi, ion exchange sangat luas digunakan untuk purifikasi antibiotik, baik pada tahap awal atau pada tahap akhir proses. Bahan ion exchange pada dasarnya terdiri dari grup fungsionil yang berikatan secara kimia dengan suatu penopang. Grup fungsionil dapat bersifat asam atau basa. Sedangkan penopangnya terbuat dari berbagai bahan misalnya polistiren yang berikatan dengan diviny/benzene. Pemisahan menggunakan ion exchange didasarkan pada perbedaan muatan molekul. Ion exchange mampu memisahkan molekul yang mempunyai perbedaan muatan sangat kecil, oleh karena itu teknik ini banyak digunakan. Bila suatu filtrat biakan fermentasi yang mengandung senyawa asam dilewatkan pada kolom ion exchange yang mempunyai gugus fungsionil basa maka senyawa tersebut akan diikat oleh penukar ion dalam kolom sampai jenuh, sedangkan metabolit lain yang bersifat basa akan berlalu dari kolom, tanpa diikat oleh penukar ion tersebut. Senyawa asam yang tertahan dalam kolom tersebut dapat dieluasi dengan eluen yang sesuai. Tempat senyawa asam terikat, selanjutnya digantikan oleh grup ionik eluen dan senyawa asam tersebut akan keluar dari kolom. Demikian juga untuk isolasi metabolit basa, mempunyai prinsip sama tetapi menggunakan resinkation exchange yang mempunyai gugus funsionil asam. PENGERINGAN Tahap akhir pembuatan produk basil fermentasi ialah menghilangkan cairan dari produk yang dimurnikan. Namun pengeringan bahan-bahan biologis sering menimbulkan masalah, karena kebanyakan bahan biologis labil terhadap panas. Banyak

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

cara yang dapat digunakan untuk mengeringkan produk fermentasi, masing-masing mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri. Pemilihan cara pengeringan yang tepat harus memperhatikan faktor-faktor yang dapat menpengaruhi produk akhir seperti sifat fisika produk, kepekaan terhadap panas dan lainlain. Nonhebel dan Moss (1971) telah merinci 34 parameter yang dapat mempengaruhi proses pengeringan. Cara yang biasa digunakan untuk pengeringan antibiotik basil fermentasi antara lain kristalisasi, spray drying dan freeze drying. Proses kristalisasi merupakan metode pemurnian yang efektip dan efisien. Degradasi bahan yang peka terhadap panas dapat dihindari dengan mengoperasikan pada temperatur rendah. Namun demikian tidak semua produk dapat dilakukan kristalisasi, neomisin dan ensim tertentu tidak 4ikristalisasi. Kristalisasi biasanya mempunyai unit cost rendah karena biasanya dioperasikan pada konsentrasi tinggi. Proses spray drying dilakukan untuk produk yang tidak diproses dengan kristalisasi. Proses ini pada prinsipnya menyemprotkan larutan ke dalam ruangan yang dilewati udara panas, sehingga cairan menguap dan produk mengering sebagai bulatan-bulatan kecil (bubuk kering). Cara ini kurang efisien terutama dalam penggunaan panas. Proses freeze drying juga dikenal sebagai lyophilization, merupakan metode menghilangkan cairan yang sangat khusus karena cairan biasanya dihilangkan dengan penguapan yaitu dari bentuk cair menjadi uap. Metode ini dapat menghilangkan cairan dengan sublimasiyaitu langsung membekukan cairan. Proses ini berlangsung pada temperatur sangat rendah, sehingga tidak terjadi perubahan ensimatis atau kimia. Oleh karena itu proses ini sangat berguna untuk mengeringkan bahan-bahan biologis seperti anti biotik, ensim, bakteri dan lain-lain. Proses sublimasi cara ini berlangsung lapis demi lapis, sehingga bahan beku yang tipis akan tersublimasi lebih cepat. Alat-alat yang biasa digunakan untuk memperluas area permukaan tersebut antara lain shell freezing, spin feezing atau rotation freezing. Mengenai kebaikan dan kerugian masing-masing alat pengering tersbut, Antonio (1987) pernah melakukan penelitian pada proses pembuatan antibiotik dan hasilnya dalam banyak hal freeze drying merupakan proses pilihan dan menghasilkan kualitas produk paling tinggi. Selain ketiga alat tersebut, masih banyak alat-alat yang dapat digunakan untuk mengeringkan produk fermentasi antara lain vacuum tray dryer sering digunakan untuk produk farmasi terutama dalam skala kecil, drum dryer, fluidized bed dryer dan lain-lain. PENUTUP. Aspek yang sangat penting dan harus diperhatikan dalam ekstraksi atau purifikasi antibiotik yaitu setiap tahap bertujuan mengeliminasi senyawa yang tak diinginkan. Sebaliknya juga akan memekatkan senyawa yang tak tereliminasi, terutama yang mempunyai sifat sama dengan produk yang diisolasi; sehingga pemisahan dan eliminasi senyawa tersebut akan menjadi lebih sukar. Jadi pada prinsipnya untuk mengeliminasi sebagian besar zat-zat lain pada tahap awal mungkin akan berlangsung dengan mudah, tetapi untuk menghilangkan sisanya mungkin akan sangat sulit.

Purifikasi produk fermentasi memerlukan banyak biaya, tenaga dan waktu, oleh karena itu telah banyak dilakukan pendekatan dengan teknik baru sehingga lebih efisiēn. Misalnya purifikasi streptomisin akhirnya dapat dilakukan secara langsung dengan resin cation exchange. Belter et al (1973) juga telah mengembangkan teknik untuk mendapatkan novobiosin. Purifikasi merupakan bagian penting untuk mendapatkan antibiotik. Kuantitas dan kualitas antibiotik sangat dipengaruhi dan ditentukan oleh keberhasilan purifikasi. Qleh karena itu penelitian dan pendekatan baru untuk purifikasi anti biotik sangat perlu, sehingga kuantitas dan kualitas produk menjadi lebih baik serta akan dapat mengurangi waktu, tenaga dan biaya. KEPUSTAKAAN 1. Barberio Al. An industrial survey on sterile antibiotics powder manufacturing processess. Pharmaceutical Engineering 1987; 7(4) : 28-30.

