Case Distosia Edit Analisis.docx

BAB I PENDAHULUAN Persalinan normal adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37 – 42 minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan atau pertolongan buatan dan tanpa komplikasi (Mochtar, 2001). Partus lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II. Pada kala II diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi serius, seperti infeksi intrapartum, ruptur uteri, cincin retraksi patologis, pembentukan fistula, cedera otot-otot dasar panggul, maka dari itu tindakan segera harus segera dilakukan, salah satunya adalah persalinan tindakan pervaginam dengan forsep atau ekstraksi vakum, tindakan ini dilakukan apabila syarat persalinan pervaginam dipenuhi dan apabila ada indikasi antara lain: gawat janin, kelelahan ibu, persalinan lama kala II dan preeklamsi berat. Persalinan sectio caesarea dilakukan apabila ada indikasi dispoporsi kepala panggul, plasenta previa, malposisi dan malpresentasi, serta riwayat obstetri buruk. Dalam laporan kasus ini akan dibahas mengenai definisi, etiologi, patofisiologi, dan penatalaksanaan persalinan kala II lama, serta analisa kasus sesuai dengan tinjauan pustaka.

1

BAB II STATUS PASIEN I.

IDENTIFIKASI Nama

: Ny. IBS

Umur

: 23 tahun

Tanggal lahir

: 31 Oktober 1994

Alamat

: Desa Margo Rukun

Suku Bangsa

: Jawa

Warga Negara : Indonesia

II.

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 23 September 2018

No. RM

: 1082635

ANAMNESIS (Tanggal 23 September 2018, di IGD RSMH) Keluhan Utama Mau melahirkan dengan anak tidak lahir-lahir. Riwayat Perjalanan Penyakit  1 hari SMRS pasien mengeluh mules yang menjalar ke pinggang semakin lama semakin sering dan kuat, keluar darah dan lendir (+), keluar air-air (+). Os pergi ke bidan dan dipimpin untuk melahirkan lebih dari 2 jam tapi anak tidak lahir-lahir. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi (-) Riwayat darah tinggi pada kehamilan (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat asma (-) 2

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat persalinan prematur dalam keluarga (-) Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-) Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Pengobatan Os mengaku tidak mendapat pengobatan sebelumnya

Status Sosioekonomi dan Gizi : sedang Status pernikahan

: 1 kali, 4 tahun

Status reproduksi

: Menarche 12 tahun, siklus teratur 28 hari, lamanya 7 hari, HPHT 21 Desember 2017

Status persalinan

: Hamil ini

Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT

: 21 Desember 2017

Taksiran persalinan

: 28 September 2018

ANC

: Pasien tidak pernah melakukan asuhan antenatal selama kehamilan

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 23 September 2018 di IGD RSMH) PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

BB

: 69 kg

TB

: 152 cm

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, isi/kualitas cukup, irama reguler

Respirasi

: 20 x/menit, reguler

Suhu

: 36,4oC

3

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA-LEHER Kepala

: Normosefali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-)

THORAX Paru Inspeksi

: Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostal, subkostal, suprasternal (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: Jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II normal, HR 80 x/menit, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi

: Cembung

EKSTREMITAS Akral hangat (+), edema pretibial (-) GENITALIA Luka episiotomi (+)

PEMERIKSAAN OBSTETRIK Pemeriksaan Luar TFU 3 jari di bawah processus xhipoideus (33 cm), situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ 131 x/menit, HIS 2x/10’/30”, TBJ 3255 gram.

4

Pemeriksaan Dalam Vaginal toucher: portio tidak teraba, eff 100%, pembukaan lengkap (10 cm),

ketuban (-) jernih, bau (-), presentasi kepala, caput, Hodge III,

penunjuk UUK kanan depan.

IV.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN Pemeriksaan Laboratorium (23 September 2018, di IGD RSMH Palembang) Pemeriksaan Hematologi Hb RBC WBC Ht Trombosit Diff. Count Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit

Hasil

Nilai Normal

12,1 3,97 19,4 36 179

11,40-15,00 g/dL 4,00-5,70x106/mm3 4,73-10,89x103 /mm3 35-45% 189-436 x103/ul

0 0 92 5 3

0-1% 1-6% 50-70% 20-40% 2-8%

Pemeriksaan USG Fetomaternal (23 September 2018) - Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala - Biometri: 

BPD

: 8,6 cm



HC

: 31,7 cm



AC

: 32,1 cm



FL

: 6,4 cm



EFW : 3166 gr

- Plasenta di corpus anterior - Cairan ketuban cukup

5

V.

