(braunstein) Clasificar En Psiquiatria Psicología Y Psicoanálisis.pdf

Néstor A . B r a i m s t e i n

CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

psicología y

psicoanálisis DIRIGIDA P O R OCTAVIO

CHAMIZO

CLASIFICAR E N PSIQUIATRIA

por

N É S T O R A. BRAUNSTEIN

siglo .veintiuno editores MÉXICO ARGENTINA

• ^ A ^ ^ l grupo editorial . ^ X ^ l siglo veintiuno siglo xxi editores, m é x i c o

siglo xxi editores, argentina GUAitrwALA 4 8 2 4 , c 1 4 2 5 BUP B I I F N O S AlRFñ, AfiGErsíTirsiA w w w . niglnxxie5ditores.com.ar

C B ^ R O DEL AGUA 2 4 - 8 , R(3MtRO D t I t H H E H O y , 0 4 3 1 0 MÉXICO, D T w w w . sigioxxi e d i t o r e s , c o m . m x

salto d e p á g i n a

ALMAGRO 3 8 . 2 8 0 1 0

biblioteca nueva

anthropos

ALMAGRO 3 8 . 28O10

DIPUTACIÓN 2 6 6 , B A J O S ,

IVlADRID, ESPAÑA

MADRID,

0 8 0 0 7 B A R C E l OMA. ESPAÑA

WWW, saitodepagina.com

WWW. b i b l i o t e c a n u G v a , e s

RC454 B73 2013

ESPASlA

WWW. a n t h r o p o s - e d i l o r i a l , c o m

B r a u n s t e i n , Néstor A . Clasificar en psiquiatría / p o r N é s t o r A . B r a u n s t e i n . — México : Siglo X X I E d i t o r e s , 2 0 1 3 . 1 4 1 p . — ( P s i c o l o g í a y psicoanálisis) ISBN-13:

978-607-03-0465-1

1. Psiquiatría. 2 . Psicoanálisis. I . t.

p r i m e r a edición, 2 0 1 3 p r i m e r a reimpresión, 2 0 1 3 © siglo x x i e d i t o r e s , s.a. d e c.v. isbn 978-607-03-0465-1 i m p r e s o e n i m p r e s o e n i n g r a m e x , s.a. d e c.v. c e n t e n o 162-1 col. granjas esmeralda 0 9 8 1 0 , m é x i c o , d.f.

I I . Ser.

PRÓLOGO

HABER SIDO U N PRECURSOR

Regreso aquí a los c o m i e n z o s de m i o b r a e n t o r n o a c o n c e p c i o n e s q u e p r e s u m e n d e ser " c i e n t í f i c a s " y asp i r a n a dar f u n d a m e n t o s a la psicología y la psiquiatría. M e r e f i e r o a los usos y a l a crítica d e l a n o c i ó n d e " p e r s o n a l i d a d " , f i r m a d a p o r F r i d a Saal e n e l cap í t u l o 13 d e Psicología: ideología y ciencia,^ y a los t r e s c a p í t u l o s escritos e n t r e 1 9 7 7 y 1 9 7 9 c o n e l título d e " C l a s i f i c a r e n psiquiatría", i n c l u i d o s e n u n d i f u n d i d o v o l u m e n cuyo subtítulo era significativo además d e p r e m o n i t o r i o : Hacia Lacan,^^ T i e n e n q u e pasar décadas d e olvidos y de refer e n c i a s ajenas p a r a q u e u n o c a i g a e n l a c u e n t a d e que h a sido, sin p r e t e n d e r l o n i darse cuenta, u n p r e c u r s o r . Pues, c l a r o está, n a d i e es a n t e p a s a d o e n el m o m e n t o de f u n d a r u n linaje o escribir u n texto q u e a c a b a r á p o r ser p i o n e r o e n u n t e m a d e t e r m i n a d o , sea o n o r e c o n o c i d o p o r o t r o s . P e r o sí es f u n d a d o r q u i e n p o n e l a p i e d r a basal d e u n e d i f i c i o . N o se t r a t a d e a u t o g l o r i f l c a r s e . P o r c i e r t o q u e n o f u i

^ N . A . B r a u n s t e i n , M . P a s t e r n a c , G . B e n e d i t o y F . S a a l , Psicología: ideología y ciencia^ M é x i c o , S i g l o X X I , 1 9 7 4 ( l a . e d . ) . A c t u a l m e n t e , 2 4 a . r e i m p . , M é x i c o , 2 0 1 1 , c a p . 1 3 , "Análisis crítico d e l a noción de p e r s o n a l i d a d " , p p . 299-326. ^ N . A . B r a u n s t e i n , Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis. Hacia Lacan, México, Siglo X X I , 1980 ( l a . e d . ) - A c t u a l m e n t e , 13a. r e i m p - , M é x i c o , 2 0 1 0 , c a p s . 1-3, p p . 1 3 - 6 9 .

[y]

8

PRÓLOGO

yo el p r i m e r o en observar la i n c o n g r u e n c i a i n t e r n a d e las c l a s i f i c a c i o n e s psiquiátricas y e l o b v i o p r o y e c t o i d e o l ó g i c o y p o l í t i c o q u e las s u s t e n t a b a . C u a n d o escribí m i s observaciones sobre el t e m a tenía m u y p r e s e n t e s los t e x t o s d e l a h o r a r e c i e n t e m e n t e f a l l e c i d o T h o m a s Szasz ( 1 9 2 0 - 2 0 1 2 ) y l o s cité o p o r t u namente^ sin dejar de criticar lo que m e parecían debilidades d e l p e n s a m i e n t o "antipsiquiátrico" que él r e p r e s e n t a b a ( [ 1 9 7 9 ] , op, cit., p p . 3 4 - 4 2 ) . O t r o s varios autores m e habían p r e c e d i d o en ambas i m p u g n a c i o n e s d i r i g i d a s a esos g e m e l o s c o n t r a p u e s t o s q u e s o n l a p s i q u i a t r í a y l a antipsiquiatría d e l o s a ñ o s sesenta y setenta. Los intentos taxonómicos de la Organización M u n d i a l de l a S a l u d (Clasificación I n t e r n a c i o n a l de las E n f e r m e d a d e s — C l E - 9 d e 1 9 7 5 , i m p l e m e n t a d o e n 1 9 7 9 ) y l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica d e E s t a d o s U n i d o s ( M a n u a l d e Estadísticas y Diagnósticos— D S M - I I , d e 1968) ostentaban u n a c o m i c i d a d i n v o l u n t a r i a c o n tapizado, m a q u i l l a j e y b a r n i z científicos q u e ocultab a n l a t r a g e d i a d e u n e n c a s i l l a m i e n t o d e l o s seres h u m a n o s p o r p a r t e de los m é d i c o s especializados e n la "salud m e n t a l " c o n e l p r e t e x t o de "clasificar" o t r a "cosa", a l g o i m p r e c i s a m e n t e l l a m a d o mental disorders e n E s t a d o s U n i d o s e I n g l a t e r r a , troubles msntaux e n F r a n c i a y trastornos mentales e n los países d e l e n g u a e s p a ñ o l a —todos e l l o s e u f e m i s m o s p a r a e v i t a r l a ^ T h . S. Szasz, "Psychiatric Classification as a Strategy o f Pers o n a l C o n s t r a i n t " , e n Ideólogo and Insanity, L o n d r e s , C a l d e r s y B o y e r s , 1 9 7 3 , p p . 1 9 0 - 2 1 7 . D e l m i s m o a u t o r : The Myth of Mental IIIness^ e d . r e v . , N u e v a Y o r k , H a r p e r &c R o w , 1 9 7 4 . E s d e señalar q u e l a p r i m e r a edición d e este l i b r o es d e 1961, n a d a c a s u a l m e n t e e l m i s m o año e n q u e a p a r e c e n historia de la locura en la edad clásica d e M i c h e l F o u c a u l t y Asyhims d e E r w i n G o f f m a n .

PRÓLOGO

9

v e r g o n z a n t e p a l a b r a q u e los a t e m o r i z a b a o los desn u d a b a : ^^enfermedad mentar—. L a s d é c a d a s t r a n s c u r r i d a s d e s d e e n t o n c e s p e r m i t e n c o n f i r m a r q u e esas críticas a l o q u e se h a c í a y se p e r f i l a b a e n l a p s i q u i a tría o f i c i a l i b a n s i e n d o c a d a vez m á s p e r t i n e n t e s . E l o b j e t o d e m i d e n u n c i a a l a t a x o n o m í a d e 1 9 7 7 se f u e agravando e n los años q u e s i g u i e r o n hasta llegar a este 2 0 1 3 e n q u e se d e v e l a r á l a c u l m i n a c i ó n —transitoria— d e l p r o c e s o . A l a d o p t a r u n l e n g u a j e m á s "técn i c o " e l d i s p a r a t e se v u e l v e m á s d r a m á t i c o y m e n o s h i l a r a n t e o d i v e r t i d o ; las c o n s e c u e n c i a s s o b r e l a v i d a d e l a g e n t e c l a s i f i c a d a m á s serias, las " g a n a n c i a s " d e las a s o c i a c i o n e s p r o f e s i o n a l e s y d e l a i n d u s t r i a farmacéutica más exorbitantes. A h o r a , d e s p u é s d e 35 a ñ o s , p u e d o v e r a l g u n o s aspectos de m i h i s t o r i a p r o f e s i o n a l c o n u n a p o c a de c l a r i d a d y pasar a relatarla. E n 1977, t i e m p o después de e x i l i a r m e de A r g e n t i n a , ejercía el puesto de m é d i c o p s i q u i a t r a e n l a Secretaría d e S a l u d d e M é x i c o , adscrito a la Clínica San Rafael, e n d o n d e actuaba c o m o " D i r e c t o r d e l Servicio de Psicoterapia" e n el C e n t r o d e S a l u d C o m u n i t a r i a d e esa institución. Por la n o t o r i e d a d que había alcanzado el l i b r o d e l q u e e r a c o a u t o r y p r i n c i p a l r e s p o n s a b l e . Psicología: ideología y ciencia, f u i i n v i t a d o a p a r t i c i p a r c o m o u n o d e los c u a t r o p o n e n t e s e n u n a m e s a r e d o n d a s o b r e "Epistemología d e la psiquiatría" e n u n C o n g r e s o N a c i o n a l d e l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica d e M é x i c o d e l a q u e f u i m i e m b r o d e s d e m i l l e g a d a a l país y q u e tendría l u g a r e n n o v i e m b r e e n l a c i u d a d de G u a n a j u a t o . P u e s t o a e s c o g e r u n título y u n t e m a d e c i d í q u e h a b l a r í a d e a l g o q u e veía f l o r e c e r a m i a l r e d e d o r , q u e o c u p a b a y p r e o c u p a b a a los r e s i d e n t e s e n psiquiatría q u e s e g u í a n m i e n s e ñ a n z a , l a p r i m e r a

l O

PRÓLOGO

d a d a e n M é x i c o e n t o r n o a la enseñanza de Jacques L a c a n y a l a c l í n i c a p s i c o a n a l í t i c a y psiquiátrica q u e p o d í a i n s p i r a r s e e n esa d o c t r i n a . E l l o m e d e c i d i ó a p o n e r c o m o encabezamiento de m i presentación el d e este l i b r o : Glasificar en psiquiatría, título q u e r e p e t í para adjudicarlo a la p r i m e r a parte del citado libro Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis. Hacia Lacan, p u b l i c a d o e n 1980. L a e x p o s i c i ó n e n G u a n a j u a t o e n 1 9 7 7 f u e m u y cel e b r a d a p o r m i s colegas a m ig os y p o r los filósofos d e la Sociedad M e x i c a n a de Epistemología que f u e r o n a escucharme, pero hizo fruncir el ceño del director g e n e r a l d e S a l u d M e n t a l q u e c o m p a r t í a c o n m i g o esa mesa de cuatro expositores y de varios f u n c i o n a r i o s s u b o r d i n a d o s a él q u e m e a d v i r t i e r o n a t i n a d a m e n t e a c e r c a d e las c o n s e c u e n c i a s q u e p o d í a s u f r i r p o r l o q u e h a b í a o s a d o d e c i r . E n l a c e n a d e esa n o c h e m e h i c i e r o n e n t e n d e r y s e n t i r q u e " h a b í a c a í d o e n desg r a c i a " . C o m o r e s u l t a d o d e esa p r e s e n t a c i ó n , c u y o s a r g u m e n t o s r e t o m a r é y actualizaré e n esta o b r a , desp u é s de acusar q u e m i c o n f e r e n c i a había sido " a n t i p s i q u i á t r i c a " y " a n t i m e x i c a n a " , se d e c i d i ó q u e se m e trasladaría d e l a C l í n i c a S a n R a f a e l u b i c a d a e n e l s u r de la ciudad a u n a "granja" para "enfermos mentales c r ó n i c o s " u b i c a d a e n e l e s t a d o d e H i d a l g o , e n u n t e r r i t o r i o desértico, 40 kilómetros al n o r t e de la c i u d a d . P o r s u p u e s t o , ese t r a s l a d o i m p l i c a b a u n a e x c l u s i ó n d e l establishment p s i q u i á t r i c o d e l país y d e b í r e n u n c i a r tanto al servicio de psicoterapia c o m o a la enseñanza q u e dispensaba a los j ó v e n e s psiquiatras d e los grandes hospitales psiquiátricos p a r a niños y adultos ubicados también e n T l a l p a n , Distrito Feder a l , j u n t o a l a c l í n i c a d o n d e p r e s t a b a m i s servicios. Ya n u n c a volví a ser c o n s i d e r a d o c o m o m i e m b r o d e

PRÓLOGO

la A s o c i a c i ó n Psiquiátrica a u n q u e n u n c a se m e c o municó m i exclusión de ella, ¿Qué había h e c h o , qué había d i c h o , q u e pudiese p r o d u c i r u n a reacción semejante? E n v e r d a d , n o p u e d o hoy pretextar u n a i n g e n u a i g n o r a n c i a pues l o sabía e n t o n c e s y b a s t a n t e b i e n . N o e n v a n o traía los a n t e c e d e n t e s d e A r g e n t i n a d e los r e g í m e n e s militares y l a m e m o r i a de los i n t e n t o s p a r a silenciarm e a c u a l q u i e r costo. E n m i c o n f e r e n c i a c o m e n c é p o r u s a r c o m o e p í g r a f e , p o r p r i m e r a vez —¡y vaya si d e s p u é s h e s i d o i m i t a d o ! — l a clasificación q u e J o r g e L u i s B o r g e s h i z o d e l o s a n i m a l e s a t r i b u i d a p o r e l esc r i t o r a: las remotas páginas de cierta enciclopedia c h i n a de conocimientos benévolos [ d o n d e ] está escrito que los animales se dividen e n á] pertenecientes al emperador, ¿>] embalsamados, c] amaestrados, d] lechones, e] sirenas, J] fabulosos, g] perros sueltos, h] i n c l u i d o s en esta clasificación, i} que se agitan c o m o locos, j ] i n n u m e r a b l e s , k\s con u n p i n c e l finísimo de pelo de camello, Z] etcétera, m] que acaban de r o m p e r el jarrón, n ] que de lejos parecen moscas. A r e n g l ó n s e g u i d o , d e s p u é s d e esa c i t a , i n s p i r a d a p o r e l u s o q u e d e e l l a h i z o F o u c a u l t e n JLas palabras y las cosas,'^ i n t r o d u j e o t r o e p í g r a f e , l a c l a s i f i c a c i ó n aprobada p o r la Organización M u n d i a l de la Salud (OMS) e n su C l E - 9 y r e f r e n d a d a p o r l a A m e r i c a n Pychiatric Association e n su a h o r a m u y d i f u n d i d o D S M (Diagnostic and Statistic Aíanuat) q u e estaba e n -

L a referencia al uso de la cita de Borges por F o u c a u l t estaba i n c l u i d a e n e l t e x t o d e m i artículo, c i t . , p . 2 2 .

PRÓLOGO

tonces e n l a versión u y d i o o r i g e n al D S M - I I I de 1980 d e l q u e se v e n d i e r o n m e d i o m i l l ó n d e c o p i a s y f u e r e v i s a d o varias veces h a s t a 1 9 8 7 . A p u n t e m o s q u e l u e g o , e n 1994 nació el D S M - r v ( u n millón de e j e m p l a r e s v e n d i d o s , 150 m i l l o n e s d e d ó l a r e s e n regalías p a r a l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica) q u e está e n t r a n c e de q u e d a r obsoleto p o r el a n u n c i a d o estreno m u n d i a l , el 22 de mayo de 2013, d e l DSM-5 cuyo "éxito" ( e n t i r a j e y regalías) s u p e r a r á a m p l i a m e n t e a l d e las versiones anteriores. Citaba entonces e n f o r m a resum i d a , d e s p u é s d e l a clasificación d e B o r g e s , l a d e l a O M S {WHOy e n i n g l é s ) . 290-294: Psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales; 295-299: psicosis n o atribuidas a condiciones físicas previamente enunciadas; 300: neurosis; 3 0 1 : trastornos de la personalidad; 302: desviaciones sexuales; 303: alcoholismo; 304: dependencia a drogas; 305: trastornos psicofisiológicos; 306: síntomas especiales n o clasificados e n o t r a parte; 307: perturbaciones-situacionales transitorias; 308: trastornos d e l c o m p o r t a m i e n t o de la infancia y la adolescencia; 309: síndromes orgánicos cerebrales n o psicóticos; 310-315: oligofrenias; 316: desajustes sociales sin trastorno psiquiátrico manifiesto; 317: condiciones n o específicas; 318: sin trastorno m e n t a l ; 319: términos n o diagnósticos para uso administrativo. N o se p u e d e n e g a r q u e l a c o n t r a p o s i c i ó n d e las d o s citas r e s u l t a ser "antipsiquiátrica", si p o r p s i q u i a t r í a se e n t i e n d e , n o a u n a r a m a d e l a m e d i c i n a dedicada al tratamiento de personas q u e sufren e n la vida y p i e r d e n la posibilidad de aprender, de t r a b a j a r , d e e x p e r i m e n t a r p l a c e r , d e d e s a r r o l l a r sus posibilidades, sino la especialidad burocrática que

PRÓLOGO

13

asigna a l a m e d i c i n a e l m o n o p o l i o p a r a t r a t a r u n a s " e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s " —que es d i s c u t i b l e q u e las h a y a p e r o se p r e s u p o n e n p a r a p o d e r c l a s i f i c a r l a s c o m o d i g n o s o b j e t o s d e l a p r á c t i c a médica— i g n o r a n d o s u e s p e c i f i c i d a d y sus esenciales d i f e r e n c i a s c o n e l r e s t o d e las " e n t i d a d e s " c o n o c i d a s c o m o " e n f e r m e d a d e s " q u e g i r a n e n el sistema solar de la m e d i c i na.^ E n u n s e n t i d o f a v o r a b l e a l a d i s c r i m i n a c i ó n política d e l a q u e f u i o b j e t o , y o e r a a n ü p s i q u i a t r a . . . p a r a los d e m á s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e m i s críticas a l a anüpsiquiatría, manifiestas e n a q u e l e n t o n c e s y q u e a u n a h o r a s o s t e n g o s i n d e j a r d e r e c o n o c e r las r a z o nes q u e d i e r o n p i e a ese m o v i m i e n t o . P e r o todavía m e sigo p r e g u n t a n d o e n q u é m i p o s t u r a e r a " a n t i mexicana" aunque bien podía comprender por qué d e b í a ser e x c l u i d o d e c a r g o s o f i c i a l e s y d e l a m e m b r e c í a e n l a S o c i e d a d M e x i c a n a d e Psiquiatría q u e m e había aceptado u n a ñ o antes después de valorar m i s a n t e c e d e n t e s . N a d i e se m o l e s t ó e n r e f u t a r m e ; l a s a n c i ó n e r a l a ú n i c a r e s p u e s t a . F o r m u l a r u n a crítica a l a r a c i o n a l i d a d d e l a clasificación q u e se t r a t a b a ^ Y a l o dijo e l más ilustre p s i q u i a t r a e u r o p e o d e l siglo X X , H e n r i E.y, p r e t e n d i e n d o d e f e n d e r a l a psiquiatría d e l o s a t a q u e s d e e n t o n c e s , e n u n a d e s u s últimas o b r a s : " L a psiquiatría y l o s psiquiatras n o sólo d a n m i e d o : s u saber, e n g e n e r a l , i n s p i r a p o c a c o n f i a n z a . Así s u c e d e p o r b u e n o s m o t i v o s p u e s s u o b j e t o y s u r a zón d e s e r q u e e s l a n o c i ó n d e e n f e r m e d a d m e n t a l s i g u e s i e n d o o s c u r a y, a f a l t a d e u n e s c l a r e c i m i e n t o s u f i c i e n t e , e s c o n s t a n t e m e n t e controvertída. P e r o , a l d a r l a e s p a l d a a l c o n c e p t o d e e n fermedad mental, rigurosamente delimitado e n u n espacio y e n la s o l i d e z d e s u s f r o n t e r a s , e l d i s c u r s o psiquiátrico s e f l u i d i f i c a y s u s e n t i d o s e e v a p o r a ; e l o b j e t o m i s m o d e l a psiquiatría s e d i s u e l v e al c o n f u n d i r s e c o n c u a l q u i e r o t r a c o s a " (traducción m í a ) , H . E y , Déjense et illustration de la psychiatrie, París, M a s s o n , 1 9 7 8 , p p . 3 5 - 3 6 . E n otras palabras, l a " e n f e r m e d a d m e n t a l " es u n a noción d u d o s a , p e r o s i n e l l a , ¿ d e q u é n o s o c u p a m o s ? , m á s , ¿ q u i é n n o s creería?

14

PRÓLOGO

d e h a c e r " o f i c i a l " e r a ser " a n t i " y l a o p o s i c i ó n e n e l i n t e r i o r d e l dispositivo a d m i n i s t r a t i v o , vale decir, d i s c i p l i n a r i o , d e l a " s a l u d m e n t a l " n o p o d í a ser a d m i t i d a . Y eso s i n q u e h u b i e s e l l e g a d o a l e x t r e m o de p r o p o n e r el añadido de u n nuevo "trastorno m e n t a l " a la clasificación de la O M S q u e h u b i e r a sido: "320: usuarios de la C I E " . E r a y sigue siendo r u t i l a n t e la analogía f o r m a l e n t r e las d o s c l a s i f i c a c i o n e s , l a a n t i c i p a d o r a , g e n i a l , de Borges y la burocrática " o p e r a c i o n a l - f u n c i o n a l - técnica - u n i f i c a d o r a - reglamentaria - eficiente - d i g i t a l i z a b l e " d e l a O M S . Ese d e s l u m b r a m i e n t o a n t e l a f a b u l o s a t r a n s p a r e n c i a d e l a a n a l o g í a se h a c e m á s e v i d e n t e c o n las v e r s i o n e s d e l DSM y d e l a CIE posteriores a m i exposición en Guanajuato. Era genial B o r g e s p u e s c o m i e n z a p o r d o n d e se d e b e : d\o q u e p e r t e n e c e a l e m p e r a d o r " , r e c o n o c e " n " categorías, incluye l o visible, l o p r o d u c i d o p o r la palabra, lo imaginario, lo transitorio, lo extravagante, lo a r t i f i c i a l , l o q u e l a clasificación i n c l u y e y hasta u n "etcétera" puesto en c u a l q u i e r parte para q u e n a d a se escapQ. ¿ Q u é h a c e e l o r g a n i s m o i n t e r n a c i o n a l ? T a n t o y m á s q u e eso p u e s t o m a e l l u g a r d e l " e m p e r a d o r " ( ¿ e m p e r r a d o r ? ) . Es u n a c l a s i f i c a c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s q u e n i s i q u i e r a se o c u p a d e d e f i n i r e n q u é c o n s i s t e n esas e n f e r m e d a d e s y t a m b i é n h a c e u n l u g a r a l o q u e n o i n c l u y e , q u e es a u t o r r e f e r e n t e c o m o l a d e B o r g e s q u e tiene l a c a t e g o r í a p e r f o r m a t i v a d e l o " i n c l u i d o e n esta c l a s i f i c a c i ó n " , p e r o l a O M S s u p e r a a l sarcastico e s c r i t o r y alcanza l a p e r f e c c i ó n c u a n d o a ñ a d e , d e s d e su j e r a r q u í a d e o r g a n i s m o o f i c i a l , l a d e t o d o l o " n o i n c l u i d o e n esta c l a s i f i c a c i ó n " e n los r u b r o s 316 al 319. "Los q u e acaban de r o m p e r e l j a r r ó n " d e B o r g e s se t r a n s f o r m a b a n e n " 3 1 6 : des-

PRÓLOGO

15

syustes sociales s i n t r a s t o r n o p s i q u i á t r i c o m a n i f i e s t o " y ese d i a g n ó s t i c o se s u b d i v i d í a s e g ú n e l l u g a r o e l a m b i e n t e e n d o n d e se m a n i f e s t a b a e l "desajuste social": el m a t r i m o n i o , e l trabajo, la sociedad y "otros". Y e l c o l m o d e l a s u p e r a c i ó n d e B o r g e s : " 3 1 8 : Sin trastorno mentar. N i a l m i s m í s i m o B o r g e s se l e o c u r r i ó l a i d e a d e m e t e r a los a n i m a l e s q u e n o s o n a n i m a l e s y asignarles u n a l e t r a o n ú m e r o d e c ó d i g o . A p r o v e c h a n d o e l i m p u l s o r e c i b i d o d e esos d o s epígrafes ( B o r g e s y C I E ) p u e s t o s u n o a c o n t i n u a c i ó n d e l o t r o se i n t e g r ó l a p r i m e r a p a r t e d e l l i b r o q u e llevó ese n o m b r e : " C l a s i f i c a r e n psiquiatría". E l p r i m e r c a p í t u l o ( 1 9 7 7 ) e r a e l análisis c r í t i c o d e l a clasificación ( p p - 1 3 - 2 8 ) , e l s e g u n d o ( 1 9 7 8 ) e r a u n a a c u s a c i ó n , m á s q u e u n a crítica, h a c i a l a a n t i p s i q u i a tría, ese m o v i m i e n t o d e a q u e l l o s airos d e l q u e s i e m p r e m e m a n t u v e a d i s t a n c i a ( p p . 29-43) y e l t e r c e r o (1979) u n a d i s c u s i ó n d e las f u n c i o n e s d e l d i s c u r s o t a x o n ó m i c o d e eso q u e p r e f e r í l l a m a r " d e m a n d a s psiquiátricas", es d e c i r , l l a m a d a s a l a i n t e r v e n c i ó n de u n p r o f e s i o n a l s u p u e s t a m e n t e especializado, q u e n o d e b í a n c o n f u n d i r s e c o n los p r e t e n d i d o s " t r a s t o r nos m e n t a l e s " q u e n a d i e p o d í a o sabía d e f i n i r ( p p . 44-68). P o d r í a c r e e r s e q u e c o n l a c i t a d e B o r g e s y su c o m e n t a r i o h a b í a c a r g a d o las t i n t a s y b u s c a d o rasgos para reírme a b a j o costo de textos prestigiosos y m u n d i a l m e n t e a u t o r i z a d o s allí d o n d e h a b í a , h a c i a 1980, y h a b r í a a ú n , e n 2 0 1 3 , u n t r a b a j o s e r i o d e e x p e r t o s i n t e r n a c i o n a l e s . Q u i e r o d e f e n d e r m e d e ese cargo y a d u c i r p r u e b a s e n favor de m i l e c t u r a irrever e n t e . Invitaré h o y a l l e c t o r a d e t e n e r s e c o n m i g o e n el texto de c o m p a r a c i ó n e n t r e l a Clasificación I n t e r n a c i o n a l d e las E n f e r m e d a d e s ( C l E - 1 0 , International

i6

PRÓLOGO

Classification of Diseases —ICD e n inglés—) c o n s t r u i d a l a r g a y p a c i e n t e m e n t e e n t r e 1983 y 1999 cuyos díg i t o s d e i n d i c a c i ó n d e las " e n f e r m e d a d e s " a ú n n o a c a b a n d e ser u n á n i m e m e n t e u t i l i z a d o s e n E s t a d o s U n i d o s . Se e s p e r a b a a l c a n z a r ese o b j e t i v o p a r a e l 1 d e o c t u b r e d e 2 0 1 3 p e r o ya se d e c i d i ó p r o l o n g a r ese p l a z o h a s t a e l 1 d e o c t u b r e d e 2014.^ P o r d e p r o n t o , y a se d i s c u t e e l s i g u i e n t e t a b u l a d o r , e l l C D - 1 1 , c u y a premiére l a O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d a n u n c i a p a r a e l a ñ o 2 0 1 5 . E l p r o p ó s i t o p a r a ese f u t u r o es... ¡ s o r p r e n d e n t e ! . . . : ' ^ " q i ^ e c a d a e n t i d a d m ó r b i d a {each disease entity) t e n g a d e s c r i p c i o n e s p r e c i s a s y sus d e f i n i c i o n e s sirvan d e guía respecto d e l s i g n i f i c a d o de cada e n f e r m e d a d en términos h u m a n a m e n t e leg i b l e s ( i n human readable terms) " a c l a r a n d o q u e e l l o será u n "avance r e s p e c t o a l I C D - 1 0 p u e s e n este últim o p a r a esas e n t i d a d e s s ó l o h a b í a n o m b r e s t i t u l a r e s {in ICD-10 there tuere only title headings)^\s carentes de significado o u n palabrerío n o h u m a n a m e n t e legible? P a r a v o l v e r a esa v i e j a h i s t o r i a , s i n b u s c a r l o , f u i —ya q u e n o e l i n i c i a d o r m u n d i a l a u n q u e sí e n M é x i co— u n p r e c u r s o r e n u n a d i s c u s i ó n q u e se h a c e c a d a día más encarnizada c o m o oposición a u n proyecto q u e se j a c t a d e ser " c i e n t í f i c o " a l c l a s i f i c a r a l g o q u e n o se d e f i n e , n o se sabe b i e n q u é es, d ó n d e e m p i e za y d ó n d e t e r m i n a , "eso" q u e se d a e n l l a m a r " t r a s t o r n o s mentales".^ N o s cabe r e f o r m u l a r l o q u e f u e ^ <www.crns.gov/Medicare/Coding/lCDl0/index.html>: ^ W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , '*The Internatíonal o f D i s e a s e s , l i a . r e v . 2 0 1 5 " . I n c o r p o r a d o e l 21 d e j u n i o d e 2 0 1 2 . ^ Q u e f r e c u e n t e m e n t e , c u a n d o c o r r e s p o n d a , n o s i e m p r e , esc r i b i r e m o s t a c h a n d o l a s p a l a b r a s , sous rature, c o m o e n s e ñ a r o n a h a c e r l o H e i d e g g e r y D e r r i d a : tia&tuinos m e n t a l e s , p a r a i n d i c a r

PRÓLOGO

17

p e r t i n e n t e h a c e u n c u a r t o d e s i g l o a l a l u z d e las e x p e r i e n c i a s a c u m u l a d a s e n ese l a p s o . A d e m á s —lo confieso— m e p l a g i a r é a m í m i s m o , c u a n d o l o c r e a conveniente, r e t o m a n d o aquel texto treintenario y c a m b i a n d o s i n aviso l o s e n u n c i a d o s s i n f a s t i d i a r a l lector c o n engorrosas c o m i l l a s y n ú m e r o s de página.

que N O aceptamos el sintagma a u n q u e lo usamos p o r s u uso gener a l i z a d o . E s c r i b i r sous rature, e s s i n d u d a , u n a f o r m a d e l a ironía.

1. ¿ Q U É ES C L A S I F I C A R ?

Valdrá l a p e n a c o m e n z a r , antes d e e n t r a r e n l a m a t e r i a c o n c r e t a de n u e s t r o discurso, c o n u n a especie de Jlashback r e f e r i d a a l a n o s o l o g í a y a l a t a x o n o m í a d e las e n f e r m e d a d e s , las " m e n t a l e s " e n p a r t i c u l a r . L a s c l a s i f i c a c i o n e s psiquiátricas tienen u n a p r e h i s t o r i a q u e n o a r r a n c a d e l o s tiempos r e c i e n t e s e n q u e l a O M S se p r o p u s o u n a c l a s i f i c a c i ó n i n t e r n a c i o n a l d e las e n f e r m e d a d e s i n s p i r a d a p o r e l m o d e l o i n m o r t a l q u e es l a o b r a d e l s u e c o L i n n e o ( 1 7 0 7 - 1 7 7 8 ) e n b o tánica. L o q u e n o es t a n d i f u n d i d o es q u e L i n n e o , e n 1763, p r o d u j o la p r i m e r a clasificación r i g u r o s a ( ¿ c i e n t í f i c a ? ) d e las e n f e r m e d a d e s , esto es, d e e n t i dades q u e n o son naturales sino conceptuales. E n r i g o r , n o l a p r i m e r a clasificación sino l a segunda, pues fue su o b r a p i o n e r a de t a x o n o m í a botánica y z o o l ó g i c a d e l o s seres v i v i e n t e s l a q u e i m p u l s ó a su c o e t á n e o , e l f r a n c é s B o i s s i e r d e Sauvages d e l a C r o i x (1706-1767), también u n botánico, a p r o d u c i r u n a " n o s o l o g í a m e t ó d i c a " q u e a l c a n z ó su f o r m a d e f i n i tiva e n 1 7 6 3 , d i s t i n g u i e n d o 10 clases, 4 4 ó r d e n e s , 3 1 5 g é n e r o s ¡y 2 4 0 0 especies! d e e n f e r m e d a d . E n ese m i s m o a ñ o d e 1 7 6 3 L i n n e o ^ p u b l i c ó é n U p s a ^ I . a distinción y clasificación d e d i s t i n t a s f o r m a s d e l o c u r a aírranca c o n l a o b r a d e l s u i z o P a r a c e l s o ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 ) s e g u i d a p o r l a d e o t r o s u i z o , Félix P l a t e r ( 1 5 3 6 - 1 6 1 4 ) y l a d e l o s i n g l e s e s J o n s t o n y S y d e n h a m e n e l siglo X V I I . L a innovación d e B o i s s i e r y d e L i n n e o consistió e n o r d e n a r l a s e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s c o m o e n t i d a d e s n a t u r a l e s s i m i l a r e s a l a s botánicas, t r a s c e n d i e t i d b l a

[19]

20

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

l a s u Genera morhorum q u e e r a u n a c l a s i f i c a c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s q u e sirvió c o m o a n t e c e d e n t e d e l a o b r a d e P i n e l . E s t e , P i n e l , ^ n o se l i m i t ó a c l a s i f i car sino q u e c o m p l e m e n t ó la n o m e n c l a t u r a con l a d e s c r i p c i ó n d i f e r e n c i a l d e las " e n f e r m e d a d e s " . F u e p r e c i s a m e n t e e n e l s i g l o X I X c u a n d o los l o c o s p a s a r o n a ser p a t r i m o n i o , o b j e t o y p r o b l e m a d é l a "higiene pública" y encomendados a la medicina. A p a r e c i ó entonces (después de algunos necesarios precedentes) el m a n i c o m i o c o m o edificio necesario e n t o d a s las g r a n d e s c i u d a d e s y e n t o d o s los países t o m a n d o c o m o m o d e l o el "panóptico" carcelario de B e n t h a m y se c o n f i ó a l o s m é d i c o s ( " a l i e n i s t a s " ) l a i n v e s t i g a c i ó n y l a d e f i n i c i ó n d e las f o r m a s d e l a l o c u r a q u e antes pertenecían al discurso teológico cent r a d o e n l a posesión d e m o n i a c a y el pecado.^ C o n d e s c r i p c i ó n e n l a b ú s q u e d a d e u n a " o b j e t i v i d a d científica". G f . — ¡ c u á n d o n o ! — , M . F o u c a u l t , Historia de la locura en la época clásica e n s u l u m i n o s o capítulo " E l l o c o e n e l j a r d í n d e las e s p e c i e s " , México, F C E , 1967, p p . 276-325. ^ R . Pérez T a m a y o , Enfermedades -viejas y enfermedades nuevas, M é x i c o , Siglo X X I , 1985, 2a. e d . , a c t u a l i z a d a , 1 9 9 8 , p p . 15-30. E l a u t o r c o m i e n z a p o r l a clasificación e g i p c i a d e l a s e n f e r m e d a d e s ( c u r a b l e s e i n c t i r a b l e s ) , l a g r i e g a (según l o s h u m o r e s i n v o l u c r a dos, u n o d e los cuatro), l a " r a c i o n a l " de S y d e n h a m (1624-1689) y las i n s p i r a d a s p o r l a taxonomía botánica d e B o i s s i e r y L i n n e o , d e 1 7 6 3 , a n t e r i o r e s a l a Nosografía d e P i n e l d e 1 8 0 2 . ^ L a i d e a d e " a l t e r a c i o n e s anímicas" o " m e n t a l e s " p r o v i e n e d e l a a n t i g ü e d a d . P u e d e l e e r s e e n l a s Disputas tusculanas de M. T . C i c e r ó n ( s i g l o l a l I I e. c . — M é x i c o , U N A M , v o l . I I , l i b r o I I I , c a p . 1, p , 1, t e x t o b i l i n g ü e , t r a d u c c i ó n d e J . P i m e n t e l ) 1 9 8 7 , q u e " l a m e d i c i n a d e l ánimo n o h a sido tan deseada [ c o m o la d e l c u e r p o ] a n t e s d e i n v e n t a r s e , n i t a n c u l t i v a d a después q u e f u e c o n o c i d a , n i tan grata y aceptable p a r a m u c h o s , e incluso s o s p e c h o s a p a r a los más". L a d e s c o n f i a n z a y l a oposición n a c e n , c o m o se ve, casi v e i n te s i g l o s a n t e s q u e l a e s p e c i a l i d a d q u e h o y l l a m a m o s "psiquiatría", u n término q u e a p a r e c e e n 1842 y cuyo u s o f u e esporádico h a s t a

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

e l a s i l o y sus e n c a r g a d o s t e n e m o s y a i n s t a l a d o u n esbozo de l o q u e l l a m a r e m o s e l dispositivo psi q u e n o s o c u p a r á m á s a d e l a n t e . E n ese t e r r i t o r i o c e r r a d o d e l " l o q u e r o " —a veces c a m p o d e c o n c e n t r a c i ó n , a veces o b s e r v a t o r i o d e los lunáticos—, e n e l m a r c o i d e o l ó g i c o d e l a m e d i c i n a c l a s i f i c a t o r i a se p r o d u j o l a d i s t i n c i ó n d e c i n c o clases f u n d a m e n t a l e s : m e l a n c o lía, m a n í a c o n d e l i r i o , m a n í a s i n d e l i r i o , d e m e n c i a e i d i o t i s m o , p r o p u e s t a p o r P h i l i p p e P i n e l (1745-1826) q u e p u b l i c ó e n 1 8 0 1 s u Traite médico-philosophique sur Valiériation meritale. E l " a l i e n i s t a " f r a n c é s c o n s i d e r a b a estas "Vesanias" c o m o u n d e s a r r e g l o d e las " f a c u l t a des c e r e b r a l e s " —¡ya entonces!— q u e p o d í a d e b e r s e a causas físicas o d i r e c t a m e n t e cerebrales, causas hereditarias y causas morales ( c o m o las p a s i o n e s i n t e n sas y f u e r t e m e n t e c o n t r a r i a d a s o p r o l o n g a d a s y los excesos d e t o d o tipo). Esta d i s t i n c i ó n , c o n d i s t i n t o s ropajes o disfraces, sigue v i g e n t e h o y e n día e n el p e n s a m i e n t o psiquiátrico e n m a t e r i a de etiología: organogénesis neurológica, tara genética y trastornos psicogenéticos c o m o el t a n famoso "trastorno de estrés p o s t r a u m á t i c o " {PTSD, e n i n g l é s ) . C o n e l s i g l o X X l l e g a r o n las n u e v a s c l a s i f i c a c i o n e s q u e a m p l i a b a n e l c a m p o e i n c o r p o r a b a n n u e v a s categorías. E l a d a l i d d e esa n u e v a psiquiatría b a s a d a e n l a descripción d e los trastornos o e n f e r m e d a d e s , f u e E m i l K r a e p e l i n ( 1 8 5 6 - 1 9 2 6 ) c o n y a ¡14! c a t e g o rías. E l sistematizó e l c a m p o d e las psicosis ( t é r m i n o q u e se i n c o r p o r ó a l v o c a b u l a r i o m é d i c o e n 1 8 5 6 ) , i n c l u y ó l a dem^ntia praecox ( q u e a c a b ó s i e n d o susti-

c o m i e n z o s d e l laglo X X , c u a n d o y a se habían v u e l t o c o m u n e s las palabras "psicoanalista" y "psicoterapeuta". E lvocablo "neuropsiq u i a t r a " apareció e n 1 9 1 3 .

22

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

t u i d a p o r el vocablo a c u ñ a d o e n Suiza e n 1911 p o r Bleuler, "esquizofrenia") e incluyó u n capítulo para las " p e r s o n a l i d a d e s p s i c o p á t i c a s " q u e h a b r í a n d e transformarse en el hoy a m p l i o espectro de "trastorn o s d e l a p e r s o n a l i d a d " . Es i n t e r e s a n t e r e s u m i r e l s i s t e m a k r a e p e l i n i a n o p a r a i n t e n t a r u n análisis c o m p a r a t i v o c o n l a C I E y c o m p r o b a r q u e las m o d i f i c a ciones p r o d u c i d a s e n el siglo (1913-2013) n o recaen sino sobre los detalles. P a r a c o m e n z a r , un d e t a l l e , i n s i g n i f i c a n t e p o r e l m o m e n t o . L a s c a t e g o r í a s d e K r a e p e l i n están o r d e nadas de m o d o n o m i n a l , c o r r e s p o n d i e n d o u n núm e r o r o m a n o , desde el I hasta el X I V a cada u n a . V e m o s e n p r i m e r l u g a r las e n c e f a l o p a t í a s c u b r i e n d o las siete p r i m e r a s r ú b r i c a s s e g ú n su c a u s a p r e s u m i d a . L a o c t a v a es l a d e m e n c i a p r e c o z y l a n o v e n a l a psicosis m a n i a c o - d e p r e s i v a . L u e g o v i e n e n las p s i c o patías, las r e a c c i o n e s p s i c ó g e n a s ( " p s i c o n e u r o s i s " e n la n o m i n a c i ó n preferida p o r F r e u d e n la m i s m a é p o c a ) , l a p a r a n o i a y, c e r r a n d o l a p r o c e s i ó n , u n a clase X I V p a r a "casos o s c u r o s " . (¡Viva B o r g e s ! ) L a asombrosa c o r r e s p o n d e n c i a e n t r e e l sistema de Kraepelin y la subsiguiente ClE-8 de la O M S ha sido m o t i v o de asombrosas y asombradas expresiones de j ú b i l o relacionadas c o n la "estabilidad" d e l o r d e n a m i e n t o y e l " g e n i o " d e su p r o p u l s o r . Es h a b i t u a l r o t u l a r a K r a e p e l i n c o m o "el L i n n e o de la p s i q u i a t r í a " . Yace a h í u n o d e los m a y o r e s o b s t á c u l o s e p i s t e m o l ó g i c o s de l a clasificación: e l q u e l a t a x o n o m í a botánica haya sido el m o d e l o inspirador. E l s a b i o a l e m á n d e s c r i b í a sus e n t i d a d e s m ó r b i d a s b a sándose e n l a apariencia, al i g u a l q u e su antecesor s u e c o , c o m o si se tratase d e p l a n t a s , o l v i d a n d o e l car á c t e r v i s i b l e d e las r a í c e s , h o j a s , f l o r e s y f r u t o s q u e

¿QVt E S

CLASIFICAR?

23

p e r m i t í a n a s e g u r a r l a v a l i d e z y l a conJBiabilidad d e los o b j e t o s c l a s i f i c a d o s ( e x i s t e n r e a l m e n t e , s o n d i s t i n t o s e n t r e sí, n o h a y u n e s p e c t r o d e g r a d a c i o n e s y dos o m á s o b s e r v a d o r e s , a c e p t a n d o los c r i t e r i o s propuestos, llegan a la m i s m a conclusión sin que la s u b j e t i v i d a d i n t e r f i e r a e n e l j u i c i o ) . L a m i r a d a psiquiátrica p r e t e n d e i n t r o d u c i r d e l m i s m o m o d o la " e n f e r m e d a d " e n u n a j e r a r q u í a d e c a t e g o r í a , subcategoría y v a r i e d a d , e q u i v a l e n t e a la jerarquía d e clase, g é n e r o y e s p e c i e . P e r o ¿ d e d ó n d e extraía L i n n e o los c a r a c t e r e s q u e l e p e r m i t í a n u b i c a r a c a d a i n d i v i d u o d e n t r o d e su clasificación? D e l a f o r m a o b j e t i v a ( p o s i t i v a ) d e los e l e m e n t o s q u e p o d í a ser confirmada p o r cualquier otro. L a confiabilidad de su s i s t e m a se a c e r c a a l a b s o l u t o y p o r eso p u d o servir de m o d e l o p a r a t o d o tipo d e c l a s i f i c a c i ó n d e o b j e tos p e r c e p t i b l e s . ¿ D e d ó n d e p o d í a K r a e p e l i n e x t r a e r los c a r a c t e r e s q u e l e p e r m i t i e s e n pasar d e l i n d i v i d u o a l a e s p e c i e e n e l m a r c o d e l a clasificación p s i q u i á trica? N a d a p o d í a d a r l e l a vista. E r a m e n e s t e r o t r o aparato n o c i o n a l . Para e l l o sólo disponía d e l a psic o l o g í a d e las f u n c i o n e s d e l a l m a y l a p s i c o l o g í a d e l laboratorio de W u n d t , hoy relegada a la prehistoria de l a p s i c o l o g í a : " i n t e l i g e n c i a - a f e c t o - v o l u n t a d " . A e l l a se d i r i g i e r o n los p s i q u i a t r a s a l e m a n e s y d e e l l a d e r i v a b a l a s e m i o l o g í a psiquiátrica q u e b u s c a b a las a l t e r a c i o n e s e n c a d a u n a d e esas tres esferas y q u e a p u n t a b a a u b i c a r a cada i n d i v i d u o e n l a casilla de l a especie m ó r b i d a q u e l e p e r t e n e c í a . D e ahí e l p e s a d o f a r d o q u e d e b i ó s o b r e l l e v a r l a psiquiatría k r a e p e l i n i a n a , l a f a l t a d e c o n f i a b i l i d a d , q u e h o y se p r e t e n d e s u p e r a r c o n l a " o b j e t i v i d a d " ¿ d e q u é ? , ¡ d e l o s cuestionarios a u t o a d m i n i s t r a d o s d o n d e e l m é d i c o ya n i siquiera p r e g u n t a al " e n f e r m o " l o que le sucede sino

24

¿QUÉ E S C I ^ I F I C A R ?

q u e l e e n t r e g a u n o s f o r m u l a r i o s c o n p r e g u n t a s a las q u e él ( o q u i e n l o c o n o c e ) d e b e tildar c o n u n "sí" a con u n "no", con u n "mucho-poquito-nada" o con u n " m a r q u e e n u n a escala d e 1 a 10 c ó m o se s i e n t e de solo, de triste o de a n g u s t i a d o " p a r a l u e g o c o n t a r l o s tildes o " p a l o m i t a s " y d e c i d i r e l d i a g n ó s t i c o y e l n i v e l d e g r a v e d a d d e l t r a s t o r n o ! ¡ Y e l tipo y d o s i s d e l " m e d i c a m e n t o " a recetar! P o d r í a m o s p e n s a r —vale d e c i r , pienso— q u e l a c o n c l u s i ó n a e x t r a e r d e l a s u p e r v i v e n c i a d e l a "nosogra-^ fía" actual, d e r i v a d a de la de K r a e p e l i n n o debería ser t a n t o d e a d m i r a c i ó n c o m o d e m a r c a d o escep4 ticismo d a d o e l c a r á c t e r r e c o n o c i d a m e n t e d e s c r i j tivo y s i n t o m á t i c o d e l a c l a s i f i c a c i ó n c o n e x c l u s i ó n d e t o d a teoría y a n t e la ausencia d e datos objetivos e m p í r i c o s ( e q u i p a r a b l e s a los d e u n b o t á n i c o o a l o d e u n z o ó l o g o y q u e n o f u e s e n los d e " c i e r t a e n c i c l o p e d i a c h i n a " ) , p a r a j u s t i f i c a r los d i a g n ó s t i c o s , psiquiatría a l e m a n a d e c o m i e n z o s d e l s i g l o X X si; t e m a t i z ó y o r d e n ó u n c a m p o d e f e n ó m e n o s hasi e n t o n c e s , b a s t a n te c a ó t i c o y ése f u e s u g r a n m é r i t o P e r o n o p u e d e i g n o r a r s e q u e , a d e m á s d e p o n e r oj d e n e n el campo fenoménico, p o r el m i s m o hech d e a c o m o d a r l o t o d o , sistematizó l a f o r m a c i ó n d e lo. p s i q u i a t r a s e n t o d o e l m u n d o , (Ésa f u e l a p s i q u i a t r q u e estudié e n e l H o s p i t a l Psiquiátrico d e C ó r d o b A r g e n t i n a , e n 1961.) L a clasificación n o sólo creaba a los objetos sobii l o s q u e se a p l i c a b a ( l o c o s y n o l o c o s , a veces, m e d i locos o fronterizos) sino que, además, producía u. lenguaje, u n m o d o de p e n s a m i e n t o , u n discurso u n a s r e g l a s s e m i o l ó g i c a s q u e , a s u vez, e n g e n d r a b a y c l o n a b a n a los p s i q u i a t r a s c o m o a g e n t e s d e a p l i c ; c i ó n d e l s i s t e m a p r o p u e s t o : " p s i q u i a t r a " f u e , a parí

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

25

de l a p r i m e r a m i t a d d e l s i g l o X X , c u a n d o e l t é r m i n o se g e n e r a l i z ó , q u i e n m a n e j a b a l a c l a s i f i c a c i ó n d e Kraepelin."^ L a o r d e n a c i ó n t a x o n ó m i c a se r e p r o d u c e a sí m i s m a a través d e l a " o r d e n a c i ó n " ( e n e l s e n t i do religioso d e l a p a l a b r a ) d e los agentes aptos p a r a u t i l i z a r l a . Esa o p e r a c i ó n c o n t i n ú a h o y e n d í a c o n las c o r p o r a c i o n e s n a c i o n a l e s e i n t e r n a c i o n a l e s q u e p r o m u l g a n las n u e v a s c l a s i f i c a c i o n e s . L o q u e f u e u n m o m e n t o d e sistematización d e d a t o s e m p í r i c o s e n la h i s t o r i a d e l a psiquiatría, c o r r e s p o n d i e n t e a l a e x pansión capitalista y a la c o n v e n i e n c i a de segregar a los l o c o s e n las s o c i e d a d e s d i s c i p l i n a r i a s , se h a actualizado c o m o u n n u e v o m o v i m i e n t o epistemológ i c o q u e c o r r e detrás d e l a p r o g r e s i v a t e c n i f i c a c i ó n , burocratización y medicalización d e la especialidad q u e d e b e a d e c u a r s e a los f i n e s d e l a s o c i e d a d d e c o n t r o l : p o s m o d e m a , p o s i n d u s t r i a l , p o s c a p i t a l i s t a , seg ú n se p r e f i e r a . E l o b j e t i v o es, h o y , c l a s i f i c a r a t o d o s los sujetos d e esta p o s m o d e r n i d a d e n c e r r á n d o l o s e n los c a j o n e s {pigeonholes) d e l e s p a c i o t a x o n ó m i c o r e genteado p o r la "ciencia médica". C u a l q u i e r a sabe q u e las enfermedades, t o d a s ellas, son c o n c e p t o s a b s t r a c t o s y a n a d i e l e e x t r a ñ a q u e las supuestas e n t i d a d e s q u e l o s p s i q u i a t r a s d e l i m i t a n c o m o trastornos estén m a l d e f i n i d a s y se s u p e r p o n •* N a d a d e e x t r a ñ o h a y e n e l l o : astrónomo e s q u i e n m a n e j a e l lenguaje y l a n o m e n c l a t u r a q u e reúne a l a corporación. P e r o u n a diferencia e s e n c i a l subsiste entre las ciencias, i n c l u i d a l a m e d i c i n a , y l a psiquiatría: n o h a y l u g a r , p o r s u p u e s t o , p a r a antiastrón o m o s o p a r a revisiones institucionales d e l a terminología q u e d e b e n a p r o b a r s e p o r mayoría d e votos o ser s a n c i o n a d a s y m o d i f i cadas periódicamente p o r o r g a n i s m o s internacionales. P o r e j e m p l o , n a d i e d i s c u t e c o n p a s i ó n l a clasificación d e l a s enfermedades del aparato digestivo n i se a t r i b u y e n m o t i v a c i o n e s sospechosas a los g a s t r o e n t e r ó l o g o s q u e l a s a p l i c a n .

