Campus 09 Inscripcio

CAMPUS 7è 09 de TECNIFICACIÓ

FUNDACIÓ ESPORTIVA

ATL. BISBALENC

F. E. A. B.

FULL D’INSCRIPCIÓ Nom: .............................. Cognoms ............................................................................. . Data Naixement: ................................. Edat: .......................... Curs: ....................... Escola: .................................................. Telèfon: ...................................................... Adreça: .......................................................................... Talla roba : ........................ OBSERVACIONS: .......................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................

Preu:

Euros

Pagat:

SÍ

NO

DECLARACIÓ SANITÀRIA I AUTORITZACIÓ (a omplir pel pare/mare/tutor) : EN / NA ............................................................................................................. pare/mare/tutor del nen/a

...................................................................................... amb DNI Nº ............................ en

qualitat de pare/mare/tutor de la persona que s’inscriu, manifesto que l’autoritzo a participar en aquest “7è Campus de Tecnificació” organitzat per l’Atl. Bisbalenc el juliol de 2009. Declaro sota la meva responsabilitat que el meu/meva

fill/a

no està afectat/ada per cap malaltia o lesió que pugui

representar cap perill en l’exercici de l’activitat esportiva per a ell/ella o per als altres participants, i exonero expressament de qualsevol responsabilitat el club Atl. Bisbalenc davant qualsevol eventualitat. Dono fe que són certes les dades que consten en aquest document.

Signatura

Data