DIAGNOSIS KERJA G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II lama (diluar) Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

VI.

PROGNOSIS Prognosis Ibu

: dubia ad bonam (vitam dan functionam)

Prognosis Janin : dubia ad bonam (vitam dan functionam)

VII. TATALAKSANA (Planning) 1. Observasi tanda vital ibu, his, DJJ 2. Oksigen 5 L/menit 3. IVFD RL XL/menit dilanjutkan D5% 4. Drip Oxytocin 5 IU gtt XX/menit 5. Akhiri kala II dengan ekstraksi vakum 6. Cek laboratorium darah rutin dan urin rutin 7. Pemasangan kateter

LAPORAN PERSALINAN Jenis Persalinan : Pervaginam dengan vakum Pukul 04.45 WIB D/ G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II lama (diluar) Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala. T/ Kala II diakhiri dengan EV - Dilakukan pemasangan cup vakum ukuran sedang pada UUK menjauh UUB - Setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, tekanan vakum diturunkan 0,2 kg/cm2 selama 2 menit, lalu -0,4 kg/cm2 selama 2 menit, lalu -0,6 kg/cm2 - Dilakukan evaluasi ulang, tidak dijumpai jaringan ibu yang terjepit & cup vakum terpasang dengan benar - Dilakukan traksi mendatar sejajar bidang lantai sampai puncak hidung berada di bawah simfisis, dilakukan traksi ke arah bawah untuk melahirkan muka disusul dengan traksi ke arah atas 6

Pukul 05.05 WIB Lahir dengan EV neonatus hidup, laki-laki, BB 3200 gr, PB: 48 cm, APGAR Score 7/8. LK 32 cm, anus (+), mekonium (+). Pukul 05.07 WIB Manajemen aktif kala III, injeksi oksitosin 10 IU IM, peregangan tali pusat terkendali, masasse fundus uteri. Pukul 05.10 WIB Lahir lengkap plasenta, BP 530 gram, PTP 47 cm, ukuran 16x18 cm2. Dilakukan eksplorasi jalan lahir, tidak ditemukan perluasan luka episiotomi. Luka episiotomi dijahit secara jelujur dan subkutikuler dengan benang PGA 2.0. Kondisi ibu post partum baik, perdarahan aktif (-).

FOLLOW UP Tanggal 23 September 2018, pukul 12.00 S : Habis melahirkan. O : Pemeriksaan fisik umum: -

Sensorium : Compos mentis

-

TD

: 110/70 mmHg

-

Nadi

: 80x/m, isi dan tegangan cukup

-

RR

: 20x/m

-

T

: 36,6oC

Pemeriksaan spesifik: -

Pemeriksaan luar : FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+), hecting episiotomi tenang (+)

A : P1A0 post ekstraksi vakum atas indikasi kala II lama (di luar) P : Observasi tanda vital ibu, kontraksi, perdarahan IVFD RL + Oksitosin 20 IU gtt XX/menit Cefadroxil 500mg/12 jam p.o Neurodex tab /12 jam p.o Paracetamol 500 mg/8 jam p.o Kateter menetap Vulva hygiene 7

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Distosia 3.1.1 Definisi Partus lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit.Partus lama dapat terjadi pada kala I maupun kala II.Pada kala II memanjang diawali dengan pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan daya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yang berat maka kala II dapat saja memanjang.

3.1.2 Epidemiologi Di Indonesia partus lama masih merupakan masalah penting yang harus ditanggulangi karena partus lama sampai dengan partus kasep dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi.Di negara berkembang angka kematian ibu melahirkan hampir mencapai setengah juta per tahun dimana di Indonesia merupakan angka tertinggi di Asia Tenggara yakni 39.000 kematian ibu per tahun. Menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 proporsi kematian ibu adalah 450 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT 1992 proporsi kematian ibu adalah 421 per 100.000 kelahiran hidup. Proporsi terbanyak kematian ibu paling banyak disebabkan karena perdarahan, partus kasep, partus lama, serta hipertensi.

