Buku Log Dan Borang Pengisiannya Master.docx

BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA PROGRAM

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT) UNTUK DOKTER PRAKTIK UMUM

BP2 KB PUSAT IKATAN DOKTER INDONESIA

I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG A. Kinerja Pembelajaran . Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran: Kegiatan

2

Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (selftest) Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

3

Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya

1

4 5 6 7 8

Menghadiri konferensi/kongres/ PIT Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi termasuk yang hands-on Mengikuti pendidikan jarak jauh Berpartisipasi dalam pertemuan auditor Dll

Kriteria pengakuan Jurnal terakreditasi Database terakreditasi

Dokumen bukti Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusan) Rangkuman informasi & nama situs dg tanggal akses

a. Kegiatan internal yang terstruktur b. Kegiatan eksternal yang diakui IDI

a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipasi

Kegiatan diakui IDI

Sertifikat kesertaan Sertifikat kelulusan

Pelatihan diakui IDI Kurikulum diakui/terakreditasi Kegiatan internal resmi

Bukti kesertaan & kelulusan Penunjukan & bukti hadir dg topik

.Petunjuk pengisian borang penilaian.

1. Untuk kegiatan 7: Dampak Pembelajaran

SKP

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan. 2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan

1

3. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan

3

2

2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat. 3. Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU, diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.

Petunjuk konversi: Untuk kegiatan pembelajaran yang Tingkat Kemampuan diharapkan Tingkat Kemampuan 1 Tingkat Kemampuan 2 Tingkat Kemampuan 3a Tingkat Kemampuan 3b Tingkat Kemampuan 4

KonstantaKonversi 0,25 0,5 0,75 0,75 1

Kegiatan pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi : • Nilai SKP untuk setiap artikel jurnal yang dibaca adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) • Nilai SKP adalah : SKP sesuai nilai uji diri x ((konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM • Nilai SKP penelusuran EBM adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

B. Kinerja profesional

Daftar kegiatan di bawah ini hanya contoh, tidak tertutup kemungkinan kegiatan lain yang juga mempunyai i nilai pendidikan. Kegiatan

Kriteria pengakuan

Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termasuk yang rawat inap Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi)

Kegiatan internal terstruktur

3

Melakukan tindak diagnostik

Kegiatan rutin

4

Melakukan tinjauan kasus

Kegiatan rutin

5

Melakukan penapisan (screening) -termasuk,pengujian kesehatan kesehatan haji,TKI, PNS,Sekolah,

Kegiatan rutin

6

Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)

7

Menangani korban bencana

8

Pembuatan visum et repertum

Kegiatan internal terstruktur

9

Melakukan autopsi

Kegiatan internal terstruktur

1

2

Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja

SK penunjukan & bukti jumlah kasus max 25 SKP/thn) SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Portofolio* Bukti hasil penapisan, SK, Surat permintaan

Topik dan daftar hadir

Penunjukan oleh yang berwenang Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum

Forum diakui IDI

Sertifikat sebagai pembicara ( oleh BP2KB)

Kajian mitra bestari (peer review): a. penyaji b. peserta aktif

Kegiatan internal terstruktur (RS, klinik, Dinkes, IDI cabang)

Nama lembaga dengan: a. portofolio b. daftar hadir

Diskusi klinik bersama pakar

Kegiatan internal terstruktur Tingkat nasiona l/ regional / internasional Kegiatan diakui

Topik dengan: a. portofolio b. daftar hadir SK Penunjukan dari organisasi Bukti jadwal

Kegiatan rutin

Bukti laporan

Menyajikan makalah dalam

10 acara ilmiah

11

Kegiatan rutin

Dokumen bukti

12 (interactive outreach)

Terlibat dalam suatu panitia

13 /pokja 14 Melakukan tugas jaga (on call)

Melakukan pengamatan epidemiologi

15 penyakit (surveillance)

Catatan: 1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll 2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter 3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpretasi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada) 4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 4. Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga dengan mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk mendorong DPU melakukan kegiatan lain dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan dalam memperbaiki mutu layanan. Petunjuk pengisian borang penilaian: Kegiatan SKP/th 12