2. Better PA. General procedures for isolation of fermentation products. In : Microbial Technology : Fermentation Technology 2nd ed. vol. II, London. Academic Press Inc. : 403-432. 3. Box Si. Approaches to the isolation of an unidentified microbial product. In : Discovery and isolation of microbial products. Society of Chemical Industry. 1985 : 35-51. 4. Brunner KH. Whole broth solvent extraction. In : Discovery and isolation of microbial products. Society of Chemical Industry. 1985 : 182-194. 5. Calton GJ, Cobbs CS, Hamman JP. Product Recovery. In : Manual of Industrial Microbiology and Biotechnology. American Society For Microbiology. Washington DC. 1986 : 436-445. 6. Liberman DF, Fink R, Schaefer F. Biosafety and Biotechnology. In : Manual of Industrial Microbiology and Biotechnology. American Society For Microbiology. Washington DC. 1986 : 402-409. 7. Solomon GL. Materials and Methods in Fermentation. Academic Press London and New York. 1969 : 292-319. 8. Thomson AR. Integration of fermentation and recovery processess. In : Disco-very and Isolation of Microbial Products. Society of Chemical Industry. 1985 : 182-194.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 49

Identifikasi Tipe Lepromatous Leprosy (LL) pada Pasien Lepromatosa Secara Tes Transformasi Limfosit Robert Widjaja*, Rudyanto Hartodibyo**, Basundari Sri Utami* * Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitiandan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I. Jakarta ** Rumah Sakit Kusta Sitanala, Tangerang.

ABSTRAK Pasien-pasien penderita lepra tipe Lepromatosa didiagnosis secara klinis, histopatologis dan diklasifikasikan menurut Ridley dan Jopling- sel-sel mononuklearnya diperiksa dengan tes transformasi limfosit, dengan menggunakan antigen Purified Protein Derivative (PPD) yang berasal dari Mycobacterium tuberculosis yang bereaksi silang dengan M. leprae. Dengan pemeriksaan histopatologis dan tes transformasi limfosit, Indeks Stimulasi tipe LL tidak berbeda dengan tipe BL; tetapi setelah ditentukan kriteria tertentu Indeks Stimulasi pasien tipe LL lebih rendah bermakna dari tipe BL. Indeks Stimulasi pasien lepromatosa lebih rendah secara bermakna dibandingkan kontrol orang sehat. PENDAHULUAN Lepra merupakan penyakit infeksi kronis pada manusia yang disebabkan oleh basil Mycobacterium leprae. Penyakit ini mengakibatkan lesi pada saraf, jaringan dan organ tubuh kecuali susunan saraf pusat. Di negara berkembang penyakit ini masih merupakan kesehatan masyarakat yang cukup serius.1 Diagnosis penyakit lepra didasarkan atas pemeriksaan klinis, bakterioskopi, histopatologi, imunologi dan genetika. Manifestasi klinis dan histologis berhubungan erat dengan status imunitas pasien, yang juga menentukan prognosis dan menjadi dasar klasifikasi 5 tipe spektrum penyakit ini. 2 TT = Tuberkuloid polar, stabil, imunitas seluler berfungsi baik sehingga Indeks Bakteri = 0/1+, BT = Borderline tuberkuloid. BB = Mid-borderline BL = Borderline lepromatosa. Borderline merupakan bentuk antara, imunitas selulernya labil, dapat saling bertukar tipe. LL = Lepromatosa polar, stabil,, immunitas seluler hampir

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

tidak berfungsi sehingga Indeks Bakteri = 5+/6+. Basil M. leprae termasuk basil intraseluler, maka sistem imunitas seluler sangat berperan terutama dalam menghambat infeksi taraf dini, sedangkan sistem imunitas humoral hampir tidak berperan bahkan menimbulkan reaksi kompleks imun (ENL). Sistem imunitas seluler yang penting ialah sel-sel mononuklear yang terdiri dari monosit/makrofag dan limfosit (sel-T, B dan null), sedangkan yang berperan terutama sel monosit/makrofag dan sel limfosit-T. Basil lepra hidup di dalam makrofag bila sel-sel mononuklear berfungsi baik, dan sel-T akan mengeluarkan limfokin yang mengaktifkan sistem enzim makrofag yang dapat menghancurkan basil lepra.2 Tujuan utama penelitian ini ialah membedakan tipe LL dari tipe BL dengan menggunakan tes transformasi limfosit pada pasien lepromatosa yang telah didiagnosis secara klinis, bakterioskopis dan histopatologis, karena tipe LL mempunyai prognosis terburuk dan sangat menular. Pedley menemukan 72% sekret hidung pasien tipe LL mengandung basil lepra, sedangkan hanya 2% sekret hidung pasien tipe BL yang mengandung basil tersebut.3

Hal-hal tersebut di atas disebabkan karena tipe LL imunitas selulernya lumpuh, sehingga basil lepra dapat berkembang biak dengan baik dan sewaktu-waktu dapat kambuh lagi meskipun telah diberikan kemoterapi adekuat. METODOLOGI Berdasarkan diagnosis klinis dan bakteriologis dipilih tiga puluh enam (36) pasien lepromatosa (tipe BT 1 orang dan LL 35 orang), setelah diperiksa histopatologisnya temyata tipe BL 10 orang dan LL 26 orang. Pasien-pasien ini Jerasal dari RS Kusta 'Sitanala' Tangerang yang dirawat pada tahun 1981-82. Sebagai kontrol dipilih 10 orang dewasa sehat (nonkontak) berumur rata-rata sama dengan pasien di atas (± 30 tahun). Tes transformasi limfosit menggunakan antigen Purified Protein Derivative (PPD) 10 mcg/ml diinkubasi dengan sel-sel mononuklear 2 x 106 ml pasien dan kontrol,4 dengan menggunakan 10% serum AB Rh+ untuk menghilangkan faktorfaktor supresi dari antigen M. leprae, sel T supressor dan antibodi yang terdapat dalam plasma penderita.5

PPD merupakan fraksi protein yang dapat larut berasal dari M. tuberculosis; PPD mempunyai satu komponen antigen yang bereaksi silang sangat kuat dengan antigen ML7 berasal dari bagian dinding MLW1 M. leprae.6 HASIL DAN PEMBAHASAN Tabel I. Penentuan tipe BL dan LL dengan berbagai cara pemeriksaar. untuk pasien lepromatosa yang sama. Tipe

Klinis & Histopatologis Trans. limfosit Bakterioskopis

BL LL * Keterangan :

1 35

10 26

14 22

tipe BL bila respons seluler SI > 2 tipe LL bila respons seluler SI <21

5 7 8

Tabel ini menunjukkan adanya perbedaan klasifikasi melalui berbagai cara pemeriksaan. Tabel 2. Penentuan tipe BL dan LL secara histopatologis dengan hasil tes transformasi limfosit. Tipe

Jumlah

Indeks Stimulasi dengan PPD (X ± SD)

BL

10

6.5 ±9.3

LL

26

5.7 ± 8.3

p>0.1

S . I . tipe BL dibandingkan dengan tipe LL tidak berbeda bermakna (p > 0,1). Hal ini mungkin disebabkan : • Pemeriksaan histopatologis dari bagian tubuh dapat berlainan, bahkan clan satu lesipun dapat berlainan. tipe (kurang uniformis).