8

3.1.3 Faktor Predisposisi Penyebab partus lama adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan.

Penatalaksanaan

persalinan

yang

tidak

adekuat,

dapat

disebabkan oleh : -

ketidaktahuan

-

ketidaksabaran

-

keterlambatan merujuk Terdapat beberapa faktor yang merupakan faktor predisposisi untuk

terjadinya partus lama antara lain : 1. Faktor tenaga (Power) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin juga memegang peranan dalam his. Faktor emosi, ketakutan, dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan penting. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his, khususnya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disporposi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Gangguan dalam pembentukan uterus dalam masa embrional, misalnya uterus bikornis , dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi pada sebagian kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara 9

spontan melalui vagina. Sedasi berat atau anestesia regional, epidural lumbal, kaudal, atau intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan, dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. Pada beberapa kasus, keinginan alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan.

2. Faktor panggul (Passage) Panggul menurut morfologinya dibagi dalam 4 jenis pokok yaitu : panggul ginekoid, panggul antropoid, panggul android, panggul platipeloid. Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal, terdapat pula panggulpanggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr, kelainan panggul ini dapat digolongkan sebagai berikut : a) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin : 1. Panggul Naegele 2. Panggul Robert 3. Split pelvis 4. Panggul asimilasi b) Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul : 1. Rakitis 2. Osteomalasia 3. Neoplasma 10

4. Fraktur 5. Atrofi,karies, nekrosis 6. Penyakit

pada

sendi

sakroiliaka

dan

sendi

sakrokoksigea c) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang : 1. Kifosis 2. Skoliosis 3. Spondilolistesis d) Perubahan bentuk karena penyakit kaki : 1. Koksitis 2. Luksasio koksa 3. Atrofi atau kelumpuhan satu kaki Pemeriksaan umum kadang-kadang membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul.Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul, luksasio koksa kengenitalis dan

poliomyelitis

pentingkan.Pengukuran

dalam panggul

anamnesis (pelvimetri)

member

petunjuk

merupakan

catra

pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal penting seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan kepala janin dengan panggul ibu.Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan adanya disproporsi sepalopelvik atau tidak.Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sepalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Salah satu pemeriksaan yang dikenal adalah metode Muller Munrokerr yaitu tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah 11

rongga panggul sedang dua jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga vagina untuk menentukan sampai seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. a. Kesempitan Pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dikatakan sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transfersal kurang dari 12 cm. kesempitan

pada

konjugata

vera

pada

umumnya

lebih

menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya) oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami penekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan servik. b. Kesempitan Panggul Tengah Dengan sacrum melengkung sempurna dinding-dinding panggul tidak berkonvegensi, foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol kedalam dan dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan

dengan

pelvimetrirontenologik

ialah

distansia

interpinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). c. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang 12

terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80 ').Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada belakang pintu bawah panggul.Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang, persalinan pervaginam dapat dilaksanakan, walaupun dengn perlukaan luas pada perineum. Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin. Bahaya bagi ibu antara lain dapat terjadi partus lama yang disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidradrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (bandl) yang mengancam timbulnya rupture uterus. Selain itu, disproposi ini, jalan lahir pada suatu tempat dapat mengalami suatu penekanan yang lama sehingga terjadi iskemia dan nekrosis pada tempat tersebut.Sedangkan bahaya bagi janin dapat menimbulkan kematian perianal, prolapsus funikuli serta dapat menimbulkan moulage pada kepala janin.

3. Faktor janin (Passenger) o Terdapat adanya kelainan letak seperti misalnya posisi oksipital posterior persisten (POPP), presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi dahi, letak sungsang, presentasi ganda. o Terdapat kelainan dalam bentuk janin seperti misalnya pertumbuhan janin yang berlebihan, hidrosefalus, kelainan bentuk janin antara lain seperti janin kembar melekat, janin dengan perut besar. Tumor lain pada janin.

