Capitulo 46 - Hiperplasia Y Cancer Endometrial

CAPITULO 46 - HIPERPLASIA Y CÁNCER ENDOMETRIAL El carcinoma endometrial es la malignidad más común del tracto genital y el cuarto cáncer más común luego del carcinoma de mama, intestino y pulmón. Aproximadamente 34000 nuevos casos de carcinoma endometrial son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos, produciendo cerca de 6000 muertes. Muchas mujeres desarrollan carcinoma endometrial en sus años perimenopáusicos o postmenopáusicos. Afortunadamente, los pacientes con esta enfermedad usualmente presentan en las etapas tempranas de la enfermedad alguna forma de sangrado uterino anormal, particularmente sangrado postmenopáusico. Las mujeres mayores de 35 años con sangrado menstrual irregular pueden necesitar biopsia endometrial. Con el diagnóstico temprano, las tasas de supervivencia son excelentes. PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO Se han identificado dos clases de hiperplasia/carcinoma endometrial. El primero es el carcinoma endometrial dependiente de estrógenos común en las mujeres perimenopaúsicas más jóvenes con una historia de estimulación estrogénica exógena o endógena sin oposición. En estas mujeres la hiperplasia endometrial se desarrolla, progresando en algunas mujeres a través de las formas atípicas hasta el carcinoma endometrial, el cual es usualmente bien diferenciado y de hecho tiene un pronóstico más favorable. El segundo tipo, el carcinoma endometrial no dependiente de estrógenos ocurre espontáneamente, de manera característica en mujeres postmenopáusicas delgadas y de más edad sin un exceso de estrógeno sin oposición, produciéndose un endometrio atrófico más que uno hiperplásico. Estos cpanceres tienden a estar menos diferenciados y tienen un pronóstico más pobre. El cáncer no dependiente de estrógenos es menos común que uno dependiente de estrógenos. Muchos de los factores de riesgo para la hiperplasia y el carcinoma endometrial están identificados y están relacionados a hiperestrogenismo prolongado e identifica a las mujeres que requieren biopsia endometrial (tabla 46.1). Cuando una biopsia endometrial muestra una hiperplasia endometrial atípica, el riesgo de un cáncer coincidente es de aproximadamente 30%.

Tabla 46.1 Factores de riesgo para Hiperplasia y Carcinoma endometrial

Factor

Observaciones

Menopausia

2.4 veces más probable para una mujer que sufre menopausia luego de los 52 años que entre los 49 a 52 Reemplazo de esrógenos sin progestinas; riesgo incrementado con dosis y duración de uso

Terapia estrogénica sin oposición Nuliparidad Obesidad

3 veces más probable con un sobrepeso de 20 a 50 libras, mayor a 10 veces si el sobrepeso es > a 50 libras; asociado con la aromatización de la androtenediona producida a nivel adrenal a estrona en las células adiposas

Terapia con tamoxifeno Diabetes mellitas

Riesgo relativo 2–3 4–8 2–3 3 – 10

2–3 3

HIPERPLASIA/CARCINOMA ENDOMETRIAL DEPENDIENTE DE ESTRÓGENOS El proceso fisiopatológico subyacente en el desarrollo de la hiperplasia endometrial y del cáncer endometrial es el sobrecrecimiento del endometrio en respuesta al exceso de estróenos. Las fuentes de estrógenos pueden ser endógenas (ováricas: conversión periférica de precursores androgénicos) o exógenas (Tabla 46.2).

Tabla 46.2 Fuentes de estrógenos •

Endógenas

o

o o •

Glandular  Estradiol (ovario)  Estrona (ovario) Periférica  Estrona (grasa, conversión de androstenediona) Tumoral  Célula granulosa del ovario (un tumor y fuente poco común)

Exógenas o Medicaciones  Estrógenos conjugados (frecuentemente estrona)  Estradiol liofilizado  Parches cutáneos  Cremas vaginales