• Adanya tipe LL sub-polar (LLs), bentuk antara tipe BL dengan tipe LL. Tipe LLs berasal dari fase borderline yang mengalami downgrading akibat tidak mendapat pengobatan. Perbedaan antara tipe LLs dengan tipe LLp : • Histologis : LLs terdapat lebih banyak limfosit dan hampir tidak ada perubahan berbuih pada makrofag, kadang-kadang masih terlihat sel epitheloid yang berasal dari fase borderline. • Imunologis : LLs imunitas selulernya tidak stabil, bila mendapat kemoterapi, imunitas selulernya dengan cepat meningkat (upgrading), sedangkan pada LLp imunitas selulemya lumpuh. • Bakteriologis : B.I. LLs lebih cepat menurun bila diberl kemoterapi. Tabel 3. Penentuan tipe BL dan LL dengan tes transformasi limfosit*

Secara histologis pada lesi tipe BL terdapat granuloma makrofag dengan limfosit yang cukup padat, hal ini menunjukkan adanya- korelasi dengan SI yang cukup tinggi, pada tipe LL granuloma makrofag dengan sedikit limfosit sesuai dengan SI rendah. Kemungkinan sel-sel limfosit pada granuloma tersebut adalah sel T yang telah tersensitisasi dengan basil lepra2 . Tes transformasi limfosit hanya dapat mengetahui limfosit T yang telah tersensitisasi/respons sekunder oleh antigen tertentu, tetapi tidak dapat membedakan pengaruh mana yang lebih besai; reaksi imunitas seluler protektif (macrophageinduced cellular immunity) atau reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang bersifat destruktif (lymphocyte-induced cellular immunity) sebab reaksi ini selalu terjadi bersama-sama, misalnya pada penyakit lepra dan tuberkulosis9. Faktor genetik juga mempengaruhi spektrum penyakit lepra, ada golongan high responder, sebaliknya ada golongan low responder dalam imunitas selulemya. Pasien lepromatosa mempunyai limfosit T rendah karena makrofagnya penuh dengan basil lepra. sehingga fungsi sel ini turun, karena makrofag mengeluarkan suatu zat yang mengatur proliferasi limfosit T,10 perbandingan sel T helper (OKT 4) : sel T supressor (OKT 8) menurun kecuali bila terjadi reaksi ENL, perbandingan meningkat. Bila sel T supressor disingkirkan dan selsel yang tertinggal (sel T helper dan monosit) distimulasi dengan lepromin in vitro, akan menghasilkan proliferasi limfosit yang tinggi; peningkatan ini hanya terjadi pada tipe BL, tidak pada tipe LL. Peristiwa ini menunjukkan bahwa sel T helper dan makrofag/monosit tipe BL masih imunokompeten.1 Sistem imunitas humoral meskipun hampir tidak berperan untuk menghancurkan basil lepra dan juga menimbulkan reaksi kompleks imun ENL yang mengakibatkan kerusakan jaringan, berguna untuk serodiagnostik. Young dkk.12 telah menemu-

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 51

kan antigen phenolic glycolipid hasil purifikasi basil lepra yang spesifik untuk tes serologi penyakit lepra, sehingga fase subklinik dapat diketahui. Antigen spesifik ini mungkin dapat dibuat menjadi vaksin sehingga pencegahan primer dapat terlaksana. KESIMPULAN Tes transformasi limfosit relatif lebih dinamis dan uniformis dibandingkan dengan pemeriksaan histopatologis, tetapi tes ini seperti tes lepromin tidak untuk diagnostik, melainkan untuk mengetahui imunitas seluler penderita. Diagnosis lepra ditentukan secara klinis, histopatologis dan bakteriologis. Untuk membedakan tipe LL dari tipe BL perlu dibuat kriteria tertentu dibantu dengan pemeriksaan lainnya termasuk genetika, atau tes transformasi limfosit perlu dilakukan beberapa kali. KEPUSTAKAAN 1. UNDP/World Bank/WHO. Leprosy. Special programme for research and training in tropical diseases. Sixth Programme Report, Ch. 8. TDR/PR-6/83.8-Lep. 2. Tjokronegoro A, Mochtar H, Kosaslh A. Aspek-aspek immunologi pada penyakit lepra. Laporan Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1973. 3. Pedley X . The nasal mucus in leprosy. Lepr Rev. 1973. 4. Piessens WF et al. Immune response in human infections with B. malayi. J Clin Invest. 1980; 65 : 1 7 2 - 7 9 .

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

5. Oppenheim JJ, Schechter B. Lymphocyte Transformation. Manual of Clinical Immunology. Rose NR, Friedman H (eds). Am Soc for Microbiol. Washington DC : 1976; hal. 8 1 - 9 4 . 6. Closs O. In vitro stimulation on lymphocyte in leprosy patient and subject not exposed to leprosy. Scand J Immunol 1982; 16 : 103-15. 7. Ridley DS. Histological classification and the immunological spectrum of Leprosy. WHO Bull 1974; 51 : 4 5 1 - 6 5 . 8. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity, a five groups system. Internet J Leprosy. 1966; 34 255-73. 9. Handojo RA, Liunanda S. Cell Mediated Immune Response terhadap Mycobacterium tuberculosis dan kaitannya dengan penggunaan kemoterapi anti tuberkulosa Medika. 1982; 11: 872-8. 1 0 . Ciba Foundation Symposium 18 (New series). Immunopotentiation. Elsevier. Excerpta Medica. North-Holland. Associated Scientific Publisher. Amsterdam London New York. 1 9 7 3 . 11. Young DB, Buchanan TM. A serological test for Leprosy with a glycolipid specific Mycobacterium leprae. Science 1983; 221 4615. 12. WHO. A Guide to Leprosy Control. Second edition. Geneva, 1988.

UCAPAN TERIMA KASIH Kami sampaikan kepada Dr. Berbudi dan Dr. M.R. Teterissa, MPH. yang telah memberi dukungan dan keterangan yang sangat berharga mengenai penyakit lepra, serta staf dan pasien-pasien RS Kusta 'Sitanala' Tangerang y a n g sangat kooperatif.