26

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

g a n e n t x e sí a p u n t o t a l q u e , f r e n t e a u n caso s i n g u l a r , l o s j u i c i o s d e l c l í n i c o sean m á s b i e n o p i n i o n e s personales, a diferencia de lo q u e sucede e n la med i c i n a d o n d e u n a f r a c t u r a de h u e s o , u n a psoriasis o u n a hepatitis son hechos positivos y objetivables que, " e n l o s t e x t o s m o d e r n o s d e m e d i c i n a se c l a s i f i c a n según dos órdenes, el etiológico y el topográfico o anatómico".^ E n psiquiatría n o h a y c o n o c i m i e n t o d e las causáis y p o r eso las i n s t i t u c i o n e s c l a s i f i c a d o r a s h a n o p t a d o p o r e l i m i n a r t o d a s las teorías e n b e n e f i c i o d e d a t o s observables o registrables... q u e también faltan y p o r eso se les i n v e n t a c o m o , p o r e j e m p l o , los tildes e n u n c u e s t i o n a r i o . D e esa p r e s c i n d e n c i a t e ó r i c a , c o n secuencia de la i g n o r a n c i a e n m a t e r i a de etiología, p r o v i e n e l a c o n s t a n t e l u c h a d e l a psiquiatría, d e n t r o d e l c a m p o m é d i c o m i s m o , desde C i c e r ó n e n adelant e , p a r a ser r e c o n o c i d a c o m o e s p e c i a l i d a d "científica". D e b e r í a e n c o n t r a r s e u n a "causa n a t u r a l " d e l a l o c u r a e n c u a l q u i e r a d e sus f o r m a s y e l l a n o a p a r e c e a u n q u e p u e d a sospecharse de ciertos procesos cereb r a l e s q u e t e n d r í a n r e l a c i ó n c o n e l mecanismo i n v o l u c r a d o e n las e x t e r i o r i z a c i o n e s clínicas. P e r o tales p r o cesos n o s o n l a causa d e los ti^astornos s i n o l o s q u e h a c e n p o s i b l e l a manifestación sintomática y sobre los q u e se p u e d e , e v e n t u a l m e n t e , i n c i d i r p o r m e d i o s físicos o q u í m i c o s . L a i n v e s t i g a c i ó n d e p a r á m e t r o s b i o l ó g i c o s se s u s t e n t a e n u n a e s p e r a n z a , l a d e e n c o n ^ t r a r e n e l c e r e b r o l a r a z ó n d e las a n o r m a l i d a d e s d e la m e n t e , la p e r s o n a l i d a d o el c o m p o r t a m i e n t o , la de " o b j e t i v a r " u n a base m a t e r i a l y n a t u r a l . E l m a y o r obst á c u l o q u e e n c u e n t r a esa psiquiatría q u e p r e t e n d e ^ R . P é r e z T a m a y o , op,, dt., p . 2 0 .

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

27

ser " o r g a n i c i s t a " es q u e e l c e r e b r o está i n v o l u c r a d o , p o r s u p u e s t o , e n l a v i d a y e n t o d a s las a c t i v i d a d e s d e l ser h u m a n o ( c o n c i e n c i a y c o n d u c t a ) , p e r o él n o es e l productor sino e l asiento de procesos q u e p e r m i t e n y regulan la relación e n t r e el o r g a n i s m o y el m e d i o a m b i e n t e q u e l e r o d e a , u n Urmvelt q u e es, s i e m p r e , u n m e d i o s o c i a l . Es e n l a r e l a c i ó n d e l s u j e t o ( e l s r y e t o del i n c o n s c i e n t e ) c o n e l O t r o d o n d e se e n c u e n t r a n las causas d e s u a c u e r d o o d e s v i a c i ó n r e s p e c t o d e l a n o r m a q u e n o está e n e l c e r e b r o s i n o e n l a e s t r u c t u r a social, e c o n ó m i c a , a n t r o p o l ó g i c a , lingüística, política, etc., q u e s o n las " c i r c u n s t a n c i a s " , eso q u e r o d e a y c o n d i c i o n a a l c e r e b r o v i v i e n t e y m e g a n e u r o n a l . Ya en 1843 d e c í a M a r x : ^ Las formaciones nebulosas que se condensan en el cerebro de los hombres son sublimaciones necesarias de su proceso material de vida, proceso empíricamente registrable y sujeto a condiciones materiales. L a m o r a l , la religión, la metafísica y cualquier otra ideología y las formas de conciencia que a ellas c o r r e s p o n d e n p i e r d e n , así, la apariencia de su p r o p i a sustantividad, n o t i e n e n su p r o p i a historia n i su propio desarrollo, sino que los hombres que desarrollan su producción material y su i n t e r c a m b i o material cambian también, al cambiar esta realidad, su pensamiento y los productos de su pensamiento. No es la conciencia la que determina

la vida,

sino la vida

la que determina

la

conciencia

[cursivas mías]. E l c e r e b r o es f u n d a m e n t a l , sí, p u e s e n él se desar r o l l a n los procesos que hacen posible e l h a b l a , l a m e m o ^ K . M a r x , La ideología alemana, 1974, p . 3 2 -

Montevideo, Pueblos Unidos

r i a , l a c o m u n i c a c i ó n , las e m o c i o n e s , los s e n t i m i tos, t o d o l o q u e es " s u b j e t i v o " y se t i e n d e a U a m c o n el equívoco e i n d e f i n i d o n o m b r e de concienc' P e r o e l ó r g a n o q u e se a l o j a e n e l i n t e r i o r d e l c n e o n o es l a causa d e l a s u b j e t i v i d a d s i n o s u sustra el escenario de ciertos mecanismos que p u e d e n objetivados, conocidos, activados o desactivados m e d i o s físicos o q u í m i c o s y q u e se v a n d e v e l a n p r o g r e s i v a m e n t e a n t e l a c u r i o s i d a d d e los científic m e d i a n t e t é c n i c a s c a d a vez m á s p r e c i s a s d e inves gación. E n e l c a m p o d e los t i ' a s l o r n o s o e n f e r m e d a d m e n t a l e s las v a r i a c i o n e s i m p u t a b l e s a l o b s e r v a d d e l ^^disordef\s j u i c i o s y p r e j u i c i o s , s o n t a n obq u e a c a b a n p o r ser d e s c o n c e r t a n t e s . E n e l d o m i e n t e r o d e l a m e d i c i n a , las e n f e r m e d a d e s n o s o b j e t o s n a t u r a l e s q u e se p o d r í a n e n c o n t r a r e n m u n d o c o m o se r e c o g e n h i e r b a s e n e l c a m p o . S conceptos abstractos derivados de la agrupación signos y síntomas p o r m e d i o d e l a a c t i v i d a d c o g n citíva q u e los r e ú n e e n s í n d r o m e s y a c a b a d e f i n í d o l o s c o m o " o b j e t o s t e ó r i c o s " a ser i n v e s t i g a d S u e x i s t e n c i a , s u m a t e r i a l i d a d , es " l e n g u s t j e r a " : s e x i s t e n e n e l e s p a c i o y e l tiempo c l a s i f i c a t o r i o ( m o s v i s t o q u e s o n históricas y d e p e n d e n d e d e ¿ raciones como, p o r ejemplo, c u a n d o la Asociad Psiquiátrica d e E s t a d o s U n i d o s d e c i d i ó [ 1 9 7 3 ] , p v o t a c i ó n d e los p s i q u i a t r a s , p r e s i o n a d o s p o r las g a n i z a c i o n e s d e gays, q u e l a h o m o s e x u a l i d a d d e j a d e ser u n t r a s t o r n o ) . ' ^ U n o d é l o s o b j e t i v o s , quizás

^ E s l a p r u e b a m á s p a l m a r i a d e l a a r b i t r a r i e d a d d e l a s cías c a c i o n e s e n p^quiatría. M i l l o n e s d e p e r s o n a s q u e h a s t a e n t o r i e r a n t r a s t o r n a d o s d e j a b a n d e serlo p o r u n a decisión a d m i n i s

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

29

p r i n c i p a l , de la clasificación y de la n o m i n a c i ó n de las e n f e r m e d a d e s es c r e a r u n l e n g u a j e c o m p a r t i d o y t r a d u c i b l e q u e p e r m i t a l a " c o m u n i c a c i ó n " e n t r e los m é d i c o s y e l r e c í p r o c o r e c o n o c i m i e n t o e n t r e los h a blantes d e ese '^newspeaK'' ( O r w e l l ) , d e ese " i a t r o l e c j - ^ " D e s d e e l e s p a c i o y e l tiempo n o s o l ó g i c o y clasif i c a t o r i o , esas " e n t i d a d e s abstractas"® i r r a d i a n h a c i a los sujetos q u e se d e d i c a n a l a a c t i v i d a d d i a g n ó s t i c a , los psi y, d e s d e e l l o s , h a c i a los r e f e r e n t e s , los l l a m a dos " p a c i e n t e s " , q u e t e r m i n a n p o r ser i n c l u i d o s e n ese e s p a c i o t a x o n ó m i c o ( m i e n t r a s p e r d u r e e l t i e m po de su v i g e n c i a e n los c a t á l o g o s , h a s t a l a s i g u i e n t e clasificación). N o es, p u e s , q u e n o e x i s t a n las e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s s i n o q u e se las l l a m a a e x i s t i r p o r e l h e cho mism.0 d e n o m b r a r l a s , p o r q u e los d i a g n ó s t i c o s se a p l i c a n , p o r q u e p r o d u c e n e f e c t o s t a n t o s o b r e los agentes q u e las p o n e n e n a c c i ó n (activos) c o m o so-

tiva a p r o b a d a p o r m é t o d o s " d e m o c r á t i c o s " y n o p o r u n r e s u l t a do sturgido d e l a c i e n c i a o p o r l a a c c i ó n s a n i t a r i a c o m o s u c e d i ó c u a n d o se d i o p o r finiquitada l a v i r u e l a c o m o e n f e r m e d a d : e s q u e la v i r u e l a e r a u n a e n f e r m e d a d e n s e r i o y n o u n a c o n s t r u c c i ó n p r e j u i c i o s a c o m o t o d o s los diagnósticos d e s é e m e . L o s p s i q u i a t r a s e s t a d u n i d e n s e s s e a d e l a n t a r o n así a l a b a t a l l a q u e h u b i e r a r e p r e sentado e n f r e n t a r s e c o n las o r g a n i z a c i o n e s d e gays, b a t a l l a q u e sabían p e r d i d a d e a n t e m a n o , q u e h u b i e s e p u e s t o e n p e l i g r o n o sólo l a caracterización t r a s t o r n a d a d e l a h o m o s e x u a l i d a d s i n o a l conjunto del sistema taxonómico centrado e n definiciones igualmente e n d e b l e s . E s d i v e r t i d o p e n s a r q u e los gays, e n ese tiempo, h u b i e s e n p o d i d o r e c l a m a r p a r a sí q u e se l o s t r a t a s e e n l a s i n s t i t u ciones asistenciales a costa d e los seguros y d e las o r g a n i z a c i o n e s caritativas d e l a s a l u d pública. B u e n a p a r t e d e l a i g l e s i a católica está c o g i d a e n e l m i s m o d i l e m a d e a c e p t a r o r e c h a z a r l a s r e l a c i o n e s c o n s e n s ú a l e s e n t r e gays y l e s b i a n a s y l l e v a n a d e l a n t e u n a lucha, q u e s a b e n p e r d i d a , e n d e f e n s a d e los valores t r a d i c i o n a l e s . ® R . Pérez T a m a y o , op.dt., p . 3 0 .

30

¿ Q U É E S CLASIFlCAJ&j

b r e SUS pacientes ( p a s i v o s ) . N o existían —considéres|| e l e j e m p l o d e l a e s q u i z o f r e n i a , i n v e n t a d a e n Sui; a p r i n c i p i o s d e l s i g l o X X — a n t e s d e q u e se elaboras^l su c o n c e p t o . E l h e c h o d e d e s i g n a r l a s y clasificarl; a b r e e l c a m p o p a r a u n a e p i s t e m o l o g í a psiquiátrii q u e a n a l i c e e i n v e s t i g u e c ó m o f u e r o n construida^,! s e g ú n q u é p r o c e s o s d e p r o d u c c i ó n , d e n t r o d e quí c o y u n t u r a h i s t ó r i c a d e las s o c i e d a d e s y c o y u n t u i t e ó r i c a e n e l c a m p o c o n c e p t u a l d e l a m e d i c i n a g< n e r a l y c ó m o c a d a u n a d e ellas se a r t i c u l a c o n los d< m á s o b j e t o s d e l d i s c u r s o p s i q u i á t r i c o . L a nosografíd d e s d e P i n e l y K r a e p e l i n e n a d e l a n t e , se pretendí; c o m o u n a descripción d e l a r e a l i d a d . H o y sabemos] s i n d u d a , q u e es u n a categorización d e l a r e a l i d a d . El n o m b r e h a c e a l a cosa q u e d e s i g n a : f u n c i o n a comol u n performatívo. L a "psicopatología" c u m p l e con Ú m i s i ó n d e e s t a b l e c e r , m e d i a n t e sus n o m i n a c i o n e s v a c i l a n t e s , u n c i e r t o o r d e n e n e l e m b r o l l a d o terreno d e l o s casos s i n g u l a r e s , s i e m p r e d i s t i n t o s , siempre! " a t í p l e o s " , p u e s n i n g ú n p a c i e n t e es u n " t i p o " , red p e c t o d e esas c o n s t r u c c i o n e s t e ó r i c a s l l a m a d a s f c r m c d a d c s o, c o n m á s v e r g ü e n z a p e r o c o n idéntia intención, trastornos. Es p r e c a r i a l a v i d a d e l a psiquiatría. L a demograJ fía m é d i c a m u e s t r a q u e e n las ú l t i m a s d é c a d a s es lal e s p e c i a l i d a d q u e m e n o s a g e n t e s r e c l u t a y l a menosj r e m u n e r a d a . L a s i t u a c i ó n n o es n u e v a s i n o originí r i a . S u e s t a t u t o es i n c i e r t o , i m p u g n a d o y discutidol e n e l s e n o d e l a m e d i c i n a y d e l a s o c i e d a d e n s u con j u n t o q u e p e r m a n e n t e m e n t e s o s p e c h a d e e l l a como u n i n s t r u m e n t o e n e l p r o c e s o d e a p l a n a m i e n t o de| las d i f e r e n c i a s y d e n o r m a l i z a c i ó n j u r í d i c a y política d e l o s h o m b r e s . Está j a l o n e a d a y es frágil p o r sus pr< p i a s c o n t r a d i c c i o n e s , s u f r i e n d o p a r a e n c o n t r a r uní I

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

31

i n c ó m o d o l u g a r e n t r e las c i e n c i a s m é d i c a s y las hu-manas, e n t r e la biología, l a psicología, l a sociología y la filosofía q u e s i e m p r e c o n f e s ó s u p e r p l e j i d a d a n t e la l o c u r a . E l m o d e l o q u e h o y l a r i g e e n e l m u n d o e n t e r o , n o r t e a m e r i c a n o , es d e u n e m p i r i s m o r a m p l ó n q u e sirve a los i n t e r e s e s d e l E s t a d o e n s u a m a l g a m a con la industria, la farmacéutica e n particular. Lejos están los desvelos d e q u i e n e s i n t e n t a b a n e n t e n d e r a l e n f e r m o a p a r t i r d e sus c o o r d e n a d a s e x i s t e n c i a l e s . E l énfasis e n l a c l a s i f i c a c i ó n y e l i n t e n t o d e d e f i n i r - e n t i d a d e s d i s c r e t a s e i n d i s c u t i b l e s allí d o n d e s ó l o hay n o m e n c l a t u r a s , s i g n i f i c a n t e s , o b j e t o s a b s t r a c t o s de c o n o c i m i e n t o a p a r i e n c i a de razón e n m e d i o d e u n e m b r o l l o borgesiano, f o r m a parte d e l mecanism o d e a d q u i s i c i ó n d e a p a r i e n c i a s c i e n t í f i c a s , d e sim u l a c i ó n d e u n a c i e n c i a allí d o n d e casi n o h a y a l g u n a . D e l saber s o b r e l a l o c u r a y sus f o r m a s n o se adquiere MYi c o n o c i m i e n t o ; e n c a m b i o se adhieren, u n proyecto necesario, agresivo y p r o g r e s i v o e n l a socied a d p o s i n d u s t r i a l q u e es e l d e u n a a c e l e r a d a m e d i calización d e la vida. D e h e c h o , es d i s c u t i b l e q u e l o s U a s t o r n o s m c m tales q u e se c l a s i f i c a n , d i a g n o s t i c a n , e s t u d i a n y t r a t a n sean e n t i d a d e s m é d i c a s . Si se l l e g a a d e m o s t r a r q u e a l g u n o d e e l l o s t i e n e u n a base b i o l ó g i c a ( c o m o , p o r e j e m p l o , l a e p i l e p s i a o e l A l z h e i m e r ) se l o d e j a de c o n s i d e r a r c o m o o b j e t o d e l a p s i q u i a t r í a y se l o transporta a otro campo de la m e d i c i n a , principalm e n t e la neurología. O b v i a m e n t e los psiquiatras se o p o n e n a ese a r g u m e n t o q u e l o s e x p u l s a d e l a iatría a l a q u é r e c u r r e n p a r a m e d i c a r e i n t e r n a r e n h o s p i t a l e s ; p o r eso se a f e r r a n a u n a b i o l o g í a d e l cer e b r o p o r venir, u n a q u e incluya a los efectos sobre los n e u r o t r a n s m i s o r e s ( q u e l o s h a y , p e r o n o s o n l a

32

¿QUÉ E S C L A S I F I C A R ?

c a u s a n i e x p l i c a n las e n f e r n r i e d a d e s ) y a bases g e n é ticas c u y o c o n o c i m i e n t o y a se h a p r o d u c i d o ( p e r o n o ) o es i n m i n e n t e , está a l a vxielta d e l a e s q u i n a a u n q u e p o r a h o r a haya q u e t e n e r p a c i e n c i a y alard e a r d e u n o s p r o g r e s o s q u e n o p a s a n las p r u e b a s d e l a c i e n t i f i c i d a d q u e se a l e g a . Es q u e n o h a y b u e n a s respuestas p a r a p r e g u n t a s m a l hechas.

2, M E D I C A L I Z A C I Ó N D E L A V I D A y DE L A C U L T U R A

¿A q u é l l a m a m o s " m e d i c a l i z a c i ó n " ? A u n a m o d a l i d a d discursiva e n c o n s t a n t e e x p a n s i ó n , i n i c i a d a e n e l s i glo X V I I l , r e f o r z a d a después de la p r i m e r a m i t a d d e l siglo X I X , d e c r e t a d a o f i c i a l m e n t e c o m o p o l í t i c a d e los estados a p a r t i r d e l a n a c i o n a l i z a c i ó n d e l a m e dicina e n I n g l a t e r r a e n 1942, q u e d i o l u g a r e n t o d o Occidente a la constitución de "institutos de seguro s o c i a l " y c a d a vez m á s v i s i b l e a m e d i d a q u e avanza e l siglo X X I , p o r e l c u a l d i f e r e n t e s , c u a n d o n o t o d o s , los aspectos d e l a v i d a h u m a n a s o n vistos y t r a t a d o s e n t é r m i n o s d e l "saber m é d i c o " , s u p u e s t a m e n t e c i e n t í fico, a v a l a d o p o r c i f r a s y estadísticas q u e m u e s t r a n a las claras d ó n d e está e l b i e n ( l a " s a l u d " , e q u i p a r a d a a la n o r m a l i d a d ) y d ó n d e el m a l , la " e n f e r m e d a d " que nos acecha. L a medicalización i m p o n e u n a tecn o l o g í a d e l m a n e j o d e sí^ y e l m a n e j o d e l c u e r p o y a l m a d e los o t r o s e n las esferas p ú b l i c a y p r i v a d a . Se t o r n a o f i c i a l e i m p e r i o s o u n d i s c u r s o m é d i c o c a r g a d o d e finalidades p r e t e n d i d a m e n t e " h i g i é n i c a s " (sanitarias) q u e , e n n u e s t r o caso, e l d e l a psiquiatría y d i s c i p l i n a s adláteres, d e s i g n a c o m o t r a s t o r n o s y e n f e r m e d a d e s a l o q u e se a p a r t a d e c i e r t a s reglas d e c o m p o r t a m i e n t o y de relación c o n el p r o p i o c u e r p o , ^ D e l self c a r o a F o u c a u l t ( i > soud de soi, título d e l t e r c e r t o m o d e s u Historia de la sexualidad) y a los psicoanalistas e s t a d u n i d e n ses, c o n c e p t o a u s e n t e e n F r e u d y r e c h a z a d o p o r l o s p s i c o a n a l i s t a s lacanianos. [33]

34

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U R ^ ' M

^

c o n las p r o p i a s d e c i s i o n e s y c o n l a v i d a y e l c u e r p j « H ^ d e los demás. L o q n e n o tiene ley o se sale de l a l e ^ H ^ " l a anomalía". L a medicalización i m p l i c a tambiéi^W ^ q u e l a administración pública r e q u i e r e d e l a apro^B bación médica p a r a t o d o lo q u e h a c e a l tratamientc^B d e l a i r e , d e l a g u a , d e las r e s i d e n c i a s p a r t i c u l a r e s , d ^ n l^ los desagües, d e las escuelas y p r i s i o n e s , d e los u s o ^ B c< d e l s u e l o , etc. U n e l e m e n t o e s e n c i a l d e este p r o c e s ^ H ¿ es l a construcción d e hospitales g e n e r a l e s , hospitaj^j e; les e s c u e l a , hospitales p a r a t u b e r c u l o s o s , hospitaléíj^B ^-^ p a r a sifilíticos y, c l a r o está, hospitales p a r a "enfer^B m o s m e n t a l e s " . C o n l a medicalización c a m b i a é|H sc estatuto d e l médico q u e se t r a n s f o r m a e n autoríddMBL y< política, e n c o n s e j e r o i n d i s p e n s a b l e d e l a polis. T o d o s los a c o n t e c i m i e n t o s vitales: n a c e r , m o r i ^ H c< crecer, envejecer, reproducirse, alimentarse — g ] h o m b r e y l a m u j e r e n n u e s t r o t i e m p o , e n el r e s t a d H eí r a n t e y e n su p r o p i a casa, p a r e c e n c o m e r c o m o í ^ l qi estuviesen e n u n a b o t i c a , d i v i d i e n d o sus ingestas eJ^H dos g r a n d e s categorías, saludables y peligrosas, a s i ^ H a n a n d o a c a d a b o c a d o , o r a l a condición d e m e d i c i n a H to o r a l a d e v e n e n o c u a n d o n o los d o s a l a vez—, m e n g H ax t r u a r o d e j a r de h a c e r l o , a p r e n d e r , h a c e r e l a m O ^ | bi m a s t u r b a r s e , j u g a r y apostar, l e e r , sentarse ante la televisión o l a c o m p u t a d o r a , a m a r , apasionarse ^^^b f a e n t r i s t e c e r s e , p a d e c e r p o r u n a pérdida p e r s o n a l ^|^B p i s e n t i m e n t a l , las c r e e n c i a s , las c o n d u c t a s , l a sensib^H Le l i d a d y l a m o t r i c i d a d , todo, todo, es visto c o m o u ^ H y < a c o n t e c i m i e n t o q u e se clasifica c o m o " s a n o " o " e ^ B su f e r m o " p e r o s i e m p r e e n l a p e r s p e c t i v a médica y c o ^ H te] la vista p u e s t a e n c r i t e r i o s d e " n o r m a l i d a d " . L a dei^B el viación d e l a n o r m a ( e l peso o s o b r e p e s o , l a a p a r i e i n l de c i a estética, l a estatura, las h o r a s d e actividad física'^H y < m e n t a l , etc.) s o n s i e m p r e " p r o b l e m a s " cuyas c l a v ^ H an

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U R A

35

caen b a j o l a j u r i s d i c c i ó n m é d i c a y las " s o l u c i o n e s " c o r r e c t a s s o n d e t e n t a d a s p o r e l " d o c t o r " cuyas o p i niones "científicas" son ávidamente recogidas p o r las revistas y los m e d i o s d e d i f u s i ó n d e masas q u e insisten e n c o n v o c a r a l o s especialistas y a los e x p e r tos e n s a l u d física o m e n t a l q u e m u e s t r a n pasteles c o n r e b a n a d a s d e d i s a n t o s c o l o r e s , c u r v a s y escalas de estadísticas e n a p o y o d e sus j u i c i o s . L a d e s v i a c i ó n es m a n i f e s t a c i ó n d e " d i s f u n c i ó n " y l o q u e a n t e s se repudiaba c o m o i n m o r a l , pecaminoso o delictivo hoy es r e c h a z a d o y d e s c a l i f i c a d o p o r " e n f e r m o " . L a salud m e n t a l c o n s i s t e e n v i v i r a d a p t á n d o s e a l a c o n vención c u l t u r a l . N o se p u e d e d e c i r q u e l a m e d i c a l i z a c i ó n sea u n a c o n s e c u e n c i a d e l saber c i e n t i f i c o s i n o q u e es a l " p r o greso" m i s m o a l q u e c a b e d e s c o n s t r u i r a p a r t i r d e este i n d i c a d o r s o c i a l y esta p r o m o c i ó n d i s c u r s i v a que l l a m a m o s medicalización d e la v i d a y l a c u l t u r a . Los avances d e l a m e d i c a l i z a c i ó n —si n o s a t r e v e m o s a r o b a r l e su discurso— p u e d e n verse c o m o u n "5zntomcC d e s t a c a d o d e u n p r o c e s o histórico-social más a m p l i o q u e se e x t i e n d e p o r e l m u n d o e n t e r o c o n brigadas d e p r o f e s i o n a l e s o c u p a d o s e n p r o m o v e r la s a l u d e n c u b r i e n d o los i n t e r e s e s d e las i n d u s t r i a s : farmacéutica, d e l o s a p a r a t o s d e d i a g n ó s t i c o c o m p u t a ri z a d o , d e l a p a r a t o d e l a " i n v e s t i g a c i ó n c l í n i c a " . L o q u e " p r o g r e s a " es e l m e c a n i s m o d e d o m i n a c i ó n y c o n t r o l d e los seres h u m a n o s ( d e sus c u e r p o s , d e sus v i d a s ) a l s e r v i c i o d e l " d i s c u r s o d e l o s m e r c a d o s " , tercer y ú l t i m o avatar d e l a m o , d e s p u é s d e l p r i m e r o , el a m o c l á s i c o , d u e f i o d e sus esclavos, y d e l s e g u n d o , e l a m o c a p i t a l i s t a , c o n sus p r o l e t a r i o s " l i b r e s " y c i u d a d a n o s . Se t r a t a d e l p r o c e s o d e pasaje d e las arcaicas " s o c i e d a d e s d e s o b e r a n í a " g o b e r n a d a s p o r

36

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U

e l a m o t r a d i c i o n a l , a las " s o c i e d a d e s d i s c i p l i n a n descritas p o r F o u c a u l t y organizadas p o r el a m o m d e r n o , c a p i t a l i s t a e i n d u s t r i a l , y a las a c t u a l e s "soci d a d e s d e c o n t r o l " a n t i c i p a d a s p o r W . S. B u r r o u y p o r Gilíes D e l e u z e , d o n d e e l n u e v o a m o , e l a m p o s i n d u s t r i a l , es e l c o n j u n t o d e las c o m p u t a d o impersonales interconectadas e interactivas que e l ú a n y t o m a n las d e c i s i o n e s a d e m á s d e p r o g r a m se a sí m i s m a s y p r o g r a m a r a sus u s u a r i o s . ^ H a y q u d e c i r l o : l a m e d i c a l i z a c i ó n es u n a r m a p o d e r o s a q u f u n c i o n a a l servicio de u n discurso, el de los m e cados, y o r d e n a la sumisión e n n o m b r e de valor sacrosantos: l a salud, l a larga v i d a y l a ciencia. V a r i o s s o n los a u t o r e s q u e i n i c i a r o n l a d e n u n c i y l a c r í t i c a d e l p r o c e s o d e m e d i c a l i z a c i ó n e n es m i s m o s a ñ o s e n q u e y o i m p u g n a b a a las c l a s i f i c i o n e s psiquiátricas, a m e d i a d o s d e l a d é c a d a los s e t e n t a . C o m o y a a n t i c i p é , esa d e n u n c i a e c o n t e m p o r á n e a a u n q u e n o c o i n c i d e n t e c o n la a típsiquiatría d e Szasz, L a i n g , C o o p e r y G o f f m a n r e c o n o c í a sus a n t e c e d e n t e s e n o b r a s p u b l i c a d a s l o s sesenta c o m o l a c é l e b r e h i s t o r i a d e l a l o c u r a F o u c a u l t o La cultura contra el hombre d e H e n r y . ^ 1974, e n R í o de J a n e i r o , F o u c a u l t p r o n u n c i ó u c o n f e r e n c i a d o n d e ya hacía, desde e l título, u " h i s t o r i a " d e l a m e d i c a l i z a c i ó n . ' * A n t e s a u n , des

^ N . A . B r a u n s t e i n , El inconsciente, lista, M é x i c o , S i g l o X X I , 2 0 1 2 .

la técnica y el discurso

capí

^ J . H e n r y , Culture against Man, T a v i s t o c k , 1 9 6 6 . E n españ Ea cultura contra el hombre^ M é x i c o , S i g l o X X I , 1 9 6 7 , t r a d . d e F . Aramburu. ^ M . F o u c a u l t , " H i s t o r i a d e l a m e d i c a l i z a c i ó n " . Educación yi dica y salud, 11 ( 1 ) , 1 9 7 7 , p p . 3 - 2 5 . E s t a s e g u n d a c o n f e r e n c i a Brasil sobre l a historia de la m e d i c i n a n o fue incluida e n la re

MEDICALIZACION D E lA. VIDA Y L A C U L T U R A

37

1970, e n C u e r n a v a c a , M é x i c o , e l m é d i c o j u d í o v i e nes Iván I l l i c h (1926-2002), v e n í a d i c t a n d o c u r s o s donde criticaba acerbamente a la m e d i c i n a c o m o engranaje esencial de la sociedad capitalista c o n t e m p o r á n e a . Esos c u r s o s c u l m i n a r o n e n u n l i b r o d e 1975 q u e s i g u e s i e n d o a s o m b r o s a m e n t e a c t u a l , ^ e n especial p o r su s e g u n d o c a p í t u l o : " T h e m e d i c a l i z a tion o f U f e " . E n t a n t o q u e F o u c a u l t i n v e s t i g a b a l a a r queología d e l dispositivo de la salud-enfermedad e n el s i g l o X I X , I l l i c h d e s c u b r í a las f u n c i o n e s q u e ese dispositivo c u m p l e e n la actualidad, d e n u n c i a b a la iatrogenia social c o m o consecuencia d e la colusión de l a m e d i c i n a c o n e l r e s t o d e los m e c a n i s m o s r e presivos v i g e n t e s y se p e r m i t í a h a b l a r d e l a " p e s t e " y la " p a n d e m i a " i a t r o g é n i c a e n u n m u n d o o c c i d e n t a l donde i m p e r a l a a u t o r i d a d diagnóstica d e l técnico curador que puede ampararse incluso en la confesión d e q u e l a m e d i c i n a n o p u e d e ser p r a c t i c a d a sin l a c r e a c i ó n p o r sus m i s m o s f u n c i o n a r i o s d e l a e n f e r m e d a d a l a q u e se d e b e " t r a t a r " . E l " t e r a p e u t a " ( d e l g r i e g o thérapon, e l s i r v i e n t e ) d e b e c o n v e n c e r a los u s u a r i o s d e sus s e r v i c i o s d e l a e x i s t e n c i a d e l m a l q u e e l l o s r e m e d i a n y, p o r l o t a n t o , p r o m o v e r l a eTT= f c r m c d a d , disease mongering. C a d a c u l t u r a h a t e n i d o sus c h a m a n e s , m é d i c o s , m a g o s y c u r a n d e r o s y s u p r o p i a n o c i ó n d e e n f e r m e d a d c o n u n a t e o r í a d e sus

pilación d e Dits et écrits d e l filósofo francés. E s e x t r a ñ o p u e s sí s e publicó l a p r i m e r a , " C r i s i s d e l a m e d i c i n a o c r i s i s d e l a a n t i m e d i c i n a " , e n Dits et écrits II, París, G a l l i m a r d , 2 0 0 1 , p p . 4 0 - 5 7 . ^ I . I l l i c h , Medical Nemesis, L o n d r e s , C a l d e r &: B o y a r s , 1 9 7 5 , N u e v a Y o r k , P a n t h e o n , 1 9 7 6 . E n e s p a ñ o l : Némesis médica, M é x i c o , J . M o r t i z , 1 9 7 8 , t r a d . ( m a l a ) d e J . T o v a r , 1 9 7 8 . L a traducción a l francés q u e c o m e n t ó F o u c a u l t a p a r e c i ó e l m i s m o a ñ o q u e l a e d i ción i n g l e s a : París, S e u i l , 1 9 7 5 .

MEDICALIZACIÓN

38

D E LA VIDA Y L A C U L T U

"causas"; e n t o d a s ellas se h a v i s t o a l a e n f e r m e d c o m o encarnación del mal. L a novedad en nuesti c n l t n r a s m o d e r n a y p o s m o d e r n a es l a a s i m i l a d o del dispositivo de la salud al discurso de "la cienci q u e p e r m i t e "objetivar" el c o n o c i m i e n t o positii d e l c u e r p o y sus d i s f u n c i o n e s . P o r eso p o d í a d e c i r I l l i c h ^ q u e : L a m e d i c i n a es u n a empresa m o r a l y p o r lo tanto ine tablemente da u n c o n t e n i d o al b i e n y al m a l . E n cada s ciedad, la medicina, c o m o la ley y la religión, define 1 que es n o r m a l , adecuado o deseable. L a m e d i c i n a tiene' a u t o r i d a d para etiquetar las quejas de u n h o m b r e com " e n f e r m e d a d legítima", declarar a u n segundo h o m b c o m o e n f e r m o a u n q u e él n o se queje y rehusar a u n t ' cero el r e c o n o c i m i e n t o de su d o l o r , su i m p o t e n c i a o, i cluso, su m u e r t e . Es la m e d i c i n a la que decreta que d o l o r es "meramente subjetivo", que u n a incapacidad , simulada, y que algunas muertes, aunque n o otras, son s cidio. E l j u e z sanciona lo que es legal y lo que es delicti E l pastor o el "cura", lo que es sagrado y lo que viola tabú. E l médico decide lo que es u n síntoma y quién e i'

e n f e r m o . Es u n empresario m o r a l investido de poderes i quisitoriales para descubrir ciertos "errores" que debe corregirse. L a m e d i c i n a , como todas las cruzadas, crea nuevo g r u p o de reprobos cada vez que produce u n nue rótulo diagnóstico. L a m o r a l i d a d esta tan implícita en e n f e r m e d a d c o m o l o está en el c r i m e n o en el pecado. La i m p o r t a n c i a del trabajo de Illich, j u n t o con d e Szasz, f u e r e c o n o c i d a d e i n m e d i a t o y a l a vez s

^ Id,,

p. 3 1 , traducción

mía.

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U R A

39

m e t i d a a crítica p o r F o u c a u l t . ^ E l f i l ó s o f o f r a n c é s mostraba q u e después de 1942 l a salud había e n t r a d o e n e l p l a n o d e l a m a c r o e c o n o m í a y q u e los estados e s t a b a n i m p l i c a d o s y c o m p l i c a d o s e n l a t a r e a d e m a n t e n e r e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o d e los c u e r p o s d e t e r m i n a n d o así l a a p a r i c i ó n d e u n a " s o m a t o c r a c i a " ( t i e m p o d e s p u é s a b a n d o n a r í a ese n e o l o g i s m o r e m p l a z á n d o l o p o r o t r o : " b i o p o d e r " ) . L a s a l u d es siempre u n a b a n d e r a e n m a n o s de los partidos p o líticos q u e d e b e n o f r e c e r u n a " p o l í t i c a s a n i t a r i a " atractiva si p r e t e n d e n g a n a r l a v o l u n t a d d e los g o bernados. Esa p o l i t i z a c i ó n d e l a p r á c t i c a m é d i c a es u n efect o d e l o s i m p r e s i o n a n t e s avances t é c n i c o s d e l a m e d i c i n a : d e l a c i r u g í a c o n l a a n e s t e s i a y l a asepsia, d e la f a r m a c o l o g í a c o n sus m e d i c a c i o n e s s i n t o m á t i c a s y etiológicas ( d i g i t a l , i n s u l i n a , antipiréticos, a n t i d i a r r e i c o s , a n t i b i ó t i c o s , h o r m o n a s ) y d e los p r o c e d i mientos de d e t e c c i ó n de e n f e r m e d a d e s q u e van más allá d e los d a t o s o f r e c i d o s a l a s e m i o l o g í a s e n s o p e r c e p t i v a : rayos X , e l e c t r o c a r d i o y e l e c t r o e n c e f a l o g r a mas, e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o , m e d i c i ó n d e las f u n c i o n e s v i t a l e s , e t c . , h a s t a l l e g a r a los a c t u a l e s e q u i p o s de d i a g n ó s t i c o c i b e r n é t i c o q u e h a n c a m b i a d o e l r o s t r o d e l a p r o f e s i ó n h a c i e n d o d e c a d a ser h u m a n o u n c l i e n t e d e sus a p a r a t o s t e c n o l ó g i c o s . N o p o r eso se h a n d e o l v i d a r los c o n t r a g o l p e s de ese " p r o g r e s o " : i a t r o g e n i a , d i s m i n u c i ó n d e las defensas n a t u r a l e s d e l o r g a n i s m o , s o b r e v i v e n c i a e n condiciones e n que la vida pierde sentido y dignid a d , c r e a c i ó n d e sustancias a d i c t i v a s y p r o d u c c i ó n M. Foucault [1976], "Crise de la médecine r a n t i m é d e c i n e ? " , op, cit.

o u crise

de

40

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U R A .

i n d u s t r i a l de narcóticos, regulaciones absurdas q i m p o s i c i ó n d e c o n t r o l e s a l c u e r p o e n n o m b r e d e la "salud pública", ingeniería genética de incalculable^ c o n s e c u e n c i a s , p o s i b l e —o, m e j o r d i c h o , seguro— des a r r o l l o d e a r m a s q u í m i c a s m á s d e s t r u c t i v a s q u e las n u c l e a r e s , etc. F o u c a u l t a d v i e r t e q u e l a m e d i c i n a p u e d e ser p e l i g r o s a n o p o r su i g n o r a n c i a s i n o p o r su s a b e r , p r e c i s a m e n t e p o r q u e está b a s a d a e n l a c i e n c i a ' iop. ciL, p . 4 5 ) . E n este s e n t i d o , h a y u n a c o n f r o n t a c i ó n s o r d a y, s ó r d i d a e n t r e l a m e d i c i n a ( p ú b l i c a y p r i v a d a ) y la libertad del siyeto político. C a d a vez m á s l a m e d i c i n a se i m p o n e a l i n d i v i d u o , e n f e r m o o n o , c o m o u n a c t o d e a u t o r i d a d [...] H a y u n a p o l í t i c a sistemática y o b l i g a t o r i a d e l ^ c h e q u e o ' d e l a l o c a l i z a c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s e n l a pobla-f, ción, que n o corresponde a n i n g u n a d e m a n d a del e n f e r m o . D e l m i s m o m o d o , e n c i e r t o s países, u n a p e r s o n a a c u s a d a d e h a b e r c o m e t i d o u n d e l i t o , es d e cir, u n a infracción s u f i c i e n t e m e n t e grave c o m o para ser j u z g a d a e n t r i b u n a l e s , d e b e s o m e t e r s e o b l í g a t o r i a m e n t e al e x a m e n de u n experto psiquiatra. [ I n m e d i a t a m e n t e después r e p o r t a q u e la intervenció m é d i c a n o se l i m i t a s ó l o a las e n f e r m e d a d e s s i n q u e ] a p a r t i r d e los c o m i e n z o s d e l s i g l o X X , l a sexua-^ l i d a d , e l c o m p o r t a m i e n t o s e x u a l , las d e s v i a c i o n e s las a n o m a l í a s sexuales están v i n c u l a d a s a l a i n t e r v e n c i ó n m é d i c a sin q u e el m é d i c o diga, a m e n o s que sea m u y i n g e n u o , q u e u n a a n o m a l í a s e x u a l sea u n a e n f e r m e d a d {op, cit,, p . 4 9 ) . E l p r o b l e m a s i g u i e n t e q u e e n c a r a F o u c a u l t es qu« la crítica de l a medicalización, i n c l u y e n d o la o b r a d e l p r o p i o Iván I l l i c h , se h a c e e n u n a p e r s p e c t i v a q u e es t a m b i é n m é d i c a o está b a s a d a e n u n saber

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U R A

41

m é d i c o . E s t o v a l e t a m b i é n p a r a e l psicoanálisis q u e comienza c o m o u n a práctica l i b e r a d o r a respecto de l a psiquiatría t r a d i c i o n a l d e l e n c i e r r o asilar p e r o t e r m i n a siendo u n a técnica al servicio de la "salud m e n t a l " y m e d i d a c o n la vara de la capacidad para c o r r e g i r y c u r a r pese a las claras a d v e r t e n c i a s f r e u dianas c o n t r a e l furor sanandi y e l c e n t r a m i e n t o d e las t e r a p i a s e n e l s í n t o m a . C o n s i g n a m o s esa o p i n i ó n q u e n o es, a q u í y a h o r a , e l m o m e n t o d e d i s c u t i r . Q u e n a d i e se c o n f u n d a : l a crítica a l a m e d i c a l i z a c i ó n n o es crítica a l a m e d i c i n a y sus i n n e g a b l e s avances e n c u a n t o a l a t r a n s f o r m a c i ó n d e l a e x i s t e n c i a , las m á s d e las veces e n u n s e n t i d o p o t e n c i a l m e n t e p o s i t i v o ( a u n q u e d e g r a d a d o p o r las p o l í t i c a s estatales y c o r p o r a t i v a s q u e l a r e g u l a n ) . L a crítica apunta a la ideología subyacente al discurso m é d i c o , m e d i c a l i z a n t e , q u e se a p u n t a l a e n e l c o n o c i m i e n t o de las p o s i b i l i d a d e s d e l c u e r p o h u m a n o y q u e p r e tende, e n n o m b r e de u n a cierta ganancia e n cuanto a la duración de la vida y la prevención o c o n t r o l de las e n f e r m e d a d e s , s o m e t e r esa v i d a a l o s m a n d a mientos de u n a empresa planetaria de regulación de t o d o s los c o m p o r t a m i e n t o s i n s t i n t i v o s y sociales, d e las p u l s i o n e s y d e sus d e s t i n o s , d e s v i a n d o a l o s h o m bres y a las m u j e r e s d e las p r e g u n t a s r e l a c i o n a d a s c o n las c i r c u n s t a n c i a s (sociales, p o l í t i c a s , c u l t u r a l e s , j u r í d i c a s , e c o n ó m i c a s ) e n q u e sus v i d a s t r a n s c u r r e n . E n o t r a s p a l a b r a s , a las o b v i a s f u n c i o n e s r e p r e s i v a s , " b i o p o l í ü c a s " (y " p s i c o p o l í t i c a s " , a g r e g u e m o s ) d e l discurso basado e n l a m e d i c i n a . U n e s p a c i o p r i v i l e g i a d o e n ese p r o c e s o d e m e d i calización es l a i n c l u s i ó n d e l a c o n d u c t a y l a c o n c i e n c i a d e l o s seres sociales y p o l í t i c o s e n u n a c l a sificación q u e , b a j o l a m á s c a r a d e o c u p a r s e d e l o s

42

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U

"trastornos de la vida m e n t a l " , oculta u n a distribu c i ó n d e l o s s u j e t o s h u m a n o s e n c a t e g o r í a s psicopa?' t o l ó g i c a s y l o s h a c e c l i e n t e s d e prácticas y discursode u n c o n t r o l tutelar y disciplinario ejercido por ( a m o a través d e l a " c i e n c i a d e l c u e r p o " , d e su v i d a s u m u e r t e , q u e es e l a p a r a t o o e l d i s p o s i t i v o m é d i c o e n e l c u a l e l "disposiüvo p s i " q u e h e m o s d e definiif p o d r á a p a r c a r . Es h o r a d e o c u p a r s e d e esas e m p r , sas t a x o n ó m i c a s , sus c a t e g o r í a s , sus c a m b i a n t e s ava t a r e s , sus m e d i o s y sus f i n e s . P a r a " m e d i c a l i z a r " es n e c e s a r i o a g i t a r e l f a n t a s m d e l a e n f e r m e d a d {disease-mongering) c o m o riesgo c o m o h o r i z o n t e d e l a v i d a . Esta o p e r a c i ó n se justífi ca e n e l m a r c o d e l a m e d i c i n a d e l c u e r p o p e r o p r . s e n t a o b s t á c u l o s c u a n d o se l e d e s p l a z a a los t e r r e n de la salud y la e n f e r m e d a d m e n t a l . ¿Impera e n ellos e l c o n c e p t o clave, e l de " e n f m e d a d " , cargado p o r u n a tradición a n t e r i o r a H i p crates, t a l c o m o l a e n t i e n d e la m e d i c i n a c o n t e m p r a n e a ? T a n t o a y e r c o m o h o y u n a " e n f e r m e d a d " , si d e j a r d e ser u n " o b j e t o d e c o n o c i m i e n t o " , es d e c i u n a creación e n e l c a m p o d e l l e n g u a j e , tiene uj e t i o l o g í a c o n o c i d a o q u e se p u e d e i n v e s t i g a r c m é t o d o s o b j e t i v o s y, si l a causa es d e s c o n o c i d a , p u e d e n r e c o n o c e r l o s m e c a n i s m o s p o r los q u e p r o d u c e n los síntomas, p r e s e n t a u n a "patología es d e c i r , u n a m o d i f i c a c i ó n a n a t ó m i c a e h i s t o l ó g i que objetiva tanto la "realidad" c o m o la "entida d e l a e n f e r m e d a d , q u e se p a l p a y se ve e n e l e x m e n clínico (junto a la cama) o en el microscopio se c o m p r u e b a m e d i a n t e d e t e r m i n a d o s " p a r á m e t r c l í n i c o s " i n e q u í v o c o s tales c o m o p r u e b a s d e labo] t o r i o , i m á g e n e s c o n técnicas derivadas de l a r a d i o l g í a q u e m u e s t r a n l a e n f e r m e d a d y sus e s t r a g o s , u

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A V I ^ C U L T U R A

43

" f i s i o p a t o g e n i a " q u e c o r r e l a c i o n a los c a m b i o s a n a t ó m i c o s o h i s t o l ó g i c o s c o n l o s s í n t o m a s y las m a n i f e s taciones objetivas, n n s i e m p r e posible "diagnóstico diferencial" q u e p e r m i t e separar de m o d o diacrítico a u n p r o c e s o d e t o d o s los d e m á s h a c i e n d o q u e , e n p r i n c i p i o , n o se p u e d a a t r i b u i r m á s d e u n d i a g n ó s t i co a c a d a e n t i d a d m ó r b i d a q u e a f e c t a a u n s u j e t o . A p a r t i r d e esos " d a t o s " se f u n d a n u n a a n t i c i p a c i ó n d e la e v o l u c i ó n f u t u r a y los t r a t a m i e n t o s ( s i n t o m á t i c o s , quirúrgicos o etiológicos) q u e p e r m i t e n anticipar una detención del proceso, u n a mejoría o u n a cur a c i ó n c o n d é f i c i t o c o n restitutio ad integrum y c o m p a r a r los r e s u l t a d o s d e t e r a p é u t i c a s a l t e r n a t i v a s . E n ese c o n j u n t o d e e l e m e n t o s se c o r p o r i z a e l A B C d e las artes m é d i c a s y su a r r a i g o e n l a " c i e n c i a " d e l a b i o l o g í a , c o n sus bases físicas y q u í m i c a s , así c o m o e l éxito d e l a m e d i c i n a e n t a n t o q u e p r á c t i c a s o c i a l . E n nuestro c a m p o , el que analizamos, el de l o " m e n t a l " , s i g u i e n d o l o s p a r á m e t r o s d e l a n e u r o l o g í a , se c o n s t i tuyó, d e s p u é s d e l a p r i m e r a m i t a d d e l s i g l o X I X , u n a más t a r d e l l a m a d a " n e u r o p s i q u i a t r í a " q u e e s t i m u l a b a y e x p l o t a b a e l e q u í v o c o l i n g ü í s t i c o - a n a t ó m i c o : se sufría d e " l o s n e r v i o s " , h a b í a " a t a q u e s d e n e r v i o s " y las " e n f e r m e d a d e s d e l o s n e r v i o s " p o d í a n ser l l a m a das " n e u r o s i s " s i n q u e j a m á s e l s i s t e m a n e r v i o s o t u viese n a d a q u e v e r o q u e se p u d i e s e c o r r o b o r a r c o n las m a n i f e s t a c i o n e s m ó r b i d a s q u e se atribuían a esas e i i f e r m c d a d c s P o r eso es q u e e l e s t a t u t o m é d i c o ® E n m e d i c i n a l a s e n f e r m e d a d e s s o n t u m o r a l e s ( s u f i j o : ornas), i n f e c c i o s a s e i n f l a m a t o r i a s ( s u f i j o : itis) y d e g e n e r a t i v a s ( s u f i j o : osis). Neurosis h a d e e n t e n d e r s e , e n e l l é x i c o y s e g ú n l a e t i m o l o g í a , c o m o d e g e n e r a c i ó n d e l o s n e r v i o s y psicosis c o m o d e g e n e r a c i ó n d e l a p s i q u e . E s e a r r a n q u e y a r r a i g o e n l a lingüística y e l v o c a b u l a r i o m é d i c o n u n c a d e j a r o n d e m a r c a r e l c a m p o d e l a psiquiatría.