Maks 25

Menangani pasien dengan intervensi

8

10

Tindak diagnostik

8

10

Menangani pasien tanpa intervensi

Kegiatan Presentasi kasus Jurnal club / mitra bestari interactive outreach

SKP bagi Penyaji 2 per kasus 2 per topik

Kegiatan Menangani bencana Memberikan visum et repertum Melakukan autopsi/saksi penggalian Melakukan penapisan Melakukan edukasi kelompok

SKP bagi Pendengar 0,5 per kasus 0,5 per topik 1 per topik

Nilai SKP 3 per kali 1 per kali 2 per kali 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun 2 per topik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB. Kegiatan Kriteria pengakuan Di suatu lembaga atau di kelompok 1 Memberikan penyuluhan 2 3

kesehatan Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis Melaksanakan penapisan masal (mass screening)

4 Melaksanakan pengobatan 5 6

masal Terlibat dalam suatu panitia /pokja Dll.

Dokumen bukti

takresmi yang berjumlah > 20 orang Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah

Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan

Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah

Keterangan/sertifikat penghargaan

Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Tingkat regional/nasional/internasional

Keterangan/sertifikat penghargaan SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi

Petunjuk pengisian borang penilaian: Dampak Pembelajaran 1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan 2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

SKP 1 2

D. Publikasi Ilmiah Kegiatan publikasi

Kriteria pengakuan

Dokumen bukti

SKP

1 Laporan penelitian:

Jurnal yang sesuai & terakreditasi

Bukti artikel & judul jurnal

2 3

Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi

Bukti artikel & judul jurnal Bukti artikel & judul jurnal

8 10 4 / kasus 4 / topik

Diterbitkan dan disebarluaskan

Bukti buku dg ISBN

Diterbitkan dan disebarluaskan

Bukti buku dg ISBN

Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas Dipublikasi

Bukti monograf

4 5

sendiri bersama Tinjauan kasus Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama) Mengedit buku

6 Monograf 7 Karya ilmiah populer 8 Mengasuh rubrik 9

kesehatan di media massa Dll.

Catatan:

Sendiri: 10 Bersama: 20 5

Bukti tulisan Bukti rubrik & judul media massa

4 2 3 / judul 5 per tahun

• Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya • Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama • Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali

E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan Kegiatan publikasi

Dokumen bukti

SKP

1 Mengerjakan penelitian Mengerjakan penelitian

Mengerjakan penelitian

2 Penyelia (supervisor)

Kegiatan internal yang terstruktur

SK penunjukan/ permintaan & portofolio

Mengerjakan penelitian 2 / kali

3

Kegiatan yang diakui oleh lembaga berwenang

Keterangan/sertifikat penghargaan

3 / kali

Perguruan tinggi yang terakreditasi

Bukti penugasan

Untuk tingkat perguruan tinggi

Keterangan dari kolegium/ perguruan tinggi

S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7 2 / 10 soal

4

dalam journal club/case review Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive outreach) Membimbing mahasiswa

5 Membuat soal ujian

Kriteria pengakuan

6 Dll. Catatan: • Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1 • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0,6

II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

Nama lengkap

:

Gelar Akademik

L

/P

: Dokter Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan

:_______________

Nomor Pokok Anggota IDI : ____________________________IDI Cabang : _____________ Nomor STR

: ___________________________ Tanggal berlaku : _____________

Tempat / tanggal lahir

: ____________________________

Alamat

: _____________________________ ____________________________________________________________

Telepon

: _____________________ Fax :___________

HP

: _____________________ Email

:________________________

Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) : 1.

______________________________________________________ Alamat : _____________________________________________ Telp/fax : ______________________________________________

2.

______________________________________________________ Alamat : _____________________________________________ Telp/fax :______________________________________________

3.

______________________________________________________ Alamat : _____________________________________________ Telp/fax :______________________________________________

Asal Lulusan Fakultas Kedokteran : Universitas Gadjah Mada

Tahun lulus :1995

Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______ …………………, …………………………. 200..