Kegiatan Ilmiah Simposium Peranan Akupunktur dalam Dunia Kedokteran Akupunktur merupakan ilmu dan seni pengobatan Timur yang mempunyai landasan teori berbeda dari cara-cara pengobatan Barat. Ilmu ini telah dikenal sejak ribuan tahun, dan kenyataan bahwa ilmu ini masih terus digunakan dart, berkembang, menandakan bahwa akupunktur memang merupakan cara pengobatan yang bermanfaat. Kendati demikian, adanya perbedaan teori dan terminologi antara akupunktur dengan ilmu kedokteran menyebabkan ilmu ini kurang berkembang, meskipun usaha-usaha ke arah pengertian antara kedua ilmu tersebut tents dilakukan. Perkembangan penelitian ilmiah yang berkaitan dengan akupunktur tents diusahakan agar ilmu ini dapat berkembang sebaik-baiknya untuk membantu mencapai tingkat kesehatan yang lebih tinggi bagi semua orang. Untuk lebih memperluas pengertian ilmu akupunktur di kalangan kedokteran, pada hari Sabtu 4 Agustus 1990, UPF Akupunktur RS Cipto Mangunkusumo telah menyelenggarakan Simposium Peranan Akupunktur dalam Dunia Kedokteran, bertempat di Aula FKUI, Jakarta. Pada kesempatan ini diajukan enam makalah yang membahas manfaat akupunktur dan kedudukannya dalam ilmu kedokteran modem. Perkembangan ilmu akupunktur diuraikan oleh dr. Haryanto Budi — pjs. Kepala UPF Akupunktur RSCM. Ilmu ini sudah mulai dikenal sejak 4 — 10 ribu tahun yang lalu di berbagai daerah di Cina; secara tertulis diuraikan dalam buku ‘The Yellow Emperor's Classic of Internal Medicine' yang terbit pada sekitar 500 — 300 sM. Ilmu ini mulai dikenal di dunia Barat sejak abad 17, ketika beberapa buku mengenai akupunktur mulai diterbitkan di Perancis dan Jerman. Di Indonesia, buku pertama mengenai akupunktur diterbitkan pada tahun 1973 oleh bagian Akupunktur RSCM. Ilmu akupunktur didasarkan atas teori Yin—Yang, teori Lima Unsur dan teori Meridian. Teori Meridian merupakan pedoman titik-titik akupunktur pada tubuh manusia yang secara histologis tidak berbeda dari jaringan di sekitarnya, tetapi secara listrik mempunyai tahanan yang lebih rendah; meridian mungkin merupakan proyeksi serebrum pada permukaan tubuh,, atau merupakan batas antara dermatom, miotom atau hidrotom. Selain itu penjaruman di titik-titik tersebut menyebabkan perubahan biokimia dan/atau biofisika berupa aktivasi VIP (vasoactive intestinal polypeptides) — suatu vasodilator yang merangsang mikrosirkulasi. Terdapat tiga efek umum akupunktur, yaitu: efek analgesi, efek imunomodulasi/antiinflamasi/vasoaktif dan efek sedasi sentral. Peranan akupunktur pada berbagai penyakit dijelaskan oleh dr. Shinta Sukandar dari UPF Akupunktur RSCM. WHO Interregional Seminar yang diadakan pada tahun 1979 membuat daftar berbagai penyakit yang dapat diobati dengan akupunktur, dengan catatan harus tetap merupakan bagian

dari pengobatan terpadu dengan pengobatan konvensional. Penyakit-penyakit tersebut antara lain sinusitis/rinitis akut, asma bronkial, miopia pada anak-anak, nyeri gigi, faringitis, gastritis, kolitis, disentri basiler akut, nyeri kepala, enuresis, skiatika dan osteoartritis. Selain itu terdapat keadaan-keadaan -yang merupakan kontraindikasi bagi tindakan akupunktur, yaitu kehamilan (relatif), keadaan yang terbukti akupunktur tidak efektif, keganasan, penyakit akut dan infeksi aktif serta pada pasien yang belum diteliti secara medik; juga tidak dianjurkan pada pemakai alat-pacu-jantung dan penusukan di daerah-daerah yang mungkin dapat mengenai organ vital. Penggunaan akupunktur juga jangan sampai menutupi gejala atau memperlambat diagnosis dan pengobatan, terutama pada kasus-kasus tumor. Berbagal penyakit telah dicoba diobati dengan akupunktur; M. Martelete (1988) mencobanya pada berbagai penyakit dengan penjaruman 1—2 kali/minggu dengan rata-rata 10 kali kunjungan; hasilnya berkisar dad sangat memuaskan untuk tortikolis, memuaskan untuk berbagai nyeri dan trauma muskuloskeletal, sampai kurang memuaskan pada neuralgia trigeminal. Akupunktur telah pula dicoba untuk mengobati kasus-kasus depresi, menghentikan kebiasaan merokok dan menurunkan berat badan. Selanjutnya dr. Husniah M. Akib dkk. dari UPF Akupunktur RSCM mencoba efektivitas akupunktur analgesi pada 100 kasus minilaparotomi; titik-titik yang digunakan ialah BI B3 modifikasi, GV2, GV4, Zhaguan modifikasi, lokal St 36, Sp 6 serta titik telinga Sen Men dan Pam. Titik-titik itu distimulasi listrik dengan menggunakan alat khusus. Dari 100 kasus tersebut temyata 78 kasus berhasil balk sekali (nyeri singkat dan ringan, pasien tenang), 13 kasus berhasil (nyeri sedang), 2 kasus cukup (nyeri jelas tetapi operasi dapat diselesaikan) dan 7 kasus gagal (nyeri sekali dan dialihkan ke anestesi obat-obatan). Manfaat akupunktur pada migren dibicarakan oleh Firdaus Slamat dari RS Persahabatan. Dikatakan bahwa nyeri migren terutama di daerah temporal dan oksipital, berhubungan dengan meridian Hati dan Kandung Empedu; selanjutnya dikutip lima penelitian yang telah dilakukan di berbagai negara, yang rata-rata memberikan basil yang memuaskan. Srikandi Dja'far Said dari RSP Pertamina mencoba efek akupunktur pada 40 kasus nyeri kepala yang disertai dengan berbagai gejala kejiwaan yang dirujuk dari bagian Psikiatri. Penjaruman dilakukan di tempat titik utama, yaitu Pai Hui (XIV, 20), Ya Men (XIV, 15), Sin Su (VII, 15) dan Sen Su (VII, 23), selain itu bila perlu dilakukan juga pada titik-titik tambahan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 53