Esta relación entre el crecimiento endometrial y el estrógeno (proliferación) es clara. La proliferación endometrial representa una parte normal del ciclo menstrual y se da durante la fase folicular o fase dominante de estrógeno del ciclo. Con la estimulación continuada con estrógenos, ya sea a través de mecanismos endógenos o a través de la administración endógena, la proliferación endometrial simple se convertirá en hiperplasia ensometrial (Figura 46.1). la hiperplasia endometrial es la proliferación anormal tanto de os elementos glandulares y estromales muestran una arquitectura histológica alterada. La verdadera proliferación endometrial es una sobreabundancia simple del endometrio normal, mientras que la hiperplasia endometrial involucra características histológicas con anormalidades arquitecturales de las células. Cuando la proliferación se convierte en hiperplasia no es clara, aunque los estudios muestran cambios secuenciales que sugieren 6 meses o más de estimulación estrogénica sin oposición.

Figura 46.1 Histolgía endometrial: de la hiperplasia al carcinoma • • • • • •

Endometrio proliferativo Hiperplasia simple Hiperplasia quística (Hiperplasia simple) Hiperplasia adenomatosa (hiperplasia compleja) Hiperplasia adenomatosa atípica (Hiperplasia atípica con atipia celular) Cáncer de endometrio

La hiperplasia endometrial está clasificada en base a la cantidad de endometrio, la densidad de las glándulas, las anormalidades estructurales de las glándulas y las características citológicas del epitelio glandular. La Tabla 46.3 muestra la más reciente clasificación junto con la posibilidad de cada tipo para progresar a cacinoma si permanece sin tratamiento.

Tabla 46.3 Clasificaciones de la hiperplasia endometrial Tipos Riesgo de progresar a cáncer (%) Hiperplasia simple sin atipia 1 Hiperplasia compleja sin atipia 3 Hiperplasia simple con atipia 8 Hiperplasia compleja con 29 atipia HIPERPLASIA SIMPLE La hiperplasia simple es la forma menos significativa de la hiperplasia endometrial y no se asocia comúnmente a la progresión a carcinoma endometrial. En esta variedad de hiperplasia, tanto los elementos glandulares como estromales proliferan en exceso. Histológicamente, las glándulas que son túmulos simples muestran una variación marcada en el tamaño, desde glándulas pequeñas a quísticas dilatadas y alargadas (lo característico de esta hiperplasia). La hiperplasia glandular quística no debería confundirse con una variante postmenopáusica normal – involución quística del endometrio – la cual es histológicamente una condición no hiperplásica. HIPERPLASIA COMPLEJA Esta hiperplasia representa una proliferación anormal de los elementos glandulares primarios sin la proliferación concomitante de los elementos estromales. Esta razón glándulas/estroma incrementada le da al endometrio una apariencia “apiñada”, y frecuentemente las gla ´ndulas parecen casi espalda contra espalda. A medida que se incrementa la severidad de la hiperplasia, las glándulas están más apiñadas y son estructuralmente más bizarras. Se piensa que la hiperplasia compleja representa un verdadero proceso neoplásico intraepitelial, y generalmente coexiste con áreas de adenocarcinoma endometrial; sin embargo, también se le puede encontrar microscópicamente en pequeñas áreas dentro del endometrio proliferativo normal. HIPERPLASIA (SIMPLE O COMPLEJA) CON ATIPIA CITOLÓGICA La hiperplasia, la cual contiene números significativos de elementos glandulares que exhiben atipia citológica y una maduración desordenada ( pérdida de polaridad celular, agrandamiento nuclear con razón núcleo a citoplasma incrementada, cromatina densa y nucleolo prominente), es considerado particularmente importante como una lesión