4. Faktor penolong (Provider) Pimpinan persalinan yang salah

13

3.1.4 Gejala Klinis 1. Tanda-tanda kelelahan ibu dan dehidrasi o Nadi cepat dan lemah o Perut kembung o Demam o His hilang dan lemah 2. Vulva edema 3. Kaput suksedanium yang besar 4. Tanda infeksi intra uteri Kriteria “ Gibss” : Temperatur rektal ≥ 37,8 °C disertai dengan 2 atau lebih tandatanda berikut : o Maternal takikardi (> 100 x / menit) o Fetal takikardi ( > 160 x / menit ) o Uterine tanderness o Foul odour of amniotic fluide o Maternal leukositosis ( > 15000 cell/ mm3 ) 5. Tanda-tanda ruptur uteri o Perdarahan melalui ostium uteri eksternum o His menghilang o Bagian janin mudah teraba dari luar o Pemeriksaan dalam : bagian terendah janin mudah di dorong ke atas o Robekan dapat meluas sampai serviks san vagina 6. Tanda-tanda gawat janin o Air ketuban bercampur mekonium o Denyut jantung janin bradikardi/ takikardi/ ireguler o Gerak anak berkurang

3.1.5 Diagnosis Diagnosis dari partus kala II lama dapat ditegakkan berdasarkan hasil observasi yang melewati garis tindakan pada partograf WHO. 14

Selain itu terdapat tanda-tanda klinis yang dapat membantu diagnosis. 1. Adanya tanda-tanda dan gejala klinis partus lama seperti : o Ibu kelelahan dan dehidrasi o Vulva edema o Demam atau febris o Kaput suksedanium o Ruptur uteri iminen o Ibu kesakitan (perut bagian bawah) o Nadi cepat o Lingkaran bandle (cincin retraksi patologis) o Urin warna merah (gross hematuri) 2. Adanya komplikasi pada ibu seperti : o Gangguan keseimbangan asam basa atau elektrolit dan asidosis o Infeksi intrauterin sampai sepsis o Dehidrasi sampai syok o Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri) 3. Adanya komplikasi pada janin seperti : o Caput susedanium o Moulage kepala janin o Infeksi pneumonia o Gawat janin (fetal distress) o Kematian janin

15

Tabel berikut menjelaskan kriteria diagnostik dan penatalaksanaan yang dapat dilakukan. Pola Persalinan

Nulipara

Multipara

Terapi di Rumah Sakit

Kelainan pembukaan serviks Kemajuan pembukaan pada fase aktif Kemajuan turunnya bagian terendah

<1,2 cm/jam

<1,5 cm/jam

<1 cm/ jam

<2 cm/jam

 Dukungan  Terapi ekspektatif  SC bila CPD atau obstruksi

Partus macet Fase deselerasi memanjang Terhentinya pembukaan Terhentinya penurunan Kegagalan penurunan bagian terendah

>3 jam

>1 jam

>2 jam

>2 jam

>1 jam

>1 jam

 Infus oksitosin, bila tidak ada kemajuan SC  SC bila CPD atau obstuksi

Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2

3.1.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan partus kala II lama antara lain : 1. Memperbaiki keadaan umum ibu : o Koreksi cairan ( rehidrasi ) o Koreksi keseimbangan asam basa o Koreksi keseimbangan elektrolit o Pemberian kalori o Mengatasi infeksi o Penurunan panas a. Pasang infus dan kateter urin b. Pemberian cairan, kalori, dan elektrolit -

Infus ringer laktat, kalori dan elektrolit

-

Infus dekstrose 5 % 250 cc, tetes cepat. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan

c. Koreksi asam basa dengan pengukuran co2 darah ph ( bila perlu ) 16

d. Pemberian antibiotik spektrum luas`secara parenteral -

Injeksi ampicillin 1 gram / 6 jam. Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam dan metronidazole rektal suppositoria 1 gram / 12 jam selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari

-

Injeksi ceftriaxon 1 gram / hari selama 3 hari dilanjutkan dengan amoksisilin 3 x 500 mg / hari selama 2 hari

e. Penurun panas -

Injeksi xylomidon 2 cc intra muskular

-

Kompres dingin

2. Terminasi persalinan a. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi, dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forseps atau embriotomi b. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan seksio sesaria

3.1.7 Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada partus kala II lama yaitu :2 1. Komplikasi pada janin seperti : a. Kaput Suksedanium yang besar Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedanium yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius.Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap. Biasanya kaput suksedanium, bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari. b. Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di suturasutura besar, suatu proses yang disebut molase (moulding). 17