Pengobatan dilakukan tiap hari untuk pasien rawat nginap dan selang sehari untuk pasien rawat jalan; ternyata hanya 10 kasus yang memerlukan terapi seri ke dua — 12 kali penjaruman dua kali seminggu. Penelitian berkesimpulan bahwa akupunktur dapat menghilangkan berbagai keluhan subyektif dan menyebabkan pasien merasa Iebih nyaman. Dr. Zuraida Zulkarnaen dad bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM meneliti manfaat akupunktur pada 276 anak dengan kelumpuhan sebagai gejala sisa poliomielitis; usia mereka berkisar antara 3 bulan sampai 12 tahun. Titik-titik yang digunakan disesuaikan dengan kelumpuhan yang diderita; untuk ekstremitas atas digunakan titiktitik meridian Yang tangan (Usus Besar/II, Usus Kecil/VI, San Ciao/X) dan untuk ekstremitas bawah digunakan titiktitik meridian Yang kaki (Lambung/III, Kandung Kemih/ VII, Kandung Empedu/XI). Penjaruman dilakukan 2—3 kali seminggu selama 3 bulan, diulang setelah masa istirahat 2 minggu. Pada kasus berat pengobatan diulang 4 — 8 kali. Penilaian dilakukan secara klinis dan elektromiografs. Dad 146 anak yang dapat dievaluasi penuh, perbaikan nyata dilihat pada 78 (53,4%) kasus, perbaikan tersebut umumnya sudah dapat dilihat dalam waktu kurang dari satu bulan (71 kasus). Peneliti berkesimpulan bahwa saat dimulainya pengobatan merupakan faktor yang penting; akupunktur yang dilakukan dalam waktu satu bulan sejak timbulnya kelumpuhan, memeberikan hasil yang lebih baik.

Pembicara terakhir pada simpoisum ini — dr. Dharma K. Widya dari UPF Akupunktur RSCM — menguraikan penerapan akupunktur dalam praktek sehari-hari. Sebelum digunakan, faktor sterilitas jarum harus diperhatikan; bila mungkin setiap pasien mempunyai jarumnya sendiri. Penjaruman dilakukan sampai terasa sensasi penjaruman, bila perlu dengan manipulasi; sensasi tersebut dapat berupa rasa ngilu, pegal atau terkena listrik. Efek samping yang perlu diperhatikan ialah jarum bengkok, macet atau patah akibat otot terlalu tegang, kualitas jarum yang buruk atau manipulasi yang kasar; kadang-kadang timbul hematom dan nyeri setelah penjaruman. Untuk keluhan-keluhan yang sering ditemukan, misalnya nyeri kepala, dapat dilakukan penjaruman di titik-titik Pai Hui (XIV, 20), Tai Yang (M-HN-9), dan Fung Ce (XI, 20); untuk asma dapat digunakan titik-titik Tiang Cuan (M-BW-1), Fei Su (VII, 13), He Ku (II, 4) dan Cu San Li (III, 36). Sedangkan penderita nyeri lambung dapat ditolong dengan penjaruman di titik-titik Cung Wan (XIII, 12), Cu San Li (III, 36) dan Nei Kuan (IX, 6). Simposium ini jelas telah memperluas pengertian akan akupunktur di kalangan para dokter, sehingga dapat terjalin kerjasama yang baik dalam rangka mencapai tingkat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sesuai dengan harapan dr. Hidayat Hardjoprawito — Direktur RS Cipto Mangunkusumo pada sambutannya di awal simposium. Brw

Kalender Kegiatan Ilmiah September 22, 1990 — Simposium Pemakaian Antihistamin secara Rasional Hyatt Bumi, Surabaya Secr. : Lab/UPF Ilmu Penyakit Kulit dan Kalamin Fakultas Universitas Airlangga/RSUD. dr. Soetomo J1. Dharmahusada 6—8 Surabaya, INDONESIA Oktober 25-28, 1990 — Pertemuan Nasional Dwiwarsa II Ikatan Dokter Ahli Saraf Indonesia (IDASI). Gedung Mandala Bhakti Wanitatama, Yogyakarta. Secr.: Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Keedokteran Universitas Gajahmada/RSU Dr. Sardjito J1. Kesehatan Telp. 87333 psw. 336, 338 Yogyakarta, INDONESIA r 54 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

Informasi Obat Facid® Composition Each tablet contains : Famotidine 20 mg or 40 mg Each ampoule of 2 ml contains : Famotidine 20 mg Pharmacology Facid® is a new histamine 112-receptor antagonist. It is highly potent in inhibiting basal and pentagastrin-gastric acid secretion, and has a long duration for the treatment of gastrointestinal ulcers and related disorders. Facid® decreases basal and pentagastrin-stimulated pepsin output. Facid® does not have antiandrogenic effects in animals or humans, and does not affect hepatic metabolism of drugs. The oral bioavailability of Facid® is about 45% and is not dose-dependent. After a 20 mg oral dose, mean peak plasma concentrations are between 50 and 60 mcg/L. A plasma concentration of 13 mcg/L was required for 50% inhibition of tegragastrin-stimulated gastric acid secretion. The elimination half-life is between 2.5 and 4 hours, but the duration of action is up to 12 hours after a 40 mg oral dose. The apparent volume of distribution is 1.1 to 1.4 L/kg, and protein binding is relatively low (15 to 22%). Facid® is excreted in the urine by both glomerular filtration and tubular secretion and in the faeces. From 25 to 30% of orally administered doses are recovered unchanged in the urine. Indications 1. Short-term treatment of active duodenal ulcer. 2. Maintenance therapy for duodenal ulcer patients at reduced dosage after healing of acute ulcers. 3. Treatment of pathological hypersecretory conditions (e.g. Zollinger-Ellison syndrome, systemic mastocytosis). Contraindications Hypersensitivity to famotidine. Warning & Precautions 1. Dosage should be adjusted in patients with impaired renal function. 2. Safety for use in pregnancy and nursing mothers has not been established.

3. Safety and effectiveness in children have not been established. Drug Interactions Facid® at usual therapeutic doses do not interfere with the elimination of drugs that are metabolised by the mixedfunction oxidase system in the liver, such as warfarin, phenytoin. propranolol, diazepam, chlordiazepoxide and others. Adverse reactions Headache, dizziness, constipation, diarrhoea, thrombocytopenia and arthralgia. Dosage & Administration 1. Active duodenal ulcer − Acute therapy : 40 mg once daily at bedtime or 20 mg twice daily for 4 to 8 weeks. However, the duration of treatment may be shortened if endoscopy reveals that the ulcer has healed. − Maintenance therapy : 20 mg once daily at the bedtime. 2. Pathological Hypersecretory Conditions (such as ZollingerEllison syndrome) : start with 20 mg 6-hourly and dosage adjusted to individual patient needs. 3. Dosage in impaired renal function : 60 ≥ C1CR ≥ 30 : half normal dose. C1CR < 30 : one-quarter normal dose. Presentation Tablet 20 mg :