44

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T U R A

d e l a psiquiatría es c u e s t i o n a d o : e l l a es u n a e t e r n a p o s t u l a n t e a i n c l u i r s e e n él. V i v e e n l a f r o n t e r a : e l suf i j o iatros ( m é d i c o ) l e sirve d e p a s a p o r t e . . . p e r o n o tiene visado de entrada c o n validez i n t e r n a c i o n a l . U n a d i f e r e n c i a e s e n c i a l e n t r e l a psiquiatría y la m e d i c i n a general deriva de la relación de u n a y otra c o n las n o c i o n e s d e n o r m a l i d a d y a d a p t a c i ó n . L a n o r m a l i d a d b i o l ó g i c a n o se d e f i n e s o l a m e n t e e n térm i n o s estadísticos (las e n f e r m e d a d e s s o n " n o r m a l e s " d e s d e u n p u n t o d e vista c u a n t i t a t i v o ; p o r e j e m p l o , las c a r i e s d e n t a l e s o los r e s f r i a d o s ) s i n o e n t é r m i n o s d e i n t e g r i d a d d e los t e j i d o s y c o n s e r v a c i ó n d e l a capacidad de modificación f u n c i o n a l ante variaciones ambientales (por ejemplo, el aparato cardiorrespir a t o r i o e n condiciones de esfuerzo, c a m b i o de la altitud, e t c . ) . P e r o esas " n o r m a l i d a d e s " estadística y f i siológica son a m p l i a m e n t e cuestionables, peligrosas

¿ Q u é s e g a n a y q u é s e p i e r d e a l e q u i p a r a r necrosisy neurosis, cirrosis y psicosis s e g ú n l o s s i g n i f i c a n t e s d a n a e n t e n d e r e n s u f u n c i ó n d e e n g e n d r a r e l s i g n i f i c a d o ? ¿Nada s u c e d e o es q u e n o se a p r e c i a e l s a l t o c o n c e p t u a l c u a n d o se e s c u c h a n l o s d i a g n ó s t i c o s d e las " e n f e r m e d a d e s " : neuritis, neuromasy neurosis'? E l l e n g u a j e , b i e n s e s a b e , e s l a l e y d e l a v i d a y q u i e n e s l o m a n e j a n , l o s técnicos, l o s tax o n o m i s t a s , p u e d e n d e c i d i r , e n e l c a s o d e l a psiquiatría c o m o e n , e l d e l o s l e g i s l a d o r e s , l a m a r g i n a l i d a d d e q u i e n e s se a p a r t a n d e la v i d a " n o r m a l " y las s a n c i o n e s q u e se a p l i c a n a los r e p r o b o s . C u e s tión d e p a l a b r E i s : l a s p a l a b r a s p r o d u c e n e f e c t o s s o b r e l o s c u e r p o s a l o s q u e s e a p l i c a n . ¿ Q u é m e j o r e s e j e m p l o s ( d e estigmatización) q u e las p a l a b r a s "neurótico", "psicótico", "alcohólico", " d r o g a d i c t o " , "débil m e n t a l " , etc. E n u n p r i n c i p i o , e n e l siglo X I X , l a n e u rosis e r a u n a e n f e r m e d a d d e l sistema nervioso y l a psicosis u n a e n f e r m e d a d d e l a p s i q u e . F u e m á s t a r d e , e n e l s i g l o X X , c u a n d o se equiparó l a n e u r o s i s c o n lo n o orgánico, m e n t a l , y l a psicosis c o n la l o c u r a , supuestamente p o r u n a e n f e r m e d a d d e l cerebro cuya p a t o l o g í a a ú n n o s e c o n o c í a p e r o s e acabaría p o r d e s c u b r i r . E f s e n t i d o s e h a b í a i n v e r t i d o p e r o l o s e f e c t o s persistían.

MEDICALIZACIÓN D E L A V I D A Y L A C U L T L ] R . \

45

y p o r t a d o r a s de p r e j u i c i o s a m p l i a m e n t e sospechosos d e c o l u s i ó n c o n e l p o d e r e s t a b l e c i d o c u a n d o se t r a t a d e l " f u n c i o n a m i e n t o " p e r s o n a l y s o c i a l . ¿ Q u i é n es e l n o r m a l y a partir de cuándo "tiene" u n "trastorno" de la p e r s o n a l i d a d o de c u a l q u i e r o t r a variable psicológica? Los criterios e n la m e d i c i n a g e n e r a l son los d e r a n g o s e v a l u a b l e s e n t é r m i n o s fisiológicos; los d e l a psiquiatría s o n r a n g o s s o c i o l ó g i c o s , c u l t u r a l e s y, p a r a d e c i r l o r á p i d a m e n t e , p o l í t i c o s p u e s , e n este caso, l a a t r i b u c i ó n d e " e n f e r m e d a d " es u n a c t o d e l a polis-a. través d e u n o d e sus d i s p o s i t i v o s , e l d i s p o s i t i v o psi a l q u e n a d i e escapa, n i s i q u i e r a sus a g e n t e s .

3. E L D I S P O S I T I V O D E L A S A L U D M E N T A L

DISPOSITIVO PSI

4í

I n s e n s i b l e m e n t e h e m o s p a s a d o a l a d e n u n c i a d e la m e d i c a l i z a c i ó n y sus e f e c t o s e n e l c a m p o d e los tra:^ t o r n o s m e n t a l e s . Es e l m o m e n t o d e a c l a r a r u n aporte c o n c e p t u a l y t e r m i n o l ó g i c o n e c e s a r i o p a r a 1; m e t a s q u e n o s p r o p o n e m o s e n esta o b r a . Siguiendq^ u n a p r o p u e s t a de M . F o u c a u l t q u e ya h e m o s discu t i d o y c r i t i c a d o e n u n l i b r o r e c i e n t e ^ (allí p o r o t r ; razones q u e n o c o n t r a d i c e n l o q u e a h o r a e x p o n d n m o s ) r e c u r r i r e m o s a su c o n c e p t o d e " d i s p o s i t i v o q u e —lamentémoslo— n u n c a t u v o u n a d e f i n i c i ó n p n cisa p e r o q u e f u e r a p r e s e n t a d o a sus ( p o r entonces)^^ a m i g o s p s i c o a n a l i s t a s e n estos t é r m i n o s : Intento

ubicar

bajo

esta

denominación

a

un

conjunt

d e f i n i t i v a m e n t e h e t e r o g é n e o q u e i n c l u y e d i s c u r s o s , insi tuciones,

configuraciones

arquitectónicas,

d e c i s i o n e s r'

glamentarias, leyes, m e d i d a s administrativas, científicos,

p r o p o s i c i o n e s filosóficas,

morales,

enunciada filantrópv

c a s . E n r e s u m e n : c o s a s d i c h a s t a n t o c o m o n o d i c h a s ; ésto son los e l e m e n t o s d e l dispositivo. E l dispositivo m i s m o e la r e d q u e se establece e n t r e estos e l e m e n t o s .

^ N . A . B r a u n s t e i n , Kl inconsciente, ¿a técnica y el discurso capi\ lista, M é x i c o , S i g l o X X I , 2 0 1 2 . 2 M . F o u c a u l t , Omicarf ( 1 0 ) , París, N a v a r i n , 1 9 7 7 , p . 6 5 . R p r o d u c i d o e n Dits et écrits, v o l . I I , París, G a l l i m a r d , 1 9 9 4 , p . 3 0 1 .

[46]

DISPOSITIVO D E L A SALUD MENTAL

47

E n s u o p o r t u n i d a d s e ñ a l a m o s e l c a r á c t e r descriptivo, e m p í r i c o , de los dispositivos d e F o u c a u l t y la posible multiplicación de los m i s m o s sin p o s i bilidad de diferenciar unos de otros p o r la laxitud del concepto.^ E l consideró varios: de sexualidad, disciplinarios, asistenciales, de alianza, de v e r d a d , de p o d e r . P o d r í a m o s c a e r e n u n a e n u m e r a c i ó n b o r gesiana c o n n c a t e g o r í a s c o n j e t u r a l e s y a r b i t r a r i a s . N o s a d h e r i m o s a l c o n c e p t o p u e s l a i d e a n o s es útil heurísticamente ( e n el s e n t i d o de p e r m i t i r n o s c o m prender de m a n e r a unitaria f e n ó m e n o s dispersos). P e r m i t e b a u t i z a r y d i s e c a r u n " d i s p o s i t i v o psi" q u e r e ú n e t o d o a q u e l l o q u e se r e c o n o c e p o r l a partíc u l a silábica m e n c i o n a d a : psiquiatría, p s i c o l o g í a , psicofarmacología, h o s p i t a l psiquiátrico, sociedades psiquiátricas, p s i c o p a t o l o g í a , p s i c o p e d a g o g í a , psicología l a b o r a l , etc., y otras d e n o m i n a c i o n e s q u e s u p o n e n e l p r e f i j o tales c o m o s a l u d y c n f c i i n c d a d m e n t a l , clasificación de los trastornos, p e r s o n a l i d a d y sus disorders, e t c . L a d e s c r i p c i ó n p r o p u e s t a p o r F o u c a u l t , l a q u e a c a b a m o s d e c i t a r , se a p l i c a a l a p e r f e c c i ó n : e l dispositivo psi i n t e g r a e l e m e n t o s d i s cursivos y n o d i s c u r s i v o s , r e g l a m e n t o s , i n s t i t u c i o n e s , manuales de clasificación —agreguemos—, e d i f i c i o s , l i bros y cursos d e especialización, aparatos de d i f u sión, i d e o l o g í a , c ó d i g o s d e p r o c e d i m i e n t o s t é c n i c o s y de relación c o n o t r o s dispositivos^ p o r e j e m p l o , el d e a l i a n z a ( l a f a m i l i a ) , e l d e l a s e x u a l i d a d , e l d e las p r i s i o n e s , e l d e l a s a l u d e n g e n e r a l ( m e d i c i n a ) .

^ C l a s i f i c a r l o s d i s p o s i t i v o s sería t a n i m p o s i b l e c o m o c l a s i f i c a r los o b j e t o s d e l a psiquiatría y p o r l a s m i s m a s r a z o n e s . F o u c a u l t n u n c a s e p r o p u s o ( o s e e x p u s o ) a h a c e r l o y se l i m i t ó a n o m b r a r a unos cuantos.

48

E L DISPOSITIVO D E L A SALUD MENTAl

e l j u r í d i c o - p o l í t i c o y p o l i c i a l , e l e d u c a t i v o , etcétera^; E l d i s p o s i t i v o d e a l i a n z a , l a f a m i l i a , es, e n estt sentido, ejemplar, pues constituye el marco d o n d e m e r g e n los f e n ó m e n o s q u e l u e g o r e q u e r i r á n 1; i n t e r v e n c i ó n d e l t é c n i c o p s i a r m a d o c o n sus catálc gos d e n o s o l o g í a r e s p a l d a d o s p o r las i n s t i t u c i o n e i n a c i o n a l e s e i n t e r n a c i o n a l e s . N u e s t r o —no d e F o ú í c a u l t q u e p r e f i e r e h a b l a r d e " f u n c i ó n psi"—,^ nuest " d i s p o s i t i v o p s i " i n c l u y e a t o d o s los s u s t i t u t o s discC p l i n a r i o s d e l a f a m i l i a , i n c l u y e n d o e n su " f u n c i o n a l i n d i v i d u o p s i c o l ó g i c o m i s m o , eso q u e , e n e s t i i c t o t é r m i n o s l a c a n i a n o s , p r e f e r i m o s l l a m a r c o n u n a p\ l a b r a m u y d i f u n d i d a y a l a vez r i g u r o s a : ''el sujeto''^ Según Foucault la "función psi" h a nacido de la m ^ d i c i n a p s i q u i á t r i c a , l a d o a l a d o c o n l a f a m i l i a y co r e l a c i ó n a e l l a . Es c u a n d o a l g u i e n , u n s u j e t o , escap a l a s o b e r a n í a d e l a f a m i l i a , c u a n d o se l o e n c i e r r a e u n h o s p i t a l o se l o m a n d a a l c u a r t e l o a l c o n v e n t o a l t a l l e r d o n d e a p r e n d e r á u n o f i c i o , c u a n d o se l o e t r e n a p a r a q u e se r e f a m i l i a r i c e e n u n n u e v o a m b i e t e , p a r a q u e v u e l v a a l r e d i l . E l s a b e r p s i se a c o m o al sistema d i s c i p l i n a r i o q u e f u n c i o n a p a r a todos 1 i n d i s c i p l i n a d o s . D e s a r r o l l a sus i n s t r u m e n t o s d e c i ó n , d e l i m i t a su j u r i s d i c c i ó n , m a r c a sus t e r r i t o r i o e n l a e s c u e l a , l a c á r c e l , l a f á b r i c a , etc. P o r su p a r t e n u n m o v i m i e n t o circular o en b a n d a de M o e b i e l d i s p o s i t i v o se i n f i l t r a , c o n su v o c a b u l a r i o , sus té n i c a s d e e n t r e n a m i e n t o , sus r e c o m e n d a c i o n e s , e n dispositivo familiar m i s m o en el que pretende f u clonar c o m o conservador de la "salud m e n t a l " y pr s e r v a d o r d e los v a l o r e s d e l a n o r m a l i d a d c i u d a d a n a

M. 86-87.

Foucault

[1973],

Le

pouvoir

psychiatrique,

op.cit.,

DISPOSITIVO D E L A SALUD

MENTAl

49

crítica d e l a s o c i e d a d d i s c i p l i n a r i a , c o n sus m ú l t i ples d i s p o s i t i v o s i n t e r c o n e c t a d o s , h a b r á d e e j e r c e r s e sobre l a i n s t i t u c i ó n f a m i l i a r m i s m a , f u n d a n t e d e l a s u b j e t i v i d a d q u e se p r e t e n d e a u t ó n o m a . N o s i e m pre e l psicoanálisis h a s a b i d o e l u d i r l a t r a m p a d e l a n o r m a t i v i d a d f a m i l i a r y eso h a d a d o l u g a r a críticas certeras c o m o las d e T . W . A d o r n o {Minima moraliá) en los a ñ o s c i n c u e n t a y las p o s t e r i o r e s d e G , D e l e u ze y F. G u a t t a r i e n l o s s e t e n t a (Antiedipo, Mil mesetas, etcétera). D e b e m o s r e i t e r a r q u e l a clasificación y e l d i a g nóstico p s i q u i á t r i c o s s o n a g e n t e s a c t i v o s e n e l s e n o del d i s p o s i t i v o p s i : n o s o n actos " c i e n t í f i c o s " , " o b j e t i vos", s i n o p o s t u l a c i o n e s d o t a d a s d e u n a s i g n i f i c a c i ó n moral y política q u e o p e r a n al m a r g e n de la c o n c i e n c i a o i n c o n c i e n c i a d e q u i e n e s las e f e c t ú a n . L o s agentes q u e f u n c i o n a n d e n t r o d e l d i s p o s i t i v o d e l a salud m e n t a l " n o s a b e n l o q u e h a c e n " e n l a m e d i d a en q u e se p e r c i b e n a sí m i s m o s c o m o t é c n i c o s q u e u t i l i z a n las h e r r a m i e n t a s q u e se les h a n a s i g n a d o sin c u e s t i o n a r las c o n d i c i o n e s sociales d e esa a p l i c a c i ó n y su l u g a r e n e l d i s p o s i t i v o . Casi s i e m p r e l o s funcionarios psi p i e n s a n y s i e n t e n q u e actúan c o m o operarios f o r m a d o s p o r la universidad q u e c u m p l e n b u e n a m e n t e c o n e l t r a b a j o q u e se les e n c o m i e n d a y aplican c o n o c i m i e n t o s respaldados p o r investigaciones y p o r a u t o r i d a d e s c o m p e t e n t e s q u e s a n c i o n a r o n p o r a d e l a n t a d o l o s p r o c e d i m i e n t o s u s a d o s p a r a diagnostican l a e n t r e v i s t a , los c u e s t i o n a r i o s y las p r u e b a s de p e r s o n a l i d a d y p a r a tratar a l o s " p a c i e n t e s " : i n ternamientos v o l u n t a r i o s o n o , psicoterapias, psicofármacos, p r o c e d i m i e n t o s c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , i n c l u s o psicoanálisis o r d e n a d o c o m o " t r a t a m i e n t o " . L a " o b j e t i v i d a d " d e l d i a g n ó s t i c o y su c l a s i f i c a c i ó n n o

5^

E L

D I S P O S I T I V O

D E L A S A L U D

M E N T

d e p e n d e d e l " o b j e t o " clasificado sino q u e surge d a c u e r d o e n t r e los e x p e r t o s d i p l o m a d o s q u e f u e r f o r m a d o s según el " m o d e l o b i o m é d i c o " a u n q u e , e e l caso d e l a p s i q u i a t r í a , c o m o s a b e m o s , f a l t e n si temáticamente elementos probatorios de la valid d e l a e n t i d a d m ó r b i d a , se sepa d e l a f a l t a d e c o n f i b i l i d a d d e los d i a g n ó s ü c o s y a u n q u e t o d a s las p r u bas d e p e n d a n d e l a s u b j e t i v i d a d d e l m é d i c o e n m o m e n t o d e e m i t i r su d i c t a m e n . E l d i a g n ó s t i c o n se e n c u e n t r a , se e m i t e : es u n a c t o p e r f o r m a t í v o e d o n d e l a p a l a b r a h a c e a l a cosa q u e n o m b r a y h a c ^ a l s u j e t o q u e l o r e c i b e t r a n s f o r m á n d o l o e n o t r o re p e c t o al q u e era antes, a m e n u d o estigmatizándol Es u n a s e n t e n c i a . P o c a s veces se t i e n e e n c u e n t a quí e l " m o d e l o b i o m é d i c o " es, e n r e a l i d a d , e l m o d e l í j u r í d i c o b a s a d o e n l a e n c u e s t a s o b r e e l caso, l a de< sión d e l j u e z y l a imposición de u n a prescripción penitencia f o r m u l a d a "por el b i e n d e l reo y de la s c i e d a d " . C a d a d í a está m á s l i m i t a d o e l d e r e c h o a nsj s o m e t e r s e a l d i c t a d o y a l d i c t a m e n , a l a prescripción ( f a r m a c o l ó g i c a ) , d e l e s p e c i a l i s t a . L a f u n c i ó n d e l si t e m a c l a s i f i c a t o r i o es l a d e u n c ó d i g o c o m p a r a b l e f o r m a y c o n t e n i d o al c ó d i g o penal, al civil, al de pr cedimientos según distribuciones de jurisdicción. I| casuística se h a d e a j u s t a r a las p r e s c r i p c i o n e s dí c ó d i g o o d e l c a t á l o g o d e artículos e i n c i s o s q u e corq t i t u y e n u n m a n u a l . Así c o m o l o s c ó d i g o s s o n l a b a d e l d i s p o s i t i v o j u r í d i c o , los m a n u a l e s estadísticos^ d e clasificación son l a p i e d r a f u n d a m e n t a l d e l di positivo psi. L a s c o n s e c u e n c i a s d e l j u i c i o p s i p u e d e n ser estr m e c e d o r a s c u a n d o e l p s i q u i a t r a y sus c o l a b o r a d o r están h a b i l i t a d o s p a r a aislar y e n c e r r a r a l p a c i e n e n i n s t i t u c i o n e s s i n o c o n t r a su c o n s e n t i m i e n t o

ü

EL DISPOSITIVO D E

SALUD

MENTAL

p o r e l tiempo i n d e f i n i d o e n q u e e l m é d i c o t r a t a n t e resuelva, s e g ú n c i e r t a s m e t a s " t e r a p é u t i c a s " q u e s ó l o él c o n o c e y e n fimción d e u n a e v a l u a c i ó n q u e t i e n e , supuestamente, c o m o c r i t e r i o p r i v i l e g i a d o el de la " p e l i g r o s i d a d " d e l t r a s t o r n a d o p a r a sí m i s m o o p a r a los d e m á s . "Es m e j o r p r e v e n i r q u e c u r a r " , p o r l o t a n t o , es m e j o r h o s p i t a l i z a r d e m á s q u e d e m e n o s y medicar de más q u e de m e n o s . E l f a n t a s m a d e l l o c o h o m i c i d a , a m p l i a m e n t e d i f u n d i d o p o r los m e d i o s e i m p r e g n a d o en la c u l t u r a occidental, a t o r m e n t a a los p s i q u i a t r a s d e s d e q u e n a c i e r o n c o m o " a l i e n i s t a s " a comienzos d e l siglo X I X . N o c o n o z c o las estadísticas l a t i n o a m e r i c a n a s p e r o p u e d o e n t e r a r m e d e q u e e n e l R e i n o U n i d o las a d misiones compulsivas en instituciones de salud m e n tal e n t r e 1984 y 1996 r e p r e s e n t a r o n e l 6 3 % d e l t o t a l de las i n t e r n a c i o n e s . E n l a a c t u a l i d a d las d o s t e r c e ras p a r t e s d e las c a m a s p a r a " e n f e r m o s m e n t a l e s " e n I n g l a t e r r a están o c u p a d a s p o r i n t e r n a d o s s i n c o n s e n t i m i e n t o y las c i f r a s m u e s t r a n q u e c o n s t a n t e m e n te se r e d u c e e l n ú m e r o d e c a m a s p a r a p a c i e n t e s v o l u n t a r i o s y a u m e n t a e n u n a p r o p o r c i ó n aíin m a y o r el p o r c e n t a j e r e s e r v a d o p a r a los c o n f i n a d o s . ^ Se a v i z o r a u n a n u e v a e r a d e " i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n " d e los t r a s t o r n a d o s . L a l i t e r a t u r a e n e s p a ñ o l es escasa p e r o la r e d está s a t u r a d a d e i n f o r m a c i o n e s y d i s c u s i o n e s sobre e l i n c r e m e n t o p e r m a n e n t e y e n t o d a s las sociedades o c c i d e n t a l e s d e l o q u e se l l a m a e n i n g l é s ''involuntary admissions"" o, más e x a c t a m e n t e ''compxil-

^ P . K e o w n et al., " A s s o c i a t i o n b e t w e e n provisión o f m e n t a l illness b e d s a n d r a t e o f i n v o l u n t a r y a d m i s s i o n s i n t h e N H S i n E n g l a n d 1 9 8 8 - 2 0 0 8 . E c o l o g i c a l s t u d y " , BMJ, 2 0 1 1 , j u l i o 5; 3 4 3 : d3736. doi: 1 0 . 1 1 3 6 / b m j . d3736.

5^

EL DLSPOSniVO DELA SALUD

MENTAL

sory commitments^ e n e s p a ñ o l , " i n t e r n a i n i e n t o s forzad o s " q u e n o d e j a n d e r e c o r d a r a l G u l a g . S i e m p r e se usa l a m i s m a e x p l i c a c i ó n : es n e c e s a r i o i m p l e m e n t a r m e d i d a s c o e r c i t i v a s p u e s e l s u j e t o n o se d a c u e n t a d e su s i t u a c i ó n y d e q u e c o n s t i t u y e u n p e l i g r o p a r a sí m i s m o o p a r a los o t r o s . N o r m a l m e n t e e l r é g i m e n j u rídico p e r m i t e que el i n t e r n a d o reclame la intervenc i ó n d e u n a g e n t e d e l p o d e r j u d i c i a l p e r o él d e b e i n t e r v e n i r y d e c i d i r si e l i n t e r n a m i e n t o p r o c e d e en u n p l a z o q u e es p o r l o c o m ú n , d e n o m e n o s d e siete días y, si c o r r e s p o n d e , h a b r á d e q u e d a r c o n f i n a d o p o r u n p e r i o d o d e h a s t a sesenta días q u e p u e d e n ser p r o r r o g a d o s s e g ú n e l j u i c i o d e los m é d i c o s t r a t a n tes p o r o t r o s sucesivos p e r i o d o s d e sesenta días sin especificar e n qué m o m e n t o y c u m p l i e n d o q u é cond i c i o n e s se s u s p e n d e r í a e l c o n f i n a m i e n t o . E l título d e u n s e m i n a r i o d e F o u c a u l t l o d i c e d e l m o d o más tajante: " H a y q u e d e f e n d e r a l a sociedad"^ ( d e l i n n o m i n a d o e n e m i g o potencial,d e l e n f e r m o mental, del a n o r m a l , d e l t r a s t o r n a d o ) . Es i n t e r e s a n t e r e c o r d a r , a m o d o d e p r i m e r e j e m p l o , q u e e n l a m a y o r í a d e los países, a n t e s d e q u e a l g u i e n sea c o n f i n a d o , e l Estado^ d e b e p r o b a r q u e l a p e r s o n a "está m e n t a l m e n t e e n f e r m a y q u e , d e b i d o a esa e n f e r m e d a d , es p o s i b l e q u e se d a ñ e a sí m i s m a o a o t r o s si se l e d e j a e n l i b e r t a d " .

^ M. Foucault, faut défendre la sociét€\s a u C o U é g e d e F r a n c e , 1 9 7 6 - 1 9 7 7 , París, S e u i l / G a l l i m a r d , 1 9 9 7 . E n e s p a ñ o l : Defender la sociedad, B u e n o s A i r e s , F C E , 2 0 0 0 , t r a d . d e H . P o n s , h o r r i b l e d e s d e e l título m i s m o , s e g ú n p u e d e c o m p r o b a r q u i e n c o m p a r e e l o r i g i n a l , e n t r e c o m i l l a s , y e l d e l a versión e s p a ñ o l a , s i n ellas. E n e s p e c i a l h a b r á q u e d e t e n e r s e e n l a c l a s e d e l 17 d e m a r z o d e 1 9 7 6 , p p , 2 1 7 - 2 3 8 , c e n t r a d a e n e l t e m a d e l a biopolítica q u e utilizar e c u r s o s t e c n o l ó g i c o s d i s c i p l i n a r i o s c o m o i n s t r u m e n t o s p a r a r< guiar el cvierpo y l a vida social de los ciudadanos.

E L D I S P O S I T I V O DF. l A S A L U D M E N T A L

53

A u n q u e los p a c i e n t e s i n t e r n a d o s d e m a n e r a i n v o l u n t a r i a t i e n e n teóricamente el d e r e c h o legal de rehusar l a i n t e r v e n c i ó n m é d i c a , e l q u e r e h u s e n t o m a r m e d i c a m e n t o s o p a r t i c i p a r e n o t r o s t r a t a m i e n t o s es r e g i s t r a d o p o r e l e q u i p o t r a t a n t e y las d e c i s i o n e s d e los t r i b u n a l e s se i n c l i n a n f u e r t e m e n t e a r e s p a l d a r e l dictamen técnico del personal del hospital, dando p o c o l u g a r y p o c o p e s o a las m a n i f e s t a c i o n e s d e l p a c i e n t e e n esas a u d i e n c i a s . E n e l caso Kansas v. Hendrícks, l a S u p r e m a C o r t e d e E s t a d o s U n i d o s r e s o l v i ó que e l i n t e r n a m i e n t o f o r z a d o es c o n s t i t u c i o n a l i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e se p r a c t i q u e a l g u n a clase de " t r a t a m i e n t o " . ^ E l p a c i e n t e p o d r í a a l e g a r q u e n o r e s p o n d e a los e x p e r t o s p u e s c u a l q u i e r p a l a b r a q u e dijese p o d r í a i n c r i m i n a r l o p e r o , si así l o h i c i e s e , los e x p e r t o s ratificarían q u e e l m u t i s m o es u n a p r u e b a a d i c i o n a l d e su e s t a d o tras t o r n a d o , d e su a l i e n a c i ó n . U n d o c u m e n t o y u n caso q u e , a l r e d a c t a r este t e x to es d e c a n d e n t e a c t u a l i d a d , n o r e s u e l t o p o r l a j u s t i cia a u n a l c o m e n z a r e l a ñ o 2 0 1 3 , es e l d e l a p s i q u i a t r a de M a r s e l l a ( F r a n c i a ) D a n i e l e C a n a r e l l i , c o n d e n a d a a u n a ñ o d e p r i s i ó n e n s u s p e n s o e l 20 d e d i c i e m b r e de 2012 p o r u n t r i b u n a l c i v i l p o r h o m i c i d i o i n v o l u n t a r i o tras e l a s e s i n a t o d e u n o c t o g e n a r i o p o r u n p a c i e n t e e s q u i z o f r é n i c o (Joél G a i l l a r d ) q u e e l l a d e b í a ^ " P s y c h o l o g i c a l E v a l u a t i o n for the C o u r t s , S e c o n d E d i t i o n — A H a n d b o o k for M e n t a l H e a l t h P r o f e s s i o n a l s a n d L a w y e r s — 9.04 Special S e n t e n c i n g Provisions (b) S e x u a l O f f e n d e r Statutes". G u i l f o r d . c o m . C o n s u l t a d o e l 19 d e d i c i e m b r e d e 2 0 1 2 . <www. nmha.org/go/position-statements/p-36>. U n d o c u m e n t o e s t r e m e c e d o r d e e s t a situación d e l p r o f e s i o nal de l a m e n t e e n los c a s o s d e internación c o m p u l s i v a es e l texto p u b l i c a d o e n 2 0 0 5 a c e r c a de las f u n c i o n e s d e psicólogos y psiquiatras e n los t r i b u n a l e s : < w w w . g u i I f o r d . c o m / c g i - b i n / c a r t s c r i p t . cgi?page=etc/courts_updates.html&:cart_id=#part_two>.

54

D I S P O S I T I V O D E iJK S A L U D

MENTAL

t r a t a r y q u e se f u g ó d e l h o s p i t a l e n e l c u r s o d e u n a l e n t r e v i s t a c o n e l l a , 2 0 días a n t e s d e l crimen.*^ ^ E l l a s e s i n o f u e c o n s i d e r a d o i n i m p u t a b l e e n r a z ó n d e su c o n d i c i ó n de e n f e r m o , p e r o la d o c t o r a fue conden a d a p o r u n a d e m a n d a i n i c i a d a p o r los h i j o s d e la 1 v í c t i m a . E n su s e n t e n c i a e l t r i b u n a l e n c o n t r ó q u e la p s i q u i a t r a c o m e t i ó m u c h a s equivocaciones, rotula-1 das c o m o faltas c u l p o s a s . E l p r e s i d e n t e d e l t r i b u n a l de Marsella afirmó que "no puede haber i m p u n i d a d d e p r i n c i p i o p o r q u e l a o p i n i ó n p ú b l i c a n o l o toler a " . E n d e f i n i t i v a , l a " o p i n i ó n p ú b l i c a " (¿existe tal cosa?) e x i g e u n c h i v o e x p i a t o r i o . C a b e p r e g u n t a r : ¿ q u é s u c e d e si u n j u e z d e c r e t a l a a b s o l u c i ó n d e u n e n c a u s a d o y éste, u n a vez e n l i b e r t a d , c o m e t e u n crim e n ? ¿ H a b r á q u e c o n d e n a r a l j u e z ? E o n o t a b l e en e l caso C a n a r e l l i es q u e l a d e f e n s a n o r e c h a z ó las^ i m p u t a c i o n e s s i n o q u e a d m i t i ó q u e l a s e n t e n c i a "se-; ría c o m p r e n s i b l e si e l c r i m e n se h u b i e s e c o m e t i d o f i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e l a f u g a p e r o q u e , veinté| días d e s p u é s , y a p a s a r o n m i l a c o n t e c i m i e n t o s e n la| v i d a d e l p a c i e n t e " . P o r c i e r t o q u e esta c o n d e n a dé| l a p s i q u i a t r a n o se p r o m u l g ó s i n q u e intervinierafíf o t r o s p s i q u i a t r a s q u e o p i n a r o n e n su c o n t r a y s o » t u v i e r o n q u e se h a b í a n c o m e t i d o diversas faltas eíl| e l m a n e j o d e l caso; e n e s p e c i a l , q u e n o se habían! •i"

p r e s c r i t o a l p a c i e n t e n e u r o l é p t i c o s d e a c c i ó n pro-^ l o n g a d a q u e h u b i e s e n i m p e d i d o e l pasaje a l a c t o yl sus trágicas c o n s e c u e n c i a s . L a d o c t o r a C a n a r e l l i fufe^ 4 '•I ^ C o n s u l t a r l a d o c u m e n t a c i ó n y l a s o p i n i o n e s s o b r e e l casój e n el periódico Monde úe París, e d i c i o n e s d e l 14 d e n o v i e m b r e ^ 18 y 2 0 d e d i c i e m b r e d e 2 0 1 2 . ^ E l c a s o n o está s a l d a d o p u e s l a e n c a u s a d a , d o c t o r a C a n ; l l i , a s e s o r a d a p o r e l s i n d i c a t o d e p s i q u i a t r a s , h a a p e l a d o l a sentei cia. L a j u s t i c i a d e b e e m i t i r s u fallo próximamente.

ü

EL DISPOSITIVO D E L A SALUD MENTAL

t-

c o n d e n a d a p o r a f e r r a r s e a sus c o n v i c c i o n e s " f r e n t e al e n i g m a d e su p a c i e n t e " e n l u g a r d e r e f e r i r e l caso a o t r o p s i q u i a t r a y d e o b s t i n a r s e e n i r c o n t r a las o p i n i o n e s c o n c o r d a n t e s d e sus c o l e g a s a c o r d a n d o a l paciente u n a salida p r o v i s i o n a l d e larga d u r a c i ó n . Los j u e c e s d e t o d o s m o d o s r e c o n o c e n q u e " e l r i e s go c e r o y l a p r e d e c i b i l i d a d n o e x i s t e n " , q u e " l a p s i quiatría n o es u n a c i e n c i a e x a c t a " p e r o q u e d e t o d o s m o d o s la j u s t i c i a d e b e i n t e r v e n i r y s a n c i o n a r a u n culpable. " H a y q u e defender a la sociedad." ¿Quién nos d e f e n d e r á d e sus defensores? U n caso s i m i l a r es e l d e l a d o c t o r a L y n n F e n t o n , psiquiatra q u e atendía a u n p a c i e n t e q u e , e n u n a d e esas a c o s t u m b r a d a s m a t a n z a s p o r p a r t e d e p i s t o l e r o s armados, e n A u r o r a , estado de C o l o r a d o , e n 2 0 1 1 , mató a u n v e t e r a n o de l a m a r i n a e s t a d u n i d e n s e q u e asistía a u n a f u n c i ó n d e c i n e y a o t r o s o n c e c i u d a d a nos a d e m á s d e d e j a r h e r i d o s a o t r o s 5 8 ( l a p e l í c u l a , incidentalmente, era u n a de B a t m a n ) . L a viuda d e l soldado h a i n i c i a d o u n j u i c i o c o n t r a l a psiquiatra y contra la U n i v e r s i d a d de C o l o r a d o d o n d e ella trabajaba, p o r n o h a b e r r e c l u i d o a l a s e s i n o e n u n h o s p i t a l p s i q u i á t r i c o d e s p u é s q u e él h a b í a d i c h o a l g u ñas s e m a n a s a n t e s q u e se i m a g i n a b a m a t a n d o a u n montón de gente ( i n c i d e n t a l m e n t e también, agreguemos q u e el pistolero era u n estudiante de n e u r o ciencias q u e h a b í a s i d o r e p r o b a d o e n u n e x a m e n ) E n o t r o caso, e n s e n t i d o i n v e r s o , e n e l e s t a d o d e Indiana,^ ^ los padres de u n a adolescente i n i c i a r o n

K. C o f f m a n , A c c u s e d G u n m a n ' s Psychiatrist S u e d O v e r K i l l i n g s , Medscape News, e n e r o 1 5 , 2 0 1 3 . R . W . P i e s , " B e f o r e t h e b u l l e t s fly, c a n w e i n t e r v e n e w i t h t r o u b l e d a d o l e s c é n t s ? , Medscape Psychiatry, e n e r o 8, 2 0 1 3 .

56

E L DISPOSITIVO D E L A SALUD MENTAL

u n p r o c e d i m i e n t o l e g a l c o n t r a u n a e s c u e l a p o r per-? m i t i r u n e x a m e n de salud m e n t a l a su h i j a sin tomar ' e n c u e n t a e l d e r e c h o a l a p r i v a c i d a d y los d e r e c h o s p a r e n t a l e s . L a r e c o m e n d a c i ó n q u e se h a c e a los psiq u i a t r a s es l a d e c o n s u l t a r c o n u n a b o g a d o antes de a c t u a r p u e s p u e d e n ser j u z g a d o s p o r i n t e r v e n i r demasiado o demasiado poco. ¿ Q u é s i g n i f i c a n estos casos, q u é n o s i n d i c a n , en r e l a c i ó n c o n n u e s t r o t e m a d e l a psiquiatría e n el m u n d o c o n t e m p o r á n e o y d e l l u g a r d e l diagnóstico e n l a clasificación d e las personas? E l p s i , especialista e n t r a s t o r n a d o s , d e b e estar e n c o n d i c i o n e s d e percatarse d e los r i e s g o s q u e i m p l i c a l a p o s i b l e c o n d u c t a a n t i s o c i a l d e sus p a c i e n t e s y d e b e i n d i c a r la s o l u c i ó n t é c n i c a c o r r e s p o n d i e n t e . E n e l p r i m e r o de estos casos, p r e s c r i p c i ó n d e n e u r o l é p t i c o s d e a c c i ó n p r o l o n g a d a , que r e f u e r z a n e n el p ú b l i c o aunque^ los m e d i o s se c u i d e n d e d i f u n d i r l a , l a i d e a t a n e^&J p a n d i d a d e q u e esos m e d i c a m e n t o s s o n "chaleco&l d e f u e r z a q u í m i c o s " . Si e l p s i q u i a t r a f a l l a y d e j a d^l p r e s c r i b i r esas d r o g a s q u e —a n o olvidar— s o n caras yj p r o d u c e n casi e n t o d o s los casos e f e c t o s s e c u n d a r i o s ! q u e p u e d e n ser m u y severos, él será r e s p o n s a b l e d e j " n o h a b e r d e f e n d i d o a l a s o c i e d a d " y s u p r o p i a con-J d u c t a p r o f e s i o n a l p o d r á ser j u z g a d a c o m o delictívaf ( ¿ h a b r á a l g u n a d r o g a q u e los h a g a " t r a b a j a r " biei|L| e n e l c u m p l i m i e n t o d e s u d e b e r ? ) . U n a sentencia^ c o m o l a a p l i c a d a e n M a r s e l l a es u n p o d e r o s o men-J saje a l o s e n c a r g a d o s d e l a s a l u d m e n t a l : h a c e saber J a t o d o s l o s p r o f e s i o n i s t a s q u e d e b e n p r o t e g e r s e dej sanciones jurídicas, m o n e t a r i a s o i n c l u s o corporales; p r e s c r i b i e n d o esas d r o g a s d e a l t o p r e c i o . . . c o n Id c u a l los a c c i o n i s t a s d e las c o m p a ñ í a s f a r m a c o l ó g i c : p u e d e n regocijarse al ver a u m e n t a r los r e n d i m i e r f

DISPOSITIVO D E L A SALUD

MENTAL

57

tos d e l c a p i t a l i n v e r t i d o . E n e l s e g u n d o caso, e l d e C o l o r a d o , l a p s i q u i a t r a es p r o c e s a d a p o r n o h a b e r internado al estudiante u n mes antes de c o m e t e r el c r i m e n , i n t e r n a d o d u r a n t e u n p e r i o d o q u e n o se especifica y, s e g u r a m e n t e , t a m b i é n , p a r a q u e r e c i biese e n e l h o s p i t a l esa m e d i c a c i ó n e s t u p e f a c i e n t e . E n e l t e r c e r caso, e l d e I n d i a n a , l a a c u s a c i ó n es l a de a u t o r i z a r p r o c e d i m i e n t o s d i a g n ó s t i c o s q u e v i o l a n los d e r e c h o s c i v i l e s y q u e , p o r o t r a p a r t e , c a r e c e n de o b j e t i v i d a d y d i f í c i l m e n t e s i r v a n p a r a a l g o c o m o n o sea p a r a f a c t u r a r servicios. ( E n r e a l i d a d , i m p o r ta p o c o q u e esos p r o c e d i m i e n t o s sean a u t o r i z a d o s o n o p o r los " t e s t a d o s " , " e s c a n e a d o s " y " e s c r i n e a d o s [screeningl" e n t a n t o se les h a c e a c e p t a r o c r e e r q u e son " ú t i l e s " ) . H a y espectros (j[\xe: a c e c h a n las a c t i v i d a d e s d e los p s i . N i n g u n o es más espectacular ( m i s m a e t i m o l o g í a ) q u e el d e l a r e l a c i ó n e n t r e e n f e r m e d a d m e n t a l y c r i m i n a l i d a d . E l f a n t a s m a d e l l o c o q u e d e b e ser a p r i s i o n a d o antes o d e s p u é s d e c o m e t e r su c r i m e n , o r a e n u n a cárcel o r a e n u n m a n i c o m i o , m e j o r e n u n h o s p i t a l psiquiátrico e s p e c i a l p a r a d e l i n c u e n t e s , está e n e l f u n d a m e n t o m i s m o d e l a psiquiatría y eso s u c e d e así desde l a p r i m e r a m i t a d d e l s i g l o X I X c u a n d o se c o m puso e i m p u s o e l m a r b e t e de "manía h o m i c i d a " . H o y e n día, a n t e l a proliferación de los ataques a la p o b l a c i ó n i n d e f e n s a e n E s t a d o s U n i d o s y a n t e l a M. Foucault [1977, conferencia e n T o r o n t o ] , " E l funcionam i e n t o d e l a psiquiatría m o d e r n a está v i n c u l a d o a l a asociación entre l o c u r a y m u e r t e q u e n o f u e e s t a b l e c i d a científicamente s i n o más b i e n r e p r e s e n t a d a d e u n m o d o s i m b ó l i c o e n l a f i g u r a d e l a manía h o m i c i d a " . " T h e D a n g e r o u s I n d i v i d u a l " , e n Politics, Philosophy. Culture, L o n d r e s , R o u t í e d g e , 1 9 9 0 , p . 1 3 5 . R e p r o d u c i d o e n Dits et écrits, v o l . I I , op. dt., p p . 4 4 3 - 4 6 4 .

EL D I S P O S I T I V O

D E LA SAIT J D M E N T A L

n e c e s i d a d p o l í d c a d e c o n t r o l a r a los p i s t o l e r o s n a es m á s p o p u l a r q u e l a i d e a d e l l e v a r u n r e g i s t r o d e l pasado psiquiátrico de la p o b l a c i ó n y de alertar s b r e los t r a s t o r n a d o s p e l i g r o s o s a los q u e h a b r í a q u e m e d i c a r d e m o d o p e r m a n e n t e y cuyos m o v i m i e n t o f l d e b e r í a n ser l i m i t a d o s a l p u n t o d e c o n f i n a r l o s eiíf instituciones d o n d e recibirían el c o n d i g n o t r a t ^ l m i e n t o . D e p o c o sirve a r g u m e n t a r q u e los l l a m a d a s ^ e n f e r m o s m e n t a l e s s o n m á s b i e n las víctimas q u e l o ^ p e r p e t r a d o r e s d e crímenes,*^ q u e los asesinos violen»! tos p o c a s veces h a n p a s a d o p o r las m a n o s d e los ps^ y q u e se estarían v i o l a n d o los d e r e c h o s d e m i l l o n e S f d e p e r s o n a s s o b r e l a base d e sospechas a d e m á s dí e s t i g m a t i z a r a los q u e c a r g a n c o n r ó t u l o s d e t r a s t o n o s d e p e r s o n a l i d a d o a n t e c e d e n t e s psiquiátric l i m i t a n d o sus p o s i b i l i d a d e s e d u c a c i o n a l e s y labc!^ rales. H a y u n p r o c e s o d e " c h i v a t i z a c i ó n " q u e es p s i q u i a t r i z a c i ó n d e l c r i m e n . Se p o n e e n m a r c h a c o n j u n t o de tecnologías de dominación que n o s médicas n i higiénicas sino q u e p a r t i c i p a n d e l p r o so g e n e r a l d e c o n t r o l y r e p r e s i ó n p o l i c i a l y p o l í t i c L a p a r a n o i a e n c u e s t i ó n n o es l a d e los " e n f e r m o s i n o l a d e u n a p o b l a c i ó n m a n i p u l a d a p o r los m e d i y l a d e u n a p a r a t o j u r í d i c o d e s o r i e n t a d o q u e n o sa c ó m o enfrentar la violencia creada p o r el propi a m b i e n t e c u l t u r a l c o n su i n c i t a c i ó n a l a g u e r r a , c su g l o r i f i c a c i ó n d e l c r i m e n y d e las h a z a ñ a s d e 1

B a r a c k O b a m a , p r e s i d e n t e d e E s t a d o s U n i d o s , e l 16 d e e n ro d e 2013, advirtiendo el peligro p e r o sin saber c ó m o enfren l o : " D e b e m o s a s e g u r a r n o s d e q u e l o s p r o f e s i o n a l e s d e l a salii m e n t a l c o n o z c a n sus o p c i o n e s p a r a i n f o r m a r d e a m e n a z a s de lencia aunque reconozcamos que alguien con u n a enfermed m e n t a l e s m á s p o s i b l e q u e s e a l a víctima d e u n c r i m e n v i o l e que su perpetrador".

DISPOSITIVO D E 1^ SAIIJD MENTAl.