Biasanya batas median yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya, hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal.Perubahan ini sering tidak menimbulkan kerugian yang nyata, namun apabila distorsi yang terjadi

mencolok,

tentorium.Faktor nuliparitas,

molase yang

stimulasi

dapat

menyebabkan

robekan

berkaitan

dengan

molase

persalinan

dengan

oksitosin

yakni dan

pengeluaran janin dengan ekstraksi vakum. c. Fetal distress Persalinan yang lama dapat menyebabkan hipoksia, asidosis pada janin, infeksi intrauterine yang akan menyebabkan kegawatan pada janin dimana hal tersebut diketahui dari hasil pantauan denyut jantung janin yang meningkat (takikardi), tidak teratur atau dengan kardiotokografi ditemukan hasil yang patologis berupa takikardi yang selanjutnya diikuti deselerasi lambat. d. Kematian janin 2. Komplikasi pada ibu seperti : a. Vagina atau vulva edema b. Porsio edema c. Ruptur uteri d. Infeksi jalan lahir sampai sepsis e. Ketuban hijau f. Perdarahan post partum g. Fistula vesiko vaginalis dan vistula rekto vaginalis

3.1.8 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. Semakin lama partus tersebut berlangsung, maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus 18

lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep.

3.2. Pelahiran dengan Ekstraksi Vakum 3.2.1 Pengertian Ekstraksi vakum dalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif dengan menggunakan ekstraktor vakum. Di Amerika Serikat, alat ini disebut sebagai ekstraktor vakum, sementara di Eropa umumnya disebut sebagai ventouse- dari Bahasa Perancis, cangkir lembut. Semua alat yang disebutkan sebelumnya, tidak berhasil sampai Malstrom (1954) menerapkan prinsip baru, yaitu traksi pada tudung logam dirancang sehingga sedotan menicptakan kaput buatan-chignon- dalam tudung yang dipegang kuat dan memungkinkan traksi yang adekuat.

3.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi Umumnya ekstraksi vakum dilakukan untuk janin yang telah mencapai usia kehamilan setidaknya 34 minggu. Induksi dan hal yang dibutuhkan untuk penggunaannya sama saja dengan pelahiran dengan forceps. Persalinan dengan ekstraksi vakum dilakukan apabila ada indikasi persalinan dan syarat persalinan terpenuhi. Indikasi persalinan dengan ekstraksi vakum adalah: a. Ibu yang mengalami kelelahan tetapi masih mempunyai kekuatan untuk mengejan b. Partus macet pada kala II c. Gawat janin d. Toksemia gravidarum e. Ruptur uteri mengancam. Persalinan dengan indikasi tersebut dapat dilakukan dengan ekstraksi vakum dengan catatan persyaratan persalinan pervaginam memenuhi. Koscica dan Gimovsky (2002) menyimpulkan bahwa kontraindikasi vakum meliputi operator yang tidak berpengalaman, ketidakmampuan untuk menilai posisi janin, station yang tinggi dan kecurigaan adanya disproporsi sefalopelvik. 19

Kontraindikasi lain untuk pelahiran menggunakan ekstraksi vakum meliputi presentasi wajah atau nonvorteks lainnya, atau koagulopati janin.

3.2.3 Keuntungan dan Kerugian Keuntungan ekstraksi vakum dibandingkan ekstraksi forseps antara lain adalah: 1. Penghindaran pemasukan bilah baja yang mengisi tempat di vagina 2. Mangkuk dapat dipasang waktu kepala masih agak tinggi, Hodge III atau kurang dengan demikian mengurangi frekuensi seksio sesaria 3. Tidak perlu diketahui posisi kepala dengan tepat, mangkuk dapat dipasang pada belakang kepala, samping kepala ataupun dahi 4. Mangkuk dapat dipasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada pembukaan 8 – 9 cm, untuk mempercepat pembukaan. Untuk itu dilakukan tarikan ringan yang kontinu sehingga kepala menekan pada serviks. Tarikan tidak boleh terlalu kuat untuk menghindari robekan serviks. Disamping itu mangkuk tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam untuk menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan otak. 5. Tekanan intrakranial selama traksi lebih sedikit. 6. Trauma ibu lebih sedikit. Sedangkaan kerugian ekstraksi vakum antara lain: 1. Memerlukan waktu lebih lama untuk pemasangan mangkuk sampai dapat ditarik relatif lebih lama daripada forseps (+ 10 menit) cara ini tidak dapat dipakai apabila ada indikasi untuk melahirkan anak dengan cepat seperti misalnya pada fetal distres (gawat janin). 2. Kelainan janin yang tidak segera terlihat (neurologis). 3. Tidak dapat digunakan untuk melindungi kepala janin preterm. 4. Memerlukan kerjasama dengan ibu yang bersalin untuk mengejan. 20