(___________________________)

III. BUKU LOG Identitas Diri Anggota

Nama lengkap

:

Gelar Akademik

:

L

/P

Dokter Doktor Profesor Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Pokok Anggota IDI :______________________________________________ IDI Cabang

:________________No.Pokok IDI Cabang :____________

Nomor STR

:________________ Tanggal berlaku :________________

Tempat / tanggal lahir

:_______________________________________________

Alamat

:_______________________________________________ _______________________________________________ Kota______________, Provinsi______________________

Telepon

:____________ Fax

:___________

HP

:____________ Email

:_______________________

Alamat praktik (nama, alamat, telp, fax) : 1. _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ 2. _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ 3. _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________ Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________ Tahun lulus

:______________________________________________

…………….,…………………………200..

(________________________)

RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama :__________________ NPA IDI :_______________ Periode Tahun : __________________ Ranah Kegiatan

Nama Kegiatan

Kinerja Pembelajaran

1 2. 3. 4. Dst. 1. 2. 3. 4 Dst. 1. 2. 3. 4. Dst. 1. 2. 3. 4. Dst. 1. 2. 3. 4. Dst.

Kinerja Profesional

Kegiatan Pengabdian Masyarakat /Profesi

Publikasi Ilmiah / Populer

Kinerja Pengembangan Ilmu

Jenis Kegiatan (pribadi, internal, eksternal)

Target Tahun Pelaksanaan

.Proporsi kegiatan profesional yang idealnya dicapai: Ranah kegiatan A. Kinerja pembelajaran B. Kinerja profesional C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D. Publikasi ilmiah/popular E. Kinerja pengembangan ilmu TOTAL SKP

Porsi Pencapaian yang diharapkan 40 – 50 % 40 – 50 % 5 – 15% 0 – 5% 0 – 5%

Nilai Maksimal SKP per 5 tahun 100-125 100-125 12,5-37,5 0- 12,5 0-12,5 250

* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.

LEMBAR PENILAIAN A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan: a. Membaca jurnal b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Tanggal Kegiatan

Nama Kegiatan

Nama jurnal / situs web

TOTAL SKP

Judul Artikel / Topik

Nilai SKP

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran Tanggal Kegiatan

Nama Kegiatan

Tempat Kegiatan

TOTAL SKP

Peran serta (peserta/moderator /fasilitator/ panitia)

Penyelenggara

Nilai SKP

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : - Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi - PIT organisasi profesi - Simposium / seminar - Kongres regional / internasional - Konferensi regional / internasional - Siang Klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan

9-10-2010 10-12-2011

Tempat Kegiatan

Nama Kegiatan

“Current Issue of Gastro-Enteropathy due to NSAID Berbagai Aspek Diare Dari Bayi Hingga Dewasa

Peran serta (peserta /moderator fasilitator/pani tia )

Penyelenggara

Purwakarta

peserta

IDI Cab.Purwakarta

3

Purwakarta

Peserta

IDI Cab.Purwakarta

4

7

TOTAL SKP A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club Tanggal Kegiatan

Judul Jurnal dan Artikel

Nilai SKP

Tempat Kegiatan

TOTAL SKP

Peran serta (penyaji / narasumber / pendengar)

Penyelenggara

Nilai SKP

B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya . B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi Dr. Pepen Sofian Efendi Klinik Waluya, Jl RE Martadinata No.60 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Bulan dan Tahun April 2007 Mei 2007 Juni 2007 Juli 2007 Agustus 2007 September 2007 Oktober 2007 November 2007 Desember 2007 Januari 2008 Februari 2008 Maret 2008 April 2008 Mei 2008 Juni 2008 Juli 2008 Agustus 2008 September 2008 Oktober 2008 November 2008 Desember 2008 Januari 2009 Februari 2009 Maret 2009 April 2009 Mei 2009 Juni 2009 Juli 2009 Agustus 2009 September 2009 Oktober 2009 November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010

Jumlah pasien di tempat kerja 201 273 263 285 361 212 289 235 220 203 201 349 303 385 247 292 297 365 389 319 312 339 238 363 312 315 257 322 379 265 389 238 260 292 307

Jumlah pasien di praktik pribadi

Total pasien

Nilai SKP

201 273 263 285 361 212 289 235 220 203 201 349 303 385 247 292 297 365 389 319 312 339 238 363 312 315 257 322 379 265 389 238 260 292 307

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Maret 2010 April 2010 Mei 2010 Juni 2010 Juli 2010 Agustus 2010 September 2010 Oktober 2010 November 2010 Desember 2010 Januari 2011 Februari 2011