59

h é r o e s p e n t a g o n a l e s q u e i n v a d e n países y l u e g o r e gresan d e s t r o z a d o s c o m o " v e t e r a n o s " a p r e g o n a r sus valores r e f r e n d a d o s e n los c a m p o s d e b a t a l l a c u a n d o n o a s u i c i d a r s e c o m o d e m u e s t r a n las estadísticas d e s p u é s d e r e c i b i r el d i a g n ó s t i c o y e l t r a t a m i e n t o p o r " t r a s t o r n o d e estrés p o s t r a u m á t i c o " (PlSD). Los "pacientes" (anormales, trastornados) d e b e n ser j u z g a d o s —como d i c t a m i n a l a p a r a n o i a c o n t e m poránea— n o p o r l o q u e h a n h e c h o s i n o p o r e l r i e s go d e l o q u e p o d r í a n h a c e r . P u e s t o q u e e l l o s s o n " p e l i g r o s o s " , es p e l i g r o s o q u e se e n c u e n t r e n c o n u n profesionista r e n u e n t e a encerrarlos e n u n a instituc i ó n o d o t a r l o s d e u n a c o r a z a f a r m a c o l ó g i c a y será p e l i g r o s o q u e , si los t r a t a m i e n t o s n o h a n p r o c u r a d o la s o l u c i ó n p r e v e n t i v a e s p e r a d a p a r a i m p e d i r e l p a saje a l a c t o h o m i c i d a o s u i c i d a , n o h a y a u n t r i b u n a l que castigue al i n t e r m e d i a r i o social, al f u n c i o n a r i o de l a n o r m a q u e es e l p s i q u i a t r a a r m a d o d e sus m e d i c a m e n t o s " d e a c c i ó n p r o l o n g a d a " d e los q u e h a brá q u e a s e g u r a r s e q u e e l s u j e t o h a r e c i b i d o a u n s i n su c o n s e n t i m i e n t o , s i e n d o p r e f e r i b l e l a i n y e c c i ó n a l a i n g e s t i ó n o r a l , t a n fácil d e b u r l a r o d e o m i t i r . La "peligrosidad" que justifica medidas precautorias ¿ c u á n d o e m p i e z a ? C u a l q u i e r a c o n e x p e r i e n c i a clínica sabe q u e las g a n a s d e a g r e d i r v i o l e n t a m e n t e y d e m a t a r están p r e s e n t e s e n m i l l a r e s d e c o n s u l tantes a s e r v i c i o s d e s a l u d m e n t a l y e n m i l l o n e s d e seres q u e c i r c u l a n p o r las calles y q u e s o n t a n (a) normales c o m o cualquiera, q u e p r o f e r i r amenazas c o n t r a q u i e n e s se i n t e r p o n e n e n e l c a m i n o d e l d e seo, i n c l u s o d e m a n e r a c o l é r i c a , es u n a r e a c c i ó n habitual y "comprensible". ¿Habrá que internarlos a todos y sofocarlos c o n neurolépticos? ¿Por cuánto t i e m p o ? ¿ O será q u e l a " p e l i g r o s i d a d " d e l a q u e se

6o

EL DISPOSITIVO D E

SAITJi> M E N T A L

h a b l a es j u z g a d a s i e m p r e d e m a n e r a r e t r o a c d v a , e^f d e c i r c u a n d o , después d e l c r i m e n , n o q i i e d a n duda$f d e q u e e l s u j e t o era p e l i g r o s o ? ¿Se p o d r á d e c i r que l a psiquiatría es u n a c i e n c i a e x a c t a c o n p e r f e c t a o casi p e r f e c t a c a p a c i d a d p r e d i c t i v a ? ¿Es p o s i b l e anti». c i p a r l o q u e p u e d e h a c e r u n s u j e t o y r e d u c i r su l i b e r t a d p o r l a p o s i b i l i d a d d e q u e c o m e t a u n a acción d e s m e s u r a d a ? L o c i e r t o es q u e l a d i f u s i ó n d e estas n o t i c i a s s o b r e a c c i o n e s p e n a l e s q u e r e c a e n s o b r e los f u n c i o n a r i o s d e l dispositivo psi n o p u e d e n conduc i r a o t r a cosa q u e a u n exceso d e p r e s c r i p c i o n e s de m e d i c a m e n t o s y u n e x c e s o d e i n t e r n a m i e n t o s comp u l s i v o s d e p e r s o n a s d e b i d a s , n o a l r i e s g o q u e ellos r e p r e s e n t a n , s i n o a l r i e s g o q u e c o r r e n los p s i d e ser c o n s i d e r a d o s n e g l i g e n t e s si n o a p l i c a n esas m e d i d a ^ v e s t i m a d a s n e c e s a r i a s p a r a " p r o t e g e r a l a sociedad'^i'

.,.-í. E n o t r a s p a l a b r a s , l a i d e a d e " p e l i g r o s i d a d " se hai d e s p l a z a d o d e l o s a n o r m a l e s a l o s t é c n i c o s encarg^í d o s d e r e d u c i r l o s . N o se t r a t a d e j u z g a r los c r i m e n sino a los p o t e n c i a l e s c r i m i n a l e s antes d e l c r i m e n o es e l a c t o s i n o l a p e r s o n a l a q u e d e b e ser " p r v e n i d a " p o r su p o t e n c i a l i d a d d a ñ i n a , n o se t r a t a d e j e c u t a r u n a s e n t e n c i a p e n a l sino d e abocarse a 1 p r o t e c c i ó n d e los d e m á s . L a d e m a n d a s o c i a l h e c h f a l p s i se v a m o d i f i c a n d o y las a m e n a z a s r e c a e n s b r e él. ¿ Q u i é n p o d r í a e v a l u a r c o n p r e c i s i ó n l a "p t e n c i a l i d a d p e l i g r o s a " d e u n s u j e t o y t r a z a r l a línegl e n t r e los q u e d e b e n ser s o m e t i d o s a p r i v a c i ó n d e 1^^ l i b e r t a d y t r a t a m i e n t o s f o r z o s o s c o n sustancias a d m i | n i s t r a d a s c o e r c i t i v a m e n t e y los q u e p u e d e n circuí l i b r e m e n t e ? ¿ Q u i é n sabe l o q u e pasa e n e l i n t e r i o del h o m b r e o la m u j e r que esperan j u n t o a u n o 1 l l e g a d a d e l m e t r o e n u n a estación o e l estudian que siente haber sido injustamente d i s c r i m i n a d o

DISPOSITIVO D E LA SALUD

MENTAL

61

r e c h a z a d o p o r las a u t o r i d a d e s escolares o p o r los inaestros o p o r sus p r o p i o s c o m p a ñ e r o s ? ¿ Q u i é n n o sabe —como y a se dijo— q u e los l l a m a d o s " a n o r m a l e s " son más b i e n las víctimas d e l a c o s o q u e q u i e n e s l o c o m e t e n y q u e , e n a l g u n o s casos i n f o r t u n a d o s y l a mentables, p u e d e n reaccionar c o n v i o l e n c i a c o n t r a los, p a r a e l l o s , r e s p o n s a b l e s d e sus s u f r i m i e n t o s ? C o n e l t i e m p o se h a l l e g a d o a l a c o n c l u s i ó n d e que e l c r i m e n d e b e ser p r e v e n i d o y q u e l a f u n c i ó n j u d i c i a l d e b e pasar d e l a p a r a t o j u r í d i c o - p o l i c i a l a l d i s p o s i t i v o p s i s i e n d o sus f u n c i o n a r i o s los p r i m e r o s sospechosos y los c u l p a b l e s c u a n d o o m i t i e r o n e l diagnóstico c o r r e c t o d e l sujeto p e l i g r o s o y l a a p l i cación d e los t r a t a m i e n t o s c o r p o r a l e s i n d i c a d o s p o r el E s t a d o y p o r l a p r o p a g a n d a d e l o s l a b o r a t o r i o s en u n a s ó r d i d a c o m p l i c i d a d c o n l a i n d u s t r i a d e las armas, d e los v i d e o j u e g o s , d e l a i n c i t a c i ó n c o t i d i a na a l a v i o l e n c i a y a l a i d e a l i z a c i ó n m e d i á t i c a d e l a g u e r r a y sus h é r o e s ? E l m a n u a l d e d i a g n ó s t i c o s p s i quiátricos r e v e l a a q u í s u f u n c i ó n d e r e g l a m e n t o d e comportamientos y personalidades que autoriza el a i s l a m i e n t o d e los i n d e s e a b l e s r e c o n o c i é n d o l o s p o r medios técnicos ( s i e m p r e i n c i e r t o s ) antes de q u e hagan d a ñ o . E l t r a t a m i e n t o psiquiátrico p r e v e n t i v o es u n e q u i v a l e n t e d e las " g u e r r a s p r e v e n t i v a s " (gen o c i d a s ) q u e h e m o s c o n o c i d o c o n i m p o t e n t e dese s p e r a c i ó n e n los p r i m e r o s a ñ o s d e l s i g l o X X I y q u e , se p u e d e s u p o n e r , a n t i c i p a n l a " p o l í t i c a " d e l f u t u r o c o n t r a los rogue ( v o c a b l o i n g l é s casi i n t r a d u c i b i e : t u n a n t e , p a t á n , c a n a l l a , b e l l a c o , a r r o g a n t e ) , naciones rogae, personas rogue. Se d e c l a r a l a g u e r r a c o n t r a los rogue, c o n v e r t i d o s e n e n c a r n a c i o n e s d e l p e l i g r o . L a p a l a b r a rogue n o a p a r e c e e n e l t e x t o d e l D S M - 5 p e r o es e l s u b t e x t o d e m u c h o s " t r a s t o r n o s d e l a p c r s o n a l i -

62

F.I. D I S P O S I T I V O D E L A S A L U D

M E N T A L

d a d " q u e se u b i c a n e n l a f r o n t e r a d i s c i p l i n a r i a e n t r ^ f l a psiquiatría y l a c r i m i n o l o g í a . |í| Hay que e n t e n d e r cabalmente la densa trama d ^ los i n t e r e s e s i n v o l u c r a d o s e n l a o p e r a c i ó n d e "sa^ l u d m e n t a l " . E n 1992, la " r e p r e s e n t a n t e " (diputada^ f e d e r a l ) P a t r i c i a S c h r o e d e r d e C o l o r a d o presidió^ a u d i e n c i a s q u e i n v e s t i g a r o n las prácticas d e los h o s l i pítales p s i q u i á t r i c o s e n E s t a d o s U n i d o s . S u i n f o r m e ^ r e s u m i ó l o s h a l l a z g o s d e l c o m i t é c o n estas p a l a b r a s : S e g ú n l o s h a l l a z g o s d e n u e s t r a i n v e s t i g a c i ó n , m i l e s d e ni^ños,

a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s h a n s i d o h o s p i t a l i z a d o s para,í

r e c i b i r t r a t a m i e n t o psiquiátrico q u e n o n e c e s i t a b a n ; q u ^ los hospitales c o n t r a t a n a c a z a d o r e s d e r e c o m p e n s a s ty hunters) mental;

{bou

p a r a secuestrar pacientes c o n seguro d e salu q u e los pacientes s o n mantenidos

contra su v

l u n t a d h a s t a q u e los beneñcios d e l seguro se agotan; q u los psiquiatras s o n p r e s i o n a d o s p o r los hospitales p a r a a m e n t a r las g a n a n c i a s ; q u e los hospitales se "infiltran' las e s c u e l a s y s o b o r n a n a los c o n s e j e r o s e s c o l a r e s p a r a q u envíen estudiantes; q u e se les p a g a n b o n o s d e r e c o m p e n a los empleados

d e l hospital, incluyendo a los psiquiatr

p a r a m a n t e n e r l a p l e n a ocupación d e las c a m a s d e l h o pital y q u e se c o n c e n t r a n e n i n t e r e s a r a d e p e n d i e n t e s

d

militares p o r los amplios beneficios q u e ellos r e c i b e n par salud mental.

U n a t e n e b r o s a c u l t u r a se p e r f i l a detrás d e es^ s o l i d a r i d a d e n t r e l a psiquiatría, e l s i s t e m a j u r í d i c L . P a y e r , Disease-Aiongers: How r>octors, Drug Companies, a Insurers Are Aíaking You Feel Sick, H o b o k e n ( N . J . ) , J o h n W i l e y Sons, I n c . , 1992, p p . 234-235. J . M . Andriote, " L e g a l Drug-Pushing: H o w Disease Monge K e e p U s A l l D o p e d U p " , The Atlantic, 3 d e a b r i l d e 2 0 1 2 -

DlSPOSIXrV^O DE

SAI.UD MENTz\

63

político, l a i n d u s t r i a d e las d r o g a s p s i c o a c t i v a s , l a paranoia colectiva q u e e n c a r g a la " p r e v e n c i ó n d e l crimen" a la profesión médica que debe intervenir sobre l a g e n t e a n t i c i p a n d o sus c o n d u c t a s p o t e n c i a les a p a r t i r d e u n j u i c i o s o b r e l o q u e e l l o s son o poánan l l e g a r a ser y n o s o b r e l o q u e e l l o s han hecho. Desde h a c e casi u n s i g l o se a l u d e a u n a i n c i p i e n t e y futura "ciencia del cerebro" que responderá positivamente a los e n i g m a s d e l a " m e n t e " , p e r o estimo q u e p o c o d e c e r e b r o h a y e n esas p r o f e c í a s s o b r e un c e r t e r o d i a g n ó s t i c o p o r v e n i r , u n a vez q u e se h a reconocido la i n d e p e n d e n c i a d e la v i d a c o n respecto al c e r e b r o q u e h a c e p o s i b l e l a v i d a d e r e l a c i ó n y una vez q u e se sabe, p o r e j e m p l o , q u e e l 5 0 % d e los resultados i n f o r m a d o s s o b r e l a i n v e s t i g a c i ó n i m a g e nológica ( c e n t e l l o g r a f í a s , e t c . ) s o n falsos p o s i t i v o s y que las p u b l i c a c i o n e s " c i e n t í f i c a s " s u f r e n t o d a s d e una p r o c l i v i d a d a p u b l i c a r los r e s u l t a d o s p o s i t i v o s i g n o r a n d o los r e s u l t a d o s n e g a t i v o s . E l l o s u c e d e desde el p r i n c i p i o , d e s d e q u e se e n v í a n a r t í c u l o s , p u e s los i n v e s t i g a d o r e s m i s m o s n o t i e n e n m u c h o interés en d i v u l g a r los efectos n e g a t i v o s d e u n r e c u r s o d i a g nóstico o t e r a p é u t i c o m i e n t r a s q u e se e m p e ñ a n e n d i f u n d i r los r e s u l t a d o s p o s i t i v o s a p o y a d o s p o r las compañías f a r m a c é u t i c a s q u e j a m á s p a t r o c i n a r í a n el i n f o r m e d e los e f e c t o s n e g a t i v o s , d e l o s e f e c t o s sec u n d a r i o s i n d e s e a b l e s , d e los e s t u d i o s d o n d e e l p l a cebo es i g u a l o s u p e r i o r a l m e d i c a m e n t o e n s a y a d o , etcétera. Es p e r t i n e n t e i n s i s t i r e n e l t e m a d e las r e l a c i o n e s entre l a psiquiatría c o n t e m p o r á n e a y l a i n d u s t r i a f a r macéutica y a e s b o z a d o e n e l c a p í t u l o a n t e r i o r . R e l a taré u n r e c u e r d o p e r s o n a l . C o r r í a e l a ñ o 1 9 6 0 y y o era e s t u d i a n t e a u x i l i a r e n l a d o c e n c i a e n l a F a c u l t a d

64

FI. D I S P O S I T I V O

D E E A S A L U D

M E N T A L

d e M e d i c i n a e n C ó r d o b a , A r g e n t i n a , e n e l hospitalí e s c u e l a , e n l a C á t e d r a d e P a t o l o g í a M é d i c a , Con&i' t a n t e m e n t e r e c i b í a m o s l a visita d e r e p r e s e n t a n t e s d e l o s l a b o r a t o r i o s q u e p r o m o v í a n sus p r o d u c t o s y n o s o f r e c í a n " m u e s t r a s g r a t i s " p a r a " r e g a l a r " a los pacientes de la consulta e x t e r n a y "literatura" prom o c i o n a l p a r a n o s o t r o s . U n b u e n d í a l l e g ó e l 'Vi^ s i t a d o r " d e C i b a - G e i g y q u e n o s e n t r e g ó u n a serie de bellos p e q u e ñ o s l i b r o s editados p o r la empresa que trataban de la "depresión". Mis compañeros y y o s a b í a m o s d e l a e x i s t e n c i a d e ese " s í n d r o m e " y h a s t a h a b í a u n a serie d e p r o d u c t o s , i n h i b i d o r e s de l a m o n o a m i n o o x i d a s a , q u e p o d í a n r e c e t a r s e a esos, p a c i e n t e s , las m á s d e las veces m u j e r e s e n l a edad d e l a m e n o p a u s i a p e r o t a m b i é n p a c i e n t e s c o n la^ l l a m a d a "psicosis m a n i a c o - d e p r e s i v a " o c o n cuadrosm e l a n c ó l i c o s . A h o r a b i e n , estos n u e v o s l i b r o s nos^ " i n f o r m a b a n " de la e n o r m e frecuencia de la d e p r s i ó n , d e su e x i s t e n c i a e n t o d a s las e d a d e s y com-^' a c o m p a ñ a n t e d e t o d a s las e n f e r m e d a d e s físicas, d d su p r e s e n c i a e n t o d o s los casos d e e n f e r m e d a d e psicosomáticas q u e cubrían el a m p l i o espectro d los " t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s " e n todos los aparatos : sistemas d e l o r g a n i s m o ( q u e s o n l a a m p l i a m a y o r í d e los p a c i e n t e s q u e se v e n e n l a c o n s u l t a e x t e r n a ) es d e c i r , q u e l a d e p r e s i ó n estaba, m a n i f i e s t a o l a r v a l d a , e n c a d a p a c i e n t e q u e v e í a m o s y q u e h a b í a sidol d e s c u b i e r t a p o r s e r e n d i p i a , casi p o r c a s u a l i d a d , b u s i c a n d o a n t i h i s t a m í n i c o s , u n a s u s t a n c i a maravillosa^ p a r a e l t r a t a m i e n t o d e esa " e n f e r m e d a d " . H a b í a seis t o m o s d e d i c a d o s a l a d e p r e s i ó n d e l o s cuales e l s e x t se r e f e r í a a l Tofranil y l a c o n v e n i e n c i a , casi l a n e c sidad, de recetarlo a todo el m u n d o . N o t a r d a m o m u c h o e n d e s c u b r i r y c o m e n t a r e n t r e n o s o t r o s 1-

D I S P O S I T I V O

D E L A S A I T J D

M E N T A L

65

maniobra: había que p r o m o v e r l a e n f e r m e d a d para poder p r o m o v e r e l r e m e d i o . A ñ o s m á s t a r d e las t é c nicas se p e r f e c c i o n a r o n : c o n g r e s o s e n sitios d e p l a y a con b o l e t o s g r a t i s p a r a e l m é d i c o y su a c o m p a ñ a n t e , participación e n los b e n e f i c i o s d e l a e m p r e s a y h a s t a cuotas p o r r e c e t a s . Unos cuantos años después (1987), c o n el terreno a b o n a d o p o r los tricíclicos ( c o m o e l T o f r a n i l ® ) llegó e l P r o z a c ® y a h o r a c u a l q u i e r a e n l a r e d p u e d e leer: Hasta 1987, los medicamentos para c o m b a t i r la depresión eran los tricíclicos, recetados en casos puntuales, d e b i d o a sus poderosos efectos colaterales, que incluían arritmias cardiacas e infartos en algunos casos. Pero ese año, la FDA aprobó la comercialización de los I n h i b i d o r e s Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (SSRI, p o r su sigla en inglés), u n t i p o de fármacos que m a n t i e n e altos los niveles de este neurotransmisor en el cerebro, v i n c u l a d o con la regulación d e l ánimo, sin consecuencias nocivas. Todos se beneficiaron. Desde los pacientes c o n cuadros agudos hasta aquellos que querían superar pequeños traspiés cotidianos. Porque la llegada de estos nuevos fármacos también cambió la f o r m a en que se diagnosticó la depresión. Antes se creía que los cuadros p r o f u n d o s y reiterados provenían de u n desbalance químico en el cerebro y, p o r eso, se le conocía c o m o depresión endógena. Aquella derivada de un evento exterior, como la m u e r t e de u n familiar o de un fuerte estrés, se d e n o m i n a b a episódica o exógena. L a primera era u n a e n f e r m e d a d , la segunda, n o . Sin embargo, p r o n t o los médicos n o t a r o n que ambas reaccionaban de la misma m a n e r a al tratamiento con los SSRI, p o r l o que la conclusión fue u n a : todas las depresiones, sin i m p o r t a r su grado, tienen u n a raíz biológica. Todas, p o r l o tanto.

66 son u n a enfermedad

EL DISPOSÍTrs/O DE L A SALUD MENTAR que debe ser tratada c o n

terapi;

psicofármacos.

P e r o , l a " t e r a p i a " l o s a b e m o s , e x i g e u n a inversió^. de t i e m p o y u n riesgo de ansiedad que el médi n o s i e m p r e p u e d e y q u i e r e o t o r g a r . E l psicofármac<^ e n c a m b i o , a l ser r e c e t a d o , p e r m i t e a l p a c i e n t e irs| c o n la convicción de h a b e r r e c i b i d o algo y al méd^ co l a c o n v i c c i ó n d e h a b e r h e c h o , " d a d o " , a l g o , p r o m o c i ó n de la depresión corrió c o n éxito; fue t r i u n f o f u l m i n a n t e d e l a i n d u s t r i a . H o y se l a c o n s ¿ d e r a c o m o u n a d e las c n f e r m e d a d c s m á s e n e l ser h u m a n o q u e a f e c t a a u n a l t o d e l a p o b l a c i ó n . E n 2 0 0 8 —son los d a t o s m á s reciei tes d e q u e d i s p o n e m o s p e r o l a t e n d e n c i a es a l c c i m i e n t o — se g a s t a r o n 2 0 0 0 0 m i l l o n e s d e dólar e n " a n t i d e p r e s i v o s " d e los cuales 12 8 0 0 m i l l o n e s e| Estados U n i d o s . U n e n o r m e p o r c e n t a j e de la pol c i ó n l o s usa d e m a n e r a c o n s t a n t e o i n t e r m i t e n t e . 2 0 1 0 se h i c i e r o n m á s d e 2 5 0 m i l l o n e s d e p r e s c r | c i o n e s s e g ú n i n f o r m e o f i c i a l d e l I n s t i t u t o d e Salí M e n t a l de Estados U n i d o s p u b l i c a d o e n 2011 "antidepresivos" o c u p a n el segundo lugar en tipo m e d i c a m e n t o s r e c e t a d o s , d e s p u é s d e los h i p o c o b t e r o l e m i a n t e s ( c u y a i n d i c a c i ó n y u t i l i d a d s o n tai bien a l t a m e n t e d i s c u t i b l e s , t a n t o c u a n t o s o n reñí b l e s p a r a los a c c i o n i s t a s ) . S i n e m b a r g o , u n estucjj r e s p a l d a d o p o r a u t o r e s r e c o n o c i d o s e n 2012,^^ c d e c e n a s d e r e f e r e n c i a s q u e c o n f i r m a n su propu< t a , p l a n t e a q u e estas sustancias d e b i e r a n d e j a r D . A n t o n u c c i o , D . D a v i d H e a l y , " R e l a b e l i n g t h e Me< t i o n s W e C a l i A n t i d e p r e s s a n t s " , Scientifica V o l u m e 2 0 1 2 ( 2 0 ! A r t i c l e I D 9 6 5 9 0 8 . C o n s u l t a d o e l 1 5 d e f e b r e r o d e 2 0 1 3 . .

DISPOSITIVO DE L A S A L U D M E N T A l

67

llamarse " a n t i d e p r e s i v a s " p o r q u e c o n f u n d e n a l o s usuarios c o n u n a falsa a n t i c i p a c i ó n . N o está d e m o s t r a d o q u e sean s u p e r i o r e s a l p l a c e b o , q u e o f r e z c a n una relación r i e s g o / b e n e f i c i o favorable y s u p e r i o r a los t r a t a m i e n t o s a l t e r n a t i v o s , a u m e n t a n l a a n s i e d a d y la a g i t a c i ó n así c o m o las p o s i b i l i d a d e s d e s u i c i d i o s , interfieren con el f u n c i o n a m i e n t o sexual y favorecen e l pasaje d e l a d e p r e s i ó n a l a c r o n i c i d a d . P o r lo t a n t o , d a l o m i s m o l l a m a r l o s a n t i d e p r e s i v o s q u e antíafrodisiacos. E l n o m b r e d e a n t i d e p r e s i v o s i n t e r fiere c o n l a p o s i b i l i d a d d e l p a c i e n t e d e d a r u n c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o a su p r e s c r i p c i ó n . Q u e se les l l a m e " a n t i d e p r e s i v o s " es u n a a c c i ó n p r o p a g a n d í s t i ca ( d e marketing) q u e n o está s u s t a n c i a d a p o r d a t o s científicos ( c u a l q u i e r cosa q u e esto s i g n i f i q u e ) . E l m e n c i o n a d o e s t u d i o n o es u n a r e f e r e n c i a a i s l a d a sino q u e estas c o n c l u s i o n e s s o n a q u e l l a s a las q u e l l e g a n l a m a y o r í a d e l o s i n v e s t i g a d o r e s q u e n o están comprometidos c o n la o p u l e n t a industria farmacéutica y su c a l c u l a d a g e n e r o s i d a d . Nota de actualidad sobre el uso de antidepresivos (British Med. J . , d e e n e r o d e 2 0 1 3 , publicación e n línea c o n s u l t a d a el 2 5 d e e n e r o ) . S o s t i e n e u n m é d i c o g e n e r a l ( d o c t o r D . S p e n ce) q u e l o s a n t i d e p r e s i v o s s e p r e s c r i b e n c o n p r o d i g a l i d a d p o r periodos m u y largos y t i e n e n p o c o s , si es q u e a l g u n o s , efectos benéficos. L a s p r e s c r i p c i o n e s —dice— h a n a u m e n t a d o e n u n 1 0 % sólo e n e l a ñ o 2 0 1 1 . E l c i t a u n e s t u d i o r e c i e n t e s e g ú n e l c u a l , e n v e r d a d , s o l o h a y 1 d e c a d a 7 pxacientes q u e e s t i m a n b e n e f i c i o s o e l resultado. P a r a este m é d i c o , l a a c t u a l definición d e l D S M - I V y d e l inminente D S M - 5 que autoriza a diagnosticar "trastorno depresiv o " d e s p u é s d e d o s m e s e s d e aflicción {bereartemení) e s " m u y l a x a y ocasiona u n a excesiva medicalización". A g r e g a q u e e l 7 5 % d e los a u t o r e s d e l a s d e f i n i c i o n e s d e t r a s t o r n o s d e l h u m o r tiene \ánculos c o n l a s c o m p a ñ í a s farmacéuticas. T a j a n t e m e n t e a f i r m a q u e " l a e n f e r m e d a d m e n t a l es l a g a l l i n a d e l o s h u e v o s d e o r o d e l a i n d u s tria p u e s e s i n c u r a b l e , c o m ú n , p r o l o n g a d a y r e q u i e r e d e múlti-

68

E l . DISPOSITIVO DE LA S A L U D MENTAL

N o es éste e l l u g a r p a r a d i s c u t i r las consecuetiA cias d e esa m a n e r a d e " t r a t a r " p u e s n u e s t r o objetivó^ a q u í y a h o r a , es e l d e m o s t r a r c ó m o las clasificación nes o f i c i a l i z a n y r e s p a l d a n estos m o d o s d e p r o c e d e r y c o n c u r r e n d e esa m a n e r a a l a m i s i ó n d e q u e e l su-fe j e t o sea t r a t a d o c o m o e n f e r m o d e u n ó r g a n o , e l ce£ r e b r o , q u e p u e d e t e n e r t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s como* c u a l q u i e r o t r o ó r g a n o , e l h í g a d o , d i g a m o s p o r caso. L a i d e a d e q u e l a " d e p r e s i ó n " d e u n o n o es i g u a l a l a d e p r e s i ó n d e l o t r o y q u e e l modelo hepático (por así l l a m a r l o ) d e l a e n f e r m e d a d n o se a p l i c a a l sufri* m i e n t o d e u n a p e r s o n a s i n g u l a r ( q u e es más q u e un c e r e b r o a l c u a l se aplicaría e l m o d e l o h e p á t i c o ) páfe r e c e u n a i d e a t r a s n o c h a d a , a n a c r ó n i c a , impráctíca^ Q u e d a o c u l t o e l m e c a n i s m o i d e o l ó g i c o e n j u e g o , \áA e x c l u s i ó n d e l s u j e t o y d e l a d i m e n s i ó n transubjetí^ pies m e d i c a c i o n e s y recetas. E l n e x o c o n la industria h a i m p r e ^ n a d o u n e s q u e m a farmacéutico p a r a tratar l a e n f e r m e d a d m e n i e n l u g a r d e las más efectivas terapias basadas e n l a p a l a b r a " . í\ U n p r o f e s o r d e psiquiatría e n E s c o c i a d e l a U n i v e r s i d a d 4* A b e r d e e n ( d o c t o r I . R e i d ) o b j e t a a s u c o l e g a d i c i e n d o q u e ha]| q u e s e r c a u t o s e n ese tipo d e a f i r m a c i o n e s p o r q u e e l aumentt d e las recetas se d e b e a u n c a m b i o pequeño p e r o a d e c u a d o l a d u r a c i ó n d e l o s t r a t a m i e n t o s m á s q u e a u n a u m e n t o d e Idl p a c i e n t e s q u e l a s r e c i b e n y q u e e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s e l trál t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e l a d e p r e s i ó n sí p r o c e d e . A d m i t e , Sí| q u e l a s t e r a p i a s v e r b a l e s s o n " p o r l o m e n o s " t a n e f e c t i v a s com( l a m e d i c a c i ó n a n t i d e p r e s i v a y q u e e s t a ú l t i m a n o e s u n a panacéS s i n o t a n s ó l o u n e l e m e n t o d i s p o n i b l e p a r a e l t r a t a m i e n t o , qii^ p u e d e a d m i n i s t r a r s e simultáneamente c o n l a psicoterapia y qu n o está s i e n d o r e c e t a d a d e m a n e r a a b u s i v a . D o s o p i n i o n e s , p u e s . A c l a r a c i ó n n e c e s a r i a q u e a p a r e c e a l pi d e l a p u b l i c a c i ó n : e l d o c t o r S p e n c e n o tiene r e l a c i o n e s financia r a s q u e d e c l a r a r . E l d o c t o r R e i d i n f o r m a q u e h a r e c i b i d o pag'^ por conferencias en encuentros y congresos organizados por t r a Z e n e c a y de Sanofi p o r participar e n u n consejo consultivo. ¿ quién creerle?

E L D I S P O S I T I V O

D E L A S . A J . L D

M E N T A L

69

va d e l a e x p e r i e n c i a h u m a n a . ¿Es t a n difícil v e r l a o p e r a c i ó n política, a d e m á s d e l a e c o n ó m i c a , q u e está e n j u e g o e n l a p r o m o c i ó n d e los psicofármacos q u e r e q u i e r e n a su vez d e l a p o d e r o s a h e r r a m i e n t a q u e es e l c a t á l o g o d e los t r a s t o r n o s ?

4. ¿ Q U É C L A S I F I C A L A C L A S I F I C A C I Ó N ?

L ó g i c a m e n t e , p a r a a b o r d a r u n a c l a s i f i c a c i ó n , hay q u e e m p e z a r p o r c o n s o l i d a r l a i d e a d e eso q u e se p r e t e n d e c l a s i f i c a r : ''enfermedades" ( C I E ) s e g ú n la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d ( O M S ) , y "mental disorders" e n e l M a n u a l d e l a A s o c i a c i ó n d e especialistas. A s o c i a c i ó n ( N o r t e ) A m e r i c a n a d e Psiquiatría ( A P A ) . ¿Cuál es l a "cosa" e n c u e s t i ó n y cuál su d e f i n i c i ó n ? V o l v a m o s p o r u n m o m e n t o a los textos y l e a m o s c o n a t e n c i ó n l a " C o m p a r a c i ó n d e los sistem a s d e c l a s i f i c a c i ó n d e l o s t r a s t o r n o s m e n t a l e s : clEr10 y D S M - I V " q u e a p a r e c e e n u n a p u b l i c a c i ó n oficial d e l a O M S e n España.^ Allí se a c l a r a q u e a u n q u e 1^^ C I E - 1 0 r e c o n o c e q u e e l t é r m i n o trastorno n o es ui^ v o c a b l o p r e c i s o , se l e u t i l i z a p a r a señalar ^ ... la presencia de u n c o m p o r t a m i e n t o o de u n g r u p o dé síntomas idenüficables e n l a práctica clínica, que en l a vs\i^ yoría de los casos se acompañan de malestar o interfiere^ c o n l a actividad d e l i n d i v i d u o . L o s trastornos definidos eii l a C l E - 1 0 n o incluyen disfunciones o conflictos sociales pot sí mismos e n ausencia de trastornos individuales. ^ • iVÍ-'

E l t e x t o a d m i t e d e m o d o o f i c i a l q u e l a C l E - 1 0 rec u r r e a l t é r m i n o trastorno p a r a e v i t a r l o s espinosos p r o b l e m a s q u e se p l a n t e a n a l u t i l i z a r o t r o s conce|^ ^ M . G . Gutiérrez M i r a s et aL, Atlas de variaciones en la práct^ médica en el Sistema Nacional de Salud ( E s p a ñ a ) , Revisión 2 0 1 2 , fffi 222-226. • r . n t /^-'J

¿QUÉ CLASIFICA L A CLASIFICACIÓN?

71

tos c o m o enfermedad o padecimiento. Q u e d a claro: la Clasificación d e las E n f e r m e d a d e s i n c l u y e u n e x t e n so c a p í t u l o d e " e n t i d a d e s " q u e n o p u e d e n l l a m a r s e " e n f e r m e d a d e s " y se o p t a p o r u n t é r m i n o d i l u i d o , politically correct, q u e e n e s p a ñ o l es "trastornos" ... ya veremos lo que significa. Por de p r o n t o p o d e m o s citar u n trabajo i m p o r tante y r e c i e n t e q u e p l a n t e a l a p e r p l e j i d a d d e los p s i q u i a t r a s m i s m o s c u a n d o h a b l a n d e trastornos {disorders) y n o d e enfermedades VÍGUÚO las d i f e r e n c i a s e n t r e ambos y con relación a u n a tercera alternativa que son los síndromes. E n u n a r t í c u l o d e d i c a d o a n u e s t r o t e m a , p u b l i c a d o e n I n d i a , ^ se lee: A n t e s d e e s t u d i a r las m i n u c i a s d e l a clasificación es e s e n cial e n t e n d e r p r i m e r o lo q u e es clasificado. E l " s í n d r o m e " es u n a c o n d i c i ó n c a r a c t e r i z a d a p o r u n p e r f i l s i n t o m á t i c o particular c u y a etiología, significación clínica o es v a r i a b l e . L a " e n f e r m e d a d " e t i o p a t o g e n i a específica q u e dicas. E l v o c a b l o un nombre a medio

es u n a c o n d i c i ó n c o n tiene

connotaciones 1952,

es u n

entre u n a enfermedad

o

una

biomé-

"trastorno", introducido primero

genérico e n e l DSM-l d e

camino

severidad

como

término

entidad

mór-

bida y u n síndrome e n lo q u e respecta a su consistencia, correlatos y significación.

[...]

No

existe u n p u n t o

de a c u e r d o a c e r c a de los u m b r a l e s a p a r t i r d e los puede Con

decirse que

nuestros

un

" s í n d r o m e " es u n a

conocimientos

actuales,

A l z h e i m e r es u n a condición q u e

puede

la

firme cuales

"enfermedad". demencia

llamarse

de

"enfer-

m e d a d " p o r q u e su fisiopatología y sus c a u s a s posibles

han

2 P . K . D a l a l , y T . S i v a k u m a r , " M o v i n g t o w a r d s lCD-11 a n d DSM5: C o n c e p t a n d e v o l u t i o n o f p s y c h i a t r i c c l a s s i f i c a t i o n " . Iridian J . Psychiatry, 51 ( 4 ) 2 0 0 9 , p p . 3 1 0 - 3 1 9 .

72

¿QUÉ CLASIFICA L A CLASIFICACIÓN?

sido esclarecidas y probadas. E n cambio, la esquizofrenia todavía n o califica c o m o u n a e n f e r m e d a d .

,

L a e s q u i z o f r e n i a todavía n o c a l i f i c a ; p o r l o tanto, e l "así l l a m a d o e s q u i z o f r é n i c o " ( L a c a n ) n o es "todavía" u n " e n f e r m o m e n t a l " . . . p e r o p o d e m o s esperar q u e l l e g u e a s e r l o . O f i c i a l m e n t e , es u n " t r a s t o r n a d o " . T r a s t o r n o s , e n e s p a ñ o l . ¿Y e n o t r a s l e n g u a s o c c i d e n tales? Disorders, e n i n g l é s , troubles, e n f r a n c é s . Tres p a l a b r a s q u e se n o s p r e s e n t a n c o m o e q u i v a l e n t e s de t r a d u c c i ó n p e r o q u e n o l o s o n , p u e s t i e n e n distintas e t i m o l o g í a s y diversas c o n n o t a c i o n e s semánticas e ideológicas. C o m e n c e m o s p o r e l v o c a b l o i n g l é s q u e , n o se nos escapa, es l a l e n g u a m a t e r n a (y p a t e r n a ) d e l a ciencia d e h o y e n d í a . Order, raíz d e dis-order, d e b e traducirse:^ c o m o orden e n e s p a ñ o l y, b i e n l o s a b e m o s , e l s e n t i d o se c o n s e r v a t a n t o e n e l m a s c u l i n o , el orden ("coloca^! c i ó n d e las cosas e n e l l u g a r q u e les c o r r e s p o n d e ' ^ o r d e n de prelación, jerarquía, " b u e n a disposición! d e las cosas e n t r e sí") c o m o e n e l f e m e n i n o : la cm^. den ( " i n s t i t u t o r e l i g i o s o a p r o b a d o p o r e l p a p a , cuyos¿f i n d i v i d u o s v i v e n b a j o las reglas e s t a b l e c i d a s p o r s f u n d a d o r " y " m a n d a t o q u e se d e b e o b e d e c e r , o b s e r j v a r y e j e c u t a r " ) m á s varias o t r a s a c e p c i o n e s q u e sería o c i o s o e n u m e r a r . E l disorder, des-orden, es l o q u e vul; ñ e r a ely la o r d e n e n t o d o s los s e n t i d o s d e l a p a l a b r a : ' " 1 . C o n f u s i ó n y a l t e r a c i ó n d e l o r d e n ; 2. A l b o r o t o , m o t í n , 3. E x c e s o o a b u s o " . A l g u n a s voces derivadas d e orden p u e d e n p r o v e c h o s a m e n t e ser señaladas a estas a l t u r a s : ordinario, subordinado, ordenanza, orde- ' nador ¿Es u n a p e r s o n a l i d a d o r d e n a d a u n a person a l i d a d o r d i n a r i a ? ¿Es l o e x t r a o r d i n a r i o a l g o q u e s sale d e l o r d e n , d e s o r d e n a d o ? ¿Es e l o r d e n a d o r (1

Qvt

CLASIFIC:A

CLASIFICACIÓN?

73

c o m p u t a d o r a ) e l g u a r d i á n d e l o r d e n ? T o d a s estas a c e p c i o n e s y v o c a b l o s d e r i v a d o s se c o n s e r v a n e n l a l e n g u a i n g l e s a , a q u e l l a e n d o n d e a f l o r a n los " t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d " , personality disorders q t i e son " d e s ó r d e n e s " , u n t é r m i n o t é c n i c o "tátil" p a r a d e signar las v a r i a c i o n e s h u m a n a s e n l a m a n e r a d e ser y de o r d e n a r s e c o n r e s p e c t o a l a v i d a s o c i a l , e l más d i s cutible e i n q u i e t a n t e d e todos los ítems diagnósticos i n c l u i d o s e n l a clasificación y a l q u e n o t e n d r e m o s o p o r t u n i d a d d e d e d i c a r n o s e n este v o l u m e n c o n l a minuciosidad que el t e m a requiere. V a y a m o s a h o r a a l a l e n g v i a f r a n c e s a d o n d e la O M S m a n e j a e l s i n t a g m a troubles de la persorinalité. Troubles d e r i v a d e l latín turba q u e es " m u l t i t u d , m a s a c o n f u s a de g e n t e " , d e d o n d e d e r i v a n " t u r b u l e n t o " , " t u r b i o " , " p e r t u r b a r " y " d i s t u r b i o " q u e significa "alteración de la paz o d e l a c o n c o r d i a " . Esta e t i m o l o g í a n o s l l e v a a p e n s a r q u e los troubles s o n las p e r t u r b a c i o n e s d e la paz q u e p r o v i e n e n d e las m u l t i t u d e s q u e c a r e c e n de c l a r i d a d ( " t u r b i a s " ) y q u e v i e n e n a a l t e r a r e l f u n c i o n a m i e n t o t r a n q u i l o , silencioso, armónico, d e l ord e n e s t a b l e c i d o . ¿Es p o r esto q u e a l o s troubles, a los q u e c r e a n troubles, h a y q u e c l a s i f i c a r l o s , m a r c a r l o s con etiquetas diagnósticas y crear p a r a ellos p r o c e d i mientos "terapéuticos" p a r a des-per-turbarlos? ¿ Y e n e s p a ñ o l ? "Trastornos" nos o r i e n t a i m p e r c e p tiblemente hacia o t r o campo etimológico: "tornar" es: " 1 . D e v o l v e r u n a cosa a q u i e n l a p o s e í a ; 2- V o l v e r a p o n e r a l g o e n s u l u g a r h a b i t u a l ; 3. C a m b i a r l a n a t u r a l e z a o e l e s t a d o d e u n a p e r s o n a o cosa; [...] 5. R e g r e s a r a l l u g a r d e d o n d e se p a r t i ó " , m i e n t r a s q u e "trastornar" es " 1 . V o l v e r u n a cosa d e a b a j o a r r i b a o d e u n l a d o a o t r o ; 2. I n v e r t i r e l o r d e n r e g u l a r d e u n a cosa; 3. ( f i g . ) I n q u i e t a r ; 4. P e r t u r b a r e l s e n t i d o , l a

74

^:QUÉ CLASIFICA L A C L ^ I F I C A C I Ó N ?

c o n c i e n c i a o l a c o n d u c t a d e u n o , a c e r c á n d o l o s a la a n o r m a l i d a d ; 5. I n c l i n a r o v e n c e r c o n p e r s u a s i o n e s e l á n i m o o d i c t a m e n d e u n o , h a c i é n d o l e d e p o n e r el q u e a n t e s tenía". E l " t r a s t o r n a d o " es, p u e s , a l g u i e n q u e h a c a m b i a d o , h a d e s p l a z a d o l o q u e a n t e s estaba e n su s i t i o h a c i a u n l u g a r i n e s p e r a d o , p r ó x i m o d e la a n o r m a l i d a d , el q u e n o regresa s i e m p r e al m i s m o sitio, el que n o hace c o m o el " t o r n o " o el " t o r n i l l o " q u e d a v u e l t a s s i e m p r e s o b r e e l m i s m o eje. 'nTornar" es d a r v u e l t a s e n r e d o n d o , u n " t r a s t o r n a d o " es u n o q u e n o g i r a s i e m p r e s o b r e l o m i s m o , q u e c a m b i a el eje d e r o t a c i ó n . N a d i e , q u e y o sepa, h a s e ñ a l a d o esta i m p r e c i s i ó n e t i m o l ó g i c a y l i n g ü í s t i c a e n t é r m i n o s q u e se pre^ sentan c o m o traducciones o c o m o equivalentes y q u e d e f i n e n el c a m p o en el que nos moveremos. P o d e m o s reforzar la i d e a de la imprecisión e p i s t ^ m o l ó g i c a d e l t e m a c o n u n a c i t a t o m a d a d e l a pá^ g i n a o f i c i a l e n f r a n c é s d e l a OMS: " L o s t r a s t o r n o k j m e n t a l e s a g r u p a n u n vasto c o n j u n t o d e prohlemim cursivas m í a s ] , c u y o s s í n t o m a s d i f i e r e n . Pefáj e n g e n e r a l se c a r a c t e r i z a n p o r u n a c o m b i n a c i ó n dí pensamientos, de emociones, de c o m p o r t a m i e n t o y d e relaciones a n o r m a l e s c o n los o t r o s " . P o r cierta que n o esperaríamos que el o r g a n i s m o m u n d i a l d la salud tenga u n a i d e a clara de l o q u e significad esos s u s t a n t i v o s d e l v o c a b u l a r i o p s i c o l ó g i c o e n tan^| t o q u e " n o r m a l e s " o " a n o r m a l e s c o n l o s o t r o s " . Perdí sí está c l a r o q u e s o n " s í n t o m a s " y p o r e l l o se justifica^ i n c l u i r l o s e n el discurso de la m e d i c i n a . Escuch m o s a los abogados d e l a clasificación y q u é tiene p a r a d e c i r sobre su o b j e t o y e n d o al o t r o d o c u m e n t o f i c i a l , e l d e l a p s i q u i a t r í a n o r t e a m e r i c a n a . Se e l DSM-IV-TR,

¿QUÉ CLASIFICA L A C I OSIFICACIÓN?

75

L o s t r a s t o r n o s s o n u n a clasificación c a t e g o r i a l n o e x c l u yante, b a s a d a e n c r i t e r i o s c o n rasgos d e f i n i t o r i o s . H a y q u e admiür q u e n o existe u n a definición q u e e s p e c i f i q u e a d e c u a d a m e n t e los límites d e l c o n c e p t o , y q u e se c a r e c e d e u n a definición o p e r a c i o n a l c o n s i s t e n t e q u e e n g l o b e todas las p o s i b i l i d a d e s . U n t r a s t o r n o es u n patrón c o m p o r t a m e n t a l o psicológico d e significación clínica q u e , c u a l q u i e r a q u e s e a s u c a u s a , es u n a manifestación i n d i v i d u a l de u n a disfunción c o m p o r t a m e n t a l , psicológica o biológica. E s t a manifestación es c o n s i d e r a d a síntoma c u a n d o aparece asociada a u n malestar ( p o r ejemplo, dolor), a u n a d i s c a p a c i d a d ( p o r e j e m p l o , d e t e r i o r o e n u n área d e funcionamiento) o a u n riesgo significativamente a u m e n tado d e m o r i r o d e s u f r i r d o l o r , d i s c a p a c i d a d o pérdida d e l i b e r t a d (traducción mía).

C o n e l afán d e ser m á s a m p l i o s y c o m p r e n s i v o s , s e g ú n a d m i t e n los p s i q u i a t r a s e s t a d u n i d e n s e s , exist e n p r u e b a s d e q u e los s í n t o m a s y e l c u r s o d e u n g r a n n ú m e r o d e t r a s t o r n o s están i n f l u i d o s p o r f a c t o res é t n i c o s y c u l t u r a l e s , q u e las n o r m a s s o n v a r i a b l e s . N o o l v i d e m o s q u e l a categoría diagnóstica es sólo e l p r i m e r p a s o p a r a e l a d e c u a d o p l a n terapéutico, e l c u a l n e c e sita más información q u e l a r e q u e r i d a p a r a e l diagnóstico. U n a c o n c e p c i ó n errónea m u y f r e c u e n t e es p e n s a r q u e l a clasificación d e los t r a s t o r n o s m e n t a l e s c l a s i f i c a a las p e r sonas; l o q u e r e a l m e n t e h a c e es c l a s i f i c a r l o s t r a s t o r n o s d e las p e r s o n a s q u e los p a d e c e n . . .

Pasamos p o r a l t o las r e d u n d a n c i a s , las d e n e g a c i o nes, los a d v e r b i o s d e c o n f e s i ó n ( " r e a l m e n t e " ) y los p l e o n a s m o s . " C l a s i f i c a los t r a s t o r n o s d e las p e r s o n a s q u e l o s p a d e c e n " ... q u e p a s a n a ser las p o r t a d o r a s

76

¿ Q U É C L A S I F I C A L A C:LASIFICA.CIÓN?

y las q u e llevarán e l n ú m e r o y e l n o m b r e d e l "trast o r n o " q n e las d e s i g n a e n e l m a n u a l t a x o n ó m i c o . Y e l l o s n o serán "disordered!\ o "trastornados mentales" s i n o " p a c i e n t e s " o " e n f e r m o s m e n t a l e s " u n a vez q u e c a i g a n las máscaras d e los e u f e m i s m o s q u e p r e t e n d í a n d i s i m u l a r l a i d e a básica: d e r i v a r a la m e d i c i n a a los seres " a n o r m a l e s " , a q u i e n e s l l e v a n u n a v i d a q u e se a p a r t a d e l a m e d i a o d e los "ideales d e l a c u l t u r a " c o m o se d i c e c u a n d o se d e f i n e a los t r a s t o r n a d o s de l a p e r s o n a l i d a d . L a i d e a de "enferm e d a d " i n f i l t r a e l c a m p o e n t e r o i n c l u y e n d o c o n frec u e n c i a a los i m p u g n a d o r e s d e l v o c a b l o q u e t e r m i n a n cayendo e n consideraciones "psicopatológicas". E n s e g u n d o l u g a r , v e m o s q u e e l s u s t a n t i v o trast o r n o r e c i b e u n a d j e t i v o c a l i f i c a t i v o , se t r a t a d e "trast o r n o s mentales", p e r o ¿sabe a l g u i e n c o n c l a r i d a d l o q u e " m e n t a l " q u i e r e d e c i r ? E l s u s t a n t i v o mente, d e r i v a d o d e l latín mens y r e l a c i o n a d o e t i m o l ó g i c a m e n t e c o n l a m e m o r i a , c u y a d i o s a es M n e m o s i n e , m a d r e d e las m u s a s , e x i s t e b a j o l a f o r m a mind e n i n g l é s p e r o , c o m o s u s t a n t i v o , n o e x i s t e n i e n alemán n i e n francés, razón p o r la cual n i F r e u d , n i Lacan n i n i n g u n o d e l o s p s i c ó l o g o s o n e u r o f i s i ó l o g o s que e s c r i b e n e n esas l e n g u a s u s a n e l t é r m i n o a u n q u e sí, c o n f r e c u e n c i a , e l a d j e t i v o " m e n t a l " . Es s i n t o m á t i c o q u e e l Oxford Companion to the AíincP n o o f r e z c a n i e n l a i n t r o d u c c i ó n n i e n e l c u e r p o d e l t e x t o d e 850 ^ R . L . G r e g o r y , Oxford Companion to the ]\dind, O x f o r d ( U K ) , O x f o r d University Press, 1987, ^ L o m i s m o s e c o m p r u e b a e n e l Oxford Companion to Philosóphy, T e d H o n d e r i c h ( e d . ) , O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1995>' p , 5 6 9 ; allí a p a r e c e u n artículo c o n e l e n c a b e z a d o Mind, e n c u a l , e n v e z d e d e f i n i c i ó n , s e e s c r i b e : " U s t e d tiene u n a m e n si p i e n s a , p e r c i b e o s i e n t e . S u m e n t e e s c o m o s u v i d a o c o m o s

jQUF

C L A S I F I C A

lA

C:L.'\SIFÍCACIÓN?