Box of 3 strip of 10 tablets. Reg. No.: DKL 8911610010 Al Box of 10 strips of 10 tablets. Reg. No.: DKL 8911610010 Al Tablet 40 mg : Box of 3 strips of 10 tablets. No. Reg. : DKL 8911610010 B1 Box of 10 strips of 10 tablets. No. Reg. : DKL 8911610010 B 1 Store below 30° C. Protect from light. P.T. Kalbe Farma, Jakarta, Indonesia VSO

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 55

PENGALAMAN PRAKTEK Nyaris Makan Tanah Ketika kami mengadakan penelitian cacing tambang di sebuah desa di Bali, terjadi peristiwa yang cukup menggelikan. Dalam penelitiān itu, setiap pasien yang sudah diperiksa dan diwawancarai, diberi bingkisan : 1 kilogram gula pasir, 4 buah sabun mandi, dan 10 biji vitamin yang semuanya dimasukkan ke dalam tas plastik. Sementara itu, untuk keperluan pemeriksaan laboratorium, salah seorang teman sejawat mengumpulkan tanah yang diambil dari pekarangan rumah penderita. Tanah itu ditampung dengan kantong-kantong plastik kecil, kemudian dimasukkan ke dalam tas plastik yang ukuran dan warnanya sama dengan tas plastik bingkisan tersebut. Pasien yang datang di balai desa cukup banyak. Para petugas pun sibuk dengan tugasnya masing-masing, yaitu memeriksa, mewawancarai dan membagikan obat serta bingkisan. Menjelang pukul 12.00 Wita, datang seorang pasien yang sudah diperiksa. Dengan nada lugu si pasien bertanya kepada teman sejawat saya yang bertugas membagikan obat dan bingkisan. "Bu Dokter, bagaimana caranya minum obat yang seperti tanah itu?" "Diminum satu sehari bersama air teh, kopi atau pisang juga boleh!" Si pasien tampak kebingungan, tetapi segera memperlihatkan bungkusan kantong plastik kecil sambil bertanya lagi. "Jadi, satu bungkus ini diminum sekaligus, Bu Dokter?" Melihat bungkusan itu, teman sejawat saya tersentak kaget bercampur geli. Rupanya bungkusan-bungkusan tanah tadi tercampur dengan bingkisan-bingkisan yang berisi gula pasir, sabun, serta obat, dan tertukar sewaktu memberikannya kepada pasien. Masih untung pasien itu tidak sampai makan tanah. Dr. Ketut Ngurah Lab. Parasitologi FK Unud. Denpasar

Sampah Dalam rangka "bersih itu sehat dan bersih itu indah", Bapak Pembantu Bupati dan aparat kesehatan di Labuhan Baji giat memerangi sampah. Tetapi yang mengherankan beliau adalah masih ditemukannya kaleng atau dus bekas minuman, plastik-plastik, bekas sandal jepit dan lain-lain, walaupun di sepanjang jalan daun-daun atau ranting-ranting pohon yang gugur tak ditemukan lagi. Setiap beliau mengambil sendiri sampah-sampah tersebut dan diletakkan di tempat sampah, penduduk terheran-heran dan bertanya apakah itu juga sampah? Agaknya selama ini mereka tidak menganggapnya sebagai sampah. Baru setelah setiap jenis sampah yang baru ditemukan, dipamerkan di papan pengumuman desa dengan judul "bentuk- bentuk sampah", terciptalah Labuhan Bajo menjadi derah yang bersih dan indah. Dr. Emiliana Tjitra Jakarta

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

HUMOR ILMU KEDOKTERAN TENSI Seorang mahasiswa kedokteran mendapat kesempatan pertama untuk melakukan pemeriksaan terhadap seorang pasien, didampingi oleh seniornya. Beberapa lama dia melakukan pengukuran tekanan darah. Setelah selesai, dia ditanya oleh seniornya, “Berapa tensinya, Dik?” Dengan agak gugup dia menjawab, “Lumayan, Dok!” Hadi C Yogyakarta SAKIT MAAG Pasien : “Saya sakit apa dokter ?” Dokter : “Nggak apa-apa. Anda Cuma sakit maag. Anda segera sembuh jika makan teratur dan minum obat yang akan saya berikan resepnya nanti secara teratur pula. Dan ingat, jangan makan makanan yang mengiritasi”. Pasien : “Selama ini makan saya teratur lho dok. Pagi, saya makan nasi. Siang makan hati, dan malam makan angin”. Dokter : ?????? Imtikhananik Yogyakarta DIALOG Dari balik tirai kamar periksa terdengar pembicaraan sbb. : Dokter : “..... jadi sudah tahu ya, makan harus bergizi memenuhi syarat empat sehat, lima sempurnya !” Pasien : “Kurang dok, empat sehat, lima sempurna, dan enam....... tekor!” Dokter : . . . . . ? ! ? . . . . . . . . Juvelin Jakarta

DIARE Seorang ibu tergopoh-gopoh membawa anaknya balita yang diare dengan dehidrasi sedang ke R.S. Ibu : "Tolong dokter, masih cor terus walaupun sudah diberi obat dua kali dari A (sambil menunjukkan bekas bungkus oralit untuk 200 cc air)." Dokter : "Kenapa baru dua kali? Sedangkan anaknya mencret terus." Ibu : "Biasanya A memberi obat 3 kali sehari, wajar kalau baru bisa saya beri dua kali karena belum sehari diberi obat." Dokter : ????? (cepat mengetahui permasalahannya). "Apakah ibu diberi petunjuk cara memberi obat ini?" Ibu : "Ya, 1 bungkus diminum untuk 200 cc air masak." Dokter : "Benar ibu, tapi obat ini bukan seperti obat lainnya. Harus diminum terus sesuai dengan cairan yang ke luar dan kemampuan anak. Jadi tidak benar hanya 3 kali sehari. Pantas jadi begini! Beruntung ibu cepat membawa kemari!" Ibu : "Oh ......................(menyadari kekeliruannya)." Dr. Emiliana Tjitra Jakarta NOSTALGIA INPRES Waktu masih bertugas di pedalaman Kalimantan Timur 6 — 9 tahun yang lalu bila ada seseorang sakit sampai tidak kuat berjalan, saya sering dipanggil ke rumah penduduk. Maklum tranportasi masih susah. Sebelum saya memeriksa dan memberikan injeksi/obat-obatan mereka umumnya akan bertanya dulu berapa ongkosnya. Setelah saya berikan penjelasan semampunya atau bila tidak punya tidak perlu membayar, mereka banyak yang memilih prodeo. Selesai memberikan injeksi dan obat-obatnya saya segera pulang dengan lebih dahulu berjalan kaki menuju ke sepeda motor yang diparkir kurang lebih 50 meter dari rumah-rumah penduduk. Maklum hams lewat jalan setapak dan kadang-kadang lewat sebatang kayu bila air pasang. Suatu ketika tetangga sisakit meneriaki saya dimuka pintu rumahnya : “Pak mantri!” “Punya obat cacing?” “Berapa bayarnya?” Dr. Eko Hartono Klaten KEMANA SAJA ? Suatu ketika, seorang hipokondriak (yang selalu ke dokter dengan bermacammacam keluhan,) ditanya oleh dokter 'langganan'nya : "Wah pak, kemana saja sudah dua bulan kok tidak kunjung datang di tempat praktek saya ?" Jawabnya : "Anu dok, .........sedang sakit!" Juvelin Jakarta