Maret 2011 April 2011 Mei 2011 Juni 2011 Juli 2011 Agustus 2011 September 2011 Oktober 2011 Nopember 2011 Desember 2011 Januari 2012

299 310 343 274 276 262 363 320 336 327 257 281 302 227 251 262 220 384 333 394 336 329 350

299 310 343 274 276 262 363 320 336 327 257 281 302 227 251 262 220 384 333 394 336 329 350

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

TOTAL SKP

Dr. Pepen Sofian Efendi Klinik Wijaya Kusumah, Jl RE Martadinata No.66 No

Bulan dan Tahun

Jumlah pasien di tempat kerja

Jumlah pasien di praktik pribadi

Total pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mei 2008 Juni 2008 Juli 2008 Agustus 2008 September 2008 Oktober 2008 November 2008 Desember 2008 Januari 2009 Februari 2009 Maret 2009 April 2009 Mei 2009

185

185

188 189 194 199 202 209 215 210 203 201 229 203

188 189 194 199 202 209 215 210 203 201 229 203

Nilai SKP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Juni 2009 Juli 2009 Agustus 2009 September 2009 Oktober 2009 November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010 Maret 2010 April 2010 Mei 2010 Juni 2010 Juli 2010 Agustus 2010 September 2010 Oktober 2010 November 2010 Desember 2010 Januari 2011 Februari 2011

Maret 2011 April 2011 Mei 2011 Juni 2011 Juli 2011 Agustus 2011 September 2011 Oktober 2011 Nopember 2011 Desember 2011 Januari 2012

215 227 222 229 225 219 234 222 239 238 163 212 215 157 222 301 309 232 330 339 335 306 333 341 329 347 336 342 333 329 336 327 TOTAL SKP

215 227 222 229 225 219 234 222 239 238 163 212 215 157 222 301 309 232 330 339 335 306 333 341 329 347 336 342 333 329 336 327

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Total pasien

Nilai SKP

109 115 110 103 101 129

2 2 2 2 2 2

Dr. Pepen Sofian Efendi Klinik Radiatie, Ds. Cikopo RT.06/03 Bungursari No 1 2 3 4 5 6

Bulan dan Tahun November 2008 Desember 2008 Januari 2009 Februari 2009 Maret 2009 April 2009

Jumlah pasien di tempat kerja 109 115 110 103 101 129

Jumlah pasien di praktik pribadi

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mei 2009 Juni 2009 Juli 2009 Agustus 2009 September 2009 Oktober 2009 November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010 Maret 2010 April 2010 Mei 2010 Juni 2010 Juli 2010 Agustus 2010 September 2010 Oktober 2010 November 2010 Desember 2010 Januari 2011 Februari 2011

Maret 2011 April 2011 Mei 2011 Juni 2011 Juli 2011 Agustus 2011 September 2011 Oktober 2011 Nopember 2011 Desember 2011 Januari 2012

103 115 127 122 129 125 119 134 122 139 138 163 112 115 157 122 201 209 212 230 239 235 206 233 241 249 247 236 262 263 229 236 327 TOTAL SKP

103 115 127 122 129 125 119 134 122 139 138 163 112 115 157 122 201 209 212 230 239 235 206 233 241 249 247 236 262 263 229 236 327

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di tempat kerja tertentu. No

Bulan dan Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Mei 2007 Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2008 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2009 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2010 Februari Maret April

Nama Tindakan Intervensi

Hecting Ectractic kuku Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Ectractic kuku Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting Hecting KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP

Jumlah pasien Di tempat bekerja

2 1 3 1 5 4 2 6 2 1 2 6 5 4 5 2 6 3 5 6 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70

Jumlah pasien Di praktik pribadi

Total Pasien

Nilai SKP

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2011 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2012

KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP KB-MOP

70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 TOTAL SKP

B.3. Melakukan tindakan diagnostik Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar No

Bulan dan Tahun

Nama Tindakan Diagnostik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mei 2007 Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2008 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar

Jumlah

3 5 4 6 2 8 5 3 1 5 4 6 2 8 5 7 4

Nilai SKP

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Oktober Nopember Desember Januari 2009 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2010 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari 2011 Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar interpretasi hasil laboratorium dasar TOTAL SKP