77

páginas u n a d e f i n i c i ó n d e mind. C u a n d o u n o b u s c a la p a l a b r a e n e l o r d e n a l f a b é ü c o d e ese d i c c i o n a r i o u n o e n c u e n t r a e n t r a d a s p a r a Mind and Body, Mind and Brain y Mind-body prohlem, p e r o n o p a r a Mind en sí. Fácil es c o m p r e n d e r d e q u é se t r a t a y q u é es lo o c u l t o , cuál es l a e s e n c i a d e l p r o b l e m a , c o n s ó l o echar esa r á p i d a m i r a d a : l a "mente" es l a c o n t r a p a r t i d a d e l "cuerpo" (así ya e n C i c e r ó n , h a c e 2 0 0 0 a ñ o s , op. cit.) y e l " p r o b l e m a " d e l a "relación" e n t r e a m b o s indica el c a m i n o que u n o debe r e c o r r e r para dar c o n l a p a l a b r a i m p l í c i t a p e r o i n n o m i n a d a : se t r a t a de las r e l a c i o n e s e n t r e e l " c u e r p o " y e l "alma", a l a q u e d e a l g u n a m a n e r a y d e s d e l a Física d e Aristóteles {Peri psikhe) se r e l a c i o n a c o n e l c e r e b r o . L a " m e n te" es, e n c o n s e c u e n c i a , l a h e r e d e r a d e esa s u s t a n c i a metafísica, c o n u n a m i l e n a r i a h i s t o r i a e n filosofía i d e a l i s t a y e n l a t e o l o g í a , q u e es e l a l m a . Es l a v e r sión l a i c a d e l a l m a a l a q u e , así, se h a c e p a s a r c o m o u n o b j e t o d e l a c i e n c i a . A L i o r a , p o r fin, e n t e n d e m o s que los "disorders", "troubles" o " t r a s t o r n o s m e n t a l e s " son l a " p a t o l o g í a d e l a l m a " d e c u y o c u i d a d o t i e n e n q u e o c u p a r s e los n u e v o s s a c e r d o t e s q u e saldrán d e las escuelas d e m e d i c i n a c o m o a n t e s salían d e las d e teología. Ya e n 1890 W i l l i a m J a m e s h a b í a d e f i n i d o a l a " p s i cología" c o m o la "ciencia de la vida m e n t a l " . E n el Oxford Dictionary of Philosophy, c i t . , l a t a u t o l o g í a se hace d e s l u m b r a n t e : l a p s i c o l o g í a es l a c i e n c i a q u e est u d i a l a m e n t e y l a m e n t e es l o q u e e s t u d i a l a p s i c o l o gía. H a b r á q\xe l a m e n t a r q u e n u n c a d e f i n i e s e J a m e s qué e n t e n d í a p o r v i d a m e n t a l a u n q u e , d e a l g u n a m a peso {weight), u n a versión a b s t r a c t a d e u n a p r o p i e d a d n o p r o b l e mática {unproblematic)^\

78

í Q U É C I OSIFICA L A CLASIFICACIÓN?

ñ e r a , l a r e l a c i o n a b a c o n l a c o n c i e n c i a , p e r o —y n o s ó l o d e s d e F r e u d — t o d o s están d e a c u e r d o e n sosten e r q u e l a " m e n t e " es m u c h o m á s q u e e l c o n j v m t o de f e n ó m e n o s y c o n d i c i o n e s d e l a c o n c i e n c i a , a l a que p o r o t r a p a r t e , n a d i e t a m p o c o sabe d e f i n i r . Eso sí, se a f i r m a q u e "todos sabemos" i n t u i t i v a m e n t e , de qué hablamos c u a n d o nos referimos a la "conciencia". P a r a los m á s a v a n z a d o s d e los filósofos c o n t e m p o r á n e o s , l a c o n c i e n c i a es " u n misterio"."^ E l ya m e n c i o n a d o Oxford Companion a f i r m a d e l o m á s c a m p a n t e que " L a ' c o n c i e n c i a ' es a l a vez e l más o b v i o y e l m á s mis^ terioso rasgo d e nuestras m e n t e s " (cit., p. 160). La m e n t e tiene "rasgos" (features) q u e s o n o b v i o s p e r o m i s t e r i o s o s y p o r eso i n d e f i n i b l e s . . . a u n q u e n o p o r m i s t e r i o s o s d e j a r á n d e ser r o t u l a d o s c o m o n o r m a l e s y a n o r m a l e s y g e n e r a r c a t á l o g o s d e t r a s t o r n o s men* tales. ¡Ay; t a n f r e c u e n t e s ! S ó l o c e d e n e l p r i m e r lugar^ p l a n e t a r i o e n " m o r b i l i d a d " a n t e los resfríos, las brorl^. q u i t i s y e l r e u m a t i s m o ( Oxford Companion to the Mind^ c i t . , p 4 7 0 ) , a u n q u e h a y a " d i s c u s i o n e s f u r i o s a s y cor^^ tinuas a c e r c a d e los límites e x a c t o s d e l a e n f e r m e d a m e n t a l : a l g u n o s p i e n s a n q u e s o n u n m i t o mientra^! q u e o t r o s , p o r e l c o n t r a r i o p i e n s a n q u e l a mayorí; * J . S e a r l e , " T h e M y s t e r y o f G o n s c i o u s n e s s C o n t i n ú e s " , Ni York Rev. ofBooks, L V I I I ( 1 0 ) , j u n i o d e 2 0 1 1 , p p . 5 0 - 5 3 . ("Prosigii^^ e l m i s t e r i o d e l a c o n c i e n c i a " . ) J . L . D í a z , La conciencia xñvienl M é x i c o , F C E , 2 0 0 7 , E s l a o b r a más p r o f u n d a y d o c u m e n t a d a sob el t e m a , u n trabajo m o n u m e n t a l d e más d e 600 apasionantes p^; g i n a s q u e c o m i e n z a c o n p a l a b r a s autobiográficas: " E l e n i g m a la conciencia h a atareado, intrigado y azorado toda m i vida" ( 1 1 ) . E l a u t o r n o p o s t u l a u n a d e f i n i c i ó n y a c e p t a q u e t o d a s l a s qü f u e r o n propuestas son defectuosas. Se adhiere a u n a concepcio "naturzdista" (es d e c i r , n o "espiritualista") y d e s c r i b e las funciori q u e i n t e g r a n l a c o n c i e n c i a e n u n a p a r t a d o q u e s e titula, preC* m e n t e , " D e n u e v o , l a definición" (p. 5 9 ) .

¿QUÉ C L A S I F I C A L A C I A S I F I C A C I O N ?

79

de l a g e n t e q u e es a p a r e n t e m e n t e n o r m a l s u f r e , a m e n u d o s i n s a b e r l o d e a n o r m a l i d a d e s psiquiátricas que serían s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n t o . ^ A d e m á s , a l g u n o s c r e e n q u e los ti"astornos psiquiáti-icos s o n sencillamente equivalentes mentales de e n f e r m e d a des físicas m i e n t r a s q u e o t r o s a r g u m e n t a n q u e h a y tantas clases d e p r o b l e m a s p s i c o l ó g i c o s c o m o h a y i n d i v i d u o s q u e s u f r e n p o r e l l o s " . P e r o " E n l a práctica es p o s i b l e d i s c e r n i r c i e r t o s p a t r o n e s r e c u r r e n t e s d e quejas e i n c a p a c i d a d e s q u e p u e d e n ser c o n s i d e r a dos c o m o entidades razonablemente d i s c r e t a s " (cursivas m í a s ) . L a clasificación será, p u e s , l a d e las " e n t i d a des" d e d u c i d a s d e las q u e j a s d e l a g e n t e p o r sus " p r o b l e m a s p s i c o l ó g i c o s " . ^ Eso sí: " r a z o n a b l e m e n t e " .

® Héctor Pérez-Rincón, e l d e s t a c a d o p s i q u i a t r a m e x i c a n o c o n q u i e n m e p l a c e c o i n c i d i r , h a d a d o u n a auténtica c o n f e r e n c i a magistral t i t u l a d a " D e f e n s a e ilustración d e l a psiquiatría". Salud Mental ( M é x i c o ) , 3 4 ( 1 ) , 2 0 1 1 , p p . 4 7 4 - 4 8 0 . Allí e v o c a l a n o v e l a d e j u l e s R o m a i n s , Knock o el triunfo de la medicina , en la que u n charlatán, q u e s ó l o c o n o c e l a p r o p a g a n d a d e l o s l a b o r a t o r i o s médicos, a b r e u n c o n s u l t o r i o y l o g r a u n e n o r m e éxito e c o n ó m i co c o n v e n c i e n d o a los h a b i t a n t e s d e l p u e b l o q u e " U n h o m b r e sano n o es s i n o u n e n f e r m o q u e lo i g n o r a " . E l a d o c t r i n a m i e n t o m e d i c a l i z a n t e d e l " d o c t o r K n o c k " a l c a n z a a l f i n t a l difusión q u e l a h i s t o r i a c o n c l u y e c u a n d o , a m e d i o día, t o d o s l o s s u p u e s t o s f u turos e n f e r m o s s u s p e n d e n sus actividades p a r a t o m a r s e , o b e d i e n t e m e n t e , l a t e m p e r a t u r a r e c t a l . Así e s : l a g e n t e s u f r e , " a m e n u d o s i n s a b e r l o " , d e " a n o r m a l i d a d e s psiquiátricas". O p o r t u n a m e n t e r e t o m a r e m o s e s a c o n f e r e n c i a de Pérez-Rincón. ^ Nosotros, p o r n u e s t r a parte, ante las discusiones sobre lo m e n t a l , lo e s p i r i t u a l y lo anímico, s o s t e n d r e m o s —en lo lexical— q u e psikhéy l a p a l a b r a h o m é r i c a , m a n t i e n e s u v i g e n c i a : n o e n t e n d e m o s q u e h a y a n i n g u n a g a n a n c i a (y sí m u c h o q u e p e r d e r ) al t r a n s f o r m a r l a e n " a l m a " , "espíritu", " c o n c i e n c i a " o " m e n t e " . Nos n e g a m o s a a d m i t i r estos n o m b r e s q u e diesignan e n t i d a d e s abstractas objetivadas. E n s u l u g a r insistimos e n l a e x i s t e n c i a m a t e r i a l d e l s u j e t o , e l s e r q u e habla y goza y padece, e f e c t o d e l s i g n i -

8o

£QUÉ CLASIFICA L A CLASIFICAC:iÓN?

L a c l a s i f i c a c i ó n d e los t r a s t o r n o s , d e las l o c u r a s , c o m o a q u í las d e s d i s f r a z a m o s , c o n s i s t e e n r e c o n o cer y designar diferencias m e d i a n t e u n a distinción e n el n o m b r e , en el significante s i g u i e n d o u n mod e l o b o t á n i c o o e n t o m o l ó g i c o . U n a especie a n i m a l o v e g e t a l se d e f i n e p o r a q u e l l o q u e n o s o n las otras especies. N o s ó l o se c l a s i f i c a d e m o d o d i a c r í t i c o a los o b j e t o s n a t u r a l e s ; e n o t r o t e r r e n o , las o b r a s l i t e r a r i a s , p o r e j e m p l o , p o d r á n ser d e s i g n a d a s s e g ú n su g é n e r o : p o e m a , n o v e l a , ensayo, b i o g r a f í a , etc. T r e s c o n d i c i o n e s , e n t o n c e s , d e b e n r e u n i r s e al clasificar. Uno: A d m i t i r q u e " N o h a y clasificación q u e n o sea a r b i t r a r i a y c o n j e t u r a l " ( B o r g e s , op. cit.) p u e s l a clasificación es u n a p a r t i d a q u e se d i r i m e e n l a m e s a d e l l e n g u a j e , s o m e t i d a a l e q u í v o c o y l a a m b i g ü e d a d . Es u n o d e esos ' j u e g o s d e l e n g u a j e " , p r o m o v i d o s p o r W i t t g e n s t e i n a l a r e f l e x i ó n filosófica, d o n d e cada u n o d e los t é r m i n o s t i e n e u n v a l o r q u e d e p e n d e , n o d e las p r o p i e d a d e s d e l a cosa e n sí ( e l s i g n i f i c a n t e . ficante. C o n o c e m o s las m a n e r a s de e x p l o r a r eso q u e importa, l a r e l a c i ó n q u e e l s u j e t o tiene c o n e l l e n g u a j e . E l l e n g u a j e es, p a r a c a d a u n o , el inconsciente e n su materialidad ("estructurado' c o m o u n lenguaje") y constituye al c u e r p o c o m o c u e r p o human o . E l l e n g u a j e d e t e r m i n a e l m o d o p a r t i c u l a r d e gozar<\G\o y s e m a n i f i e s t a c o m o subjetividad d e l ser e n la v i d a social, es decir, e n s u r e l a c i ó n c o n e l O t r o . D e l sujeto ( a d i f e r e n c i a d e l a " m e n t e " o d e l a " c o n c i e n c i a " ) sí p o d e m o s d a r d e f i n i c i o n e s a u n q u e h a c e r l o a q u í n o s apartaría d e l a s m e t a s d e e s t e e s c r i t o . P o r c o m o d i d a d r e c u r r i m o s a psique y s u s d e r i v a d o s lingüísticos s i n c o n f e r i r l e sust a n c i a l i d a d , s i n h a c e r d e e l l a u n " e n t e " q u e p u e d e " e s t a r sano o e n f e r m o " , " s e r n o r m a l o a n o r m a l " . S u m a t e r i a l i d a d e s l a del s u j e t o i n m e r s o e n u n m u n d o h u m a n o , es d e c i r , " l e n g u a j e r o " (a' n o c o n f u n d i r c o n " l i n g ü í s t i c o " ) . L a s u b j e t i v i d a d n o p o d r í a teñe n i t r a s t o r n o s n i e n f e r m e d a d e s . P o r eso las t a c h a d u r a s q u e prac t i c a m o s a l t r o p e z a r c o n e s o s f a l s o s n o m b r e s d e " e n t i d a d e s " si identidad. •

.QUÉ CLASIFICA l A CI ASIFIClACIÓN?

8 1

que n o e x i s t e f u e r a d e l l e n g u a j e ) , s i n o d e su r e l a ción c o n los o t r o s e l e m e n t o s d e l m i s m o sistema, t a l c o m o s u c e d e c o n u n a p i e z a e n u n t a b l e r o d e ajedrez. ' J u e g o s d e l e n g u a j e " , sí, p e r o d e l a m a y o r g r a v e d a d ; n o " j u e g o s d e p a l a b r a s " q u e p o d r á n ser más o m e n o s d i v e r t i d o s . Las c l a s i f i c a c i o n e s tienen s i e m p r e efectos p e r f o r m a t i v o s , hacen a lo que nombran, q u e n o se p u e d e n i g n o r a r , q u e d e b e n ser r e c o n o c i d o s y c a l i b r a d o s ; esos e f e c t o s m a t e r i a l e s d e l a p a l a b r a no son marginales: f o r m a n p a r t e , tácitamente, de la clasificación m i s m a y c a m b i a n l a v i d a d e los o b j e t o s sujetos c l a s i f i c a d o s . Dos: e s t a b l e c e r d i f e r e n c i a s n e t a s e n t r e los e j e m plares i n c l u i d o s y e x c l u i d o s e n u n a c a t e g o r í a . Éste es el n e c e s a r i o carácter diacrítico q u e d a " s e n t i d o " a los ítems l l a m a d o s a l a e x i s t e n c i a a l s u p o n e r q u e t i e n e n u n a " r e f e r e n c i a " , es d e c i r , casos c o n c r e t o s q u e c a e n d e n t r o d e esos ítems. D e n a d a sirve c r e a r c o n j u n t o s vacíos c o n m a r b e t e s i m a g i n a r i o s o a b s t r a c t o s . E l t a x o n o m i s t a d e b e i n d i c a r q u é rasgos s o n l o s m í n i m o s para t i p i f i c a r u n " c a s o " d e n t r o d e u n g r u p o a l q u e se asigna l a l e t r a ( B o r g e s ) o l a l e t r a s e g u i d a d e n ú m e r o ( C I E - D S M ) q u e le c o r r e s p o n d e e n e l á r b o l c l a s i f i c a t o r i o d e los d i f e r e n t e s c a p í t u l o s y d e b e a c l a r a r t a n t o c o m o sea p o s i b l e l a d i f e r e n c i a c o n l a l e t r a o n ú m e ro a n t e r i o r y el q u e sigue e n el o r d e n establecido. M u c h o s p s i q u i a t r a s l a m e n t a n las z o n a s d e i n d e f i n i ción diacrítica q u e t a c h a n d e " c o m o r b i l i d a d " , p o r e j e m p l o , c u a n d o se d i a g n o s t i c a " d e p r e s i ó n ansiosa" o "trastorno de la p e r s o n a l i d a d obsesivo-compulsiv o " —que no debe confundirse c o n e l " t r a s t o r n o obsesivo c o m p u l s i v o " — . ¡ Q u é b i e n v e n d r í a l a b a l a n z a d e san M i g u e l p a r a pesar a u n o s y a o t r o s y d e c i d i r a q u é cielo o i n f i e r n o d e b e n i r a p a r a r ! A l g u n a "escala"

82

¿QUÉ C:t^VSIFK:A I A. CLASIFICACIÓN?

(scale), sacada d e c u e s t i o n a r i o s a u t o a d m i n i s t r a d o s . p o d r á c u m p l i r c o n esa f u n c i ó n . Tres: los í t e m s d e la c l a s i f i c a c i ó n d e b e n t e n e r "va* l i d e z " y " c o n f i a b i l i d a d " . D e b e n a s e g u r a r s e d e que " e x i s t e n " los rasgos ( s í n t o m a s — s í n d r o m e s ) q u e de^ f i n e n l o s l u g a r e s e n e l p l a n o t a x o n ó m i c o y d e que d i s t i n t o s o b s e r v a d o r e s p u e d e n a l c a n z a r u n nivel suficiente de c o i n c i d e n c i a c o n relación al objeto a c l a s i f i c a r . P o n g a m o s p o r caso y c o m o c l a r o ejemp l o e l d e l a " i n t e l i g e n c i a " y las l l a m a d a s pruebas q u e p r e t e n d e n o b j e t i v a r l a . Es o b v i o q u e l a "validez" n o d e p e n d e d e l a e x i s t e n c i a d e l a " i n t e l i g e n c i a " en sí s i n o d e l a d e f i n i c i ó n q u e se d é d e ella^ y q u e las " p r u e b a s " d e p e n d e r á n d e l a i d e a q u e e l investigadoi: t i e n e d e l o q u e p r e t e n d e o b s e r v a r , m e d i r y, d e ahí e n m á s , c l a s i f i c a r e n u n a escala q u e va d e s d e l a oli*. g o f r e n i a h a s t a l a g e n i a l i d a d y r e g o c i j a r s e a l escuchaí"' c ó m o r e p i c a n e n sus gráficas las c a m p a n a s d e Gaus; L a validez es siempre e l r e s u l t a d o d e u n a d e f i n i c i q u e es " a r b i t r a r i a y c o n j e t u r a l " . P o r l o t a n t o , l a o fiabilidad ( d e las p r u e b a s o d e los d i a g n ó s t i c o s ) t a m b i é n u n c o c i e n t e d e las d e f i n i c i o n e s a d o p t a d P o r eso las c l a s i f i c a c i o n e s d e l o s t r a s t o r n o s m e n les v a n a c o m p a ñ a d a s d e " g l o s a r i o s " e n d o n d e 1 e x p e r t o s se e s m e r a n e n d e f i n i r y c u a n t i f i c a r las r i a b l e s q u e p o n e n e n j u e g o y " f o r m a r " así a los o p r a r i o s q u e a p l i c a n l a c l a s i f i c a c i ó n . Es l a f u n c i ó n d a m o ( H u m p t y D u m p t y ) : i m p o n e r los significant h a c i e n d o q u e los u s u a r i o s se s o m e t a n a sus d e ^ E s clásico r e c u r r i r a d e f i n i c i o n e s " o p e r a c i o n a l e s " d e l ti d e " I n t e l i g e n c i a es lo q u e m i d e n las p r u e b a s d e i n t e l i g e n c i a " , e s a definición se l a p u e d e l u e g o e v a l u a r más o m e n o s cient|M m e n t e e n términos d e " m u c h o - p o q u i t o - n a d a " según las "cantiq d e s " de respuestas correctas.

¿QUÉ CLASIF1C1\\?

83

ciones. L a O M S y l a A P A f u n c i o n a n c o m o e l amo q u e p r o m u l g a l a clasificación y l a i m p o n e c o m o l e y d e la c o r p o r a c i ó n d e los p s i ; e l m a n u a l y los g l o s a r i o s a d j u n t o s a c t ú a n c o m o l a universidad que repite el d i s c u r s o a través d e los m a e s t r o s e n las escuelas d e m e d i c i n a , los f u n c i o n a r i o s q u e los a p l i c a n a c t ú a n c o m o los sujetos e n e l d i s c u r s o d e l a histeriay los "casos" d i a g n o s t i c a d o s , p o r t a d o r e s d e l a e t i q u e t a , c o m o el objetOy e l o b j e t o c l a s i f i c a d o y r e d u c i d o a l s i l e n c i o , el r e s i d u o d e l a o p e r a c i ó n s i g n i f i c a n t e , s i n voz n i voto. Los familiarizados c o n la teoría l a c a n i a n a de los " c u a t r o d i s c u r s o s " e n c o n t r a r á n a q u í u n a síntesis de l a o p e r a c i ó n t a x o n ó m i c a . L o s n o e n t e r a d o s p u e d e n , si l o p r e f i e r e n , i g n o r a r este p á r r a f o . H e c h a l a c l a s i f i c a c i ó n h a y q u e f o r m a r a los e x p e r t o s q u e l a m a n e j e n ^ p a r a q u e se h a g a n c a r g o de l o q u e a n t e s e r a f u n c i ó n d e m a g o s y m i n i s t r o s d e l c u l t o . A veces t a m p o c o los p s i c o a n a l i s t a s escapan del corsé de la m e d i c i n a . F r e u d y L a c a n f u e r o n m é d i c o s q u e se f o r m a r o n e n e l c a m p o d e las " e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s " y d e n u n c i a r o n las i m p a s e s d e l tratamiento de l a " a n o r m a l i d a d " c o m o objeto d e l d i s c u r s o m é d i c o . F r e u d se a d h i r i ó e n g e n e r a l a l a t e r m i n o l o g í a d e K r a e p e l i n e i n c o r p o r ó n u e v a s categorías d i a g n ó s t i c a s : p s i c o n e u r o s i s d e d e f e n s a , n e u rosis a c t u a l e s , n e u r o s i s o b s e s i v o - c o m p u l s i v a , h i s t e r i a de c o n v e r s i ó n , h i s t e r i a d e a n g u s t i a , n e u r o s i s f ó b i c a , p a r a f r e n i a , a l a vez q u e p r o p o n í a o t r o s t é r m i n o s p a r a d e s i g n a r " o b j e t o s " d e esa psiquiatría, etc. L a c a n

^ M e j o r , q u e sean m a n e j a d o s p o r ella. Se les atribuye l a c o n dición d e " e x p e r t o s " c u a n d o p u e d e n d e m o s t r a r q u e l a c o n o c e n y la a p l i c a n . S i n o , s o n " i g n o r a n t e s " d e l a h e r r a m i e n t a f u n d a m e n t a l de s u expertise"y p o r l o t a n t o , están f u e r a d e l a c o r p o r a c i ó n .

84

;QUÉ CLASIFIC:A LA

CLASIFICACIÓNr

p r o p u s o e n su tesis d e 1933 l a e n t i d a d " p a r a n o i a de a u t o p u n i c i ó n " y m u c h a s veces r o t u l ó a los p a c i e n t e s q u e e n c o n t r a b a e n l a l i t e r a t u r a y a los suyos p r o p i o s c o n u n a t e r m i n o l o g í a psiquiátrica a u n q u e prefería f ó r m u l a s evasivas: " e l así l l a m a d o e s q u i z o f r é n i c o " o los p a d e c i m i e n t o s q u e " n o m b r a n c o m o p s i c o s o m á ticos". Pero a m b o s a c a b a r o n p o r e n t e n d e r y m a n i festar q u e h a y s u f r i m i e n t o e n u n a c a n t i d a d i n f i n i t a d e p e r s o n a s ( s u j e t o s ) y q u e c a d a u n o s u f r e a s u man e r a s i n g u l a r y ú n i c a p o r l o q u e c a d a "caso" d e b í a e s t u d i a r s e e n su p a r t i c u l a r i d a d , o l v i d a n d o e l saber g e n e r a l s o b r e s i t u a c i o n e s clínicas p a r e c i d a s y los d i a g n ó s t i c o s así c o m o t o d a r e f e r e n c i a a " n o r m a s " . Su c l í n i c a n o es d e s í n t o m a s y s í n d r o m e s s i n o d e lo que sucede e n e l e n c u e n t r o d i a l ó g i c o y dialéctico c o n e l " a n a l i z a n t e " , e l q u e l l e v a a c t i v a m e n t e y no p a s i v a m e n t e ( p a c i e n t e ) e l análisis, u n a " c l í n i c a bajo t r a n s f e r e n c i a " . E n esas m a n e r a s d e s u f r i r - g o z a r p u e d e n r e c o n o c e r s e ciertas m a n e r a s d e vivir la relación con el O t r o , maneras diferenciadas, que llamamos " e s t r u c t u r a s c l í n i c a s " o, m e j o r , " p o s i c i o n e s s u b j e t i vas" ( c o n r e l a c i ó n a l O t r o y a l a L e y ) q u e p r e s e n t a n r o s t r o s c a m b i a n t e s , t a l c o m o se e v i d e n c i a e n l a sit u a c i ó n analítica. L a c l í n i c a d e l s u j e t o , l a ú n i c a que i m p o r t a , es l a d e sus r e l a c i o n e s c o n e l O t r o ; e l ú n i c o m a n d a m i e n t o p a r a e l p s i c o a n a l i s t a es e l d e respetar esa p o s i c i ó n s u b j e t i v a q u e es m a n i f e s t a c i ó n d e su "verdad" singular. E n el estado actual de la c u l t u r a r e i n a u n a i n d i s c u t i b l e p r e g n a n c i a d e l m o d e l o médico^*' p u e s la

E n n u e s t r o texto d e 1980 señalábamos q u e e r a confuso r e f e r i r s e a l " m o d e l o m é d i c o " d e l a e n f e r m e d a d p u e s e l así n o m b r a d o " m o d e l o " n o c o r r e s p o n d e c o n l a práctica d e l a m e d i c i n a

;QTJÉ CLASIFICA LA C I ASIFICACION?

85

psiquiatría r e c i b e e l e n c a r g o d e " m a n e j a r " a t o d o s estos p a c i e n t e s o c l i e n t e s d e sus servicios. Ya e n l a i n t r o d u c c i ó n a l g l o s a r i o d e l a C I E - 9 , sir A u b r e y L e w i s d e c í a : " C o m o las e n f e r m e d a d e s s o n e n t o d o caso c o n c e p t o s a b s t r a c t o s , n o es d e e x t r a ñ a r q u e las e n t i d a d e s n o s o l ó g i c a s c o n q u e t r a b a j a n los p s i q u i a t r a s estén m a l d e l i m i t a d a s y se e n t r e m e z c l e n . Las v a r i a ciones i m p u t a b l e s a l observador son t a n patentes q u e r e s u l t a n d e s c o n c e r t a n t e s . L a p r e c i s i ó n es i n s u f i c i e n t e p a r a las n e c e s i d a d e s c i e n t í f i c a s " . ¿Q,ué es e n t o n c e s , si n o s o n e n f e r m e d a d e s n i t r a s t o r n o s , l o c l a s i f i c a d o ? S i m p l e r e s p u e s t a : ¡Las d e m a n d a s q u e se l e f o r m u l a n a l d i s p o s i t i v o p s i e n el q u e l o s m é d i c o s {-iatras) l l e v a n l a voz c a n t a n t e ! Esas d e m a n d a s se v u e l v e n e s t e r e o t i p a d a s y p o r eso "clasificables": cada día t i e n e n u n carácter más p r o t e i f o r m e , sintomático, automático y e n g l o b a n todas las d i f i c u l t a d e s d e u n s u j e t o e n su v i d a c o t i d i a n a . ¿Qué saber posee, q u é saber h a b i l i t a al p s i q u i a t r a para encargarse de u n seropositivo, u n alcohólico, u n a víctima d e l a v i o l e n c i a , u n d e l i n c u e n t e , u n "desviado" sexual, u n c u r a o maestro pederasta, u n demente, u n epiléptico, u n niño rebelde, u n golp e a d o r e n l a f a m i l i a ? E l l o s n i n e c e s i t a n n i p i d e n ser " p s i q u i a t r i z a d o s " ; es e l O t r o ( o e l s u j e t o m i s m o a s u -

c o m o a r t e y técnica c o n i n s t r u m e n t o s científicos p a r a e n f r e n t a r el s u f r i m i e n t o . C r i t i c á b a m o s e n t o n c e s l a antipsiquiatría c o n u n a frase l a p i d a r i a : " L a antipsiquiatría c o n f u n d e e l m o d e l o m é d i c o c o n e l v e t e r i n a r i o y h a c i a él d i r i g e s u s críticas" ( p . 3 2 ) . L a a n t i p s i quiatría h a m u e r t o h a c e d é c a d a s p e r o l a psiquiatría o f i c i a l i n s i s te e n c o n s i d e r a r a s u s I r as to r u a d o s c o n u n m o d e l o v e t e r i n a r i o y trata l o " m e n t a l " ( l o t r a n s u b j e t i v o ) c o m o s i se t r a t a s e d e p e r s o n a s c o n ó r g a n o s e n f e r m o s a l o s q u e se p o d r í a r e p a r a r c o n r e c u r s o s mecánicos.

86

. Q U É CLASIFICA L A CLASIFICACIÓN?

m i e n d o la ansiedad del otro, identificándose con él) q u i e n , e n su angustia, clama p o r u n "técnico" y p o n e en m a r c h a el dispositivo psi. N a d a predestina a l o s d r a m a s h u m a n o s a ser d i g e r i d o s p o r e l s u p u e s t o saber m é d i c o q u e los asimila a e n f e r m e d a d e s . La c u e s t i ó n q u e se i g n o r a c u a n d o se e n v í a a a l g u i e n a ser " t r a t a d o " y sale c o n su p a q u e t e d e " m e d i c i n a s " es l a d e l s u j e t o s u f r i e n t e (y g o z a n t e ) p o r su c o n d i c i ó n d e m a r g i n a l c o n r e l a c i ó n a las n o r m a s d e l a c u l t u r a . ¿ Q u i é n , e n e l f o n d o , n o es d e u n a u o t r a m a n e r a marginal, fronterizo? ¿ C u á n t o s h a y que n o p e r t e n e c e n a a l g u n a d e las m ú l t i p l e s m i n o r í a s q u e e n s u c o n j u n t o h a c e n u n a a m p l i a m a y o r í a de g e n t e " r a r a " {queer)? H a y q u e d e c i r l o c o n c l a r i d a d e i n s i s t i r : e l s u f r i m i e n t o p s í q u i c o n o es u n l l a m a d o a l a i n t e r v e n c i ó n d e l m é d i c o q u e está i n e r m e ante é l , se p r o t e g e c o n u n a p r e s c r i p c i ó n b u r o c r á t i c a de m e d i c a m e n t o s s i n t o m á t i c o s q u e , p o r l a v a n i d a d de l a r e s p u e s t a , n o h a c e n s i n o p r o l o n g a r o éntrete^ n e r e l s u f r i m i e n t o . E l s u f r i m i e n t o es u n a sustancia q u e n o se p u e d e n i se d e j a c l a s i f i c a r . ¿Es l a n o c i ó n d e e n f e r m e d a d m e j o r q u e l a d e p e c a d o o l a de e m b r u j o p a r a e x p l i c a r e l s u f r i m i e n t o d e alguien? H a b r á q u e a c e p t a r q u e e l s u f r i m i e n t o d e p e n d e de la "vida s o c i a l " de u n sujeto i n m e r s o e n estructuras s o c i a l e s , l i b i d i n a l e s , a n t r o p o l ó g i c a s , c u l t u r a l e s , e c o n ó m i c a s , p o l í t i c a s , r e s p e c t o d e las c u a l e s e l psiq u i a t r a es t a n c i e g o c o m o l a m a y o r í a p u e s ¿dónd e h a b r í a a d q u i r i d o e l c o n o c i m i e n t o v á l i d o para a f r o n t a r esas d i f i c u l t a d e s ? L a f o r m a c i ó n médica^ d e v i e n e , e n t a l caso, u n o b s t á c u l o e n l a respues? t a a u n a d e m a n d a q u e n o se h a s a b i d o e s c u c h a r y, c u y o o r i g e n p e r m a n e c e o s c u r o p o r q u e es, p o r lc)| c o m ú n , l a d e m a n d a d e l O t r o . E l furor sanandi

¿QUÉ CLASIFICIA UA CL/VSrFICACíÓN?

87

un síntoma, el del m é d i c o inserto en u n dispositivo q u e l o l l e v a a d e s c o n o c e r e l o b j e t i v o d e las a c c i o n e s q u e se l e o r d e n a c u m p l i r , f u n d a m e n t a l m e n t e , l a ''normalización" de la subjetividad.

5. C R Í T I C A A L A S D O S C L A S I F I C A C I O N E S I N T E R N A C I O N A L E S E N PSIQUIATRÍA ( C I E D E L A ORGANIZACIÓN M U N D I A L D E L A S A L U D Y D S M ^ D E L A ASOCIACIÓN DE ESTADOS

PSIQUIÁTRICA

UNIDOS)

D e s p u é s d e l r e p a s o d e l a h i s t o r i a y e l o b j e t o d e las clasificaciones ubicándolas en el c o n t e x t o amplio d e l a m e d i c a l i z a c i ó n n o s p e r m i t i r e m o s d i s c u t i r sus rasgos y r e t r o c e d e r h a s t a e n c o n t r a r los f u n d a m e n t o s d e l a t a x o n o m í a psiquiátrica, d e l a f a b r i c a c i ó n , i n clusión y p r o m o c i ó n de c n f c r m c d a d c & c o m o forraje p a r a a l i m e n t a r y e n g o r d a r a l d i s p o s i t i v o p s i y a sus funcionarios. V o l v e m o s a n u e s t r o t e x t o h o m ó n i m o d e 1980 p a r a i n f o r m a r d e los s u p u e s t o s " c a m b i o s " escenif i c a d o s d e s d e e n t o n c e s e n e l c a m p o d e las clasific a c i o n e s d e los t r a s t o r n o s m e n t a l e s . , . y l o s q u e se a v e c i n a n e n esos p r o y e c t o s t a x o n ó m i c o s d e los organ i s m o s i n t e r n a c i o n a l e s q u e se i n t e r n a n h a s t a 2015. Es t a r e a p e n d i e n t e p o r q u e , p o c o d e s p u é s d e l a pres e n t a c i ó n d e m i p r i m e r t r a b a j o d e 1 9 7 7 , e n 1 9 7 8 , las i n s t i t u c i o n e s ( i r - ) r e s p o n s a b l e s c a m b i a r o n l a clasificación y c o m e n z ó a i m p l e m e n t a r s e el uso de la CIE-9 e n l u g a r d e l a C I E - 8 q u e y o h a b í a d e s m e n u z a d o . La C I E - 9 c o m p l i c a b a t o d o y l o hacía más cuestionable

^ T e x t u a l m e n t e : Diagnostic and Statistical Manual. " T h e DSMf' i n c l u d i n g DSM-rv, i s a r e g i s t e r e d t r a d e m a r k ® b e l o n g i n g to th: A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n (APA)".

CRÍTICA A DOS CL.\SIFTCACIONES EN PSIQUIATRÍA

89

al i m p o n e r q u e e l d i a g n ó s t i c o d e b í a f o r m u l a r s e , n o c o n u n " n o m b r e d e t r a s t o r n o " (y u n n ú m e r o ) , s i n o de m a n e r a c o a x i a l s e g ú n tres ejes ( h a b í a q u e a p l i c a r a c a d a caso u n t r i p l e d i a g n ó s t i c o ) : a] el diagnóstico clínico —diagnóstico d e e n f e r m e d a d — q u e e n g l o b a b a t o d a l a p a t o l o g í a psiquiátrica, m é d i c a e n g e n e r a l y de la personalidad sin hacer distinción entre la psiquiatría y e l r e s t o d e l a m e d i c i n a ; b\ diagnóstico de discap a citación 506"¿<2/—diagnóstico f u n c i o n a l — q u e , según el t e x t o , " v a l o r a c u a t r o áreas d e f u n c i o n a m i e n to s o c i a l ( p e r s o n a l , f a m i l i a r , l a b o r a l , s o c i a l a m p l i a ) y afirma q u e hay u n a relación inversa e n t r e la discapacitación y l a c a l i d a d d e v i d a " , y c] el diagnóstico de los factores ambientales y relativos al estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad —diagnóstico s i t u a c i o n a l — que a b a r c a t a n t o c i r c u n s t a n c i a s d e l p a s a d o c o m o d e l m o m e n t o a c t u a l . A c a d a e n f e r m o sus tres d i a g nósticos. ¡ Q u é c a ó t i c o e m b r o l l o ! ¡ Q u é t r a n s p a r e n t e la i n t e n c i ó n : n o s ó l o n o m b r a r u n a e n f e r m e d a d s i n o también " d i a g n o s t i c a r " l a desviación de l a n o r m a . Se l e e n c o n c l a r i d a d las p r e s u p o s i c i o n e s ( m e j o r d i c h o , i m p o s i c i o n e s ) d e los " t r e s ejes": a] E l p r i m e r e j e , " t o d a l a p a t o l o g í a " , d i s i m u l a u n a v i p e r i n a d u p l i c a c i ó n : está l a " p a t o l o g í a psiquiátrica", m é d i c a , p e r o se a g r e g a o t r a , " d e la p e r s o n a h d a d " , q u e , siendo psicológica ( p o r darle u n n o m b r e ) era excéntrica al c a m p o de l a m e d i c i n a . S u b r e p t i c i a m e n t e se h a b í a i n t r o d u c i d o d e c o n t r a b a n d o e n l a psiquiatría esta " p a t o l o g í a d e las m a n e r a s d e ser" q u e n o es n i fue n u n c a asunto de la m e d i c i n a tradicional p e r o que r e m i t e al h e c h o de que algunas personas son diferentes ( e n u n m a y o r o m e -

C R Í T I C A A DOS CI_A.SIFICACK>NKS KN PSIQUIATRÍA

ñ o r g r a d o q u e n o se e s p e c i f i c a ) d e las demás. Esa d i f e r e n c i a es " d i a g n o s d c a d a " e i n c l u i d a e n e l c o n j u n t o d e l a p r á c t i c a m é d i c a y d e la " a s i s t e n c i a s a n i t a r i a " . E n o t r a s p a l a b r a s , se ha m e d i c a l i z a d o a los " a n o r m a l e s " q u e p o d r á n ser c a l i f i c a d o s p o r su " p e r s o n a l i d a d " s e g ú n criter i o s " s a n i t a r i o s " . L a psiquiatría se a r r o g a l a función de guardiana de la n o r m a e instrumento d e m a r g i n a l i z a c i ó n . ¿ C ó m o p o d r í a , a p a r t i r de e n t o n c e s , e l d i a g n ó s t i c o d e t r a s t o r n o d e l a pri*» s o n a l i d a d n o ser u n e s t i g m a , u n a m a r c a p e r d u rable e n la vida de alguien? E n e l s e g u n d o eje se r e c u r r e a l b a r b a r i s m o de "discapacitación" (¿para t r a d u c i r handicap?) Y se a f i r m a q u e esa " d e s v e n t a j a " se muestra e n l a " c a l i d a d d e v i d a " q u e n u n c a se define ( — ¿ C ó m o ; u s t e d n o sabe l o q u e es? ¡ Q u é ign o r a n t e ! ) y se s u p o n e q u e es u n a m e d i d a est a n d a r i z a d a p a r a todos y que todos conocení L u e g o ( c o n e l eje i n ) se s u m a e l " e s t i l o d e vidaf c o m o v a r i a b l e a ser c l a s i f i c a d a ; e l a p a r e n t e esf u e r z o p o r desalojar el c o n c e p t o d e "enfermed a d " traduciéndolo e n términos de "trastorno" se e c h a p o r l a b o r d a p u e s se i n t r o d u c e s i n más r o d e o s l a p a l a b r a disease q u e se p r e t e n d í a evit a r a b r i e n d o así e l e s p a c i o p a r a t o d o t i p o de p r e j u i c i o s y " b u e n o s v a l o r e s " e n n o m b r e del a n t ó n i m o de la e n f e r m e d a d : la "salud". c] A l m i s m o t i e m p o se a l u d e a l a h i s t o r i a person a l p a s a d a y a l análisis d e l p r e s e n t e d e l sujeto. L a s c o n d i c i o n e s e n q u e se d e s a r r o l l a l a v i d a (el e s t i l o , las d i f i c u l t a d e s a m b i e n t a l e s ) se transfofr^ m a n e n m o t i v o d e u n d i a g n ó s t i c o . Se a b r e u n n u e v o c a m p o p a r a l a intrusión d e l m é d i c ^ i

CRÍTIC^^ A

D O S C L A S Í F I C : A C I 0 N E S EN

P S I Q U I A T R Í A

91

e n el área social sin que n a d a l o haya p r e p a r a d o para i n t e r v e n i r e n ella. L a psiquiatría i n c o r p o r a t o d a l a m a s a d e las "cort= dttcta& anornualcs", a veces y e n n u e s t r a é p o c a l l a madas " d i s f u n c i o n a l e s " / ^ a p o d e r á n d o s e d e l o q u e p e r t e n e c í a al d i s c u r s o m o r a l , j u r í d i c o o p o l i c i a l . L a psiquiatría es l a b i s a g r a q u e r e ú n e a l a m e d i c i n a (como ciencia del c u e r p o ) c o n la política y el aparato j u d i c i a l e n c a r g a d o s d e l c u m p l i m i e n t o d e las n o r m a s " f u n c i o n a l e s " q u e r e g u l a n l a v i d a d e los h a b i t a n t e s del m u n d o e n t e r o . L a c o n f o r m i d a d c o n " l o e s p e r a d o " s e g ú n las n o r m a s d e l a c u l t u r a será s i n ó n i m o d e salud; l a i m p u g n a c i ó n , d e c n f e r m c d a d . Se t r a t a d e dos usos o dos r e a l i d a d e s d e " l a n o r m a " : p o r u n a p a r te, a] la norma q u e se o p o n e a l a i r r e g u l a r i d a d y e l d e s o r d e n — p e r t e n e c i e n t e , más b i e n , a l c a m p o d e l derecho; p o r o t r a p a r t e , b] la norma c o m o l o q u e se o p o ne a l o p a t o l ó g i c o y l o m ó r b i d o c o n v e r t i d o e n " m o r boso", q u e se i n s c r i b e e n e l c a m p o d e l a medicina. L a psiquiatría q u e d a i n c l u i d a e n e l e s p a c i o e n t r e las dos

^ ¡Vaya c o n c e p t o g r a c i o s o y q u é f r e c u e n t e m e n t e a p a r e c e e n el v o c a b u l a r i o " p s i " ! S e g i i n l a s a b i a d e f i n i c i ó n q u e e n c o n t r a m o s e n l a r e d : Disfuncional es a q u e l l o q u e n o f u n c i o n a c o m o c o r r e s p o n d e , q u e n o c u m p l e a d e c u a d a m e n t e s u íin, p o r a l g u n a a l t e ración física, q u í m i c a o c o n d u c t u a l . S o n m u c h a s l a s c o s a s q u e p u e d e n p a d e c e r d i s f u n c i o n e s . Así p u e d e s u c e d e r c o n u n o r g a n i s m o vivo ( e n e l c u m p l i m i e n t o d e sus f u n c i o n e s v i t a l e s ) , e n u n a m á q u i n a , e n u n a f a m i l i a , e n u n m a U i m o n i o , etcétera. E n b i o l o gía h a b l a m o s d e d i s f u n c i ó n eréctil c u a n d o u n i n d i v i d u o d e l s e x o m a s c u l i n o n o p u e d e c o n c r e t a r r e l a c i o n e s sexuales p o r l a falta de e r e c c i ó n d e s u m i e m b r o v i r i l . U n a d i s f u n c i ó n n e u r o n a l es l a causa de e n f e r m e d a d e s c o m o el A l z h e i m e r , q u e a s u vez provoca disfunciones cognitivas", < h t t p : / / d e c o n c e p t o s . c o m / g e n e r a l / d i s f u n c i o n a l # ¡ x z z 2 H 2 0 h w Q x l > , 12 d e e n e r o d e 2 0 1 3 .

92

C R Í T I C A A DOS C U A S I F i a A . C 1 0 N E S EN PSIQUIATRÍA

n o r m a s y e n c a d a u n a d e ellas p o n e u n p i e q u e le sirve d e a p o y o . P o r eso n o n e c e s i t a esas p r u e b a s "obj e t i v a s " d e " e n f e r m e d a d " q u e se e x i g e n e n m e d i c i n a g e n e r a l . E l p s i q u i a t r a pasará a ser e l f u n c i o n a r i o de la n o r m a ( s o c i a l , j u r í d i c a ) y p o d r á e n t e n d e r e n casos d e " p s i c o p a t í a " , " s o c i o p a t í a " , " p e r v e r s i ó n " , "homosex u a l i d a d " , "cleptomanía", c o m p o r t a m i e n t o s violentos, " c o n f l i c t i v i d a d " , c o n d u c t a s d e l i c t i v a s , t r i s t e z a dur a d e r a , d m i d e z , aislamiento social, "disfuncionalidad f a m i l i a r " , fracaso e s c o l a r o l a b o r a l , a n o r e x i a y bulim i a , a l c o h o l i s m o y o t r a s a d i c c i o n e s así c o m o e n los e j e m p l a r e s h u m a n o s d o m i n a d o s p o r a l g u n o d e los siete p e c a d o s c a p i t a l e s . ¿ L o s siete? A v e r , c o n t e m o s : i r a , p e r e z a , s o b e r b i a , g u l a , l u j u r i a y e n v i d i a . ¿Siete? N o ; seis. F a l t a u n o d e l c u a l n i l a C I E n i e l D S M - r v - T R ni el f u t u r o D S M - 5 n o d i c e n n i p í o : l a avaricia. Pues hay " t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d " d e s c r i t o s e n t o d a s las áreas d e l c o m p o r t a m i e n t o . . . e x c e p t o c o n r e l a c i ó n al d i n e r o . ¿ N o es c u r i o s o ? ¿Será q u e e n este a s p e c t o , el d e l a c o d i c i a {covetousness) y e l d e l a t e s o r a m i e n t o , el s r y e t o n o se " a p a r t a a c u s a d a m e n t e d e las expectativas de l a c u l t u r a " , según reza l a definición d e l trastorno d e l a p e r s o n a l i d a d y p o r eso n o es i n c l u i d o e n los g r u p o s d e " a n o r m a l e s " q u e r e c o n o c e l a Asociación Psiquiátrica d e los Estados U n i d o s ? R e g r e s e m o s a l a s e r i e histórica d e las taxonomías y o b s e r v e m o s los "avances" d e l a p o l í t i c a expansion i s t a d e los m é d i c o s p s i . A su d e b i d o t i e m p o , l a Asoc i a c i ó n N o r t e a m e r i c a n a p u b l i c ó , e n 1 9 8 0 , p a r a mant e n e r s e a l a a l t u r a d e l a O M S , e l D S M - l i l ^ u n catálogo

^ L a c o i n c i d e n c i a e n t r e l a p u b l i c a c i ó n d e m i t e x t o referido, ^ y a y l a a p a r i c i ó n d e l D S M - l l l ® es n o t a b l e y m e c o m p l a c e señalarr.l la p u e s fue j u s t a m e n t e e n ese año 1980 c u a n d o el d e b a t e sobrel

CRÍriC/V A DOS CL.'VSlFlCACÍONES EN PSIQUIATRÍA

93

q u e p r e t e n d í a ser m á s q u e u n a n o m e n c l a t u r a p u e s incluía c r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s e x p l í c i t o s y, e n vez d e los ya m e n c i o n a d o s tres ejes " i n t e r n a c i o n a l e s " d e l a CIE-9, e n t r o n i z a b a u n s i s t e m a " p e r f e c c i o n a d o " d e cinco ejes q u e d e b í a n c o n s e r v a r los d i a g n ó s t i c o s p s i quiátricos: e l p r i m e r o p a r a "los t r a s t o r n o s c l í n i c o s y otras enfermedades q u e p u e d a n ser o b j e t o d e a t e n c i ó n clínica", e l s e g u n d o p a r a l a " d e b i l i d a d m e n t a l " y los " t r a s t o r n o s d e l a p c i ~ s o n a l i d a d " (¡?),'* e l t e r c e r o , p a r a "las e n f e r m e d a d e s m é d i c a s y los p r o b l e m a s físicos

las c l a s i f i c a c i o n e s e n psiquiatría s e volvió m o t i v o d e e s c á n d a l o . E l DSMT d e 1 9 5 2 y e l DSM-II d e 1 9 6 9 a p a r e c i e r o n s i n d e s p e r t a r o b j e c i o n e s . E n c a m b i o , e l DSM-III, l l a m a d o d e s d e s u p r e s e n t a c i ó n " l a B i b l i a d e l a psiquiatría", f u e o b j e t o d e e n c e n d i d a s p o l é m i c a s q u e no h a n c e s a d o d e a c r e c e n t a r s e h a s t a l a a c t u a l i d a d , e n vísperas d e la presentación d e l DSM-5 CE). E s f o r z o s o señalar q u e l a o p o s i c i ó n a este n u e v o e n g e n d r o t a x o n ó m i c o c u b r e u n t e r r i t o r i o m u c h o mayor q u e e l d e E s t a d o s U n i d o s . C o n c r e t a m e n t e m u c h o s d e los más c o n n o t a d o s p s i q u i a t r a s y p s i c o a n a l i s t a s d e F r a n c i a s e h a n m a nifestado públicamente y a r g u m e n t a d o s u r e c h a z o e n términos c o n t u n d e n t e s : Pour en finir avec le carean du DSM, T o u l o u s e , E r e s , noviembre de 2010. I g u a l m e n t e la British Society o f Psychology, en n o m b r e d e sus 50 0 0 0 a d h e r e n t e s y e n r e s p u e s t a a u n p e d i d o de c o m e n t a r i o s p o r p a r t e d e l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica n o r t e a m e r i c a n a , s e e x p i d i ó m a n i f e s t a n d o s u r e p u d i o : The fiiture of Psychiatric Diagnosis. Response to the American Psychiatric Association, junio de 2 0 1 2 . E n e l BritishJ. of Psychiatry, ó r g a n o d e l a S o c i e d a d I n g l e s a de Psiquiatría, p u e d e c o n s u l t a r s e u n a c a n t i d a d c r e c i e n t e d e a r tículos c r i t i c a n d o e n t o d o y e n c a d a u n a d e s u s p a r t e s a l DSM-5. ^ L a razón d e l e n s a m b l e " r e t r a s o m e n t a l / t r a s t o r n o d e l a p e r s o n a l i d a d " es c l a r a e n s u a p a r e n t e d i s p a r i d a d . E n e l p r i m e r eje se i n c l u y e a l a s e n f e r m e d a d e s psiquiátricas j u n t o a l a s p r o pias d e l a m e d i c i n a ; e n e l s e g u n d o , l a " d e b i l i d a d m e n t a l " y l o s "trastornos de l a p e r s o n a l i d a d " , q u e n o c a b e c o n s i d e r a r c o m o enfermedades sino c o m o apartamientos de la n o r m a (intelectual en u n caso, c o n d u c t u a l e n e l otro) p e r o a los q u e n o se r e n u n c i a c o m o e s p a c i o ( o m e r c a d o ) p a r a l a intervencióti d e l p s i q u i a t r a o d e l técnico p s i .