ABSTRAK SITUASI OBAT DI INDONESIA

SKRINING CA SERVIKS

Nilai pemasaran produk farmasi di Indonesia selama tahun 1989 diperkirakan sekitar $ 390 – 450 juta; nilai ini cenderung statis, diduga disebabkan oleh lemahnya daya beli masyarakat dan terbatasnya dan pemerintah. Perusahaan yang terbesar – Kalbe Farma – nilai penjualannya sebesar $ 10,7 juta atau Rp. 19.222 juta, atau sekitar 4,4% dari pasaran total; disusul oleh Squibb dan yang ke tiga ialah Sanbe Farma dengan nilai penjualan sebesar Rp. 15.682 juga (3,6% dari pasaran total). Perusahaan multinasional – meskipun mengalami penurunan sebesar 70% dibandingkan dengan pada awal tahun 1970-an, tetap dominan dengan menguasai + 40% dari total pasar dan tujuh di antaranya tercatat dalam sepuluh perusahaan farmasi terbesar di tahun 1989. Bila nilai dilihat dari jenis obat, antibiotika masih menduduki tempat utama dengan + 25% total pasar; Amcillin (ampisilin, Dumex) menduduki tempat pertama dengan penjualan sebesar Rp.3.500 juta, disusul dengan Erythrocin (eritromisin, Abbott) dengan Rp. 3.131 juta dan Rimactane (rifampisin, Ciba-Geigy) dengan Rp.3.020 juta. Ponstan (asam mefenamat, WarnerLambert) merupakan produk yang paling tinggi lonjakan penjualannya, dengan peningkatan sebesar 30% dibandingkan tahun sebelumnya.

Penelitian di salah satu rumah sakit di Australia menunjukkan bahwa 138 di antara 1044 (13,2%) wanita yang didiagnosis karsinoma serviks selama tahun 1982-1986, hasilusap serviksnya (yang diambil dalam 36 bulan sebelum diagnosis) ternyata negatif. Wanita dengan ‘interval cancer’ ini lebih banyak ditemukan pada golongan usia muda (35-69 tahun). Pada penelitian kembali atas sediaan usap serviks pasien-pasien tersebut di atas, sebagian besar disebabkan oleh pengambilan sampel yang tidak optima, yang tidak memperlihatkan sel-sel endoserviks, sel metaplastik, atau keduanya. Oleh karena itu, bila ternyata sediaan usap vagina tidak mengandung sel-sel endoserviks, pemeriksaan ulang dianjurkan dalam waktu satu tahun.

S crip 1990; 1483 : 17 Brw

KAFEIN DAN FERTILITAS Penelitian atas 2817 wanita menunjukkan bahwa kafein yang terkandung dalam teh, kopi dan minuman kola tidak mempengaruhi fertilitas; lagipula konsumsi kafein bukan meerupakan faktor penyebab pada 1818 wanita infertil yang diselidiki. Lancet 1990; 335 : 136-7 Hk

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

BMJ 1990; 300 : 1622-6 Brw

RISIKO OVULASI SELAMA LAKTASI Enampuluh wanita di Baltimore (AS) dan 41 wanita di Manila (Filipina) diminta mencatat pola menyusui bayinya; kemudian dibandingkan dengan aktivitas hormonalnya. Wanita di Baltimore rata-rata lebih jarang menyusui bayinya, tetapi lebih lama dan ternyata waktu sampai terjadi kembalinya ovulasi ialah rata-rata 27 minggu pada wanita di Baltimore, dan 38 minggu pada wanita di Manila. Pada 6 bulan pertama postpartum, ibu yang amenorrhoe mempunyai kemungkinan ovulasi < 10% bila menyusui sebagian, dan 1-5% bila menyusui penuh bayinya. Lancet 1990; 335 : 25-9 Hk

GOLONGAN DARAH DAN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK Untuk melihat apakah golongan darah seseorang mempengaruhi risiko penyakit jantung iskemik, 7662 orang dari 24 orang di Inggris diikuti selama 8 tahun. Ternyata kota-kota yang mempunyai prevalensi golongan O tinggi, mempunyai angka kejadian penyakit jantung iskemik yang juga tinggi. Tetapi secara individual, kejadian penyakit jantung iskemik lebih tinggi pada orang-orang yang bergolongan darah A (relative risk 1,21 ; 95% confidence limit 1,01 – 1,46). Angka kejadian ini tidak tergantung pada status sosial, tekanan darah dan kebiasaan merokok; sedangkan kadar kolesterol darah sedikit lebih tinggi di kalangan golongan darah A. BMJ 1990; 300 : 1679-82 Brw

PISANG UNTUK DISPEPSIA Dispepsia merupakan keluhan yang relatif sering dijumpai. Peneliti di India mencoba memberikan tepung pisang pada kasus-kasus dispepsia non ulkus, dan ternyata setelah 8 minggu, 15 di antara 20 pasiennya melaporkan perbaikan gejala, dibandingkan dengan hanya 4 dari 20 pasien yang mendapatkan plasebo. Lancet 1990; 335 : 612-3 Hk

DETEKSI ENSEFALITIS HERPES SIMPLEX Herpes-simplex-virus DNA (HSVDNA) dalam cairan serebrospinal dapat dideteksi melalui reaksi berantai polimerase dan hibridisasi. Cara ini positif pada seluruh empat pasien ensefalitis herpes simplex, dan negatif pada seluruh enam pasien infeksi susunan saraf pusat lain. Lancet 1990; 335 : 440-41 Hk

ABSTRAK PENYEKAT BETA UNTUK ATEROSKLEROSIS Meskipun golongan penyekat beta cenderung meningkatkan kadar kolesterol dalam darah, tampaknya justru mempunyai efek yang menguntungkan pada aterosklerosis. Percobaan binatang menunjukkan bahwa golongan penyekat beta (betablockers) rnengurangi permeabilitas endotel pembuluh darah terhadap lipoprotein dan menghambat penyerapan kolesterol ke dinding arteri. Selain itu, golongan ini juga bermanfaat pada silent myocardial ischemia. Pada percobaan acak butaganda atas 56 pasien angina dan 'silent ischemia , hanya propranolol yang menghasilkan perigurangan iskemi secara bermakna, dibandingkan dengan nifedipin dan diltiazem. Scrip 1990; 1520 : 29 Brw