precursora al carcinoma endometrial. Este también llamado carcinoma in situ del endometrio tiene al menos un 20% a 30% de riesgo de transformación maligna. CARCINOMA ENDOMETRIAL NO DEPENDIENTE DE ESTRÓGENOS Desarrollado a partir de un endometrio aparentemente atrófico, el carcinoma endometrial independiente de estrógenos es más común en las mujeres delgadas, mayores y postmenopáusicas y está frecuentemente pobremente diferenciado en comparación con el carcinoma endometrial dependiente de estrógenos. Por lo tanto, posee un pronóstico más pobre. EVALUACIÓN El diagnóstico de hiperplasia o carcinoma endometrial se hace mediante la toma de una muestra del endometrio para la evaluación histológica. Esta se puede obtener más fácilmente mediante cualquiera de los dispositivos de aspiración atraumática (por ejemplo: Pipelle) (Figura 33.6). La precisión diagnóstica de la biopsia endometrial en el consultorio es del 90% al 98% cuando se le compara con la dilatación y el curetaje (D&C) o con la histerectomía. El examen de Papanicolau de rutina no es confiable para el diagnóstico de la hiperplasia endometrial o de cáncer , sólo el 30% a 40% de los pacientes con carcinoma endometrial tienen resultados anormales en el test Pap. Por otro lado, el carcinoma endometrial debe ser considerado y se debe obtener una muestra endometrial cuando las células endometriales atípicas o las células glandulares atípicas de significancia indeterminada (AGUS) se encuentran el test Pap. Las indicaciones más comunes para el muestreo endometrial es el sangrado anormal, con la consideración de obtener un espécimen en las pacientes mayores de 35 años que se presentan con sangrado uterino anormal. Luego de descartar el embarazo con una prueba de embarazo en orina en las mujeres premenopáusicas, las pacientes pueden ser adecuadamente muestreadas con poco disconfort. El manejo posterior está usualmente indicado por los resultados de la biopsia del espécimen. La D&C o la histeroscopía con biopsia endometrial dirigida puede ser tomada cuando no es posible tomar la uestra en el consultorio (por ejemplo un orificio cervical estenótico o una paciente que no puede tolerar el procedimiento ambulatorio) o cuando el muestreo ambulatorio no ha sido diagnóstico. Algunas veces, la biopsia endometrial en el consultorio será reportado como “tejido insuficiente para el diagnóstico”. En una mujer postmenopáusica que no está en reemplazo estrogénico, estos datos pueden ser suficientes, debido a que son compatibles con la condición atrófica sospechada del endometrio. En otros casos, la sospecha clínica de un posible proceso endometrial hiperplásico puede ser lo suficientemente alta como para garantizar la evaluación histeroscópica con muestreo dirigido, el cual permite una evaluación más completa del endometrio, así como también un diagnóstico directo de los pólipos, miomas y anormalidades estructurales. Aunque es más costoso e inconveniente para la paciente, ofrece ventajas frente a una biopsia ciega, especialmente debido a que las técnicas tradicionales de biopsia endometrial muestrean sólo una pequeña parte del área superficial de la cavidad endometrial. El ultrasonido transvaginal (con o sin la instalación de fluidos para contraste, ultrasonografía) es utilizado como un medio de ayuda para la evaluación de la hiperplasia endometrial así como también de los pólipos, miomas y anormalidades estructurales del útero. Un engrosamiento endometrial mayor de 5 mm en una paciente menopáusica, una masa polipoide o la colección de fluidos es frecuentemente considerada como la indicación de una evaluación posterior para obtener muestras histológicas. También es útil para determinar si, por los pacientes con múltiples problemas médicos, los riesgos del muestreo endometrial son menores que el riesgo de no muestrear. Sin embargo, un engrosamiento endometrial < 5