94

C:RÍTÍCA A D O S C L A S I F I C A C I O N E S E N PSIQUIATRÍA

c u a n d o van acompañados de u n trastorno mental" ( q u e p e r m i t e l a i n t e r v e n c i ó n d e l p s i q u i a t r a e n todos l o s casos q u e n o s o n p s i q u i á t r i c o s ) m á s u n cuarto "eje" q u e permitía y hasta o b l i g a b a a diagnosticar "los p r o b l e m a s a m b i e n t a l e s y p s i c o s o c i a l e s que c o n t r i b u y e n a l t r a s t o r n o " y, p o r f i n , u n q u i n t o "eje" p a r a c a l i b r a r , s e g ú n l a o p i n i ó n d e l c l í n i c o , e l nivel d e estrés y d e l f u n c i o n a m i e n t o y l a a c t i v i d a d d e l paciente. L o s m ú l t i p l e s "ejes" d e este c a m i ó n se conserv a r o n e n e l D S M - r v ( 1 9 9 4 ) . . . p e r o , c o m o y a se antic i p ó , h a n s i d o c o n d e n a d o s a e x t i n g u i r s e s i n dejar d e s c e n d e n c i a e n e l i n m i n e n t e D S M - 5 q u e se anunciará ( s i n b o m b o s n i p l a t i l l o s , c o n c i e r t o embarazo c u a n d o n o lisa y l l a n a v e r g ü e n z a p o r las r e c o n o c i das l i m i t a c i o n e s y p o r e l e s c á n d a l o p o l í t i c o y financ i e r o d e s u c o n s t r u c c i ó n ) d e s p u é s d e m á s d e diez a r i o s d e t r a b a j o d e u n g r u p o d e t r a b a j o (task forcé) d e 2 7 p e r s o n a s q u e g a s t ó 25 m i l l o n e s d e d ó l a r e s en sus d i s c u s i o n e s . Será p r o c l a m a d o c o m o n u e v o texto r e c t o r e n m a y o de 2 0 1 3 , e n San Francisco, l a ciudad d e Vértigo, a l a s o m b r a d e l G o l d e n G a t e . C o m o se ve, l o s t a x o n o m i s t a s n o d e s c a n s a n . . . y n o n o s d e j a n desc a n s a r c o n sus " m e j o r a s " . O b s e r v é m o s l o s mientras siguen discutiendo la ClE-11 que quieren promulgar c o n f u e r z a d e l e y m u n d i a l e n 2015.^ E n t r e la C l E - 9 (de 1978) y la C l E - 1 0 (implementa-

d a e n t r e 1 9 8 3 y 1 9 9 9 ) se r e g i s t r a u n a u m e n t o desc o m u n a l e n l a c a n t i d a d d e " e n t i d a d e s c l í n i c a s " y su n o m e n c l a t u r a . L a n o v e n a c l a s i f i c a c i ó n i n c l u í a un

^ D e s d e y a p u e d e a d e l a n t a r s e q u e e l c a o s c o n t i n u a r á y se a c r e c e n t a r á . B a s t a c o n l e e r l o e s c r i t o p o r u n o d e s u s e x p e r t o s : N. G a e b e l , " S t a t u s o f P s y c h o t i c D i s o r d e r s i n I C D - 1 1 " , Schizophrenia BuUetin, O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 3 8 ( 5 ) , p p . 8 9 5 - 8 9 8 , 2013.

CRÍI'IC^ A DOS CLASIFlCACrONFS EN PSIQULVTRÍA

95

capítulo 5 d e los "trastornos mentales'''' m i e n t r a s q u e en l a d é c i m a se l e l l a m ó " C a p í t u l o V d e l o s trastornos mentales y del comportamiento". A d e m á s d e l i n a n e pasaje d e l n ú m e r o a r á b i g o a l r o m a n o l o q u e se v o l vía t r a s c e n d e n t a l e r a e l a g r e g a d o e x p l í c i t o d e q u e el comportamiento se c o n v e r t í a e n t e m a d e l a psiquiatría, algo q u e , s e g ú n v e r e m o s , F o u c a u l t h a b í a s e ñ a l a d o c o m o o p e r a n t e desde m u c h o antes, desde la segunda m i t a d d e l s i g l o X I X , p e r o q u e t o d a v í a estaba a l a espera d e u n a d e c l a r a c i ó n o f i c i a l d e c o r r i m i e n t o d e los límites y o c u p a c i ó n t e r r i t o r i a l . Se o b s e r v a a d e más u n c a m b i o e n l a m a n e r a t é c n i c a d e c l a s i f i c a r p a r a d e j a r l a a l s e r v i c i o d e las c o m p u t a d o r a s y e n s a n char e l c a m p o d e l o c l a s i f i c a d o . T e x t u a l m e n t e : " I . a e s t r u c t u r a d e los c ó d i g o s d e l a C l E - 0 es a l f a n u m é r i c a con u n a l e t r a i n i c i a l seguida de u n a c i f r a de dos n ú meros, u n p u n t o y hasta dos posibles dígitos más. Los c ó d i g o s se i n i c i a n c o n l a l e t r a « F » , {the f word) y este c a p í t u l o V esta c o n s t i t u i d o p o r 7 8 c a t e g o r í a s a g r u p a d a s d e s d e FOO h a s t a F 9 9 [ c o n l o s s u b í n d i c e s la c a n t i d a d se eleva a m á s d e 2 8 0 ] . Así se h a a u m e n tado c o n s i d e r a b l e m e n t e e l n ú m e r o d e c a t e g o r í a s disponibles p a r a l a clasificación, s u p e r a n d o c o n a m p l i t u d a la C I E - 9 - M C q u e sólo ü e n e 30 categorías (290-319) " . ^ A b o r d e m o s a q u í , n o s o t r o s , los c a p í t u l o s C o r r e s p o n d e aclarar l a "inocente'* m a n i o b r a d e l a letrificación y l a n u m e r a c i ó n d e l o s í t e m s e n o r d e n s u c e s i v o : a ) , b ) , c ) n ) c o m o e n B o r g e s o E y d o s dígitos c o m o e n e l DSM. A u n si l a cita s e a l a r g a c o n v i e n e c o p i a r a q u í e l í n d i c e d e l o s diagnósticos según l a p u b l i c a c i ó n o f i c i a l : Clasificación de los Trastornos Aíentales en la Guia Latinoamericana de Trastornos PsiquiátHeos. ( E n a d e l a n t e . Guía —México, A s o c i a c i ó n Psiquiátrica d e A m é r i c a L a t i n a , 2 0 0 4 . ) E l í n d i c e ( p . 6 ) (^il catalogo é questo) se r e s u m e así: A . Introducción B . L i s t a d e Categorías Diagnósticas

96

C R I T I C A A DOS CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA

C . T r a s t o r n o s mentales y d e l c o m p o r t a m i e n t o : descripciones, c r i t e r i o s diagnósticos y a n o t a c i o n e s : F 0 0 - F 0 9 : T r a s t o r n o s m e n t a l e s o r g á n i c o s , i n c l u y e n d o l o s sintomáticos. F10-F19: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al u s o de sustancias psicoactivas. F 2 0 - F 2 9 : E s q u i z o f r e n i a , t r a s t o r n o s e s q u i z o t í p i c o s y trastornos delusivos. F30-F39: T r a s t o r n o s d e l h u m o r (Afectivos). F 4 0 - F 4 8 : T r a s t o r n o s n e u r ó t i c o s , t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s con e l estrés, y t r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s . F 5 0 - F 5 9 : S í n d r o m e s d e l c o m p o r t a m i e n t o a s o c i a d o s c o n alter a c i o n e s fisiológicas y f a c t o r e s físicos. F60-F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento e n adultos. F70-F79: Retraso mental. F 8 0 - F 8 9 : T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o psicológico. F 9 0 - F 9 8 : T r a s t o r n o s e m o c i o n a l e s y d e l c o m p o r t a m i e n t o que a p a r e c e n h a b i t u a l m e n t e e n l a niíiez y e n l a a d o l e s c e n c i a . P e r o h a y más: D . Códigos adicionales: 4 F 9 9 : T r a s t o r n o mental, n o especificado e n otro lugar f ,| E , Códigos complementarios: 4V F, Síndromes culturales latinoamericanos. L a o r d e n a c i ó n d e l a s l e t r a s y l o s n ú m e r o s e n l a Guia-CatálogcSi Manual CTG^ l a i d e a d e u n a s e r i e , d e u n c o n t i n u o , d o n d e s e dist^-^• huirían o b j e t o s m á s o m e n o s h o m o g é n e o s . L a s u c e s i ó n o r d e n a d f t d e n ú m e r o s y l e t r a s o c u l t a l o s p a s a j e s i n s e n s i b l e s d e l t e r r e n o diST l a b i o l o g í a a l d e l psicoanálisis, a l d e l d i s c u r s o j u r í d i c o - p o l í t i c o , a n t r o p o l ó g i c o , a l s o c i o l ó g i c o , e t c . S e c r e a l a i m p r e s i ó n d e q u e hayj^ u n a c o n t i n u i d a d e n t r e l o s r e f e r e n t e s y q u e h a y a l g o e n comúñ:( q u e p u e d e l i g a r , d i g a m o s , a l r e t r a s o m e n t a l , a l o s " t r a s t o r n o s del:|: c o m p o r t a m i e n t o y d e l a p e r s o n a l i d a d " , a l o s t r a s t o r n o s neúrótÜ^; e o s , a l a d e m e n c i a , a l A l z h e i m e r , a l u s o d e m a r i h u a n a , a l duelq(|:i d e s p u é s d e u n a p é r d i d a , a l a " d i s f u n c i ó n a u t o n ó m i c a somatomoEs^ f a " ( a n t e s h i s t e r i a d e c o n v e r s i ó n ) , e t c . L a m á x i m a c o m i c i d a d (ii v o l u n t a r i a ) s e a l c a n z a , c o m o e r a d e p r e v e r , c u a n d o s e l l e g a a loé\ " s í n d r o m e s c u l t u r a l e s l a t i n o a m e r i c a n o s " a l o s q u e s e atribuyení r e c o m i e n d a n n ú m e r o s d e l t i p o d e " F 4 8 . 8 " p a r a e l " a t a q u e d e néj vios" (Puerto R i c o ) . Patricia G h e r o v i c i encontró, justamente e l DSM d e E s t a d o s U n i d o s , este d i a g n ó s t i c o d e f i n i d o c o m o *^cui

CRÍTICA A nos CLASIFICACIONES E N PSIQUIATRÍA

97

q u e i n t e g r a n l a c l a s i f i c a c i ó n , las "cosas" q u e se c o n sideran "trastornos m e n t a l e s " y el o r d e n borgesiano de sus e n u n c i a d o s . E n primer t é r m i n o , los t r a s t o r n o s o r g á n i c o s , n e u r o l ó g i c o s o n o —el c r i t e r i o es a n a t ó m i c o : s o n las e n f e r m e d a d e s d e l c u e r p o q u é o c a s i o n a n o se m a n i fiestan c o n s í n t o m a s " m e n t a l e s " {Guía, p . 71)—. E n el segundo l u g a r , los " t r a s t o r n o s m e n t a l e s d e b i d o s a l uso d e sustancias p s i c o a c t i v a s " {Guía, p . 9 5 ) —aquí e l c r i t e r i o es l a s u s t a n c i a q u e los p r o v o c a p o r su p r e s e n cia t ó x i c a o p o r l a a b s t i n e n c i a . E l tercer l u g a r (Guía, p. 129) c o r r e s p o n d e a l a e s q u i z o f r e n i a , ^ los t r a s t o r rally bound" y l e d e d i c ó u n l ú c i d o e n s a y o El síndrome puertorriqueño, México, S i g l o X X I , 2 0 1 0 , traducción d e l a a u t o r a . E n e s a o b r a se d e s n u d a n l o s p r e j u i c i o s d e s c a l i f i c a d o r e s q u e s u b y a c e n a este diagnóstico a p l i c a d o e n p r i n c i p i o a l o s s o l d a d o s p u e r t o r r i q u e ñ o s que volvían d e l a g u e r r a d e C o r e a , e x t e n d i d o l u e g o a l a s p u e r t o rriqueñas q u e d i s c u t e n a p a s i o n a d a m e n t e s u s c o n f l i c t o s f a m i l i a r e s y, f i n a l m e n t e , e l i m i n a d o d e l DSM-rv p a r a c a l m a r l a s a c u s a c i o n e s de r a c i s m o . ' L a d e f i n i c i ó n e s diáfana. J u z g u e e l l e c t o r l a c i t a t e x t u a l y pregúntese s i n o e s , él m i s m o , u n e s q u i z o f r é n i c o : " L o s t r a s t o r n o s esquizofrénicos s e c a r a c t e r i z a n , e n g e n e r a l , p o r d i s t o r s i o n e s f u n d a m e n t a l e s y típicas d e l p e n s a m i e n t o y d e l a p e r c e p c i ó n , j u n t o con u n a a f e c t i v i d a d i n a d e c u a d a o e m b o t a d a . H a b i t u a l m e n t e s e mantienen tanto l a lucidez d e la c o n c i e n c i a , c o m o l a c a p a c i d a d intelectual, a u n q u e c o n e l transcurso d e l t i e m p o p u e d e n desarrollarse c i e r t a s d e f i c i e n c i a s i n t e l e c t u a l e s " , GLADP, op. cit, p . 1 3 1 . L a definición a n t e r i o r v a s e g u i d a d e u n a aclaración s o b r e e l " c o n texto e s q u i z o f r é n i c o " : " L a s m a n i f e s t a c i o n e s esquizofrénicas n o se p r e s e n t a n c o m o " m a n c h a s n e g r a s " s o b r e u n f o n d o b l a n c o . E l p s i q u i s m o total d e l p a c i e n t e s u e l e e s t a r a f e c t a d o d e m a n e r a t a l , que l o s síntomas " c l a v e " p a r a e l d i a g n ó s t i c o t r a n s c u r r e n s o b r e u n fondo d e r a r e z a s , e x t r a v a g a n c i a s y m a n i f e s t a c i o n e s m e n o r e s q u e , a u n q u e i n s u f i c i e n t e s p o r sí s o l a s p a r a f o r m u l a r e s e d i a g n ó s t i c o , c o m p l e t a n l a gestalt esquizofrénica. C o n o t r a s p a l a b r a s , l a s m a n i f e s t a c i o n e s sui generis p o r l a s c u a l e s s e e s t a b l e c e e l diagnóstico d e e s q u i z o f r e n i a , n o s u e l e n a p a r e c e r e n e l c o n t e x t o d e u n a

98

CRÍTICA A DOS CLASIFICA.CIONES E N PSIQUIATRÍA

n o s e s q u i z o t í p i c o s ^ ( " q u e d e l e j o s p a r e c e n moscas", d i r í a B o r g e s ) y l o s t r a s t o r n o s d e l u s i v o s (se h a e l i m i n a d o e l t é r m i n o " d e l i r i o " — salirse d e l s u r c o — a l que se s u s ü t u y ó p o r e l a n g l i c i s m o " d e l u s i ó n " — q u e e n el e s p a ñ o l d e l DRAE s i g n i f i c a " e n g a ñ o d e los sentidos*'), —el c r i t e r i o a b a r c a las s i t u a c i o n e s d e i n a d e c u a c i ó n s o c i a l q u e se c o n s i d e r a n c o m o locura, p a l a b r a , potí supuesto, n u n c a usada. M a l a palabra. A c o n t i n u a c i ó n t o c a e l t u r n o d e los trastornos " d e l h u m o r " ^ {Guía, p . 1 5 3 ) y m á s a d e l a n t e se llega a

p e r s o n a l i d a d p o r l o d e m á s n o r m a l , s i n o e n e l c o n j u n t o d e esas o t r a s a l t e r a c i o n e s m á s s u t i l e s a l a s q u e l l a m a m o s " c o n t e x t o esq u i z o f r é n i c o " . Está c l a r o : l a e s q u i z o f r e n i a se d i a g n o s t i c a p o r la gestalt e s q u i z o f r é n i c a a u n q u e l o s d a t o s n o a l c a n c e n p o r sí solosl p a r a f o r m u l a r e s e d i a g n ó s t i c o p u e s h a b r á q u e t e n e r e n c u e n t a et c o n t e x t o esquizofrénico. % ^ T e x t u a l : " F 2 1 . T r a s t o r n o e s q u i z o tí p i c o : T r a s t o r n o c a r a c t e n ^ z a d o p o r c o m p o r t a m i e n t o excéntrico y anomalías d e l p e n s a m i e i ^ to y d e l a f e c t o , que se asemejan a l o s o b s e r v a d o s e n l a e s q u i z o f r e n i a ^ a u n q u e e n n i n g u n a e t a p a a p a r e c e n a n o r m a l i d a d e s caracterís^í c a s y d e f i n i t i v a m e n t e esquizofrénicas. E n t r e s u s s í n t o m a s pue^^j h a b e r a f e c t o frío o i n a p r o p i a d o , a n h e d o n i a , c o m p o r t a m i e n t E | p e c u l i a r o e x c é n t r i c o , t e n d e n c i a a l a i s l a m i e n t o s o c i a l ; i d e a s ps^ r a n o i d e s o e s t r a f a l a r i a s , que no alcanzan a ser verdaderas delusioti^i^ c a v i l a c i o n e s o b s e s i v a s ; t r a s t o r n o s d e l p e n s a m i e n t o y perturbací
CRÍTICA A DOS CLASIFIC/\ClONES KN P S I Q U I A T R Í A

99

los " T r a s t o r n o s n e u r ó t i c o s , t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s c o n e l estrés y t r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s ( F 4 0 - F 4 8 ) ' \ t o d o s j u n t o s . U n b u e n e j e m p l o d e los d e s p r o p ó s i t o s e n los q u e cae l a clasificación p u e d e verse e n esta aclaración: " L a u t i l i z a c i ó n d e u n d o b l e d i a g n ó s t i c o (en F30-F39 y F40-F49) a pacientes c o n g r a d o s ligeros d e d e p r e s i ó n y a n s i e d a d c o n c o m i t a n t e s , n o h a satisfecho a m u c h o s p s i q u i a t r a s , a q u i e n e s p a r e c e a r bitrario s u p o n e r qtte el paciente tiene dos trastornos y n o u n o s o l o , q u e l o h a c e estar a n s i o s o y d e p r i m i d o a l a vez"^'^ {Guía, p . 1 8 1 ) . A veces e l m a n u a l i n c u r r e en a c l a r a c i o n e s g e o p o l í t i c a s q u e harían e l d e l e i t e d e u n J o n a t h a n S w i f t o d e u n J u l i o C o r t á z a r . Así: " E n C u b a , p o r e j e m p l o , es m u y f r e c u e n t e l a a p a r i c i ó n de d i f i c u l t a d e s s e x u a l e s ( f a l t a d e d e s e o o d i s f r u t e sexual, e y a c u l a c i ó n p r e c o z , a u s e n c i a d e o r g a s m o , erección i n s u f i c i e n t e o ausente, etc.) e n personas que están e x p u e s t a s a s i t u a c i o n e s i r r i t a n t e s y p e r sistentes" {Guía, p . 1 9 6 ) . Se i n c l u y e n a q u í t a m b i é n como "trastornos disociativos" la histeria, la histeria de c o n v e r s i ó n , l a r e a c c i ó n d e c o n v e r s i ó n y . . . e l " A t a que d e n e r v i o s . V é a s e s í n d r o m e s c u l t u r a l e s l a t i n o a mericanos" (F44, p. 197). E l s i g u i e n t e c a p í t u l o es e l d e l o s " s í n d r o m e s d e l c o m p o r t a m i e n t o a s o c i a d o s c o n a l t e r a c i o n e s fisiológicas y f a c t o r e s físicos" ( F 5 0 - F 5 9 ) d o n d e t o p a m o s con el i n j e r t o de m u c h a s categorías borgesianas. Para c i t a r a l g u n a s , c a d a u n a , p o r s u p u e s t o , c o n su letra y n ú m e r o : pesadillas, v a g i n i s m o , abuso de a n t i t r a s l o r n o d e q u e se t r a t e . M u c h o s d e e s o s t r a s t o r n o s s o n d e u n a f r e c u e n c i a c o n s i d e r a b l e e n l a práctica c l í n i c a " . 10 " — S e ñ o r , e s c o j a , o a n g u s t i a o d e p r e s i ó n . ¿ Q u é e s e s o d e las d o s c o s a s j u n t a s ? " P e r o , e s o sí, se j u s t i f i c a l a l u c r a t i v a r e c e t a simultánea d e u n " a n s i o l í t í c o " y u n " a n t i d e p r e s i v o " .

1

oo

C R Í T I C A A DOS CI A S I F I C A C I O N ES EN PSIQUIATRÍA

á c i d o s , a n o r e x i a n e r v i o s a atípica. A q u í f i g u r a c o m o " F 5 2 . 0 " l a f a l t a o p é r d i d a d e l d e s e o s e x u a l q u e se d e f i n e c o n p r e c i s i ó n c r o n o m é t r i c a : " C : Interés en i n i c i a r r e l a c i o n e s sexuales c o n l a p a r e j a o masturbac i o n e s c o n u n a f r e c u e n c i a d e menos de dos veces al mes o c o n u n a f r e c u e n c i a c l a r a m e n t e r e d u c i d a respecto a los n i v e l e s a n t e r i o r e s " . L a Guía L.atinoamericana de Diagnósticos Psiquiátricos, e n u n a i n u s i t a d a m u e s t r a de p r u d e n c i a , " s u g i e r e q u e e l c l í n i c o sea f l e x i b l e e n la interpretación d e l criterio ' C e n lo q u e concierne a l a f r e c u e n c i a d e ''menos de dos veces al mes , a u n q u e p a r a p r o p ó s i t o s d e investigación este c r i t e r i o puede u t i l i z a r s e si se e s t i m a o p o r t u n o p a r a e l p r o y e c t o en c u e s t i ó n " . E n s e r i o , e s t i m a b l e l e c t o r ; así está escrito e n l a p á g i n a 2 2 4 ; las cursivas s o n d e l a Guía misma, n o f u e r o n m e t i d a s p o r este a u t o r p a r a q u e se divierta. L u e g o v i e n e e l c a p í t u l o m á s d i s c u t i b l e d e l a teoría y p r a x i s d e l a psiquiatría e n c u a n t o se a r r o g a los l l a m a d o s " T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d y d e l com-^ p o r t a m i e n t o e n a d u l t o s ( F 6 0 - F 6 9 ) " . E n l a Guía Latinoamericana, o c u p a n m á s d e 3 0 p á g i n a s ( p p . 235-^ 2 6 6 ) y l a m e n t a m o s n o p o d e r o c u p a r n o s d e ellos c o n l a r e q u e r i d a m i n u c i o s i d a d q u e d e s e a m o s , dadal a p a r t i c u l a r g r a v e d a d p o l í t i c a y s o c i a l d e l t e m a y la l i g e r e z a c o n q u e es a b o r d a d o . C o m o b a s i d o tradic i o n a l , i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e los Trastornos de la personalidad'''' s i g u e , " l ó g i c a m e n t e " , e l capítulo d e ^'Retraso mental ( F 7 0 - F 7 9 ) " —el c r i t e r i o es e l coc i e n t e i n t e l e c t u a l m e d i d o c o n tests {Guía, p . 2 6 7 ) y d e s p u é s e l d e ^''Trastornos del desarrollo psicológico ( F 8 0 - F 8 9 ) " {Guía, p . 2 7 5 ) , d o n d e se i n c l u y e n "cosas" c o m o l a afasia i n f a n t i l , e l a u t i s m o , e l " t r a s t o r n o es4 p e c í f i c o d e l d e l e t r e o ( o r t o g r a f í a ) " y " d e m á s dificui^t a d e s escolares". Y a casi p a r a t e r m i n a r e l m a n u a l cf^

CRÍTICA A D O S CLASIFK:^C:IONES F N PSIQUIATRÍA

lOl

d i a g n ó s t i c o s se e n u m e r a n los ^'Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez, y en la adolescencia ( F 9 0 - F 9 8 ) " —el c r i t e r i o es l a edad— d o n d e e n c o n t r a m o s : '^Trastornos disociales^ —el c r i t e r i o es l a a d a p t a c i ó n a l a f a m i l i a y l a escuela— y varias o t r a s c a t e g o r í a s miríficas c o m o : " M u t i s m o electivo", " T r a s t o r n o de l a vinculación e n la niñez, t i p o r e a c t i v o " . A p a r e c e n t a m b i é n : " C o m e r s e las u ñ a s ( o n i c o f a g i a ) " q u e es F 9 8 . 8 , e l m i s m o d í g i t o q u e corresponde a "succionarse el p u l g a r " . " T r a s t o r n o de la v i n c u l a c i ó n e n l a n i ñ e z , t i p o d e s i n h i b i d o " . " O t r o s trastornos d e l c o m p o r t a m i e n t o social e n niñez", especificados. T a m p o c o p o d í a f a l t a r : " T r a s t o r n o del c o m p o r t a m i e n t o s o c i a l e n l a n i ñ e z , n o e s p e c i f i c a d o " . M á s p o s i b i l i d a d e s a ú n p a r a los n i ñ o s : " T r a s torno disocial l i m i t a d o al c o n t e x t o f a m i l i a r " , "Trastorno disocial e n niños n o socializados", " T r a s t o r n o disocial e n niños socializados", " T r a s t o r n o o p o s i t o r desafiante" y " O t r o s trastornos disocíales, especificados" a c a b a n d o c o n e l d e s o p i l a n t e ''Trastorno disocial, no especificado^'' (cursivas m í a s ) . Casi p a r a a c a b a r , p u e s n o s f a l t a n a ú n j o y a s e n l a corona: "Trastorno m e n t a l , n o especificado ( F 9 9 ) " {Guia, p . 3 2 7 ) q u e t r a e eso q u e , s e g ú n d i j i m o s , n i Borges i m a g i n ó , a l g u n o s c ó d i g o s " c o m p l e m e n t a r i o s " q u e c u l m i n a n e n " Z 0 3 . 2 Sin trastorno psiquiátrico manifiesto^\e í t e m es i n v a l o r a b l e n o s ó l o p o r ser e l " e t c é t e r a " d e B o r g e s s i n o p o r q u e a c l a r a l o q u e sucede c o n e l r e s t o d e l o s í t e m s . H a y q u e d i a g n o s ticar a l g o y p o n e r u n n ú m e r o s i e m p r e q u e u n o es invitado a hacerlo. Q u e d a claro que el objetivo del t a x o n o m i s t a es c l a s i f i c a r las d e m a n d a s q u e p u e d e n hacerse a u n p s i q u i a t r a , a u n las i n m o t i v a d a s , c o n l a e x p e c t a t i v a d e q u e éste e n c u e n t r e u n e s p a c i o , u n

102

C R Í T I C A

A D O S C L A S I F I C A C I O N E S

E N

PSIQUIATRÍA

" c a j ó n " e n e l c n a l i n c l u i r e l "caso". Si n o c a b e e n u n o d e los c a j o n e s . . . l a c a j o n e r a t o m a su l u g a r . L a ClE-9 ( 1 9 7 8 ) a g r e g a b a ''la personalidad'' q u e no f i g u r a b a e n la c i E - 8 . L a C l E - 1 0 (1983) invade otro país: "el comportamiento''. L a p o l í t i c a d e e x p a n s i ó n y c o l o n i z a c i ó n d e n u e v o s t e r r i t o r i o s es o b v i a p e r o su o p e r a c i ó n es s i g i l o s a ; l a invasión n u n c a se m a n i f i e s t a e x p l í c i t a m e n t e n i se d i c e n sus r a z o n e s . Se p a r e c e a l a c o n o c i d a táctica d e " a s e n t a m i e n t o s " e n t e r r i t o r i o s o c u p a d o s p e r o esta vez n o a l m a r g e n o e n c o n t r a d e los o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a l e s s i n o e n n o m b r e d e esas m i s m a s " N a c i o n e s U n i d a s " d e las q u e l a O M S es u n ó r g a n o . Fácil es d e t e c t a r c u á l e s s o n los blancos a p u n t a d o s p o r este n e o c o l o n i a l i s m o : n o los "enf c r m o s " ( q u e y a e s t a b a n a h í ) n i los "trastoi-nadus**, s i n o l o s anormales. C o m o d e s d e s i e m p r e se h a sabido q u e se p u e d e i n f l u i r s o b r e las p e r s o n a s y s o b r e sus c o n d u c t a s p o r m e d i o d e sustancias q u í m i c a s (alc<^ h o l , c a f é , t a b a c o , sustancias d e o r i g e n v e g e t a l que a l t e r a n l a c o n c i e n c i a , e t c . ) , los a n o r m a l e s pasaron a ser c l i e n t e s d e l a p r o v e c h o s a i n d u s t r i a p s i c o f a r m a c o l ó g i c a q u e d e s a r r o l l ó n u e v a s sustancias e n el lab o r a t o r i o y p a s ó a v e n d e r l a s c o m o " e s p e c í f i c o s " eii las f a r m a c i a s . E l p s i q u i a t r a n o se l i m i t a a clasificary e v e n t u a l m e n t e s e g r e g a r a los " d i a g n o s t i c a d o s " sino q u e a h o r a d i s p o n e y dispondrá cada vez más d e her r a m i e n t a s p a r a " n o r m a l i z a r " a esos s u j e t o s s i n que sea n e c e s a r i o q u e t e n g a u n a i d e a d e las causas (én e l v o c a b u l a r i o m é d i c o , l a " e t i o l o g í a " ) , y a u n sabiend o q u e n o h a y u n a " p a t o l o g í a " ( a n a t ó m i c a , histoldr g i c a ) d e esos " t r a s t o r n o s " n i u n a f i s i o p a t o g e n i a , i|iá c o n o c i m i e n t o d e los m e c a n i s m o s i n v o l u c r a d o s , s i e m p r e se d i c e q n e está p o r v e n i r , q u e e n a l g ú n ya p r ó x i m o se c o n o c e r á n los n e u r o t r a n s m i s o r e s í f í

CRÍTICA A D O S C L A S I F I C A C I O N E S E N

P S I Q U L \ T R Í A

103

ponsables. B a s t a p r e s u p o n e r u n a a l t e r a c i ó n d e los n e u r o t r a n s m i s o r e s y s a b e r q u e (y c ó m o ) se p u e d e actuar s o b r e a l g u n o s d e e l l o s p a r a estar e n c o n d i c i o nes d e " r e g u l a r " los c o m p o r t a m i e n t o s p o r m e d i o s q u í m i c o s c o n sustancias " p s i c o a c t i v a s " . E l p s i q u i a tra, a r m a d o c o n l a c l a s i f i c a c i ó n i n t e r n a c i o n a l m e n t e consagrada y c o n el arsenal de armas químicas q u e la i n d u s t r i a p o n e e n sus m a n o s , se h a c e e l g e r e n t e de " l a p e r s o n a l i d a d " ( d e s d e e l C l E - 9 ) y e l fiancionario " d e l c o m p o r t a m i e n t o " (desde e l C l E - 1 0 ) además de c o n v e r t i r s e e n u n " e x p e r t o " e n r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s s o b r e las q u e n a d a p u d o a p r e n d e r o ser e n s e ñ a d o e n su pasaje p o r las escuelas d e m e d i c i na. Este p r o c e s o es l a m e n t a d a " m e d i c a l i z a c i ó n d e la n o r m a l i d a d y l a a n o r m a l i d a d " . E n u n a r t í c u l o d e n u e s t r o s días ( f e b r e r o d e 2 0 1 3 ) q u e se m e z c l a t o t a l mente y c o r r e e n t r e v e r a d o c o n el h i l o r o j o de nuest r o d i s c u r s o , leemos:^^ C o n la obscena proliferación de los diagnósticos, el psiquiatra de hoy tiene p o c o m a r g e n para demostrar u n a verdadera pericia clínica. N o es d u e ñ o de la prevención, pues la valoración actual d e l pavoroso "riesgo" o "vulnerab i l i d a d " n o s hace a todos potenciales trastornados. N i el diagnóstico m i s m o , c o m o hemos visto, es ya de s t i i n c u m bencia. Esa tierra antaño frondosa e n desafíos, en la que demostraba p o r igual c o n o c i m i e n t o y creaüvidad el médico bregado, hoy le precede y existiría a u n sin él, pues igual diagnostica el amigo que el enemigo íntimo, el tendero que el catedrático. E l psiquiatra, en fin, tampoco puede

F r a n c i s c o Ferrández M é n d e z , " D e l diagnóstico a l a d e m a n d a : a s i s t e n c i a , c o n o c i m i e n t o y e n f e r m e d a d m e n t a l " , Teoría y crítica de la psicología 3, 2 0 1 3 , pp. 6 3 - 8 0 .

104

C l d l ICA A DOS CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA

a v e n t u r a r u n pronóstico

q u e está e n l o s l i b r o s y q u e e n su

d i s c i p l i n a s i g n i f i c a , l a s m á s d e l a s v e c e s , c r o n i c i d a d , o 1q q u e es lo m i s m o ,

fidelidad

a l p r o d u c t o . M u y d i f e r e n t e al

resto, a l l o q u e r o le q u e d a e n t o n c e s , p a r a p o d e r también prescripción,

médico,

e l d u d o s o pri\dlegio

sentirse

profesional

d e la

d e t e n e r e l s e l l o d e l a s r e c e t a s l í c i t a s . S e r e l se-

r e n o d e g u a r d i a c o n l a llave d e l a f a r m a c i a . Y c l a r o , justific a r c o n u n b u e n diagnósdco l a prescripción d e las drogas p s i q u i á t r i c a s p u e s t o q u e s u p o t e n c i a l a d i c t i v o y d a ñ i n o es m u c h o m a y o r q u e , p o r e j e m p l o , e l d e l a l c o h o l o e l d e l tab a c o , y p r e c i s a d e s u s u p e r v i s i ó n . . . y d e u n n o m b r e p a r a la d e m a n d a d e e s e c o n s u m i d o r q u e , e n a d e l a n t e , t e n d r á ya sus " a n t e c e d e n t e s psiquiátricos". E n e l c o l m o d e s u degrad a c i ó n , a q u e l " m é d i c o h u m a n i s t a " q u e f u e e l p s i q u i a t r a ya n o p u e d e a s p i r a r n i a " c a m e l l o " , a rfmZer a u t ó n o m o , p u e s t o q u e las guías clínicas l e dirán a q u i é n d r o g a r y c o n qué, y a n o m u c h o t a r d a r h a s t a l o a c u s a r á n d e n e g l i g e n c i a y desposeerán

d e l título si n o c u m p l e c o n l a r e c o m e n d a c i ó n

científica q u e d i c t a " l a e v i d e n c i a " .

D e s p u é s d e p r e s t a r l e l a p a l a b r a a l c o l e g a español, p a s o a e x p r e s a r m e e n t e r c e r a p e r s o n a : C a b r í a acusar a l a u t o r d e estas líneas —las mías— d e u n a t o m a d e p a r ü d o r a d i c a l y m a l p o d r í a él d e f e n d e r s e arguy e n d o q u e es t a m b i é n m é d i c o y a l f o r m a r s e c o m o p s i q u i a t r a algo a p r e n d i ó sobre el c a m p o epistemol ó g i c o d e l a l o c u r a y es d e s d e esa p o s i c i ó n q u e abord ó , t a n t o s a ñ o s atrás, e l t e m a d e las clasificaciones psiquiátricas s u f r i e n d o c o m o r e p r e s a l i a l a c ó l e r a de los p a l a d i n e s d e l a e s p e c i a l i d a d q u e l o e x c l u y e r o n d e su g r e m i o . Se l e p o d r í a a c u s a r t a m b i é n d e que, 35 a ñ o s d e s p u é s , d e s c o n o c e los i n m e n s o s avances de l a psiquiatría g e n é t i c a y de l a n e u r o c i e n c i a contem^ p o r á n e a c o n los d e s c u b r i m i e n t o s i m a g e n o l ó g i c o | .

C R Í T I C A A D O S CI O S I F I C A C I O N E S

E N

P S I Q U I A T R Í A

105

permitidos p o r la emisión de positrones y la centeUografía capaz d e a d e n t r a r s e e n las h ú m e d a s i n t i m i d a d e s n e u r o n a l e s . P i d o , u n a vez m á s , q u e se le p e r m i t a d e f e n d e r s e d a n d o l a p a l a b r a a q u i e n sabe m á s y m e j o r q u e él cuál es l a s i t u a c i ó n e n e l i n t e r i o r d e esa d i s c i p l i n a q u e n e c e s i t a d e d e f e n s a e ilustración. Ya h e m o s c i t a d o l a c o n f e r e n c i a d e H é c t o r P é r e z - R i n c ó n ; es l l e g a d o e l m o m e n t o d e e s c u c h a r l o y a d m i r a r su b i e n - d e c i r q u e es, c o m o s a b e m o s , u n a ética: Después de los años y de los miles de artículos publicados desde esta perspectiva [neurocientífica], la esperanza parece alejarse como el h o r i z o n t e en altamar, pues se vio, al menos para los observadores más perspicaces y desprejuiciados, que ese cúmulo de conocimientos y sus atractivas hipótesis no h a n b r i n d a d o , hasta el m o m e n t o , alguna aportación realmente sólida y universalmente c o m p r o b a da y aceptada referente al diagnóstico, al pronóstico o al tratamiento de la patología m e n t a l , y que el hombre neuronal que se nos ofrecía era, más b i e n , u n m o d e l o m u y esquemático, p r e m a t u r o y algo c a n d i d o , u n a especie de versión actualizada de los modelos anatómicos desollados de los artistas renacentistas, que estaba lejos de p o d e r sust i t u i r , c o m o se había propuesto, la c o m p l e j a realidad d e l hombre-sujeto de la fenomenología, que habita la noosfera. Los síntomas mentales que se observan acompañando a algunos trastornos neurológicos son, además, desde el p u n t o de vista f e n o m e n o l ó g i c o , las más de las veces d i ferentes de los síntomas sobre los que se estructura la psicopatología, a pesar de que usemos c o n frecuencia los mismos nombres para calificarlos. H . P é r e z - R i n c ó n [ 2 0 1 1 ] , " D e f e n s a e ilustración d e l a p s i quiatría", op. cit., p . 4 7 5 .

io6

C R Í T I C A A D O S C I A S I F I C A C I O N F . S

K N

P S I Q U I A T R Í A

T o d o s los i n t e n t o s d e f i j a r límites e n t r e los tras* t o m o s s i s t e m á ü c a m e n t e f a l l a n y se e n c u e n t r a n zo* ñas d e c o n f l u e n c i a : d e p r e s i ó n , a n g u s t i a , t r a s t o 11 m de l a p e r s o n a l i d a d , t r a s t o r n o s o m a t i f o r m e , exaltac i ó n p a s a j e r a o p e r m a n e n t e , t i m i d e z , a f l i c c i ó n , esq u i z o f r e n i a , t r a s t o r n o l i m í t r o f e o b i p o l a r , etc. T o d o s s o n t é r m i n o s f a l l i d o s e n l o q u e se r e f i e r e a su p o d e r d e d i s c r i m i n a c i ó n e n t r e clases d e t r a s t o r n o s y se a c a b a r e c o n o c i e n d o q u e , a j u i c i o d e u n o s , u n a " a n o r m a l i d a d " p u e d e llamarse de u n a m a n e r a y a j u i c i o de otros, de otra. Entonces, buscando disolver las d i f e r e n c i a s , se r e c u r r e a l a n o c i ó n d e " e s p e c t r o s " , t r a s t o r n o s d e l " e s p e c t r o e s q u i z o f r é n i c o " o d e l "espectro afectivo" amalgamando lo que previamente se s e p a r ó . Si los t r a s t o r n o s f u e s e n c a t e g o r í a s i n d e pendientes la coexistencia de u n o c o n otros debería ser u n h a l l a z g o a z a r o s o . . . p e r o eso n u n c a s u c e d e ; n u n c a se sabe d ó n d e e m p i e z a l a a n g u s t i a y c ó m o se d i s t i n g u e ese c o m i e n z o d e l d e l a d e p r e s i ó n o l a esq u i z o i d í a o l a e s q u i z o f r e n i a . L a c a t e g o r í a q u e se i n v o c a p a r a d e f i n i r l o i n d e f i n i b l e es a h o r a l a d e comorbilidad ( ¿ d e c u á l e s " m o r b o s " si l a " e n f e r m e d a d " es u n a palabra tan incómoda?). Habrá que reconocer, d e n t r o d e l p r o p i o sistema clasificatorio, q u e , a lo l a r g o d e l a c o r r i e n t e v i t a l y s o m e t i d o s a l j u i c i o de " e x p e r t o s " , l o s i n d i v i d u o s e n t r a n y s a l e n d e los distintos "diagnósticos" y que u n día son normales, otro depresivos, o t r o angustiados. O sufren m a n i f e s t a c i o n e s " s o m a t i f o r m e s " ( ¡ ? ) —la i n f o r t u n a d a p a l a b r a h a s i d o c o n d e n a d a a d e s v a n e c e r s e e n la n a d a e n e l i n m i n e n t e DSM-5— y a n o l a o i r e m o s , la remplazará el "trastorno c o n síntomas somáticos" o cualquier otra denominación rebuscada para no d e c i r " h i s t e r i a " . L a s d r o g a s p a r a t r a t a r t o d o s estos

C R Í T I C A A D O S C L A S T F I C A C X O N E S

E N

P S I Q U I A T R Í A

107

t i a & l o m o s s o n u n a s veces éstas y o t r a s veces a q u é llas y a veces f u n c i o n a n y a veces (las m á s ) n o m e j o r q u e los p l a c e b o s a u n q u e ¿ q u i é n p o d r í a d e c i r l o ? , l a p r e s c r i p c i ó n d e p e n d e d e l a p r o p a g a n d a d e los l a b o r a t o r i o s q u e p r e t e n d e q u e su m a r c a ® es " e s p e c í f i c a " a u n q u e l a m a y o r p a r t e d e los " m e d i c a m e n t o s " son usados p a r a t o d a clase d e s í n d r o m e s . N a d a se sabe s o b r e cuál es m e j o r p a r a q u é y m u c h o m e n o s h a y e s t u d i o s s o b r e las dosis r e c o m e n d a b l e s p a r a u n ti astorno en u n sujeto singular o sobre la p r e d e c i b i l i d a d d e los " e f e c t o s s e c u n d a r i o s " . N a d i e p r e t e n d e , t a m p o c o , q u e esas d r o g a s " c u r e n " n a d a ; se r e c o n o c e q u e t o d a s las sustancias tienen e f e c t o s m i e n t r a s d u r e su p r e s e n c i a e n e l o r g a n i s m o y c u a l q u i e r e v e n t u a l a l i v i o s i n t o m á t i c o cesará c u a n d o cese l a a d m i n i s t r a c i ó n . T o d a m e d i c a c i ó n b a s a d a e n estas c l a s i f i c a c i o nes es u n ensayo a d o b l e ciegas: c e g u e r a d e l m é d i c o y del llamado paciente. L a c o n c l u s i ó n q u e sacan los p s i q u i a t r a s es i n c i e r ta y c i e r t a m e n t e d e p r i m e n t e : o l a p s i c o p a t o l o g í a n o c o n s i s t e e n e n t i d a d e s m ó r b i d a s d i s c r e t a s c o m o las q u e se n u m e r a n y l e t r i f i c a n e n l a C I E y e n e l D S M , o l a p s i c o p a t o l o g í a sí c o n s i s t e e n e n t i d a d e s d i s c r e t a s p e r o n o s o n las q u e se r e f l e j a n e n las a c t u a l e s c a t e gorías diagnósticas, o la n a t u r a l e z a de la psicopatol o g í a es i n t r í n s e c a m e n t e h e t e r o g é n e a c o n s i s t i e n d o a veces e n " e n f e r m e d a d e s " , a veces e n " r e a c c i o n e s " inadaptadas pero comprensibles o poco o nada comprensibles o a medias adaptadas y a medias n o . . . p o r q u e n o se sabe c u á l sería l a r e a c c i ó n n o r m a l o e n " s í n d r o m e s " o e n " t r a s t o r n o s " , etc., y las d i f e r e n c i a s e n t r e n o r m a l i d a d , neurosis, variaciones personales, s í n d r o m e s r e a c t i v o s , "estados t r a n s i t o r i o s " , d i f i c u l tades vitales pasajeras y p e r m a n e n t e s , a l t e r a c i o n e s

io8

C R Í T I C A

A D O S C L A S I F I C ^ A C I O N E S E N

P S I Q U I A T R Í A

vinculadas a la cultura o cualquier i n t e n t o de poner o r d e n e n m e d i o d e los d e s ó r d e n e s está c o n d e n a d o a l f r a c a s o p o r q u e n o se h a e n t e n d i d o q u é es l o q u e h a y q u e c l a s i f i c a r y s o n o s c u r o s los i n t e r e s e s d e los a u t o r e s d e los g l o s a r i o s y los i n c i s o s d e l a C I E y el D S M , c u a l q u i e r a sea e l d í g i t o qvie siga y e l a ñ o de su p r o m u l g a c i ó n l e g a l l o q u e i n c l u y e d e s d e y a , p o r a d e l a n t a d o , a l 2 0 1 3 d e l D S M - 5 © y cS) y a l 2 0 1 5 d e la C I E . L o c a , l o c a , es l a e m p r e s a d e c l a s i f i c a r a l a a n o r m a l i d a d y encomendársela a la m e d i c i n a . E n l a d i s c u s i ó n d e l n u e v o D S M - 5 se p u s i e r o n e n e v i d e n c i a las m a n i o b r a s d e los l a b o r a t o r i o s p a r a a u m e n t a r l a " c o b e r t u r a " e n g r o s a n d o l a c a n t i d a d de diagnósticos y b a j a n d o los u m b r a l e s . E l escándalo p ú b l i c o d e s e n c a d e n a d o p o r los r u m o r e s c o n s i g u i ó q u e se a n u l a s e n c a t e g o r í a s q u e ya e s t a b a n d e c i d i d a s c o m o l a d e "riesgo de psicosis" q u e h u b i e r a p e r m i t i d o t r a t a r c o n ( p e l i g r o s o s ) n e u r o l é p t i c o s a decenas de m i l e s de j ó v e n e s c u a n d o n o niños y adultos que r e c i b i e s e n ese d i a g n ó s t i c o . ¿Es l a timidez u n t r a s t o r n o m e n t a l ? Se trató d e q u e l o fuese. ¿Y l a aflicción {bereavement) que suplanta a la palabra mourning —duelo— ¿a p a r t i r d e c u á n t o tiempo es u n t r a s t o r n o m e n t a l ? Se r e s o l v i ó q u e si l a a f l i c c i ó n d u r a b a más de d o s m e s e s y a c a l i f i c a b a c o m o t a l y p o r l o t a n t o se p o día p o n e r u n n ú m e r o y m e d i c a r c o n antidepresivos. ¿Y las c o m i l o n a s (binges)? S o n t r a s t o r n o s psiquiátricos c u a n d o s o n " m á s d e d o c e e n u n p e r i o d o d e tres m e s e s " ( L O L ) . ¿ Y c u á n t a es l a c o n c e n t r a c i ó n m í n i m a p a r a q u e se d i a g n o s t i q u e " t r a s t o r n o d e d é f i c i t de a t e n c i ó n " ( d i f e r e n c i a n d o e l i n f a n t i l d e l a d u l t o ) ? ¿Y las r a b i e t a s d e l o s c h i c o s {tantrums) —cuántas—? ¿Ylos o l v i d o s seniles q u e n o son manifestación de d e m e n cia? ¿Y las a d i c c i o n e s c o n d u c t u a l e s a l i n t e r n e t , a los