5. Pemeliharaannya lebih sukar, karena bagian-bagiannya terbuat dari karet dan harus selalu kedap udara.

3.2.4 Teknik Persiapan ekstraksi vakum untuk mencapai hasil yang optimal yaitu: 1. Persiapan untuk ibu a. Duk steril untuk menutupi bagian operasi b. Desinfektan ringan non iritan di bagian tempat operasi c. Pengosongan vesika urinaria 2. Persiapan untuk bayi a. Alat resusitasi b. Partus pak c. Tempat plasenta Syarat-syarat dari ekstraksi vakum sama dengan ekstraksi forceps, hanya syaratnya lebih luas, yaitu: i.

Pembukaan lebih dari 7 cm (hanya pada multigravida)

ii.

Penurunan keala janin boleh apda Hodge II

iii.

Harus ada kontraksi rahum dan tenaga mengejan

Penempatan tudung yang tepat adalah penentu paling penting dalam keberhasilan ekstraksi vakum. Pusat tudung seharusnya berada di atas sutura sagitalis dan sekitar 3 cm depan fontanel posterior menuju wajah. Penempatan anterior di cranium janin-dekat fontanel anterior dan bukan di atas oksiput- akan menghasilkan ekstensi spina servikal kecuali janinnya kecil. Hal serupa, penempatan yang relatif tidak simetris terhadap sutura sagitalis dapat memperburuk asinklitisme. Penempatan tudung untuk penggunaan elektif pada posisi oksiput anterior biasanya sulit dilakukan. Sebaliknya, jika indikasi untuk pelahiran adalah gagalnya penurunan yang disebabkan malposisi oksipital, dengan atau tanpa asinklitisme atau defleksi, penempatan tudung sulit dilakukan. Susunan ekstraktor vakum terdiri dari : 1. Mangkuk (cup)

21

Mangkuk ini digunakan untuk membuat kaput suksedaneum buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekarang ini terdapat dua macam mangkuk yaitu mangkuk yang terbuat dari bahan logam dan plastik. Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastik kurang traumatis dibanding dengan mangkuk logam. Mangkuk umumnya berdiameter 4 cm sampai dengan 6 cm. Pada punggung mangkuk terdapat: a. Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik b. Tonjolan berlubang yang menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa penghubung c. Tonjolan landai sebagai tanda untuk titik petunjuk kepala janin (point of direction) Pada mangkuk bagian depan terdapat logam/plastik yang berlubang untuk menghisap cairan atau udara. 2. Rantai penghubung Rantai penghubung tersebut dari logam dan berfungsi menghubungkan mangkuk dengan pemegang 3. Pipa penghubung Terbuat dari karet atau plastik yang lentur yang tidak akan berkerut oleh tekanan negatif. Pipa penghubung berfungsi sebagai penghubung tekanan negatif mangkuk dengan botol. 4. Botol Merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot (air ketuban, lendir serviks, dan darah) Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai tiga saluran yaitu : a. Saluran manometer b. Saluran menuju mangkuk c. Saluran menuju ke pompa penghisap 5. Pompa penghisap Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik. 6. Alat pemegang 22

Gambar 1. Alat ekstraktor vakum Prosedur ekstraksi vakum antara lain: 1.

Ibu tidur dalam posisi litotomi

2.

Pada dasarnya tidak diperlukan narkosis umum. Bila pada waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, dapat diberi anestesi infiltrasi atau pudendal nerve block. Apabila cara ini tidak berhasil, boleh diberi anestesi inhalasi, namun hanya terbatas pada waktu memasang mangkuk saja.

3.

Setelah semua bagian ekstraktor terapasang, maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks. Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator.

23

Gambar 2. Tempat pemasangan mangkuk vakum 4.

Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga -0,2 kg/cm2 dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan ialah -0,7 sampai -0,8 kg/cm2. Ini membutuhkan waktu kurang lebih 6-8 menit. Dengan adanya tenaga negatif, ini maka pada mangkuk akan terbentuk kaput suksedaneum artifisialis (chignon).