mm, aunque consistente con la menopausia y la atrofia endometrial, no excluye la posibilidad de un carcinoma no dependiente de estrógenos del endometrio atrófico. En mujeres cuyo tratamiento para el cáncer de mama incluye tamoxifeno (el cual actúa como un estrógeno débil y está asociado con el riesgo incrementado de hiperplasia endometrial y carcinoma), la manera óptima de monitorizar el endometrio es incierta. La biopsia endometrial está indicada en el caso de cualquier sangrado anormal, pero algunos recomiendan el ultrasonido transvaginal regular y/o las muestras endometriales, quizás anualmente, mientras que otros recomiendan que ni el ultrasonido ni el muestreo son necesarios de una manera rutinaria. MANEJO Si se encuentra hiperplasia endometrial sin atipia en la muestra tisular, el tratamiento médico es usualmente ofrecido debido a que la terapia tiene un bajo riesgo y algunas de estas hiperplasias puede progresar a cáncer (Tabla 46.3). La duración promedio de la progresión desde la hiperplasia endometrial hasta el carcinoma en aquellos que progresan es relativamente largo, quizás 10 años para aquellos sin atipia y de 4 años para aquellos con atipia. En muchos casos el tratamiento médico involucra la administración de una forma de progesterona sintética (progestina) en dosis que inhiben y eventualmente revierten la respuesta hiperplásica evocada por la estimulación estrogénica. Probablemente el régimen más común es Provera (medroxiprogesterona acetato), 10 a 20 mg/día por 10 a 14 días cada mes, aunque un régimen continuo utilizando megestrol acetato (Megace) 20 a 40 mg diariamente es también frecuentemente usado y efectivo. La terapia con progestina trabaja alterando las vías enzimáticas, el cual eventualmente convierte el estradiol endógeno a estrógenos más débiles, así como también disminuyendo el número de receptores de estrógenos en las células glandulares endometriales. El efecto neto de las progestinas es disminuir la proliferación glandular endometrial y, cuando es administrado por periodos suficientes de tiempo o en dosis lo suficientemente elevadas genera la atrofia del endometrio. Además, a medida que disminuye la progestina, el endometrio se adelgaza (el también llamado D&C químico), de una forma análoga a lo que sucede con el cuerpo lúteo cuando cae la progesterona en un ciclo menstrual normal. La hiperplasia con atipia se trata generalmente quirúrgicamente mediante histerectomía, ya que es más probable que se convierta en carcinoma endometrial. Esta opción de tratamiento es usualmente fácil de tomar, ya que muchas pacientes con este desorden están en sus últimos años reproductivos o en los años perimenopáusicos. En pacientes seleccionadas (por ejemplo: mujeres más jóvenes que desean quedar embarazadas), el manejo con progestina por tiempo más prolongado y a altas dosis pueden ser usadas en un intento para evitar la histerectomía. Las pacientes que son tratadas médicamente por hiperplasia atípica también deberían ser seguidas con muestreos endometriales periódicos (3 meses luego de la terapia y luego una a dos veces por año), de tal manera que la respuesta al tratamiento puede ser seguida.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES Muchos pólipos endometriales representan procesos hiperplásicos benignos focales acentuados. Su arquitectura histológica es característica y se puede encontrar comúnmente en asociación con otros tipos de hiperplasia endometrial o incluso con el carcinoma. Los pólipos se dan más frecuentemente en mujeres perimenopáusicas o inmediatamente postmenopáusicas, cuando el ovario se caracteriza por la producción estrogénica sin oposición debido a la anovulación crónica. El síntoma que se presenta más comúnmente es

el sangrado anormal. Los pólipos pequeños frecuentemente se pueden encontrar como parte del muestreo o del curetaje endometrial hecho para la evaluación del problema de sangrado. Raramente, un pólipo grande puede empezar a protruir a través del canal cervical y la paciente no sólo presenta irregularidades con el sangrado sino también dolor en la línea media, sordo a medida que el cerviz se dilata lentamente. En estos casos es necesaria la remoción quirúrgica para reducir la cantidad del sangrado y para prevenir que se desarrolle la infección dentro de la superficie endometrial expuesta. Menos del 5% de los pólipos muestran cambios malignos, y cuando lo hacen, pueden presentar cualquier variante histológica. Los pólipos en las mujeres postmenopáusicas se asocian con mayor probabilidad al carcinoma endometrial que se encuentra en las mujeres en edad reproductiva. CARCINOMA ENDOMETRIAL El carcinoma endometrial es típicamente una enfermedad de la mujer postmenopausica. Aproximadamente el 75% de las pacientes con carcinoma endometrial son postmenopáusicas, mientras que el 15% al 20% son perimenopaúsicas y sólo el 5% a 10% son premenopáusicas. Entre el 15% y el 25% de las mujeres postmenopáusicas con sangrado tienen malignidad uterina. Muchos carcinomas endometriales primarios son adenocarcinomas. Debido a que el epitelio escamoso puede coexistir con los elementos glandulares en un adenocarcinoma, se deben incluir los términos descriptivos que incluyen al elemento escamoso. En los casos en los cuales el elemento escamoso es benigno y comprende > 10% del cuadro histológico, se usa el término adenoacantoma. De manera poco común, el elemento escamoso puede parecer maligno en el estudio histológico y es referido como un carcinoma adenoescamoso. Otras descripciones tales como el carcinoma de células claras y el adenocarcinoma seroso papilar pueden ser aplicadas, dependiendo de la arquitectura histológica. Todos estosmcarcinomas son considerados bajo la categoría general de adenocarcinoma del endometrio. El diagnóstico del cáncer endometrial es hecho frecuentemente mediante el muestreo endometrial luego de que una paciente se presenta con sangrado uterino anormal. De hecho, el sangrado o flujo vaginal es la única queja que se presenta en el 80% a 90% de mujeres con carcinoma endometrial. En algunas, especialmente en las más ancianas, la estenosis cervical puede secuestrar la sangre dentro del útero, pudiendo presentarse hematometra o piometra y un flujo vaginal purulento. En la enfermedad más avanzada, el disconfort pélvico o una sensación asociada de presión causada por el crecimiento uterino o por enfermedad extrauterina diseminada que puede acompañar al sangrado vaginal o incluso puede ser la única queja. Menos del 5% de las mujeres con carcinoma endometrial son asintomáticas. De esta manera, se debería dar una consideración especial a la paciente que se presenta con sangrado vaginal (por ejemplo: el sangrado que se produce luego de 6 meses de amenorrea en una paciente a la que se le ha diagnosticado la menopausia). En este grupo de pacientes es mandatario establecer la histología del endometrio porque la posibilidad de tener un carcinoma endometrial es de aproximadamente 10% a 15%, aunque otras causas son más comunes (Tabla 46.4). Se deben realizar otros estudios ginecológicos, incluyendo un examen físico y pélvico cuidadoso así como también el test Pap.