C R Í T I C A A D O S C L A S I F I C A . C I O N E S E N

P S I Q U I A T R Í A

109

v i d e o j u e g o s , a los d e p o r t e s d e a l t o riesgo? ¡ T o d o s mental disordersl N a d i e se e x t r a ñ ó c u a n d o se s u p o q u e los m i e m bros d e l g r u p o de trabajo de la A P A tenían intereses e i n v e r s i o n e s e n las c o m p a ñ í a s f a r m a c é u t i c a s . F u e entonces c u a n d o p a c t a r o n que debían m a n t e n e r u n s e c r e t o a b s o l u t o s o b r e sus d e l i b e r a c i o n e s y q u e n o p o d í a n r e c i b i r de los l a b o r a t o r i o s de especialidades m á s d e 10 0 0 0 d ó l a r e s p o r a ñ o n i p o d í a n t e n e r m á s d e 5 0 0 0 0 d ó l a r e s e n a c c i o n e s . Esas r e s t r i c c i o n e s o p e r a n m i e n t r a s d u r e su p a r t i c i p a c i ó n e n l a e l a b o r a c i ó n d e l m a n u a l . ¿Y d e s p u é s ? ¿ Q u é s u c e d e c o n l a l l a m a d a "inside information'' y l a p o s i b i l i d a d d e i n t e r v e n c i ó n d e f a m i l i a r e s , t e s t a f e r r o s , etc.? ¿ P u e d e alguien confiar en la apelación a la "cientificidad" de u n d o c u m e n t o q u e t i e n e esos v i c i o s d e c o n f e c ción? L a elaboración d e l c ó d i g o h a t o m a d o c o m o p r i o r i d a d l o q u e c o n v i e n e a los m i e m b r o s d e l a c o r p o r a c i ó n y d e l d i s p o s i t i v o p s i , i n c l u y e n d o a las i n d u s trias q u e s u b v e n c i o n a n l a " i n v e s t i g a c i ó n " , s o s ü e n e n c o n sus a n u n c i o s a las p u b l i c a c i o n e s especializadas y disponen de u n l o b i de presión que f u n c i o n a d e n t r o y f u e r a d e l a a s o c i a c i ó n psiquiátrica. L a A s o c i a c i ó n , p o r su p a r t e , hará d e l D S M - 5 ( D , d e l q u e d e t e n t a e l © y e l m o n o p o l i o d e l a d i s t r i b u c i ó n , u n best-seller. E l e j e m p l a r costará a l c o m p r a d o r 149 d ó l a r e s e n l a v e r sión e n rústica y 199 e n l a d e t a p a dura.^^ E l t i r a j e A . Francés, " P r i c e G o u g i n g : W h y w i l l D S M - 5 c o s t $ 1 9 9 ? " . Psychology Today, e n e r o 2 3 , 2 0 1 3 . E l DSM-III ( 1 9 8 0 ) c o s t a b a 2 5 dólares, e l DSM-rv ( 1 9 9 4 ) , 6 5 ; l a e d i c i ó n r e v i s a d a d e e s t e , c o n m í n i m o s c a m b i o s ( 2 0 0 0 ) , 8 5 . L o s DSM n o s o n s ó l o l i b r o s q n e se r e g i s t r a n c o n u n ISBN y s e i n d i c a n c o n u n © . S o n m a r c a s c o m e r c i a l e s q u e están r e g i s t r a d a s c o m o t a l e s c o n s u ® . T e x t u a l m e n t e : " T h e DSM, i n c l u d i n g DSM-lV, is a r e g i s t e r e d t r a d e m a r k b e l o n g i n g to t h e A m e -

lio

CRÍTICIA. A D O S C I . A S I F I C A C I O N E S E N P S I Q U I A T R Í A

será i l i m i t a d o : d e t a n t o s e j e m p l a r e s c o m o q u i e r a la Asociación q u e , n o sin razón, confía e n el cuantioso público cautivo. Cada psi, cada hospital, biblioteca m é d i c a , u n i v e r s i d a d , a s e g u r a d o r , p r o p a g a n d i s t a de p s i c o f á r m a c o s , etc., d e b e r á t e n e r u n o a l a m a n o a d e m á s d e las regalías q u e se c o b r a r á n p o r l a v e n t a d e t r a d u c c i o n e s a casi t o d o s los i d i o m a s . L o s r e c o nocidos defectos d e l p r o d u c t o , el b o i c o t organizado p o r los o p o s i t o r e s , l a d i s t r i b u c i ó n d e los n ú m e r o s , c ó d i g o s y definiciones p o r i n t e r n e t , y el descrédito m i s m o de la insütución p u e d e n r e d u c i r el v o l u m e n d e las v e n t a s . A l i a n F r a n c é s {op. cit.) d e q u i e n ya h e m o s d i c h o q u e fue el p r i n c i p a l responsable d e l DSMIV p i e n s a q u e l o i r r a z o n a b l e d e l p r e c i o j u n t o c o n las r a z o n e s a p u n t a d a s h a r á q u e l a c l i e n t e l a sea m e n o r y a n t i c i p a dos resultados, u n o b u e n o y u n o m a l o . El b u e n o será q u e se r e d u c i r í a así e l d a ñ o h e c h o p o r este e n g e n d r o ; e l m a l o será q u e " y a " n o h a b r á c o n senso e n l o s d i a g n ó s ü c o s p s i q u i á t r i c o s . P o r nuestra parte, después de c u a n t o h e m o s d i c h o s o b r e l a c l a s i f i c a c i ó n d e estos " t r a s t o r n o s " , sin c r e e r q u e los D S M , c u a l q u i e r a sea s u n ú m e r o , p o r su ausencia de f u n d a m e n t o s e p i s t e m o l ó g i c o s , llegasen a t e n e r e f e c t o s p o s i t i v o s , p o d e m o s a l e g r a r n o s d e las d o s cosas a l a vez y s o ñ a r c o n u n f i n a l d e f i n i t i v o d e la e m p r e s a d e c l a s i f i c a r a los seres h u m a n o s d e n t r o d e l p r o g r a m a de medicalización d e la sociedad al que a p u n t a e l d i s c u r s o d e los m e r c a d o s g l o b a l e s . C u a n d o l o i r r a c i o n a l m u e s t r a q u e , a d e m á s , es a b s u r d o , se a b r e n las exclusas p a r a u n a r e f l e x i ó n crítica y u n a modificación desde el i n t e r i o r m i s m o d e l dispositivo

rican P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ( A P A ) N a d i e p o d r í a e s c r i b i r o utíli* z a r u n " D S M - 5 I " s i n violar las leyes c o m e r c i a l e s .

C R Í T I C A A D O S Cl A J > I F I C : A C I 0 N E S E N

P S I Q U I A T R Í A

111

psi: se p o d r á r e c o n o c e r q u e l o s sistemas i n t e r n a c i o nales d e c l a s i f i c a c i ó n d e l o s t r a s t o r n o s s o n e l m a y o r o b s t á c u l o e p i s t e m o l ó g i c o q u e o p e r a e n su i n t e r i o r . A . F r a n c é s , p r i n c i p a l r e s p o n s a b l e d e l D S M - r v , desc u b r e a h o r a ( u n p o c o t a r d e ) q u e e l D S M - 5 , d e cuya r e d a c c i ó n él se h a a p a r t a d o , es u n i n s t r u m e n t o p u ramente empírico e inúül c u a n d o n o dañino para la psiquiatría. Es c o n m o v e d o r o í r l o q u e j a r s e , c o m o u n Dr. Frankenstein, del m o n s t r u o que ayudó a prohijar al c o l o c a r s e e n l a estela d e l m a l h a d a d o D S M - l l l . " E l día d e l a s e m a n a pasada e n q u e l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica A m e r i c a n a d i o su s e l l o d e a p r o b a c i ó n a l ext r e m a d a m e n t e d e f e c t u o s o {deeply jlawed) D S M - 5 f u e e l día más t r i s t e d e m i s 45 a ñ o s e n l a psiquiatría." N o es de extrañar q u e o t r o e s p e c i a l i s t a , u n p o c o más l ú c i d o le r e c o r d a s e su r e s p o n s a b i l i d a d e n a q u e l l o d e l o q u e se q u e j a y d e n u n c i a s e su p o s t u r a d e " a l m a b e l l a " . Difícil l e r e s u l t a a A l i a n F r a n c é s r e c o n o c e r e l d e sastre c a u s a d o p o r e l D S M - r v y l o o m i n o s o d e l a e m p r e s a a l a q u e d e d i c ó esos 4 5 a ñ o s e n l a psiquiatría. E l m a n u a l es u t i l i z a d o c o r n o g u í a p a r a s e l e c c i o n a r "tratamientos" de dudosos c u a n d o n o peligrosos resultados ( p o r e j e m p l o , a n f e t a m i n a s recetadas a millones de niños hiperqninéticos), para decidir la distribución de servicios y beneficios, p a r a a d j u d i c a r s u b s i d i o s y becas y r e c u r s o s a l a " i n v e s t i g a c i ó n " , p a r a e s t i g m a t i z a r a los d i a g n o s t i c a d o s y p a r a d e t e r m i n a r e l l e n g u a j e y las e x p e c t a t i v a s d e l p e r s o n a l s u b o r d i n a d o y s o m e t i d o a las e s t r a t e g i a s d e l marketing d e serA . Francés, " D S M - 5 i n D i s t r e s s " , Psychology Today, d i c i e m b r e 12, 2 0 1 2 . 1^ N . G h a e m i , " D S M - 5 : I f Y o u D o n ' t l i k e t h e E f f e c t s , L o o k a t the C a u s e s . T h e P r o b l e m s o f D S M - 5 w e r e c a u s e d by DSM-iil a n d D S M - I V . Psychology Today, e n e r o 9, 2 0 1 3 .

112

C R Í r i C l ^ A DOS CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA

vicios y p r o d u c t o s . N o hay ahora, c o m o n o lo h u b o e n sus t i e m p o s ( 1 9 8 0 - 2 0 0 0 ) , u n a o f i c i n a d e c o n t r o l d e c a l i d a d d e l p r o d u c t o t a x o n ó m i c o y u n j u i c i o ext e r i o r s o b r e las c a t e g o r í a s p r o p u e s t a s . ¿Cuál es la r e s p o n s a b i l i d a d d e l p r o p i o F r a n c é s e n los d a t o s q u e e s g r i m e e n s u o p o s i c i ó n a l n u e v o m a n u a l ? : " e n 20 a ñ o s se h a t r i p l i c a d o e l d i a g n ó s t i c o d e s í n d r o m e de d é f i c i t d e a t e n c i ó n ( A D D ) , m u l t i p l i c a d o p o r 20 e l de ' t r a s t o r n o s autísticos i n f a n t i l e s ' y p o r 4 0 e l d e 'trast o r n o bipolar infantil', todo lo cual ha hecho m u l t i p l i c a r e n l a m i s m a p r o p o r c i ó n l a p r e s c r i p c i ó n de s u s t a n c i a s e s t i m u l a n t e s y l a f á r m a c o - d e p e n d e n c i a de m i l l a r e s d e c h i c o s i n d e f e n s o s a n t e l a a g r e s i v i d a d de l o s i n t e r e s e s e n c o l u s i ó n d e los m é d i c o s y las c o m p a ñ í a s f a r m a c é u t i c a s " . A h o r a p u e d e él a d v e r t i r a los f u t u r o s u s u a r i o s d e los p e l i g r o s d e ( a p e n a s ) d i e z cat e g o r í a s d e l DSM-5(E):

1] " T r a s t o r n o d i s r u p t i v o y d e s r e g u l a c i ó n d e l afect o " {disruptive mood dysregulation disorder) que hará q u e , de a c u e r d o a la c a n t i d a d y frecuencia, r e c i b a n m e d i c a m e n t o s los n i ñ o s c o n rabietas {tantrums) y desobedientes. 2 ] " T r a s t o r n o d e a f l i c c i ó n " {bereavement) c o n s i d e r a d o c o m o "trastorno depresivo m a y o r " y por l o t a n t o a ser t r a t a d o c o n a n t i d e p r e s i v o s e n l u g a r de p e r m i t i r actuar a los m e c a n i s m o s del d u e l o , los r i t u a l e s , l a c o m p a ñ í a d e f a m i l i a r e s y amigos solidarios, 3 ] " T r a s t o r n o n e u r o c o g n i t í v o m e n o r " p a r a los olvidos c o m u n e s q u e a c o m p a ñ a n al envejecim i e n t o . A n t i c i p a Francés q u e serán m i l l o n e s los e t i q u e t a d o s y tratados sin q u e presenten ningún trastorno objetivable.

C R Í T I C A A D O S C IA S I F I C A C I O N E S E N

P S I Q U I A T R Í A

1 13

4] " T r a s t o r n o d e déficit de atención e n a d u l t o s " ( A A D D ) q u e r e c i b i r á n sustancias e s t i m u l a n t e s p a r a i n c r e m e n t a r e l p l a c e r y los r e s u l t a d o s l a b o r a l e s . . . a p o y a n d o así a l m e r c a d o n e g r o d e drogas ilegales. 5 ] " T r a s t o r n o a l i m e n t i c i o d e c o m i l o n a s " {binge eating disorder) q u e ya n o será g u l a s i n o e n f e r medad mental. 6] D i s m i n u c i ó n d e los " u m b r a l e s " p a r a dia g nos t i c a r " t r a s t o r n o autístico e n l a i n f a n c i a " q u e s o b r e c a r g a r á los s e r v i c i o s p s i c o p e d a g ó g i c o s d e s p l a z a n d o e l énfasis d e l o e d u c a t i v o a l o clín i c o , o sea, m á s d e l o p s i c o y m e n o s d e l o p e dagógico. 7 ] " A b u s o d e sustancias p o r p r i m e r a vez" {jirst time substance abztsers) q u e e n g r o s a r á n e l c a u d a l d e los a d i c t o s e m p e d e r n i d o s q u e t i e n e n d i s t i n tas n e c e s i d a d e s y p r o n ó s t i c o s . 8] "Trastornos de adicción c o n d u c t u a l " d o n d e todas las a f i c i o n e s p o d r á n i n c l u i r s e y t r a n s f o r m a r se e n " e n f e r m e d a d e s " i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l c o n s e n t i m i e n t o d e l siojeto a su " a d i c c i ó n " . 9 ] E n t u r b i a r los límites ( ¿ n o e r a n y a t u r b i o s ? ) e n t r e estas " a d i c c i o n e s c o n d u c t u a l e s " y los " t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a " . A estos t r a s t o r n a d o s se les p r e s c r i b i r á n ansiolíticos q u e s o n , d e p o r sí, a d i c t i v o s p a r a l a m a y o r í a d e los sujetos. 10] A u m e n t a r l a f r e c u e n c i a d e l d i a g n ó s t i c o d e " t r a s t o r n o d e estrés p o s t r a u m á t i c o " {Pl^SD) en los e s c e n a r i o s y e n los t e s t i m o n i o s d e e x p e r t o s forenses.

114

C R Í T I C A A D O S C L A S I F I C A C I O N E S

E N

PSIQUIATRÍA

C o m o señala u n r e p u t a d o críüco^^ t a n t o d e los D S M a n t e r i o r e s c o m o d e l i n m i n e n t e D S M - 5 , d e los 430 d i a g n ó s t i c o s p r o p u e s t o s n o h a y n i d o s d o c e n a s de los q u e p u e d a d e c i r s e q u e s o n e n t i d a d e s c o n validez n o s o l ó g i c a , i d e n t i f i c a b l e s p o r sus s í n t o m a s , p o r su e v o l u c i ó n , p o r su h i s t o r i a f a m i l i a r , p o r i n d i c a d o r e s b i o l ó g i c o s o p o r e l e f e c t o f a v o r a b l e d e los t r a t a m i e n tos s u g e r i d o s . E n t r e los p o c o s q u e s o b r e v i v e n , hay m u c h o s aspectos d e sus d e f i n i c i o n e s q u e están mal a r g u m e n t a d o s o incluso que h a n sido claramente r e f u t a d o s a u n q u e p e r s i s t e n o c u p a n d o su l u g a r e n el m a n u a l , e n las estadísticas y e n los i n f o r m e s médicos y legales. Se v o c i f e r a a c e r c a d e u n a c i e n c i a e n todas p a r t e s a u s e n t e q u e es r e m p l a z a d a p o r u n c o m p l e t o p r a g m a t i s m o n o c i e n t í f i c o q u e d a l u g a r a inacabab l e s d i s p u t a s d e o p i n i ó n s i n c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r en f a v o r d e u n o s a r g u m e n t o s y d e s c a r t a r o t r o s . Para N. G h a m i e l D S M , e n su v e r s i ó n V , se h a e x t r a v i a d o y los a c a l o r a d o s d e b a t e s e n t o r n o a sus c a t e g o r í a s i n d i c a n q u e se h a l l e g a d o a l p r i n c i p i o d e l fin.

N . G h a m i , " D S M - 5 i s a p p r o v e d : U n d e r s t a n d i n g c a u s e ait
6. L A F U N C I Ó N S O C I A L D E L A P S I Q U I A T R Í A E N E L D I S P O S I T I V O PSI

I n s i s t a m o s e n l a i n t e r r o g a c i ó n q u e n o s g u í a : ¿cuáles son l o s f i n e s d e l a ( s ) c l a s i f i c a c i ó n (es) psiquiátrica(s) y q u é se c o n s i g u e c o n e l l a ( s ) ? E n r e s u m e n : ¿para q u é sirve ( n ) ? E l c o n s e n s o d e los p s i q u i a t r a s " o f i c i a les" e s t i m a q u e s o n útiles p a r a : d] l a c o m u n i c a c i ó n , b] e l c o n t r o l y c] l a c o m p r e n s i ó n d e los t r a s t o r n o s . Los psiquiatras indios^ hemos citado ilustran c o n e j e m p l o s c ó m o y a q u i e n e s b e n e f i c i a n estos e m p e ñ o s t a x o n ó m i c o s ("... q u e s o n t a n b u e n o s c o m o las teorías q u e las s u s t e n t a n " ( ¡ o h , m a n e s d e B o r g e s ! —¡Qué a u d a c i a p a r a c o n f e s a r l a i n d i g e n c i a t e ó r i c a y práctica!). Podríamos auxiliarlos, c o l o c á n d o n o s en sintonía c o n ellos, c o n el agregado generoso de o t r a s tres " v e n t a j a s " p a r a e l " d i s p o s i t i v o p s i " q u e s o n : d\a d e s c r i p c i ó n sistemática d e sus " o b j e t o s " , es d e c i r , d e las c a t e g o r í a s d i a g n ó s t i c a s q u e e l l o s c r e a n , e] la a c u m u l a c i ó n y e l a r c h i v o d e l a i n f o r m a c i ó n (retrieval) d e las a c t i v i d a d e s psiquiátricas y, f\l señal a m i e n t o de los obstáculos y p u n t o s oscuros a investigar si se q u i e r e t e n e r u n " c o n o c i m i e n t o o b j e t i v o " , s u p e r a n d o l a s o s p e c h o s a s u b j e t i v i d a d d e casi t o d o s los i n g r e d i e n t e s q u e e n t r a n e n l a c o m p o s i c i ó n c u l i naria de la taxonomía. G l o s e m o s las i l u s t r a c i o n e s q u e los p s i q u i a t r a s i n d i o s o f r e c e n p a r a esos tres p r i m e r o s p u n t o s d e su ^ P . K . D a l a l y T . S i v a k u m a r , op. cit. r , .

T

1

i6

LA KL!NC:iÓN SOCUAL DE L A PSIQUIATRÍA

a r t í c u l o : a] Comunicación: si d i a g n o s t i c a m o s "episod i o d e p r e s i v o m o d e r a d o " ( F 3 2 e n l a C I E - 1 0 ) , estamos h a c i e n d o saber q u e n o es e l p r i m e r e p i s o d i o , q u e n o h a h a b i d o e p i s o d i o s m a n i a c o s o m i x t o s e n e l pasado, q u e e l p a c i e n t e n o es p s i c ó t i c o , q u e n o h a s i d o p r o d u c i d o p o r sustancias tóxicas, etc., ¿>] Control: q u e es m u y i m p o r t a n t e p a r a l o q u e se r e f i e r e a t r a t a m i e n t o y p r e v e n c i ó n ; si h a b l a m o s d e " t r a s t o r n o s psicóticos" eso s i g n i f i c a q u e se d e b e n a d m i n i s t r a r antipsicóticos, d e l m i s m o m o d o q u e u n diagnóstico de "trastorno a f e c t i v o b i p o l a r " r e q u i e r e e l u s o d e estabilizadores d e l a f e c t o ; c] Comprensión: l a clasificación debería a p o r t a r e l r e c o n o c i m i e n t o d e las causas d e los trast o r n o s psiquiátricos y d e los p r o c e s o s i n v o l u c r a d o s e n su d e s a r r o l l o y p e r s i s t e n c i a . " P o r s u p u e s t o —agregan— los t r a s t o r n o s p u e d e n ser t r a t a d o s s i n c o n o c i m i e n t o d e s u e t i o l o g í a o fisiopatología." E l c o r o l a r i o es s u b l i m e : " L a C l E - 1 0 y e l D S M - r v c u m p l e n b i e n con e l c o m e t i d o a] d e l a c o m u n i c a c i ó n y e n c i e r t a m e d i d a c o n e l b] d e l c o n t r o l p e r o n o c o n e l c] d e l a comprensión d e b i d o a nuestras l i m i t a c i o n e s e n el entend i m i e n t o d e los t r a s t o r n o s psiquiátricos". E n síntesis, n o s t o c a a n o s o t r o s c o n f e s a r e n su l u g a r l o q u e ellos n o se a t r e v e n a d e c i r : " E n a u s e n c i a d e l a más precar i a i d e a d e l o q u e e s t a m o s t r a t a n d o y l o q u e signific a n las p a l a b r a s q u e u s a m o s , n o s e n t e n d e m o s entre p s i q u i a t r a s y c o n t r o l a m o s a n u e s t r o s ti-astornados g r a c i a s a las c l a s i f i c a c i o n e s q u e h e m o s p r o m u l g a d o y n o s m u e s t r a n e l c a m i n o a s e g u i r c o n e l l o s q u e es, por s u p u e s t o y p o r q u e así se n o s l o p i d e , e l d e l recetario f a r m a c o l ó g i c o ( p a r a eso s o m o s m é d i c o s ) . E n t r e nosotros nos e n t e n d e m o s y c u m p l i m o s c o n la demanda s o c i a l ; p a r a eso n e c e s i t a m o s l a clasificación". L o q u e estos y o t r o s a u t o r e s r e c o n o c e n s i n plari-

LA

F U N C I Ó N

SOCTAl. DE L A P S I Q U I A T R Í A

117

tearse las c o n s e c u e n c i a s d e su a d m i s i ó n s o n los p r o b l e m a s e s p e c í f i c o s d e t o d a clasificación d e los tt a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s . ¿Cuáles? E n síntesis, q u e la psiquiatría, a d i f e r e n c i a d e las o t r a s r a m a s d e l a m e d i c i n a , ^ 1] d e b e a p o y a r s e e n u n i n f o r m e s u b j e t i v o d e los s í n t o m a s d a d o p o r e l p a c i e n t e y e n l a observación q u e hace el m é d i c o de la c o n d u c t a d e l paciente para a r r i b a r a u n diagnóstico; 2] carece de criterios objetivos e i n d e p e n d i e n t e s para detectar los t r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s ; 3 ] s u p o n e q u e los trast o t i i o s p s i q u i á t r i c o s se m a n i f i e s t a n p o r u n a desviación cuantitativa en la conducta, el pensamiento y las e m o c i o n e s e n r e l a c i ó n c o n u n c o n c e p t o n o r m a t i vo a l q u e es i m p o s i b l e d e f i n i r s i n r e c u r r i r a u n o c é a n o d e p r e j u i c i o s o estadísticas (es l o m i s m o ) a c e r c a de l a c o n d u c t a h u m a n a n o r m a l y, p o r fin, 4 ] q u e los Mil t o m a s p s i q u i á t r i c o s s o n e n t e r a m e n t e i n e s p e c í f i cos, i n e s t a b l e s , v a r i a b l e s , a l o l a r g o d e l t i e m p o y n o p e r m i t e n d i s c e r n i r " e n t i d a d e s clínicas". P e r o , eso sí, hay que d e f i n i r y c l a s i f i c a r los t r a s t o r n o s psiquiáU"ico5. ¿ P o r q u é ? N u e v a m e n t e e n c o n t r a m o s u n p ó q u e r d e m o t i v o s : 1] p o r q u e e v a l u a m o s l a i n c i d e n c i a de trastornos psiquiátricos e n la c o m u n i d a d y l a a t r i b u c i ó n d e l d i n e r o d e los c o n t r i b u y e n t e s p a r a m a n e j a r l o s ; 2 ] p o r q u e eso tiene r e p e r c u s i o n e s legales e n casos d e d e l i t o y e n l a e n t r e g a d e b e n e f i cios p o r i n c a p a c i d a d ; 3 ] p o r q u e u n a f a l t a d e d e f i n i ciones conceptuales podría c o n t r i b u i r al abuso de d i a g n ó s t i c o s p s i q u i á t r i c o s y serviría p a r a c o n t r o l a r

¿ N o llevaría e s t a s a l v e d a d ( " a d i f e r e n c i a d e l r e s t o " ) a p r e g u n t a r s e s i l a psiquiatría e s , d e d e r e c h o y n o s ó l o d e h e c h o , u n a " r a m a d e l a m e d i c i n a " y c u á l e s s o n s u s títulos o s u s p r e t e n s i o n e s p a r a i n j e r t a r s e e n ese árbol?

ii8

L A F U N C I Ó N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R Í A

y estigmatizar a la c o n d u c t a socialmente indeseable — ¿ c ó m o d i s t i n g u i r e l u s o y e l a b u s o e n este r e n g l ó n ? ¿ N o es ésa u n a c o n s e c u e n c i a i n e l u d i b l e d e l a clasifi^ cación?— y, p a r a t e r m i n a r , 4 ] p o r q u e l a f a l t a d e u n a definición precisa d e l trastorno psiquiátrico reduce l a c o n f i a n z a e n l a e s p e c i a l i d a d e n t r e n u e s t r o s colegas y e n e l p ú b l i c o e n g e n e r a l L a c l a s i f i c a c i ó n d e b e c u m p l i r c o n l a f u n c i ó n de l e g i t i m a c i ó n d e l ser y e l h a c e r d e sus f u n c i o n a r i o s ; s u e f e c t o n o se e j e r c e s ó l o s o b r e l o s " p a c i e n t e s " , t a n i m p o r t a n t e c o m o ése es e l e f e c t o s o b r e los agentes m i s m o s . Es l a C o n s t i t u c i ó n e n t e n d i d a c o m o Ley F u n d a m e n t a l d e l a " N a c i ó n " : c o h e s i o n a a los h a b i t a n t e s e n t o r n o a sus p r e c e p t o s . C o m i e n z a p o r m a r c a r las f r o n t e r a s d e u n t e r r i t o r i o q u e t e n d r á q u e ser t a n g r a n d e c o m o se p u e d a y j u s t i f i c a r p o r su f u e r z a d e l e y las o p e r a c i o n e s q u e e n él se r e a l i c e n , c o n c r e t a m e n t e , l a i n t e r v e n c i ó n e n t o d o s l o s casos r o t u l a d o s s e g ú n s u n o m e n c l a t u r a d e t i a s t o r n o s conven i e n t e m e n t e digitalizados. Debe también cimentar l a c o n f i a n z a d e l p ú b l i c o y d e l o s d e m á s m é d i c o s en l a p e r t i n e n c i a d e sus o p e r a c i o n e s e n t e r r e n o s oscur o s c u a n d o n o l o d o s o s c o m o e l d e las i n t e r n a c i o n e s f o r z a d a s o su c o m p l i c i d a d c o n las f u e r z a s h e t e r o n o r mativas y c o n el p o d e r político. A h o r a b i e n , u n a c l a s i f i c a c i ó n , c o n f u e r z a d e ley, p o r b o r g e s i a n a q u e sea, d e b e n o m b r a r e n t i d a d e s " d i s c r e t a s " , es d e c i r , separadas, d i s t i n t a s : los " l e c h o nes" son distintos de los " d i b u j a d o s c o n u n pincel f i n í s i m o d e p e l o d e c a m e l l o " . P e r o h e t e a q u í q u e los límites e n t r e l o s s í n d r o m e s y los t r a s t o r n o s i n c l u i d o s n o s o n p r e c i s o s c o m o t a m p o c o l o es s u d i s t a n c i a con l o q u e se l l a m a n o r m a l i d a d . L a c l a s i f i c a c i ó n p r e t e n d e ser l a l e y p e r o i g n o r a q u e la ley e s t a b l e c e u n a par-

L A F U N C I Ó N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R Í A

1 19

tición t a j a n t e e n t r e d o s t e r r e n o s b i e n s e p a r a d o s , e l de l o l e g a l y l o i l e g a l . A d i f e r e n c i a d e e l l a , la norma se configura c o m o u n c a m p o de matices y gradaciones v a r i a b l e s . P o r su p a r t e , l a l e y i n t e r v i e n e e n caso d e i n f r a c c i ó n , m i e n t r a s q u e l a n o r m a se i n m i s c u y e e n cualquier aspecto y en t o d o m o m e n t o de la existencia d e los sujetos, los c u a l e s n o r e q u i e r e n c o m e t e r a l g u n a i n f r a c c i ó n p a r a ser e v a l u a d o s e n r e l a c i ó n c o n la n o r m a , c o n e l " o r d e n e s t a b l e c i d o " . U n o s u p o n d r í a q u e l a p a l a b r a disorder ti^rx^ s e n t i d o c o n r e l a c i ó n a l a p a l a b r a order p e r o , a f a l t a d e d e f i n i r l o q u e es el o r d e n , ¿ c ó m o d e f i n i r eso q u e se e n t i e n d e c o m o "deso r d e n " y hacer i n t e r v e n i r al aparato ordenador, al dispositivo encargado de resguardar la n o r m a l i d a d ? L a ley es a d m i n i s t r a d a p o r u n d i s p o s i t i v o , e l j u d i c i a l y p e n i t e n c i a r i o , m i e n t r a s q u e l a n o r m a es a s i g n a d a al d i s p o s i t i v o p s i i n c r u s t a d o e n t o d a s las i n s t i t u c i o nes i n c l u i d a l a j u s t i c i a m i s m a . L a l e y es p o s i t i v a , está e s c r i t a y es t a x a t i v a y n o t a n s ó l o t a x o n ó m i c a ; n a d i e p u d e a l e g a r i g n o r a r l a y t o d o s d e b e n ajustarse a sus d i c t á m e n e s . L a n o r m a , e n c a m b i o , es vaga, se resiste a ser c o n o c i d a y es r e c a l c i t r a n t e a l a r e p r e s e n t a c i ó n c o n s c i e n t e ; n o está d i c h a n i e s c r i t a ; es u b i c u a , es i n m a n e n t e a las prácticas e n las q u e se a c t u a l i z a . S u fuerz^a d e p e n d e d e s u o s c u r a i n v i s i b i l i d a d y su o m n i p r e s e n c i a . Se l a r e c o n o c e a p a r t i r d e l m o m e n t o d e l a s a n c i ó n s o c i a l a q u i e n osa a p a r t a r s e d e e l l a ( e l d i a g n ó s t i c o es u n a f o r m a d e esa s a n c i ó n ) y p o r l a fuerza de quienes la p o n e n e n acción h a c i e n d o valer su s a b e r y su c o n d i c i ó n d e t é c n i c o s y e x p e r t o s , m u y e n e s p e c i a l , los p s i . L a n o r m a o p e r a s o l a p a d a m e n t e y es i m p l e m e n t a d a e n u n a l u c h a c a l l a d a c o n t r a e l d e s e o , ese i n d e s e a b l e , q u e es r o t u l a d o c o m o " a n o r mal", cuando no " a n i m a l " o instintivo.

1

2 0

L/V F U N < : : i ó N

so<::iAF

U E L A PSIQUIATRÍA

E l " i r a s f o n d o " d e estas c l a s i f i c a c i o n e s es transp a r e n t e : se t r a t a d e a m p l i a r l a j u r i s d i c c i ó n d e la psiquiatría y d e l d i s p o s i t i v o p s i p a r a q u e a b a r q u e a la h u m a n i d a d e n t e r a y la subyugue d e n t r o de u n c a m p o , e l d e l a m e d i c i n a , esa m e d i c i n a q u e sigue c u e s t i o n a n d o y c o n s i d e r a n d o problemática la legitim i d a d d e esta " e s p e c i a l i d a d " . E l tácito d e s i g n i o es el d e e x p a n d i r ese c a m p o p a r a i n c l u i r e n s u d o m i n i o a t o d a s las d i f i c u l t a d e s d e l a v i d a y a c r i a n t o s casos sean p o s i b l e s a u m e n t a n d o , p a r a d e c i r l o b i e n y p r o n t o , la " f a c t u r a c i ó n d e los s e r v i c i o s " q u e d e b e r á n p a g a r el E s t a d o , los c o n t r i b u y e n t e s , los p a c i e n t e s , las instit u c i o n e s escolares y h o s p i t a l a r i a s , las c o m p a ñ í a s de seguros, etcétera. Es n e c e s a r i o r e c a l c a r q u e esta a m b i c i ó n expansión n i s t a c o n f i n e s c o m e r c i a l e s , a l e n t a d a p o r las c o m p a ñías f a r m a c é u t i c a s , n o es e x c l u s i v i d a d d e l d i s p o s i t i v o p s i s i n o q u e f o r m a p a r t e d e l a e m p r e s a g l o b a l de medicalización de la sociedad a b o r d a d a e n nuestra s e g u n d o c a p í t u l o . L a p o b l a c i ó n e n t e r a d e b e estac dispuesta a l a realización p e r i ó d i c a de "chequeosfi p o r t o d o s l o s especialistas, t o m a r s e r a d i o g r a f í a s de p u l m ó n y h a c e r s e c o l o n o s c o p í a s ( b a s t a n t e m á s mo^ lestas q u e l a p r o f é t i c a t e m p e r a t u r a r e c t a l d e l d o c t o r K j T o c k ) y m a m o g r a f í a s y m e d i c i o n e s d e t o d o tipo etí el l a b o r a t o r i o y e l e c t r o c a r d i o g r a m a s de esfuerzo y g l u c o s e m i a s p o s p r a n d i a l e s y screenings d e l organis^ m o e n t e r o . Esa v i g i l a n c i a s o b r e e l c u e r p o se acom-i' p a ñ a d e u n a c o n s t a n t e y p r o g r e s i v a r e d u c c i ó n de los u m b r a l e s p a r a q u e a l s u j e t o se l e c o n s i d e r e "en^ f e r m o " . Si l a p r e s i ó n a r t e r i a l n o r m a l e r a d e 1 4 0 / 9 0 m m d e H g , a h o r a , p o r d e c i s i ó n d e las s o c i e d a d e s de especialistas e n h i p e r t e n s i ó n , es d e 1 3 5 / 8 5 s i n t ^ T ner e n cuenta, p o r l o demás, que la presión a r t e r i a ^

L A F U N C I Ó N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R I A

12 1

n o r m a l es u n a c i f r a v a r i a b l e q u e a u m e n t a c o n los a ñ o s . Si l a tasa d e c o l e s t e r o l e r a d e 2 2 0 m g / l O O m i , a h o r a l a " r e c o m e n d a b l e " es d e b a j o d e 190 m g . A l pasar d e l o n o r m a l ( e n l a p o b l a c i ó n g e n e r a l ) a l o " r e c o m e n d a d o " p o r l a " c i e n c i a m é d i c a " a u m e n t a astronómicamente la venta de hipocolesterolemiantes p a r a q u e se f r o t e n las m a n o s l o s a c c i o n i s t a s d e las empresas p r o d u c t o r a s de estatinas. E n e l c a m p o de la salud m e n t a l habrá que d i s m i n u i r la c a n t i d a d de " p a l o m i t a s " o t i l d e s p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e déficit d e a t e n c i ó n e n los n i ñ o s y a d u l t o s , p a r a e l a u t i s m o , r e d u c i r l a c a n t i d a d d e meses q u e d e b e d u r a r u n d u e l o o aflicción antes de considerarse "patológico", m u l tiplicar l a c a n t i d a d d e rasgos q u e p e r m i t a n d i a g n o s ticar a u n o u o t r o c o m o p o r t a d o r de u n t r a s t o r n o de la p e r s o n a l i d a d , etcétera. C u a l q u i e r a e n t i e n d e q u e l a práctica m é d i c o psiquiátrica, l a q u e g o b i e r n a a l d i s p o s i t i v o p s i , r e q u i e r e d e estas c l a s i f i c a c i o n e s y g l o s a r i o s y q u e esta práctica, c o m o t o d a s , d e p e n d e a su vez d e o t r a s d e t e r m i n a c i o n e s n o específicas, más generales, q u e p r o c e d e n d e l c o n j u n t o de la v i d a social. E l telón de f o n d o d e l d i s p o s i t i v o p s i es l a e c o n o m í a p o l í t i c a q u e encuadra a la " m e d i c i n a de almas" y a la m a n e r a en q u e se h a e j e r c i d o e n c a d a m o m e n t o d e l a h i s t o r i a d i s t r i b u y e n d o las j u r i s d i c c i o n e s y f u n c i o n e s d e los d i f e r e n t e s " d i s p o s i t i v o s " . L o s esfuerzos t a x o n ó m i c o s d e las task forces, los DSM, o r g a n i z a n a l a e s p e c i a l i d a d psiquiátrica y p r o d u c e n d i v i d e n d o s p e c u n i a r i o s q u e se p r e s e n t a n c o m o l o g r o s t é c n i c o s y c i e n t í f i c o s a l a vez q u e e j e r c e n sus e f e c t o s i d e o l ó g i c o s e n l a s u b j e t i v i d a d d e las " p e r s o n a l i d a d e s " c l a s i f i c a d a s . Es e l a p a r a t o r e g u l a d o r d e l E s t a d o c o n sus d i f e rentes dispositivos, cada u n o de ellos c o n su p a p e l

122

I A

F U N C I O N

S O C I A L D F I A

P S I Q U I A T R I A

y su t e r r i t o r i o , el q u e acaba siendo l e g i t i m a d o y leg i t i m a d o r d e u n a i d e a d e " n o r m a l i d a d " p o r u n cam i n o q u e a t r a v i e s a los o r g a n i s m o s t é c n i c o s j u r í d i c o p o l í ü c o s q u e r e g u l a n a las i n s t i t u c i o n e s r e c t o r a s d e l a a c ü v i d a d " c o r r e c t o r a - c o r r e c c i o n a l " e n c a d a país, c u a n d o f i j a las f r o n t e r a s p a r a l a i n t e r v e n c i ó n p s i p o r m e d i o de la Organización M u n d i a l de la Salud que, a s u vez, está r e g u l a d a p o r c r i t e r i o s q u e e m a n a n d e l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica d e E s t a d o s U n i d o s . L a c l a s i f i c a c i ó n d e s i g n a y u b i c a a los o b j e t o s d e l a p r á c t i c a y d e l d i s c u r s o ( c a d a u n o d e esos t r a s t o r n o s m c n t a ^ i^s) d e n t r o d e u n á r e a t o p o l ó g i c a u n i f i c a d a p o r su " m a n u a l " . A l i n c l u i r s e e n este e s p a c i o t a x o n ó m i c o , el " o b j e t o " recibe también u n veredicto q u e equivale a u n j u i c i o d e e x i s t e n c i a . P u e s t o q u e es c l a s i f i c a d o y q u e e l D S M o l a C I E le o t o r g a n u n d í g i t o ( c o m o c u a n d o e l E s t a d o le e n t r e g a a u n o u n p a s a p o r t e o c a r t a d e i d e n t i d a d q u e tiene u n n ú m e r o ú n i c o ) ese " o b j e t o " e x i s t e y es d a b l e f o r m u l a r p r e d i c a d o s acerc a d e é l , p e d i r becas y s u b s i d i o s p a r a i n v e s t i g a r l o , h a cerse r e t r i b u i r p o r d i a g n o s t i c a r l o , etc. E l p s i q u i a t r a es a g e n t e , d e h e c h o , e m p l e a d o c o n f u n c i o n e s más o m e n o s g e r e n c i a l e s , d e l d i s p o s i t i v o p s i q u e se e n c a r ga d e t o d o s los trastornos m e n t a l e s . Después d e l capítulo d e d i c a d o a la disección de las d o s c l a s i f i c a c i o n e s i n t e r n a c i o n a l e s , es d e c i r , d e h a b e r d e s m e n u z a d o las c a t e g o r í a s i n c l u i d a s y d e n u n c i a d o su c h a t u r a c o n c e p t u a l y e m p í r i c a , c o n esa r i d i c u l a pretensión de "objetividad ateórica" derivad a de m e d i c i o n e s de valores sin r e f e r e n c i a , q u e r r e m o s i r a l genoma d e l p r o c e s o e n vez d e a t a s c a r n o s e n e l p r o y e c t o estéril y f a r r a g o s o d e d e s c r i b i r e l c o n j u n t o d e sus rasgos f e n o m é n i c o s , e l fenoma, d e las v o l u b l e s c l a s i f i c a c i o n e s . Bastará d e c i r q u e n o e s t a m o s

L A F U N C I Ó N

S O C I A I . D E L A

P S I Q U I A T R Í A

123

solos y q u e las críticas a las t a x o n o m í a s psiquiátricas y su e m p l e o p r o c e d e n d e m u c h o s p s i q u i a t r a s q u e n o se l i m i t a n , c o m o l a m a y o r í a , a l a a p l i c a c i ó n d e u n r e cetario y q u e p u e d e n confesar la i g n o r a n c i a fundam e n t a l e n l o r e l a t i v o a las causas d e l a e n f e r m e d a d . ^ Esta a c t i t u d crítica g a n a t e r r e n o c a d a día. Sería l a r g a h o y l a l i s t a , q u e e r a m u y p e q u e ñ a e n los a ñ o s s e t e n ta, d e los p s i q u i a t r a s q u e se e n f r e n t a n c o n l a postura burocrática de la mayoría desde u n a posición d e l u c i d e z y n o se d e j a n e n g a ñ a r p o r l a u n a n i m i d a d a p a r e n t e q u e c o n f i e r e n los D S M , s u s t e n t a d a p o r la p r o p a g a n d a d e l a i n d u s t r i a y sus o p e r a c i o n e s d e marketing. Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r q u e los entusiastas d e l a " c o m u n i c a c i ó n c i e n t í f i c a " d e los a ñ o s o c h e n t a s o n f u e r t e s o p o s i t o r e s d e los m a n u a l e s e n n u e s t r o s días y p r o m o t o r e s d e l r e g r e s o a u n a psiquiatría n o m e d i c a l i z a d a c o m o l a q u e f l o r e c i ó e n E u r o p a hasta l a invasión d e l c a m p o p o r l a i n d u s t r i a f a r m a c é u t i c a . L a s o b j e c i o n e s b r o t a n e n c u a l q u i e r ser p e n s a n t e , m é d i c o o n o , c u a n d o se l e e n los m a n u a l e s m i s m o s en e l m o m e n t o e n q u e ellos postulan la existencia o n t o l ó g i c a o l a validez diacrítica d e u n m a r b e t e d i a g n ó s t i c o ( u n morbetey si se p e r m i t e e l n e o l o g i s m o ) q u e ^ E n e l a m b i e n t e m e x i c a n o , d o n d e l a psiquiatría " o r g a n i c i s t a " p a r e c e m o n o l í t i c a , d e s t a c a l a p r o d u c c i ó n d e H é c t o r PérezR i n c ó n , q u i e n l a m e n t a l a r e g r e s i ó n e n e l c a m p o psiquiátrico e n d o n d e él m i s m o se u b i c a d i c i e n d o : " " L a psiquiatría c o n t e m p o r á n e a , s o b r e t o d o l a d e i n f l u e n c i a a n g l o s a j o n a , olvidó p r o n t o l o s c u a d r o s d e l a n o s o l o g í a clásica y l o s e c h ó , c o m o t a n t o s o u o s , d e l r e s t r i n g i d o c u a d r o d e l D S M - m [...] E s c u r i o s o q u e l o s m ú l ü p l e s críticos q u e l a psiquiatría h a t e n i d o e n l o s a ñ o s r e c i e n t e s n o s e h a y a n o c u p a d o d e l e s q u e m a t i s m o e m p o b r e c e d o r d e estas clasif i c a c i o n e s q u e s e e x t i e n d e n p o r d o q u i e r " , H . P é r e z - R i n c ó n , Eros y psique, M é x i c o . E d i t o r e s d e T e x t o s M e x i c a n o s y U N A M ( 2 a . e d . ) , 2006, p. 46.

124

F U N C I Ó N

S O C I A L

D E

P S I Q U I A T R Í A

se a p l i c a r á a u n s u j e t o X. Es a q u í o p o r t u n o t r a n s c r i b i r , c o m o p r u e b a d e l a parálisis d e l p e n s a m i e n t o e n el c a m p o psi, u n diálogo entre la razón y la locura d e hace e x a c t a m e n t e 250 años y q u e n o r e q u i e r e de n i n g u n a "actualización":"* U n o d e los doctores podría responderle [al loco]: " M i cofrade,

D i o s h a c r e a d o quizás a l m a s l o c a s c o m o h a c r e a d o

a l m a s c u e r d a s " . E l l o c o replicaría: " S i y o c r e y e s e l o q u e u s t e d m e d i c e , estaría a ú n m á s l o c o d e l o q u e y a estoy. P o r lo demás, usted, q u e sabe tanto, dígame p o r qué estoy l o c o ! " Si los doctores responderían:

tuviesen aún u n a pizca d e sentido,

le

" — D e e s o y o n o sé n a d a " . N o s a b r í a n p o r

qué u n cerebro tiene ideas incoherentes; n o

comprende-

rían t a m p o c o p o r q u é o t r o c e r e b r o t i e n e ideas r e g u l a r e s y o r d e n a d a s . S e c r e e r í a n s a b i o s y estarían t a n l o c o s c o m o él.

V o l t a i r e , t o m a n d o l a l i n t e r n a d e l a Ilustración, h a comenzado p o r rechazar c u a l q u i e r "elogio de la locura" c o m o el de Erasmo p o r encontrarlo vano e insípido y p o r definir a la l o c u r a e n términos proféü c a m e n t e p s i q u i á t r i c o s ( " p r o t o p s i q u i á t r i c o s " —diría F o u c a u l t — ) q u e n o h a n c a m b i a d o e n los ú l t i m o s 2 5 0 a ñ o s : " L l a m a m o s l o c u r a a esta e n f e r m e d a d d e los ó r ganos del cerebro que i m p i d e que u n h o m b r e piense y a c t ú e c o m o l o s d e m á s . P o r n o p o d e r a d m i n i s t r a r sus b i e n e s , se l o i n h a b i l i t a , p o r n o p o d e r t e n e r ideas c o n v e n i e n t e s p a r a l a s o c i e d a d , se l o e x c l u y e ; si es p e l i g r o s o , se l o e n c i e r r a ; si es f u r i o s o , se l o a m a r r a " . S ó l o c a b r í a a g r e g a r , h o y , q u e e n t o d o s esos casos, a d e m á s , se l o m e d i c a .