Gambar 3. Kaput Suksedaneum 5.

Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang, apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit.

6.

Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik sarah dengan sumbu panggul. Pada waktu melakukan tarikan in harus ada koordinasi yang baik antara tangan kanan dan tangan kiri penolong.

24

Gambar 4. Penarikan searah dengan sumbu panggul 7.

Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri menahan mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu mangkuk lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat ke arah muka penolong.

8.

Traksi dilakukan terus selama ada his dan harus mengikuti putaran paksi dalam sampai akhirnya suboksiput berada di bawah simpisis. Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his.

9.

Kepala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala sebagaimana lazimnya. Pada waktu kepala melakukan gerakan defleksi ini, maka tangan kiri penolong segera menahan perineum. Setelah kepala lahir, pentil dibuka, udara masuk ke dalam botol, tekanan negatif hilang dan mangkuk dilepas.

Gambar 4. Penarikan ke atas untuk melahirkan kepala 25

10. Bila diperlukan episiotomi, maka dilakukan sebelum pemasangan mangkuk atau pada waktu kepala membuka vulva.

3.2.5 Kriteria ekstraksi vakum gagal 1. Waktu dilakukan traksi mangkuk terlepas sebanyak 3 kali, kemungkinan disebabkan oleh a. Tenaga vakum terlalu rendah b. Tekanan negatif dibuat terlalu cepat, sehingga tidak terbentuk kaput suksedaneum yang sempurna mengisi seluruh mangkuk c. Selaput ketuban melekat antara kulit kepala dan mangkuk sehingga mangkuk tidak mencengkam dengan baik d. Bagian jalan lahir ada yang terjepit mangkuk e. Kedua tangan kiri dan kanan penolong tidak bekerja sama dengan baik f. Traksi terlalu kuat g. Cacat pada alat (kebocoran karet saluran penghubung) h. Disproporsi sefalo-pelvik 2. Dalam waktu setengah jam dilakukan traksi, jani tidak lahir

3.2.6 Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu antara lain perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi. Sedangkan komplikasi pada janin antara lain, ekskoriasi kulit kepala, sefalhematoma, subgaleal hematoma, dan nekrosis kulit kepala (dapat menimbulkan alopesia).

26

BAB IV ANALISIS KASUS Ny. IBS usia 23 tahun dengan G1P0A0 hamil 40 minggu dirujuk ke RSMH. Pada riwayat perjalanan penyakitnya didapatkan  1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh perut mulas menjalar ke pinggang, hilang timbul yang makin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+), riwayat keluar airair (+), hal ini menunjukkan bahwa pada pasien telah terlihat adanya tanda-tanda inpartu dan ketuban kemungkinan sudah pecah. Riwayat darah tinggi sebelumnya (-), riwayat darah tinggi pada kehamilan (-), riwayat kencing manis (-), riwayat asma (-) menyingkirkan adanya penyulit lain. Os lalu pergi ke bidan dan dipimpin untuk melahirkan lebih dari 2 jam namun tidak ada kemajuan hal ini menunjukkan adanya kala II memanjang, dimana median durasi normalnya kala II pada primigravida adalah 50 menit dan bayi lahir tidak lebih dari 2 jam untuk primigravida. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan, hal ini menunjukkan kemungkinan janin hidup. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xhipoideus (33 cm), dengan usia kehamilan 40 minggu. Situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, dapat disimpulkan janin merupakan presentasi kepala. Pada pemeriksaan his didapatkan his 2 kali dalam 10 menit dengan lama 30 detik, menunjukkan his yang inadekuat. Hal ini dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya partus lama yaitu, faktor tenaga (his). Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida. Selain itu emosi, ketakutan, dan ibu yang mengalami ansietas juga memegang peranan dalam mengakibatkan terjadinya kelainan pada his walaupun tidak secara signifikan berpengaruh. Detak jantung janin 131 x/menit reguler, hal ini menunjukkan tidak adanya fetal distress dimana medians normalnya antara 120-160 x/menit. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala bagian belakang, ketuban (-), penunjuk UUK kanan depan. Hal ini menunjukkan bahwa pasien telah memasuki kala II dengan presentasi kepala.