2 3 5 6 1 5 4 8 5 9 4 6 7 1 5 2 4 6 3 9 8 5 2 4 6 1 3 9 7 8 10 9 6 8 9 7 4 8 9

B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

No

Bulan dan Tahun

Jenis Kegiatan

TOTAL SKP

Penyelenggara

Peran serta (penyaji /narasumber /peserta akif)

Nilai SKP

B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No

Bulan dan Tahun

Materi

TOTAL SKP

Penyelenggara

Nilai SKP

B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI

No

Bulan dan Tahun

Judul Makalah

Nama Pertemuan Ilmiah

TOTAL SKP

Jenis Presentasi (presentasi oral / presentasi poster / poster)

Nilai SKP

B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik No

Bulan dan Tahun

Nama Pokja / Panitia khusus

TOTAL SKP

Nama Institusi

Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/ Anggota)

Nilai SKP

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya. Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium). C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat No

Bulan Dan Tahun

Kegiatan

TOTAL SKP

Penyelenggara / Penanggung jawab Kegiatan

Nilai SKP

C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) No

Periode

Nama Organisasi

TOTAL SKP

Jabatan

Nilai SKP

D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi. Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran. D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah No

Bulan dan Tahun

Judul Artikel

TOTAL SKP

Bentuk (buku, publikasi jurnal)

Nilai SKP

D.2. Kegiatan Penulisan Populer No

Bulan dan Tahun

Judul Artikel

Judul Buku / Nama Media

TOTAL SKP

Nilai SKP

E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya. E.1. Kegiatan Penelitian No

Bulan dan Tahun

Judul Penelitian

TOTAL SKP

Peran

Dipublikasi / diserahkan pada

Nilai SKP

E.2. Kegiatan Mengajar

No

Bulan dan Tahun

Judul Mata Kuliah

Institusi

TOTAL SKP

Peran (dosen/dosen tamu / pembimbing/ penguji)

Nilai SKP

Rangkuman Penilaian P2KB Ranah kegiatan A. Kinerja pembelajaran

B. Kinerja profesional

C,. Kinerja Pengabdian Masyarakat /Profesi D. Publikasi Ilmiah/popular E. Kinerja pengembangan Ilmu

Uraian A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam Pertemuan ilmiah A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club B.1. Kegiatan Menangani Pasien -Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan Menangani Pasien –Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3. Melakukan tindakan diagnostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)= B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik C.1.Kegiatan Pengabdian Masyarakat C.2.Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah D.2. Kegiatan Penulisan Populer E.1. Kegiatan Penelitian E.2. Kegiatan Mengajar TOTAL SKP

Th.1

Jumlah SKP Per Tahun Th.2 Th.3 Th.4 Th.5

Total SKP

KONDISI KESEHATAN Nama

:

NPA

:

Keahlian : Tempat Kerja

:

Dinyatakan

:

- Jasmani : o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi - Jiwa

: o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan ………….,……………………….. 20

Dr……………………………………….. NPA IDI : STR SIP

Mengetahui, Wakil Ketua IDI Cabang Purwakarta

Dr. Ano Nugraha, MARS NPA IDI. 1213.46661

:

ETIKA PROFESI Keterangan Kelayakan Etika

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa : Nama

:

NPA

:

Tempat / tanggal lahir : Pada saat ini secara etis : Laik / tidak Laik

untuk menjalankan praktik sebagai dokter

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangan ini berlaku hingga :..............................................

…………………,………………………………. MKEK Wilayah

........…………………………………………….

HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM

Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama : Nama lengkap

:______________________________________________

NPA IDI

:______________________________________________

Periode

:______________________________________________

Maka yang bersangkutan dinyatakan : 

Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.



BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.________________Berupa kegiatan :_______________ 2.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.________________Berupa kegiatan :________________

……………………………………………… Ketua BP2KB Wilayah

…………………………………………………

HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM

Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama : Nama lengkap

:______________________________________________

NPA IDI

:______________________________________________

Periode

:______________________________________________

Maka yang bersangkutan dinyatakan : 

Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.



BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.________________Berupa kegiatan :_______________ 2.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.________________Berupa kegiatan :________________

……………………………………………… Ketua BP2KB Cabang Purwakarta

…………………………………………………