B¶o hiÓm x· héi viÖt nam
danh s¸ch truy §ãng bhxh, bhyt b¾t b
Sè TT
Hä vµ tªn
1
2
- Tªn ®¬n vÞ:................................................................................................................... .. - Sè tµi kho¶n:...................................... T¹i:.................................................................................................... - §Þa chØ: ............................................................................................................... ........... C¨n cø ®ãng BHXH, BHYT Thêi gian tÝnh truy ®ãng - §iÖn tho¹i:...................................... Fax:............................................email:................................................ TiÒn l §Õn M· sè Tõ ngµy, ¬ng PC PC PC TN ngµy, PC KV Th¸ng, tiÒn CV TNVK nghÒ Th¸ng, n¨m c«ng n¨m 3
4
5
6
7
8
9
10
Tæng céng
NhËn…….hå s¬ ngµy ….. th¸ng …... n¨m …..
C¸n bé thu BHXH
Ngµy …th¸ng……n¨m….. Phô tr¸ch thu BHXH
Ghi chó: - MÉu sè 04/TBH do ®¬n vÞ SDLD lËp khi cã truy ®ãng BHXH, BHYT b¾t buéc cho n ®¬n vÞ, ®ãng kh«ng ®óng thêi gian quy ®Þnh, ®ãng kh«ng ®óng møc quy ®Þn
MÉu sè: 04-TBH
bhxh, bhyt b¾t buéc
(Ban hµnh kÌm theo Q§ sè.........../Q§BHXH ngµy...../...../2007 cña BHXH VN) ........................................................................ M· ®¬n vÞ
.........................
........................................................................ PhÇn do c¬ quan BHXH ghi an tÝnh truy ®ãng Sè tiÒn truy ®ãng ............................ Tæng sè ngµy
BHXH
11
12
Ngêi lËp biÓu
Ghi chó
BHYT
TiÒn l·i (L·i suÊt …%)
13
14
15
Ngµy …th¸ng……n¨m….. Ngêi sö dông lao ®éng
BHYT b¾t buéc cho ngêi L§ trong c¸c trêng hîp: Kh«ng ®ãng cho tæng sè ngêi trong 24 g ®óng møc quy ®Þnh vµ kh«ng ®ñ sè ngêi trong ®¬n vÞ.