27

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien baru hamil 1 kali, kemudian usia kehamilan 40 minggu, sudah inpartu dengan kala II yang sudah berlangsung lebih dari 2 jam. Kemudian pada anamnesis dan pemeriksaan fisik juga didapatkan bahwa pasien hamil cukup bulan dan letak janin adalah presentasi kepala. Maka dari itu diagnosis pada pasien ini adalah G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II lama dengan JTH preskep. Faktor risiko yang memungkinkan terjadinya kala II memanjang pada kasus ini adalah faktor tenaga. Pada pasien dilakukan persalinan pervaginam hal ini dikarenakan syarat dalam melakukan persalinan pervaginam sudah terpenuhi, adapun syarat dalam melakukan persalinan pervagian adalah sebagai berikut: (1) pembukaan lengkap; (2) presentasi belakang kepala; (3) panggul luas/tidak ada DKP; (4) ketubah sudah pecah; (5) kepala sudah berada di dasar panggul; (6) janin tunggal hidup. Seperti yang disebutkan diatas, persalinan pervaginam sudah dapat dilakukan, dikarenakan his yang inadekuat dan tidak terdapat kemajuan pada kala II maka persalinan pervaginam pada kasus ini dibantu dengan vakum. Pada pasien ini telah memenuhi syarat-syarat ekstraksi vakum yaitu tidak ada DKP, presentasi belakang kepala/vertex, janin aterm, pembukaan lengkap, dan kepala janin di H III – IV atau 1/5 – 2/5. Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu adalah observasi tanda vital, his, dan DJJ. Diberikan pula oksigen 5L/menit, resusitasi cairan IVFD RL 500 cc dengan 40 tetesan per menit yang dilanjutkan dengan D5%, dan drip Oxytocin 5 IU dengan 20 tetesan per menit. Pengecekan laboratorium darah rutin dan kimia darah perlu dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan lain yang bisa menjadi penyulit atau mengakibatkan komplikasi. Pukul 05.05 lahir neonatus hidup dengan vakum, laki-laki, BB 3200 gr, PB: 48 cm, Apgar Score 7/8, LK: 32 cm. Kemudian dilakukan manajemen aktif kala III yaitu injeksi oksitosin 10 IU IM, peregangan tali pusat terkendali, masase fundus uteri. Pukul 05.10 plasenta lahir lengkap, BP 530 gram, PTP 47 cm, ukuran 16x18 cm2. Dilakukan eksplorasi, portio intak, dan tidak didapatkan sisa plasenta. Luka episiotomi dijahit secara jelujur dan subkutikuler dengan chromic catgut 2.0. Perdarahan aktif (-). Keadaan umum ibu post partum baik. 28

DAFTAR PUSTAKA

American Family Physican. Assisted vaginal delivery using the vacuum extractor [Internet].

C2000

[cited

2018

Oct

5].

Available

from

:

http://www.aafp.org/afp/2000/0915/p1316.html Angsar D.M. Ilmu Bedah Kebidanan: Ekstraksi Vakum dan Forsep. Jakarta: PT Bina Pustaka, 2010. Christopher P. Crum. The Female Genital Tract. In: Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar, Tucker Collins. Pathologic Basis of Disease.7th ed. Philadelphia: WB. Saunders 2004; 1079-80. Cunningham FG et al. Forceps delivery and vacuum extraction. In : Cunningham FG et al ed. Williams Obstetrics 21st edition. New York : Mc Graw Hill, 2001 : 458-508. Dasar – Dasar Phantom Obgyn. Palembang: Universitas Sriwijaya. Ilmu Fantom Bedah Obstetri. Semarang: Bagian Obstetri dan Gynekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 1999. Manuaba I.B.G. Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: EGC, 1999. Mose J, Alamsyah M. Persalinan Lama. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH (editor),In: Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010. Mochtar, R. 2002. Sinopsis obstetri jilid 1. Jakarta: EGC. Obstetri Operatif. Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Padjadjaran; 2000 Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana Pasca Persalinan di Fasilitas Kesehatan (BKKBN dan Kemenkes R.I., 2012 Saifuddin,Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Supono. Ilmu Kebidanan: Bagian Fisiologi. Ed. Pertama. Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.1985. Winkjosastro,Gulardi Hanifa. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal) 29

30