SINDROM OVARIUM POLIKISTIK Sebelas pasien sindrom ovarium polikistik (hirsutisme dan oligomenorrhea) tanpa defisiensi 21-hidroksilase atau 3 beta - hidroksisteroid dehidrogenase, mempunyai metabolisme kortisol yang abnormal. Tingginya perbandingan metabolit 5 alfa- terhadap 5 beta-kortisol menunjukkan peningkatan aktivitas 5 alfareduktase. Metabolit kortisol total dalam urin pasien lebih tinggi dibandingkan kontrol. Peningkatan aktivitas 5 alfa-reduktase di hepar dan kulit meningkatkan metabolisme kortisol dalam hepar yang mengakibatkan ekses androgen. Hal ini mungkin yang merupakan penyebab abnormalitas pada sindrom tersebut. Lancet 1990; 335 : 431-33.

PARKINSONISME Lundwell dan kawan-kawan telah berhasil mengobati pria 49 tahun yang menderita Parkinsonisme melalui transplantasi sel saraf embrionik manusia ke dalam putamen. Faktor yang mendukung sukses ini ialah pemilihan sel ventral mesensefalik yang berusia gestasi 8-9 minggu, teknik operasi yang menjamin sel-sel tersebut tetap vital dan pemilihan putamen tempat defisiensi dopamin yang terparah - bila dibandingkan dengan nukleus kaudatus. Lagipula pasien telah diawasi dengan ketat selama hampir setahun sebelum dan sesudah operasi. Lancet 1990; 335 : 445 Hk

SIPROFLOKSASIN Adanya data baru telah mengubah isi data sheet siprofl okkasi n di Inggris. Obat ini tidak dianjurkan pada kasus tonsilitis akut karena pilihan utama pada kasus ini ialah golongan penisilin. Selain itu juga agar obat ini digunakan berhatihati pada pasien epilepsi dan kelainan susunan saraf pusat lainnya. Efek samping lain yang dapat terjadi ialah pusing, kekacauan mental dan gangguan kesadaran, oleh karena itu tidak dianjurkan digunakan bersama alkohol dan oleh orang yang menjalankan mesin, termasuk mengendarai mobil. Scrip 1989; 1468 : 24

Usaha penurunan berat badan. N engl J Med 1990; 322 : 1051-9 Hk

DIAGNOSTIK APENDISITIS AKUT Salah satu usaha untuk memastikan diagnosis apendisitis akut ialah dengan membandingkan suhu kulit di daerah McBurney dengan di lokasi serupa di sisi yang berlawanan; diagnosis ditegakkan bila selisih suhunya lebih dari 10C. Penelitian yang diaakukan atas sekelompok pasien menghasilkan hasil sebagai berikut : Hasil (+) Hasil (-) Total Pasien apendisitis bukan apendisitis Kontrol Jumlah

14

8 3 25

22 3 25

14

36

50

Hasil tersebut menunjukkan sensitivitas sebesar 64% dan spesifisitas 100%; positive predictive value sebesar 100% dan negative predictive value 68%; bila basil kelompok kontrol juga diperhitungkan, maka negative predictive value naik menjadi 76% dan akurasinya menjadi 78%. Meskipun hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan apendisitis, hasil positif selalu memastikan diagnostis. BMJ 1990; 300 : 722 Brw

Brw

MANFAAT DIET PADA OBESITAS Tindakan menurunkan berat badan melalui diet pada orang-orang kegemukan (obese) ternyata merangsang aktivitas lipoprotein lipase, sehingga dapat meningkatkan proses penimbunan lipid dalam tubuh dan makin menyulitkan

Hk * Para pembaca berminat mendapatkan naskah lengkapnya – dalam jumlah terbatas – dapat diminta melalui alamat redaksi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990 59

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

1. Filariasis terutama ditemukan di daerah : a) Perkotaan di dataran tinggi. b) Perkotaan di dataran rendah. c) Pedesaan di dataran tinggi. d) Pedesaan di dataran rendah. e) Di semua daerah. 2. Vektor filariasis terpenting di daerah perkotaan : a) Culex pipiens fatigans b) Culex quinquefasciatus. c) Anopheles maculatus. d) Anopheles whartoni. e) Mansonia uniformis. 3. Binatang yang tidak dapat berperan sebagai reservoir filaria : a) Kera. b) Kucing. c) Nyamuk, d) Cacing. e) Semua dapat. 4. Hal yang tidak dilakukan pada pemeriksaan darah filaria : a) Darah diambil malam hari. b) Darah diambil dari vena. c) Dibuat sediaan darah tebal. d) Diwamai dengan Giemsa. e) Semuanya dilakukan. 5. Faktor-faktor di bawah ini menghambat pemberantasan filariasis, kecuali : a) Lingkungan yang berawa-rawa. b) Dianggap penyakit keturunan. c) Penduduk menolak diambil darahnya. d) Efek samping pengobatan. e) Semua benar. 6. Cara pengobatan dietilkarbamazin yang tidak

dianjurkan : a) Lima mg./kgbb. dosis tunggal selama 15 hari untuk filariasis bancrofti. b) Lima mg./kgbb. dosis tunggal selama 10 had untuk filariasis malayi. c) Lima mg./kgbb. dosis tunggal selama 5 hari untuk filariasis timori. d) Limapuluh mg. dosis tunggal untuk dewasa selama 4 hari dilanjutkan dengan dosis standar.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 64, 1990

e) Duapuluhlima mg. Dosis tunggal untuk anak selama 4 hari dilanjutkan dengan dosis standar. 7. Kegiatan pemberantasan filariasis dapat diserahkan pada puskesmas setempat bila : a) M -f rate kurang dari 2%. b) ADR kurang dari 2%. c) ER kurang dari 2%. d) Telah tersedia DEC di puskesmas. e) Semua salah. 8. Ulkus dekubitus tersering ditemukan di daerah : a) Tuberositas ischii. b) Trochanter major. c) Sacrum. d) Maleollus. e) Tumit. 9. Ulserasi yang mulai mengenai otot diklasifikasikan ke dalam stadium : a) 1. b) 2. c) 3. d) 4. e) 5. 10. Pembentukan jaringan granulasi dan epitelialisasi dapat dirangsang dengan cara : a) Preparat seng. b) Radiasi inframerah. c) Short-wave diathermy d) Oksigen hiperbarik. e) Semua benar.