Tabla 46.4 Causas del sangrado uterino postmenopáusico Causa Frecuencia (%) Atrofia del endometrio 60 – 80 Terapia de reemplazo 15 – 25 hrmonal Carcinoma endometrial 10 – 15 Pólipos endometriales 2 – 12 Hiperplasia endometrial 5 – 10 Ya que el estadiaje actual del carcinoma endometrial de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) es más quirúrgico que clínico (Tabla 46.5), el muestreo diferencial del canal endocervical y de la cavidad endometrial (curetaje fraccionado) antes de la terapia ya no es necesario. Sin embargo, el curetaje fraccionado debería ser considerado para propósitos de estadiaje en pacientes que no son candidatas quirúrgicas.

Tabla 46.5 Estadiaje quirúrgico de a FIGO del cáncer endometrial (1988) Estadío Descripción IB G123 Invasión a menos de la mitad del miometrio IC G123 Invasión a más de la mitad del miometrio IIA G123 Sólo compromiso glandular endometrial IIB G123 Invasión del estroma cervical IIIA Tumor que invade la serosa, anexos o ambos Y/o citología peritoneal positiva G123 IIIB Metástasis vaginal G123 IIIC Metástasis a os módulos linfáticos pélvicos y/o periaórticos G123 IVA Tumor que invade la mucosa vesical, intestinal o ambas G123 IVB Metástasis a distancia, incluyendo los nódulos linfáticos intra-abdominales y/o inguinales Reglas relacionadas al estadiaje 1. Debido a que el estadiaje del cáncer del cuerpo uterino es realizado quirúrgicamente, los procedimientos previamente usados para diferenciar los estadiajes no se deben realizar más (por ejemplo: los hallazgos de la dilatación y el curetaje para diferenciar entre estadío I y estadío II). Es apreciable que un pequeño número de pacientes con cáncer del cuerpo uterino puede ser tratado primariamente con radioterapia. Si ese es el caso, el estadiaje clínico adoptado por la FIGO en 1971 debería aplicarse, pero se debe notar el uso del sistema de estadiaje. 2. Idealmente, el ancho del miometrio es medido junto con el ancho de la invasión del tumor.