^ V o l t a i r e [ 1 7 6 4 ] , " F o l i e " , e n Dictionnaire F l a m m a r i o n , 1964, p p . 196-198.

philosophique,

París,

L A F U N C I O N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R I A

125

Se e n t i e n d e , p u e s , e l s e n t i d o d e l a e m p r e s a d e quienes i n t e n t a r o n c o m p r e n d e r a la l o c u r a desde los c a m p o s , a veces v e c i n o s , a veces r i v a l e s , d e l a f e n o m e n o l o g í a y d e l psicoanálisis, q u i e n e s p e n s a r o n que la perturbación " m e n t a l " n o era u n desvarío sino u n a p r o d u c c i ó n d e l p e n s a m i e n t o a la que el pensamiento de "la sociedad" n o podía reconocer u n l u g a r d e c i u d a d a n í a y q u e , p o r eso, l a e x p e l í a f u e r a d e su c a m p o , l a c o n s i d e r a b a u n a a m e n a z a , se esforzaba p o r desterrar y p o r a p l a n a r l a r e c h a z a n d o lo q u e n o p o d í a escuchar. E n el p r o y e c t o d e d i s t i n g u i r l o m a n i f i e s t o ( e l t e x to) de lo latente (el c o n t r o l m é d i c o y psiquiátrico d e l a v i d a s o c i a l ) e n las c l a s i f i c a c i o n e s d e los t r a s t o r n o s y c u a n d o evocamos a Cicerón y a Voltaire n o somos n i p i o n e r o s n i p r e c u r s o r e s s i n o , a n t e s b i e n , los c a r r e t e r o s q u e p o n e m o s n u e s t r a s r u e d a s a g i r a r e n u n cam i n o real claramente trazado p o r u n pensador, u n o e n p a r t i c u l a r , q u e d e d i c ó más d e 30 aíios d e u n a v i d a s i n r e s p i r o s a m u c h o s p r o y e c t o s d e los cuales e l más constante f u e e l de analizar el p o d e r e n g e n e r a l y el psiquiátrico e n p a r t i c u l a r : M i c h e l F o u c a u l t ( P o i tiers, 1926-París, 1 9 8 4 ) . Este p s i c ó l o g o e n t r e g a d o a l a filosofía, h i j o , c o m o P r o u s t , d e u n m é d i c o c i r u j a n o y p r o f e s o r d e a n a t o m í a , se o c u p ó , d e s d e su p r i m e r l i b r o p u b l i c a d o ^ h a s t a sus últimas r e f l e x i o n e s , e n t r e v i s t a s y c o m e n t a r i o s s o b r e las f o r m a s v a r i o p i n tas d e l p o d e r y sus r e l a c i o n e s c o n e l saber, d e l t e m a , p a r a él i n d i s o c i a b l e , d e los v í n c u l o s e n t r e l o c u r a y psiquiatría. S u o b r a m á s c o n o c i d a e n este t e r r e n o es, p o r s u p u e s t o , l a c é l e b r e y ya clásica Historia de la ^ M . F o u c a u l t [ 1 9 5 4 ] , M.aladie mentale et personnalité, París, P U F . E n e s p a ñ o l : B u e n o s A i r e s , Paidós, 1 9 6 1 , t r a d . E . K e s t e l b o i m .

1 26

L A

F U N C I Ó N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R Í A

locura en la época clásiccfi p e r o los análisis h i s t ó r i c o s m á s a g u d o s r e l a c i o n a d o s c o n e l s a b e r y e l p o d e r psiq u i á t r i c o se e n c u e n t r a n e n los t e x t o s q u e se v i e n e n p u b l i c a n d o p o s t u m a m e n t e d e sus c u r s o s e n E l C o l e g i o d e F r a n c i a . ^ C i t e m o s a l g u n o s d e sus a p o t e g m a s m á s p o d e r o s o s : " T o d o l o q u e es d e s o r d e n , i n d i s c i p l i n a , agitación, i n d o c i l i d a d , carácter r e a c i o , falta d e a f e c t o , etc., t o d o eso l l e g a a ser p s i q u i a t r i z a d o " . " L a psiquiatría i n t r o d u c e l a n o r m a c o m o r e g u l a r i dad funcional, como principio del funcionamiento a d a p t a d o y a j u s t a d o ; l o n o r m a l a l o c u a l se o p o n d r á l o p a t o l ó g i c o , l o d e s o r g a n i z a d o , l a d i s f u n c i ó n ; será e s e n c i a l m e n t e l a c i e n c i a y l a t é c n i c a d e los a n o r m a les, d e los i n d i v i d u o s y d e las c o n d u c t a s a n o r m a l e s " . Es " u n a t e c n o l o g í a d e l a a n o m a l í a " . ^ E l o b j e t i v o " t e r a p é u t i c o " n o p o d r á ser o t r o q u e l a n o r m a l i z a c i ó n . L a d i s c i p l i n a p s i , c o n t o d a s sus sectas y d i v i s i o n e s , se c o n v i e r t e e n l a p r á c t i c a q u e se o c u p a d e l o s i n d i s c i p l i n a d o s e i n t e r v i e n e e n t o d a s las i n s t i t u c i o n e s p o r las q u e c i r c u l a e l p o d e r . ^ M . F o u c a u l t , Histoire de la folie á Váge classique, París, G a l l i m a r d , 1 9 6 4 , Historia de la locura en la época clásica, t r a d . a l español d e j . J . U t r i l l a , México, F C E , 2 tomos, 1967. E n t r e l o s e s p e c í f i c a m e n t e d e d i c a d o s a n u e s t r o t e m a : Le pou~ voir psychiatríque [ 1 9 7 3 - 1 9 7 4 ] ( 2 0 0 3 ) , Les anormaux [1974-1975] ( 1 9 9 9 ) , II faut défendre la société [ 1 9 7 5 - 1 9 7 6 ] ( 1 9 9 7 , op. cit.), Naissance de la biopolitique [ 1 9 7 8 - 1 9 7 9 ] ( 2 0 0 4 ) , Du gouxtemement des virjants [ 1 9 7 9 - 1 9 8 0 ] ( 2 0 1 2 ) , L'herméneutique du sujet [ 1 9 8 1 - 1 9 8 2 ] ( 2 0 0 1 ) , t o d o s e d i t a d o s e n París p o r G a l l i m a r d - S e u i l y m ú l t i p l e s e s c r i t o s y c o n f e r e n c i a s q u e s e e n c u e n t r a n r e u n i d o s e n 3 4 0 0 p á g i n a s d e Dits et Écrits, 1954-1975 ( v o l . i ) y 1976-1988 ( v o l . n ) , París, G a l l i m a r d , 2 0 0 1 , L o s c u r s o s a p a r e c e n p u b l i c a d o s e n e s p a ñ o l e n d i s t i n t a s fechas y p o r distintos traductores e n B u e n o s Aires, F C E d e Argentin a . C f . t a m b i é n , M . F o u c a u l t , El poder, una bestia magnifica, B u e n o s A i r e s , Siglo X X I , 2012, edición a l c u i d a d o d e E . C a s t r o . ® M . F o u c a u l t [ 1 9 7 5 ] , Les anormaux,

op. cit., p p . 1 5 0 y 1 5 1 .

L A

F U N C I O N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R Í A

Esa e x t e n s i ó n d e l a m e d i c i n a y sus " e n f e r m e d a des" a los t e r r e n o s de la a n o r m a l i d a d , de la personal i d a d , d e los c o m p o r t a m i e n t o s , a l a q u e F o u c a u l t se r e f i e r e , a l a q u e F o u c a u l t d e n u n c i a , se instauró e n e l s i g l o X I X y se f u e h a c i e n d o m á s n í t i d a e i n c l u y e n t e e n los 150 a ñ o s q u e s i g u i e r o n c o n l a t i p i f i c a c i ó n d e c a d a vez m á s " t r a s t o r n o s m e n t a l e s " q u e f u e r o n e n focados c o m o " e n f e r m e d a d e s " a pesar d e la falta de r a z o n e s p a r a q u e e l d i s c u r s o m é d i c o se h a g a c a r g o d e esos "casos", d e los " p a c i e n t e s " , d e los " e n f e r m o s " (a l o s q u e , c u r i o s a m e n t e , n o se les c o n o c e c o m o " t r a s t o r n a d o s " ) , de los "oligofrénicos" o "débiles m e n t a l e s " d e f i n i d o s s e g ú n e l c o m p o r t a m i e n t o y las p r u e b a s d e i n t e l i g e n c i a . L a clasificación clásica t e n í a dos categorías f u n d a m e n t a l e s : l o c u r a y c o r d u r a ; la a c t u a l es i n f i n i t a m e n t e a b a r c a ü v a : c u m p l e e l s u e ñ o d e B o r g e s y sus n categorías.^ E n este t e r r e n o c r e c e l a a m b i g ü e d a d q u e es cons^ titutiva d e l a psiquiatría c o m o e s p e c i a l i d a d m é d i c a . L a " n o r m a l i d a d " , c o m o l o h a d e m o s t r a d o Foucault^*^ d e u n a m a n e r a b r i l l a n t e , d e n e u n d o b l e a s p e c t o : respecto del f u n c i o n a m i e n t o corporal (enfermedades, espacio y escenario d o n d e la práctica m é d i c a asienta sus r e a l e s ) y r e s p e c t o d e l f u n c i o n a m i e n t o d e l i n d i v i d u o e n la sociedad ( a n o r m a l i d a d e s , desviaciones, degeneraciones, espacio de la "especialidad" psiquiátrica) . M e p e r m i t o e n l o q u e sigue glosar a F o u c a u l t c u a n d o a l u d e a l c a m b i o r e g i s t r a d o e n t r e los ^ E l D S M T I I d e l a A s o c i a c i ó n N o r t e a m e r i c a n a {American) enum e r a b a y a 2 9 2 "diagnósticos". M . F o u c a u l t , Les anormaux. Cours au College de France. 19741975, París, G a l l i m a r d - S e u i l , 1 9 9 9 . E s p e c i a l m e n t e l a c l a s e d e l 1 2 d e f e b r e r o d e 1975, p p - 147-151, q u e merecería s e r r e p r o d u c i d a íntegramente y n o sólo p a r a f r a s e a d a c o m o lo h a r e m o s aquí.

128

F U N C I Ó N

S O C L V U D E E A

P S I Q U I A T R Í A

a ñ o s 1 8 3 0 y 1 8 7 0 ( " p r o t o p s i q u i a t r í a ) y l a psiquiatría q u e floreció e n l a s e g u n d a m i t a d d e l s i g l o X I X {op, dt,, p p . 1 4 7 - 1 4 8 ) . L a s p a l a b r a s q u e e m p l e a r é , t o m a das d e su d i s c u r s o , s o n u n h o m e n a j e a l f i l ó s o f o , al e s c r i t o r , a l c r í t i c o d e l a s o c i e d a d c o n q u i e n es lícito t a m b i é n , a veces, d i s c r e p a r ; n o s o n u n p l a g i o d e las suyas. Q u e se o i g a , p u e s , l a paráfrasis. E n esos a ñ o s d e l s i g l o X I X se c o l o n i z ó u n n u e v o c a m p o s i n t o m a t o l ó g i c o : l a psiquiatría se d e d i c ó a medicalizar o hacer valer c o m o síntoma de enferm e d a d a u n c o n j u n t o de f e n ó m e n o s q u e hasta ent o n c e s c a r e c í a n d e u n e s t a t u t o n í t i d o e n e l p l a n o de la salud, la salud " m e n t a l " , c o m o extensión y c o m p l e m e n t o d e la s a l u d física {mens sana in corpore sano, s e g ú n r e z a u n a d e s v i r t u a d a Sátira d e J u v e n a l d e h a c e 2 0 0 0 a ñ o s . L o q u e a n t a ñ o e r a , e n l a m e d i c i n a d e los alienistas, t a n sólo u n a c o n d u c t a q u e p o d í a figurar c o m o síntoma de u n a e n f e r m e d a d m e n t a l , n o consistía n i e n s u r a r e z a n i e n s u a b s u r d i d a d s i n o e n u n cierto n ú c l e o de delirio, de locura, que ella mostrab a . E l a l i e n i s t a se o c u p a b a d e los l o c o s . E n l a n u e v a e r a ( q u e se a c e n t ú a e n e l s i g l o X X y c o n t i n ú a e n el X X I ) f u e e l c o n j u n t o de los c o m p o r t a m i e n t o s de alg u i e n l o q u e permitía q u e u n a manifestación cond u c t u a l r a r a o e x t r a ñ a se p r e s e n t a s e c o m o s í n t o m a de u n a posible e n f e r m e d a d . Su rareza era, p o r u n a p a r t e , l a d i s t a n c i a q u e esa c o n d u c t a p r e s e n t a b a c o n r e l a c i ó n a las r e g l a s d e o r d e n , d e c o n f o r m i d a d , definidas c o n relación a u n f o n d o de f o r m a l i d a d burocrática, d e o b l i g a c i o n e s f a m i l i a r e s , d e n o r m a t i v i d a d p o l í t i c a y s o c i a l . P o r o t r a p a r t e , esas d i s t a n c i a s d e la n o r m a se u b i c a b a n e n u n e j e q u e i b a d e l o " v o l u n tario" (deliberado, consciente) a lo "involuntario" ( i n s t i n t i v o , c o m p u l s i v o ) q u e , a p a r t i r más o menos

LA

F U N C I Ó N

SOC:iAI.

DF,

FA PSIQUIATRÍA

129

d e 1 8 7 0 , p e r m i t í a i n s c r i b i r a las c o n d u c t a s , e n e l r e gistro d e la c o r d u r a p u n i b l e c o n d e s t i n o d e cárcel o, p o r e l c o n t r a r i o , e n e l d e l a l o c u r a , j u r í d i c a m e n t e i n i m p u t a b l e , c o n d e s t i n o d e a s i l o . Se r e a n u d a b a así la e t e r n a p u j a c o n l a r a z ó n t e n i e n d o q u e d o m i n a r a la s i n r a z ó n q u e n o t i e n e i n s t i t u c i o n e s p a r a d e f e n d e r se. A p a r t i r d e l n a c i m i e n t o d e l a psiquiatría s o b r e las cenizas d e l a l i e n i s m o se p u d o i n t e r r o g a r a l c o n j u n t o de las c o n d u c t a s s i n q u e fuese n e c e s a r i o r e f e r i r s e , para llamarlas e n f e r m a s , a u n a alienación d e l pensam i e n t o , a u n a adscripción a la locura, definida p o r el " d e l i r i o " ( e t i m o l ó g i c a m e n t e , l o q u e sale d e l s u r c o ) . ¿Cuál s u r c o ? E l ya t r a z a d o p o r d o n d e c a b e s e m b r a r y cosechar, el de la c o n v e n c i ó n . T o d a c o n d u c t a debía situarse c o n r e l a c i ó n a y e n f u n c i ó n d e u n a n o r m a q u e e r a , t a m b i é n e l l a , d e f i n i d a y c o n t r o l a d a p o r la psiquiatría. L a psiquiatría y a n o r e q u e r í a d e l a l o c u ra, de la d e m e n c i a , d e l d e l i r i o o de la alienación para f u n c i o n a r ; así c o m e n z ó l a f e c u n d a e r a d e l a e x p a n sión t e r r i t o r i a l , c o m o c u a n d o E s t a d o s U n i d o s , e n los m i s m o s a ñ o s , d e c i d i ó q u e e x t e n d e r í a sus t e r r i t o r i o s a costa d e M é x i c o , F r a n c i a , C a n a d á , R u s i a y E s p a ñ a y los o c u p ó p o r l a f u e r z a o p o r t r a t a d o s d e c o m p r a v e n t a . L a psiquiatría se d e s a l i e n i z ó ; p o d í a p s i q u i a t r i zar a c u a l q u i e r c o n d u c t a s i n r e f e r i r s e a l a " i n s a n i a " y señalar e l r i e s g o d e l a " e n f e r m e d a d m e n t a l " c u y o p a r a d i g m a era el loco c r i m i n a l diagnosticado c o n el m o r b e t e de " m o n o m a n í a h o m i c i d a " . L o s psiquiaSe vuelve h o y a la idea d e l m o n s t r u o , d e l loco peligroso al q u e h a y q u e c o n t r o l a r c o r n o h a c e 150 años. W a y n e L a p i e r r e , portavoz d e l a A s o c i a c i ó n N a c i o n a l d e l R i f l e (NRA) d e E s t a d o s U n i d o s d e c l a r ó e n u n a m u y d i f u n d i d a c o n f e r e n c i a p r o n u n c i a d a e l 21 d e d i c i e m b r e d e 2 0 1 2 : " L a v e r d a d e s q u e n u e s t r a s o c i e d a d está p o blada p o r u n número desconocido de monstruos genuinos, gente

1 3 0

L A F U N C I Ó N S O C J A I . D F IA. P S I Q U I A T R Í A

tras l l e g a b a n a s e r l o e n l a m e d i d a e n q u e d e j a b a n de ser a l i e n i s t a s y a c e p t a b a n su p a p e l d e n o r m a l i z a d o res. A l n o h a b e r ya u n a r e f e r e n c i a o b l i g a t o r i a a l núc l e o d e l i r a n t e , al n ú c l e o d e m e n c i a l , al n ú c l e o d e l o c u r a , d e s d e e l m o m e n t o e n q u e se a b a n d o n a b a esta r e f e r e n c i a c o n r e l a c i ó n a l a v e r d a d , f i n a l m e n t e , la psiquiatría veía c ó m o se d e s p l e g a b a a n t e e l l a , c o m o d o m i n i o p a r a su p o s i b l e i n j e r e n c i a , c o m o e s p a c i o de sus v a l o r a c i o n e s m é d i c a s , e l c a m p o í n t e g r o d e todas las c o n d u c t a s p o s i b l e s . A l f i n n o q u e d a b a n a d a en las c o n d u c t a s d e l h o m b r e q u e n o p u d i e s e , d e u n a m a n e r a u o t r a , ser i n t e r r o g a d o p s i q u i á t r i c a m e n t e g r a c i a s a l a e l i m i n a c i ó n d e l p r i v i l e g i o q u e t e n í a n en u n p r i n c i p i o l a l o c u r a y l a d e b i l i d a d m e n t a l y los pos e í d o s p o r l a e n f e r m e d a d q u e e r a n c a r n e d e asilo. A l d e s v a n e c e r s e esa i l u s i ó n d e l a s u p r e m a c í a d e la l o c u r a , d e l d e l i r i o , d e l a d e m e n c i a , etc., l a m e d i c i n a entró, transitando el trillado c a m i n o lenguajero d e las " e n f e r m e d a d e s d e los n e r v i o s " , e n e l i n m e n so c o n t i n e n t e d e l a b i o p o l í d c a y l a e c o n o m í a d e los m e r c a d o s , capitalistas e n u n p r i n c i p i o , y p u d o cont a n t r a s t o r n a d a , t a n m a l a , t a n poseída p o r voces y poseída por d e m o n i o s q u e n i n g u n a p e r s o n a sana podría jamás entenderlos. ¿ C ó m o p o d e m o s s i q u i e r a f i g u r a r n o s cuántos s o n , d a d o el rechazo d e n u e s t r o país a c r e a r u n a b a s e d e d a t o s n a c i o n a l d e l o s e n f e r m o s m e n t a l e s ? " A n n C o u l t e r fue más tajante: " L a s a r m a s n o matan a l a gente. S o n los e n f e r m o s m e n t a l e s q u i e n e s lo h a c e n " . Por n u e s t r a p a r t e c o m p r o b a m o s q u e n a d a e s m á s fácil q u e m o n t a r u n a e m p r e s a d e " h i s t e r i a c o l e c t i v a " m a n i p u l a n d o a los medios. L o s a n o r m a l e s n o t i e n e n lobis q u e los d e f i e n d a n . P a r a l a mental i d a d c o n v e n c i o n a l , crédula y a s u s t a d i z a , l a e n f e r m e d a d m e n t a l es sinónimo de v i o l e n c i a , c r i m i n a l i d a d y p e r f i d i a . Se h a c e creer a u n a población a t e m o r i z a d a q u e el c o n t r o l d e l a gente "trastornad a " e s u n a m a n e r a d e p r e v e n i r a c t o s d e " l o c o s s u e l t o s " y q u e hay q u e c o n t r o l a r , m e d i c a r y e v e n t u a l m e n t e e n c e r r a r a los enfermos peligrosos para "proteger a la sociedad".

I

c 1 1 i j 1 1 t

< < 1 < < í i < » i <

L A F U N C I O N

S O C I A L

D E L A

P S I Q U I A T R I A

c e n t r a r s e e n e l m a n e j o d i s c i p l i n a r i o d e los sujetos y l u e g o e n su c o n t r o l t é c n i c o a m e d i d a q u e se d e s a r r o l l a b a n las sustancias " p s i c o a c t i v a s " . L a s t e c n o l o g í a s m o d e r n a s d e l a l o c a l i z a c i ó n e s p a c i a l d e las p e r s o n a s p e r m i t e n a d e m á s e l c o n t r o l d e los m o v i m i e n t o s d e los e n f e r m o s m e n t a l e s s i n n e c e s i d a d d e p o n e r v i g i l a n c i a s p a n ó p t i c a s q u e d i s t r i b u y e n las m i r a d a s d e s d e u n a t o r r e de c o n t r o l . E n sus c o m i e n z o s l a f u t u r a psiquiatría e r a l a m e d i c i n a d e l a l o c u r a . A p a r t i r d e los a ñ o s 1830-1870 e m p i e z a a mirarse e n el espejo c o m o ciencia y tecnol o g í a d e l a a n o m a l í a . E l m o d e l o q u e se t o m a —y q u e c o n t i n ú a i n c l u s o h o y e n c i e r t o psicoanálisis " o f i c i a l " c u y o p a r a d i g m a es l a o b r a d e O t t o K e r n b e r g , e x p r e s i d e n t e d e l a A s o c i a c i ó n I n t e r n a c i o n a l — es e l d e l a infancia c o m o territorio de lo biológico e instintivo q u e , e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , d e b e r í a ser s u p e r a do p o r u n proceso de desarrollo y c o n t r o l de lo p r i mitivo-neurótico-infantil. L o s u p e r i o r , l o más alto, debe p r e d o m i n a r ( o r g a n o d i n a m i s m o de Jackson y Ey) s o b r e l o i n f e r i o r , l o a d u l t o s o m e t e r a l o i n f a n t i l . El p r i n c i p i o de realidad sobreponerse y domeñar a l p r i n c i p i o d e l p l a c e r ( F r e u d ) . L o s c o m i e n z o s esquizoparanoides de la vida ceder a la posición dep r e s i v a ( M e l a n i e K l e i n ) . C r e c e r es pasar d e estadios i n m a d u r o s a estados d e s a r r o l l a d o s , n o q u e d a r s e e n lo i n f a n t i l ("fijaciones") y n o r e t o r n a r a lo p r i m i t i v o ("regresiones"). R e n u n c i a r a los m e c a n i s m o s p r i m i tivos d e d e f e n s a d e l y o y a l c a n z a r los m á s a d a p t a d o s de r e c o n o c i m i e n t o de la realidad. L a " e n f e r m e d a d " n o será u n p r o c e s o s i n o l a d e t e n c i ó n d e l p r o g r e s o o el retroceso a u n estado a n t e r i o r . L a i n f a n c i a , n o l a a n a t o m í a o l a f i s i o l o g í a p a t o l ó g i c a s , será e l c o r a z ó n d e las e x p l i c a c i o n e s e n psiquiatría; e l p r o y e c t o " t e -

132

F U N C I Ó N

S O C I A U

O F

P S I Q U I A T R Í A

r a p é u t i c o " será e l d e h a c e r " e v o l u c i o n a r " (cf. la sim u l t a n e i d a d c o n el d a r w i n i s m o ) a la "personalidad" p a r a q u e a l c a n c e l a " m a d u r e z " q u e —¿habrá q u e s o r p r e n d e r s e ? — es l a c o n f o r m i d a d c o n las n o r m a s sociales d e l i n d i v i d u a l i s m o b u r g u é s . I . a e x c e n t r i c i d a d será " i n f a n t i l i s m o " y se dividirá e n u n a serie d e "sínd r o m e s " c o n d u c t u a l e s y d e m o d o s a n o r m a l e s d e ser. Q u e d a así a b o n a d o e l t e r r e n o p a r a los " t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d " ( T P , Pr), e n i n g l é s ) . H a b r á q u e f i j a r límites p a r a s o s t e n e r d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s diacríticos e n t r e la n o r m a l i d a d y el caótico c o n j u n to d e los ciclotímicos, esquizoides, limítrofes, narcisistas, h i s t r i ó n i c o s , a n t i s o c i a l e s , etc., s e m b r a n d o en c a n t e r o s d i s t i n t o s d e l j a r d í n d e las p e r s o n a l i d a d e s a los d i f e r e n t e s t i p o s h u m a n o s . D e s p u é s , d e n t r o de c a d a u n o d e esos " T P " , r e c o n o c e r a los r e b e l d e s , los pasivos, l o s agresivos, los f a b u l a d o r e s o m e n t i r o s o s , los c o m e d o r e s y b e b e d o r e s excesivos, l o s a n o r é x i c o s , l o s d e l e n t o a p r e n d i z a j e , los a m b i c i o s o s , los c l e p t ó m a n o s , l o s d e m a s i a d o t r a b a j a d o r e s {zuorkoholics) o l o s p e r e z o s o s , los d i s o c í a l e s , los d e s p e r s o n a l i z a d o s , los h i p o c o n d r i a c o s , l o s s u i c i d a s p o t e n c i a l e s o c o n t e n t a t i v a s r e i t e r a d a s , los a d i c t o s a d r o g a s o a antiácid o s o a l i n t e r n e t o a los v i d e o j u e g o s o a l o q u e sea, los t í m i d o s , los e p i l e p t o i d e s , los i m p u l s i v o s , los dism o r f o f ó b i c o s p e g a d o s a sus espejos, l o s p e r f e c c i o n i s tas c o m p u l s i v o s , los i n s o m n e s , los d o r m i l o n e s , los de las c r i s i s d e l a a d o l e s c e n c i a o d e l a m e n o y a n d r o p a u sia o d e l a s e n i l i d a d , los n o s t á l g i c o s , l o s c o m p u l s i v o s s e x u a l e s , l o s parafílicos q u e a n t e s perversos l l a m a b a n , los q u e t i e n e n "desórdenes e n la i d e n t i d a d sexual", los estresados, los p o s t r a u m a t i z a d o s , las frígidas y los d e l a d i s f u n c i ó n eréctil, los d i s t r a í d o s , l o s c h i c o s y l o s a d u l t o s h i p e r a c t i v o s c o n " d é f i c i t d e a t e n c i ó n " , los

LA F U N C I O N

S O C I A U

D E I A

P S I Q U I A T R I A

f u m a d o r e s , los f a n á d c o s {enragés) d e c u a l q u i e r secta o a c t i v i d a d , los s o ñ a d o r e s , los c o n f l i c t i v o s e n el t r a b a j o y l a escuela. U n s u f i j o , m o d i s m o d e l e n g u a j e , se g e n e r a l i z a . Allí d o n d e B o r g e s h a b l a b a d e "los q u e d e lejos p a r e c e n m o s c a s " se p u e d e a p e l a r a u n g i r o c u l t e r a n o : "oides". S o n l o s p a r a n o i d e s , los e s q u i z o i d e s , los e p i l e p t o i d e s , los h i s t e r o i d e s y h a s t a los n o r m a l o i des. T o d o s s o n , t o d o s s o m o s , c l i e n t e s p o t e n c i a l e s d e la psiquiatría y los p s i c o f á r m a c o s , t o d o s c a t a l o g a d o s , sintomatizados y psiquiatrizados p o r el imperialismo de los d e s e e m e s . T a m b i é n d e s d e esos a ñ o s d e l s i g l o X I X se e x t i e n de l a n o c i ó n d e " e s t a d o s " d e l a p e r s o n a : " E n t a n t o q u e o b j e t o p s i q u i á t r i c o p r i v i l e g i a d o , el e s t a d o n o es p r o p i a m e n t e u n a e n f e r m e d a d , n o es p a r a n a d a u n a e n f e r m e d a d , c o n sus causas, su d e s e n c a d e n a m i e n t o , su e v o l u c i ó n . E l e s t a d o es u n a e s p e c i e d e f o n d o causal p e r m a n e n t e a p a r t i r d e l c u a l p u e d e n desarrollarse u n a cierta c a n ü d a d de procesos, u n cierto n ú m e r o d e e p i s o d i o s q u e , p r e c i s a m e n t e e l l o s , serán la e n f e r m e d a d . D i c h o d e o t r o m o d o , e l e s t a d o es e l z ó c a l o a n o r m a l a p a r t i r d e l c u a l las e n f e r m e d a d e s se h a c e n p o s i b l e s " . C o r r e s p o n d e a l a a n t i g u a categ o r í a d e " p r e d i s p o s i c i ó n " o "diátesis" y se e n c u e n t r a hoy bajo la l u p a d e l D S M - 5 c o m o "riesgo de...", gente q u e p o d r í a e n f e r m a r s e o desviarse o s u f r i r t r a s t o r nos mentales. L a o t r a c a t e g o r í a , e l o t r o m a r b e t e q u e r e g r e s a —y h a c e y a u n o s c u a n t o s años— es e l d e " d e g e n e r a c i ó n " ( a b a n d o n a d a al t e r m i n a r el siglo X i x ) , a h o r a c o n l a vestidura de eventuales "trastornos genéticos" que están m á s p o r d e s c u b r i r q u e v e r d a d e r a m e n t e asenM . F o u c a u l t [ 1 9 7 5 ] , Les anormaux,

op, cit., p p . 2 9 4 - 2 9 6 .

134

L A

F U N C I Ó N

SO<::i/\

O F L A

P S I Q U I A T R Í A

t a d o s salvo, q u i z á , p a r a las e n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i cas d e A l z h e i m e r y d e Huntíngton.^^ L a s r e s e ñ a s más r e c i e n t e s d e 16 a p r e n d i d o e n m a t e r i a d e " g e n é t i c a y t r a s t o r n o s m e n t a l e s " m u e s t r a l o difícil y f r u s t r a n t e q u e es l a i n v e s t i g a c i ó n e n este c a m p o p o r d o s razones f u n d a m e n t a l e s , u n a , l a p r o p i a d e t o d a b t i s q u e d a e n este t e r r e n o d o n d e las i n t e r a c c i o n e s y l a s o b r e d e t e r m i n a c i ó n e x c e d e c u a l q u i e r p o s i b i l i d a d d e cálc u l o , o t r a l a p r o p i a y tantas veces a q u í r e i t e r a d a , de l a i n c e r t i d u m b r e d e los d i a g n ó s t i c o s y l a a p r e s u r a d a u n i f i c a c i ó n d e s í n d r o m e s c o m o los d e l " e s p e c t r o autista", la "esquizofrenia" o el "trastorno bipolar". Se i n s i s t e s o b r e las "bases g e n é t i c a s " p r e s e n t a n d o e s t u d i o s más q u e d i s c u t i b l e s e n h e r m a n o s g e m e l o s q u e t o m a n e l l u g a r d e u n a i n v e s t i g a c i ó n d e los c r o m o s o m a s p o r l o g e n e r a l a u s e n t e . E n los últimos v e i n t e a ñ o s los i n v e s t i g a d o r e s h a n a n u n c i a d o c o n f a n f a r r i a s e l d e s c u b r i m i e n t o d e los g e n e s d e l trast o r n o d e d é f i c i t d e a t e n c i ó n , d e l a n e u r o s i s obsesivo compulsiva, de la ciclotimia, de la esquizofrenia, del a u t i s m o , d e l a d i s l e x i a , d e las a d i c c i o n e s y f á r m a c o -

A l r e d a c t a r e s t a s líneas l o s p e r i ó d i c o s d e l m u n d o a n u n c i a n l a b u e n a n u e v a : se h a n d e s c u b i e r t o l a s b a s e s g e n é t i c a s d e l o s c i n c o t r a s t o r n o s psiquiátricos m á s d i f u n d i d o s : e l t r a s t o r n o d e l e s p e c t r o a u t i s t a , e l t r a s t o r n o p o r déficit d e a t e n c i ó n e h i p e r a c t i v i d a d , e l trastorno bipolar, el trastorno depresivo mayor y la esquizofrenia, todos ellos c o m p a r t i e n d o factores de riesgo genético comunes, C. Cassels, "Five Major Psychiatric Disorders Genetically Linked'*, M.edscape Nledical News, Psychiatry^ 2 7 d e f e b r e r o d e 2 0 1 3 . L a l e c t u r a d e l artículo, c o m o l a d e t a n t o s s i m i l a r e s p u b l i c a d o s e n l o s últim o s t r e i n t a años, m u e s t r a u n a colección d e usos d e los verbos en t i e m p o s s u b j u n t i v o s , p o t e n c i a l e s , would^a, should'a, could'a (sería, p o d r í a , h u b i e r a ) q u e m u e s t r a n l o s d e s e o s d e l o s a u t o r e s d e este e s t u d i o " m a y o r " e i n t e r n a c i o n a l q u e n o p u e d e i n s c r i b i r ningún d a t o objetivo d e p r u e b a d e las p r e s u n c i o n e s establecidas.

F U N C I Ó N

S O C I A L

D E

P S I Q U I A T R Í A

^35

dependencias, del alcoholismo, de la h o m o s e x u a l i d a d , de la introversión, de la agresividad violenta, de la a n o r e x i a y h a s t a d e l j u e g o c o m p u l s i v o . H a s t a h o y n i n g u n a d e esas " n o t i c i a s " h a r e c i b i d o c o n f i r m a c i ó n p o r o t r o s estudios a pesar de la a m p l i a p u b l i c i d a d q u e c a d a e s t u d i o r e c i b i ó e n su m o m e n t o . L a s cáted r a s d e psiquiatría d e l m u n d o e n t e r o a f i r m a n e n f á ticamente q u e los t r a s t o r n o s m e n t a l e s s o n h e r e d i t a r i o s y sería o c i o s o c i t a r l a l a r g a l i s t a d e " a u t o r i d a d e s " q u e se p r o n u n c i a r o n e n ese s e n t i d o e n los ú l t i m o s c i e n aíios d e soledad,^"* L o s g e n e t i s t a s más c o n f i a dos son escépticos y r e c o n o c e n q u e la c o m p l e j i d a d de los trastornos hace q u e , s e g u r a m e n t e , ellos son causados p o r m u c h o s genes d i f e r e n t e s q u e interactúan e n t r e sí y c o n m ú l t i p l e s f a c t o r e s a m b i e n t a l e s , a l o q u e c a b e a g r e g a r l a i n c e r t i d u m b r e m i s m a d e los d i a g n ó s t i c o s h e c h o s s e g ú n e l D S M , c o n sus b o r r o s a s fronteras entre la " n o r m a l i d a d " y el trastorno. Siemp r e se e s p e r a q u e u n d í a , c e r c a n o q u i z á , se p o d r á P r o p o n e m o s u n e j e m p l o e j e m p l a r ( s i n p l e o n a s m o ) : las p a l a b r a s d e l a n t e s z a r y h o y p r o c e r d e l a psiquiatría m e x i c a n a , Ramón de l a F u e n t e Muñiz (1921-2006), e n 1997: " L a s psicosis funcionales h a n d e j a d o d e s e r l o p o r l a identificación d e d e f e c t o s e s t r u c t u r a l e s y m o l e c u l a r e s e n e l c e r e b r o d e q u i e n e s las s u f r e n . P o r r a z o n e s s i m i l a r e s , las n e u r o s i s h a n d e s a p a r e c i d o d e las clasif i c a c i o n e s psiquiátricas. E l d e s a r r o l l o p s i c o l ó g i c o d e l n i f i o n o s e e x a m i n a e n términos metapsicológicos sino neurobiológicos y d e psicología c o g n o s c i t i v a . L o s c r i t e r i o s terapéudcos h a n c a m b i a d o s u s t a n c i a l m e n t e . Así, los e s t a d o s d e pánico s o n tratados c o n éxito m e d i a n t e fármacos, y también l o es l a e n f e r m e d a d obsesiva c u y a s b a s e s genéticas y m o l e c u l a r e s h a n s i d o e s t a b l e c i d a s . S i b i e n las d e p r e s i o n e s l i g e r a s p u e d e n s e r tratadas c o n éxito p o r m e d i o s psicoterapéuticos, e n l o s c a s o s s e v e r o s l a fármaco t e r a p i a es más e f e c t i v a " , e n "Fíacia u n n u e v o p a r a d i g m a e n l a psiquiatría", Salud Mental, V . 2 0 ( 1 ) , M é x i c o , 1 9 9 7 , p p . 2-7. C i t a d o p o r H . PérezR i n c ó n , El teatro de las histéricas, M é x i c o , F C E , 1 9 9 8 / 2 0 1 1 , p . 9 7 .

136

LA

F U N C I Ó N

SOC:iAJ_.

D E

U\A

d e m o s t r a r esto q u e n o pasa d e ser u n p r e j u i c i o m a l f u n d a d o . U n a t i n a d o r e s u m e n d e l o q u e c a b e dec i r e n f a v o r d e las " h i p ó t e s i s g e n é t i c a s " p u e d e ser c o n s u l t a d o e n línea.^^ P o r s u p u e s t o , n o t o d o está d i c h o e n este t e r r e n o y c o r r e s p o n d e e s p e r a r , c o m o e n cualquier o t r o c a m p o de la ciencia natural, la biolog í a e n p a r t i c u l a r , n u e v o s y p r o f u n d o s avances t a n t o p o r l a o b t e n c i ó n d e r e s u l t a d o s p o s i t i v o s c o m o negativos. P e r o se p a r t e d e u n e r r o r f u n d a m e n t a l q u e n o se p u e d e n i se q u i e r e r e c o n o c e r : q u e c a d a s u j e t o , y también el que p u d i e r a tener defectos hereditarios, p a d e c e su i n f e r i o r i d a d d e m a n e r a d i s t i n t a y q u e la h i p o t é t i c a t a r a g e n é t i c a n o r e s u e l v e l a t a r a epistem o l ó g i c a d e este t i p o d e p e n s a m i e n t o ; se d e b e r á a d m i t i r q u e , d e s d e l a p e r s p e c t i v a m é d i c a m i s m a , un cerebro —auri cuando defectuoso— no es un hígado porque es el órgano de la vida de relación y no una parte de un organismo singular. C o n r e s p e c t o a l c o n c e p t o d e "degen e r a c i ó n " e n l a psiquiatría h a b r á q u e c o n s u l t a r más aún la o b r a de M . Foucault. Por m i parte, m e arriesgo a decir que faltando l a c o n - c i e n c i a se h a o p t a d o p o r e l c o n - s e n s o y q u e e l c o n s e n s o d e los e x p e r t o s d i r i g e n t e s y e m p l e a d o s d e l a task forcé d e l a A s o c i a c i ó n (y d e los l a b o r a t o rios farmacéuticos) p r e t e n d e sustituir a la necesaria c o n c i e n c i a d e los p r a c t i c a n t e s e n l a v i d a c o t i d i a n a d e los c o n s u l t o r i o s p s i . ¿ Q u é es l o ausente? L a " G e n e t i c f a c t o r s a n d m e n t a l d i s o r d e r s " , Encyclopedia of Mental Diseases, 21 d e o c t u b r e d e 2 0 1 0 , c o n s u l t a d o e l 2 6 d e e n e r o de 2 0 1 3 . C o m o crítica d e p o s i b l e s e x a g e r a c i o n e s , cf. J . M . G r o h o l , ( 2 0 0 9 ) , " C h a s i n g t h e g e n e t i c g h o s t s o f m e n t a l i l l n e s s " , Psych Central, c o n s u l t a d o e l 2 6 d e e n e r o d e 2 0 1 3 . M . F o u c a u l t [ 1 9 7 4 ] , JLe pouzfoir psychiatrique. Cours au College deFrance1973-1974, París, G a l l i m a r d , 2 0 0 3 , p p . 2 2 0 - 2 2 1 .

L A F U N C I O N

S O C I A L

U E L A

P S I Q U I A T R L \

c o m p r e n s i ó n d e l a v i d a d e los seres h u m a n o s , d e su e x p e r i e n c i a , d e l l u g a r d e los p r o p i o s e x p e r t o s d e n t r o d e l d i s p o s i t i v o q u e los r e ú n e y los a r r e b a ñ a e n e l p r o c e s o g l o b a l d e m e d i c a l i z a c i ó n d e l a v i d a . Más f u n d a m e n t a l a ú n es l a a u s e n c i a d e d i s c u s i ó n d e los p r e j u i c i o s i m p l í c i t o s e n las p r e t e n d i d a s m e d i c i o n e s d e n o r m a l i d a d y d e a p a r t a m i e n t o d e las m e d i a s estadísticas y las estadísticas a m e d i a s . N a d a es más l u c r a t i v o ( y o m i n o s o ) q u e m u l t i p l i c a r l o s d i a g n ó s t i c o s d e las p a r t i c u l a r i d a d e s s u b j e t i v a s c o m o " t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d " d e j a n d o a los representantes de los l a b o r a t o r i o s la tarea de c o n v e n c e r ( y s o b o r n a r c o n o b s e q u i o s y , d a d o e l caso, c o n d i n e r o c o n t a n t e y sonante) a psiquiatras y m é d i c o s g e n e r a l e s p a r a q u e d i a g n o s t i q u e n estas " e n f e r medades" e n tantos pacientes "trastornados" c o m o sea p o s i b l e . L a s e m p r e s a s m o s t r a r á n r e s u l t a d o s d e i n v e s t i g a c i o n e s q u e " p r u e b a n " q u e l a s u s t a n c i a X es m e j o r q u e t o d a o t r a p a r a ese t r a s t o r n o , p a r a l a a n s i e d a d , p a r a l a d e p r e s i ó n , p a r a las m o l e s t i a s d i g e s t i vas f u n c i o n a l e s , p a r a los t r a s t o r n o s " s o m a t i f o r m e s " d e l D S M - I V q u e e n e l D S M - 5 serán s u p l a n t a d o s p o r " t r a s t o r n o s c o n s í n t o m a s somáticos"^^ y p e r m i t i r á n l a i n t e r v e n c i ó n p s i e n los p o p u l o s o s casos d e " f i b r o m i a l g i a " , " c o l o n i r r i t a b l e " , e n f e r m o s de cáncer y d e l a p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r q u e se p r e o c u p a n p o r su c o n d i c i ó n y g e n t e q u e n i s i q u i e r a t i e n e e n f e r m e d a d física a l g u n a . T o d o e n f e r m o c r ó n i c o , d e s p u é s d e seis meses d e r e c i b i r e l d i a g n ó s t i c o m é d i c o , p o d r á t e n e r su diagnóstico de " t r a s t o r n o m e n t a l " ratificado p o r

A . Francés, " M i s l a b e l l i n g M e d i c a l D i s e a s e a s M e n t a l D i s o r d e r " , Psychology Today, }2ir\. 1 6 t h , 2 0 1 3 y T . B o u l a r d , " T u r n i n g S t r a w i n t o G o l d " , Psychology Today, e n e r o 1 7 , 2 0 1 3 .

138

UK

F U N C I Ó N

S O C I A U

D E I ^

P S I Q U I A T R Í A

e l D S M - 5 y estará e n c o n d i c i o n e s d e h a c e r s e r e m b o l sar p o r e l s e g u r o o p o r e l E s t a d o l a a t e n c i ó n y los medicamentos que reciba. ¿ Q u é se l o g r a c o n estas c l a s i f i c a c i o n e s expansivas? A l g o e s e n c i a l e n e l p r o y e c t o d e l a psiquiatría: t r a n s c r i b i r las d e m a n d a s q u e v i e n e n d e l s u j e t o m i s m o o d e l a i n s t i t u c i ó n d o n d e él se i n c l u y e ( f a m i l i a , escuela, fábrica, o f i c i n a ) e n trastornos q u e a l u d e n p e r o e l u d e n la denominación de e n f e r m e d a d , convertir a los m o t i v o s d e la d e m a n d a e n síntomas de enferm e d a d . Más a ú n , h a c e r p a s a r c o m o c i e n c i a m é d i c a el p o d e r de intervención y el p o d e r disciplinario d e l d i s p o s i t i v o p s i , v a l i d a r las i n t e r v e n c i o n e s y c h a n t a j e a r c o n l a i n t e r n a c i ó n f o r z a d a a q u i e n se resista a r e c i b i r e l t r a t a m i e n t o . Si e n l a m e d i c i n a g e n e r a l e l facultativo f o r m u l a tácitamente al sujeto la d e m a n d a d e q u e se l e e x p o n g a n los s í n t o m a s , e n l a psiquiatría esa d e m a n d a se e x a g e r a : d a d o l o q u e e l i n d i v i d u o d i c e y h a c e y l o q u e se d i c e d e él e n las q u e j a s d e los d e m á s , él d e b e d a r l o s e l e m e n t o s p a r a q u e se l o u b i q u e e n u n a d e las c a t e g o r í a s d e l D S M y, así, h a c e r d e l psiquiatra el médico que ordena u n a medicación:

recipe.

A l llegar al final de nuestro r e c o r r i d o n o harem o s , c o m o se e s t i l a , u n r e s u m e n y c o n c l u s i o n e s d e l t e m a que abordamos, sino u n a n u n c i o d e l p u n t o en q u e nos detenemos y que nos estimula a proseguir e n este s u r c o d e l q u e n o s a l i m o s , p u e s s a l i r d e él ( e t i m o l o g í a o r d e n a ) sería d e - l i r a r : e l e s t u d i o d e t a l l a d o d e l t e m a más d i s c u t i b l e y d i s c u t i d o p o r la psiquiatría a c a d é m i c a y p o r b u e n a p a r t e d e l psicoanálisis i g u a l m e n t e a c a d é m i c o : e l d e los t r a s t o r n o s d e l a M . F o u c a u l t [ 1 9 7 4 ] , Lepouvoirpsychiatrique,

op. cit., p, 2 7 0 .

F U N C I O N

S O C I A F

D E UA.

P S I Q U I A T R I A

p e r s o n a l i d a d y, e n p a r t i c u l a r , e n ese t e r r e n o c o l o n i z a d o p o r y p a r a e l d i s p o s i t i v o p s i , e l d e los p a c i e n t e s f r o n t e r i z o s , borderlines, o q u e p a d e c e n d e " e s t a d o s " y c o n d i c i o n e s "limítrofes" e n t r e la l o c u r a y la c o r d u r a . Es p o r eso q u e este e n s a y o t e r m i n a así ... Aléxico, D.F.,

marzo de

2013

ÍNDICE

7

PRÓLOGO 1. ¿ Q U É E S C L A S I F I C A R ?

19

2. M E D I C A L I Z A C I Ó N D E L A V I D A Y DE I ^ CULTURA

33

3. E L D I S P O S I T I V O D E L A S A L U D M E N T A L

46

4.

70

¿ Q U É C L A S I F I C A L A CLASIFICACIÓN?

5. C R Í T I C A A L A S D O S C L A S I F I C A C I O N E S INTERNACIONALES E N PSIQUIATRIA ( C I E D E L A ORGANIZACIÓN M U N D I A L S A L U D Y D S M D E L A ASOCIACIÓN

D E LA

PSIQUIÁTRICA 88

DE ESTADOS UNIDOS) 6.

L A F U N C I Ó N S O C L \ D E L A PSIQUIATRÍA E N E L 115

DISPOSITIVO PSI

L

AJ

Néstor A . B r a u n s t e i n

C L A S I F I C A R E N PSIQUIATRÍA psiquiatría e s l a ú n i c a r a m a d e l a m e d i c i n a q u e t i e n e vergüenza d e

o

u s a r l a p a l a b r a ""enfermedad" p a r a definir eso d e q u e s e o c u p a , y por e s o


l l a m a a s u s afecciones como "trastornos", u n eufemismo que traduce el

H:]

v o c a b l o inglés ' " d e s ó r d e n e s " . ¿ Q u é " o r d e n " e s e l q u e s e d e s o r d e n a cuan— do a l g u i e n e s d i s t i n t o d e c o m o s e e s p e r a ? ¿ Q u é s a b e r a u t o r i z a a l m é d i c o

J

p a r a " c l a s i f i c a r " a los seres h u m a n o s entendiendo q u e p a d e c e n d e " t r a s -

3

tomos d e l a p e r s o n a l i d a d " , q u e son anormales o peligrosos y que r e q u i e -

^

ren d e "tratamientos"?

g

Q u e d a c l a r o q u e e s a estrategia d e l lenguaje, d e a s p e c t o "científico",

g

es u n a m a n i o b r a q u e forma parte d e u n proyecto de "medicalización" d e

^

l a s o c i e d a d , d e " p s i q u i a t r i z a c i ó n " d e l a v i d a , d e atribución d e u n m e r c a -

S

d o d e l s u f r i m i e n t o a u n a profesión q u e i n t e n t a m a n e j a r e l m a l e s t a r e n l a

o

c u l t u r a c o n d r o g a s p r o d u c i d a s p o r l a s compañías farmacéuticas y c o n m a r b e t e s diagnósticos q u e d e s c a l i f i c a n a q u i e n e s l o s r e c i b e n p e r o q u e p e r m i t e n l a m u t u a comprensión e n t r e los a d m i n i s t r a d o r e s . L a e m p r e s a clasificatoria es l a llave maestra para (uni)formar a los p s i q u i a t r a s y e s t i m u l a r e n ellos e l sueño d e e x p l i c a r l a s d i f i c u l t a d e s d e l o s s u j e t o s c o m o e f e c t o s d e f a c t o r e s " b i o l ó g i c o s " ; l o s genéticos o l a s p e r turbaciones funcionales d e l c e r e b r o . . . como s i se pudiese comprender u n a polonesa d e C h o p i n estudiando e l ADN d e l músico o l a s m a n o s d e R u b i n s t e i n o l a centellografía c e r e b r a l d e l o y e n t e . E n m a y o d e 2 0 1 3 s e proclamó oficialmente e l D S M - 5 , redactado p o r e s p e c i a l i s t a s d e l a A s o c i a c i ó n Psiquiátrica d e E s t a d o s U n i d o s , u n " m a n u a l estadístico y d i a g n ó s t i c o " c o n e l q u e s e p r e t e n d e " u n i f i c a r " y " d i g i t a l i z a r " l o s diagnósticos p a r a s e r v i r a l o s fines d e l a i n d u s t r i a , e l e s t a d o y l a s c o m p a ñ í a s d e s e g u r o s . Clasificar

en psiquíatrúx e x h i b e y d i s c u t e l a

última expresión d e e s a o m i n o s a e m p r e s a d e e n c a s i l l a r " a n o m a l í a s " q u e no s e llegan a entender p a r a e n c a r g a r a l a m e d i c i n a e l cuidado d e l a s " n o r m a s " y e l " o r d e n " d e j a n d o a l d e r e c h o l a relación c o n l a s " r e g l a s " y la "ley".

978-607-03-0465-

^^^JK

I

^^^^^^M

vrintÍLino

í-'ciitorcs

9 786070

1

304651