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Gonçalves e Assis LTDA Ao Banco Bradesco S.A Dep. De Câmbio Recife At. Sr. Gerente Prezados Senhores: Ref.: Contratação de Câmbio – Pagamento à Prazo Exportador: País: Valor de US$: Fatura Comercial: Data: Conhecimento de Embarque: Data: Declaração de importação: Data: Por meio dessa, autorizamos essa instituição a levar a débito de nossa conta corrente de número , junto à agência , o contra o valor em moeda nacional, relativo ao contrato de câmbio acima especificado, a ser efetivado nessa data. Outrossim, solicitamos que a respectiva ordem de pagamento seja remetida ao exterior em favor de, Nome: , Endereço: , o qual manem conta com o numero: , endereço do banco no exterior: , sob o numero: . Declamo-nos ciente de que a informação incompleta ou incorreta, assim como a não entrega do contrato de câmbio devidamente assinado implicará impossibilidade do envio da ordem de pagamento ao exterior, sendo o importador responsável por despesas que possam vir a ocorrer, tais como: alteração (USD 50,00), cancelamento (USD 50,00) e penalidade impostas pelo Banco Central do Brasil. Atenciosamente, ______________________________________ Nome : CPF :

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