RUTA DE DISEMINACIÓN Y TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL Usualmente, el carcinoma endometrial se disemina primero a toda la cavidad endometrial primero y luego empieza a invadir el miometrio, el canal endocervical, y eventualmente, los linfáticos. La diseminación hematógena se da con el carcinoma endometrial más rápido que con el cáncer cervical o con el cáncer de ovario. La invasión de las estructuras anexiales puede darse a través de los linfáticos o mediante la implantación directa a través de las trompas de Falopio. Luego de la diseminación extrauterina a la cavidad peritoneal, las células cancerosas pueden diseminarse ampliamente de una manera similar a lo que sucede con el cáncer de ovario. Los subtipos histológicos inusuales, que incluyen el adenocarcinoma seroso papilar y el adenocarcinoma de células claras del endometrio, tienden a ser más agresivos que los adenocarcinomas más comunes (Tabla 46.6). También puede existir diseminación microscópica a pesar de que no existan lesiones abdominales o pélvicas grandes. Es así que la evaluación citológica delos lavados peritoneales es importante al inicio del tratamiento quirpurgico para el carcinoma endometrial. Las guías actuales de la FIGO para el estadiaje del carcinoma endometrial enfatizan la necesidad de la evaluación quirúrgica de la cavidad abdominopélvica, iuncluyendo el muestreo de los nósdulos linfáticos pélvicos y periaórticos cuando la profundidad de la invasión es mayor a un tercio del grosor delmiometrio y en los casos de localización perotoneal obvia del tumor.

Tabla 46.6 Tipos histológicois de carcinoma endometrial Tipo histológico Discusión

% de Ca endometri al Endometroide Compuesto de glándulas que semejan glándulas 80 – 89 endometriales normales pero que contienen áreas más sólidas, menor formación glandular y mayor atipia citológica que los convierte en menos diferenciados Carcinoma Acompaña tumores con áreas escamosas de apariencia 15 - 25 endometrial con benigna (también llamadas adenoacantomas) y aquellos diferenciación con elementos escamosos con aapriencia maligna escamosa (también llamadas carcinomas adenoescamosos) Velloglandular Células endometriales con características de células 2 endometroides, con una disposición fibrovascular papilar, siempre bien diferenciado Carcinoma 1 endometrial secretorio Mucinoso 50% de células tienen mucina intracitoplasmática; 5 muchos se comportan como un carcinoma endometroide bien diferenciado; buen pronóstico Seroso papilar Carcinoma endometrial que semeja un carcinoma seroso 3 – 4 del ovario y de la trompa de falopio; muy agresivo,pronóstico muy pobre Células claras Patrón histológico mixto;máscomún en mujeres más < 5 ancianas; muy agresivo,pobre pronóstico

Escamoso

Generalmente de tipo celular puro; algunos con < 1 glándulas,asociado con mujeres más ancianas y estenosis cervical, muy pobre pronóstico

FACTORES PRONÓSTICOS El único factor pronóstico más importante para el carcinoma endometrial es el grado histológico. Histológicamente, los tumores pobremente diferenciados o indiferenciados están asociados con un pronósticomás pobre debido a la posibilidad de diseminación extrauterina a través del fluido peritoneal y linfático adyacente. Esto es verdadero incluso en las lesiones relativamente limitadas. De esta manera, este hallazgo es importante en elmanejo quirúrgico inicial del paciente y es de significancia en la decisión de la terapia adyuvante con radioterapia o con quimioterapia. El sistema de grados dela FIGO adoptado en 1988 enlista tres grados de carcinoma endometrial: G1 es el carcinoma adenomatoso altamente diferenciado (< 5% del tumor muestra un patrón de crecimiento sólido), G2 es un carcinoma adenomatoso moderadamente diferenciado con áreas sólidas parciales (6% a 50% del tumpor muestra un patrón de crecimiento sólido), y G3 es predominantemente sólido o un carcinoma completamente indiferenciado (> 50% del tumor muestra un patrón de crecimiento sólido). Muchas paceintes cojn carcinoma endometrial tienen lesiones G1 ó G2 por esta clasificaación, con un 15% a 20% con lesiones G3 indiferenciadas o pobremente diferenciadas. La profundidad de la invasión miometrial es el segundo factor pronóstico más importante. Cuando el tumor ha invadido más de un tercio del grosor del miometrio, el pronóstico empeora significativamente. El grado de empeoramiento del tumor está estrechamente relacionado con la profundidad de la invasión del miometrio y la metástasis a los nódulos linfáticos. Otros factores que tienen valor pronóstico incluyen el volumen original del tumor dentro del útero, el cual está definido por la diseminación extrauterina, el compromiso linfático y la diseminación hematógena. Las tasas de supervivencia varían enormemente, dependiendo del grado del tumor y de la profundidad de la penetración dentro del miometrio. Un paciente con un tumor G1 que no invade el miometrio tiene una tasa de supervivencia del 95% a los 5 años, mientras que un paciente con un tumor pobremente diferenciado (G3) con invasión miometrial profunda puede tener una tasa de supervivencia de sólo 20% a los 5 años. TRATAMIENTO Debido a que el carcinoma endometrial es una enfermedad cuyo estadiaje se realiza quirúrgicamente, el tratamiento quirúrgico primario es la piedra angular del tratamiento. Luego de la apertura del abdomen, se obtienen lavados peritoneales. La cavidad abdominopélvica es explorada manual y visualmente, y luego se realiza una histerectoimía abdominal total con salpingoooferectomía bilateral. La decisión de incluir los nódulos linfáticos pélvicos y periaórticos es determinada por laprofundidad de la invasión miometrial. La histerectomía vaginalha sido utilizada exitosamente en el tratamiento dela enfermedad en estadío I en pacientes seleccionados y puede ser especialmente útil en pacientes a los cuales el estrés de la cirugía abdominalpuede ser problemático. La recurrencia en el ápice vaginal se da el 5% a 10% de las veces luego de la histerectomia simple por carcinoma endometrial,probablemente debidoal compromiso linfático paravaginal en muchos casos. La radiación postoperatoria reduce la recurencia de esta condición pero no cambia la tasa de supervivencia promedio.

Muchos oncólogos ginecológicos advierten con respecto al muestreo reutinario de los nódulos linfáticos iliacos comunes, sin tener en cuenta la profundidad de la penetración o el grado histológico, indicando que las razones son las imprecisiones inherentes de la inspecciónmiometrial g4rosera y la determinación por sección en frío del grado histológico y de laprofundidad de la penetración. Además, citan que la incidencia de metástasis pélvica nodal está entre 2% y 10% para todas las lesiones en estadío G1-3. Las terapias adyuvantes luego de la histerectomía, las cuales pueden incluir radiación externa, han demostrado que reducen significativamente el riesgo de recurrencia pélvica o vaginal. La radiación postoperatoria puede ser especialmente valiosa en las pacientes con cánceres muy profundos, aquellos con compromiso cervical y auqellas con tumores pobremente diferenciados. La radiación preoperatoria puede ser útil a aquellas pacientes con compromiso endocervical obvio y/o puede ser importante para reducir la masa del tumor endometrial. CARCINOMA ENDOMETRIAL RECURRENTE El carcinoma endometrial recurrente se da en cerca de un cuarto de las pacientes tartadas por enfermedad temprana, un medio de estas dentro de los 2 años y tres cuartos dentro de 3 a 4 años. En general,aquellos con enfermedad vaginal recurrente tienen un mejor pronóstico que aquellas con recurrencia pélvica;las cuales a su vez tienen mejor pronóstico que aquellas con enfermedad metastásica a distancia (pulmón, abdomen, nódulos linfáticos, hígado, cerebro, huesos). La primera línea de tratamiento para la enfermedad recurrente con receptor de estrógeno/progestina (usualmente con histología bien diferenciada) es la progestina a dosis elevadas. Una ventaja mayor de la terapia con progestina a dosis elevada es su mínima tasa de complicaciones. La quimioterapia con drogas,que incluyen la adriamicina (doxorubicina) y el cisplatino,produce resultados favorables ocasionales al corto plazo, pero las remisiones a largo plazo con estas terapias son raras. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL LUEGO DEL TRATAMIENTO POR CARCINOMA ENDOMETRIAL El uso de la terapia de reemplazo con estrópgenos en pacientes previamente tratadas por carcinoma endometrial es controversial. Los estudios retrospectivos sugieren un daño mínimo. El incluir o no los agentes progestágenos es incierto hasta la fecha, qunque intuitivamente parecería apropiado hacerlo. La determinación individualizada con precaución de los riesgos y beneficios debe acordarse en función de cada caso.