Bppv.docx

CASE PRESENTATION Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Disusun oleh: Kevin Suwandi Beatrice Sukidy

Pembimbing: dr. Vonny Goenawan, Sp.S

Penguji: dr. Peter Gunawan Ng, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Siloam Hospital Lippo Village – Rumah Sakit Umum Siloam Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 28 Februari 2019 – 2 Maret 2018 Tangerang

I.

Identitas Pasien

Inisial

: Tn. O

Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 31 Oktober 1975

Usia

: 43 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tangerang

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Medical Record

: RSUS.0000845063

Tanggal masuk RS

: 5 Februari 2019

Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2019 pukul 06.00

II.

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 6 Februari 2019 pukul 6.00 pagi.

Keluhan Utama Pusing berputar sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing berputar dirasakan mendadak pada saat berjalan dan hilang timbul. Rasa pusing berputar berkurang apabila pasien berbaring dan diperparah apabila pasien banyak bergerak. Pasien mengaku pusing berputar yang dirasakannya mengganggu aktivitas sehari-harinya. Pasien mengaku merasakan adanya telinga berdenging 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan adanya mual dan menyangkal muntah. Pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak dengan warna dahak

hijau dan demam dengan suhu naik turun sejak 4 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien menyangkal riwayat penyakit diabetes dan kolesterol.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal memiliki keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung dan stroke. Pasien menyangkal riwayat trauma kepala.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal keluarga memiliki keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat penyakit keluarga hipertensi, jantung, kolesterol, dan diabetes.

Riwayat Alergi Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi.

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Pasien menyangkal kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan NAPZA.

Riwayat Penggunaan Obat Pasien mengkonsumsi amlodipine secara tidak rutin.

III.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Februari 2019 a. Keadaan Umum

: sakit ringan

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah

: 130/90

Nadi

: 76x/menit, isi cukup, reguler

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,6ºC

d. Status Generalis Kepala

Normocephal

Mata

Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor (2mm / 2mm), bulat

THT

Normotia Sekret (-/-) Darah (-/-)

Leher

Pembesaran KGB (-)

Thorax

Bekas luka (-) Massa (-)

Paru

Pengembangan dada simetris Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Jantung

Iktus kordis tidak teraba S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Supel Bising usus (+) 10x/menit Nyeri tekan (-)

Punggung

Massa (-) Lesi (-) Deformitas (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+)

CRT < 2 detik Edema (-)

e. Status Neurologis Glasgow Coma Scale (GCS) : 15 (E4 M6 V5)

Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk

: (-)

Laseque Sign : >70o / >70o Kernig Sign

: >135o / >135o

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II : (-)

Saraf Kranial Fungsi

Kanan

Kiri

Nervus I Fungsi Penghidu

Tidak dilakukan Nervus II

Visus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang Pandang

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Warna

Tidak dilakukan

Fundus

Tidak dilakukan Nervus III, IV, VI

Sikap Bola Mata

Orthophoria

Orthophoria

Ptosis

-

-

Refleks Cahaya Langsung

+

+

Refleks Cahaya Tidak Langsung

+

+

Pergerakan Bola Mata

Nervus V Motorik Inspeksi

Eutrofi

Eutrofi

Palpasi

Normotonus

Normotonus

Membuka Mulut

Normal

Normal

Gerakan Rahang

Normal

Normal

Sensibilitas V1

Normal

Normal

Sensibilitas V2

Normal

Normal

Sensibilitas V3

Normal

Normal

Refleks Kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensorik

Nervus VII Sikap Mulut Istirahat

Simetris

Angkat Alis

Normal

Normal

Kerut Dahi

Normal

Normal

Kembung Pipi

Normal

Normal

Menyeringai

Normal

Normal

Rasa Kecap 2/3 Anterior Lidah

Normal Nervus VIII

Suara Bisikan/Gesekan Rinne

Kiri dan kanan terdengar sama +

Weber

+ Lateralisasi (-)

Schwabach

Normal

Normal

Nistagmus

-

-

Romberg Test

-

Tandem Gait

-

Fukuda Test

Nervus IX, X

Arkus Faring

Simetris

Uvula

Deviasi (-)

Disfonia

-

Disfagia

-

Gag Reflex

Tidak dilakukan Nervus XI

Strenocleidomastoid

Normal

Normal

Trapezius

Normal

Normal

Nervus XII

Deviasi

-

Atrofi

-

Fasikulasi

-

Tremor

-

Menjulurkan Lidah

Deviasi (-)

Kekuatan Lidah

Normal

Normal

Ekstremitas Atas

Kanan

Kiri

Atrofi

-

-

Fasikulasi

-

-

Tonus

Normotonus

Normotonus

Gerakan involunter

-

-

Ekstremitas Bawah

Kanan

Kiri

Atrofi

-

-

Fasikulasi

-

-

Tonus

Normotonus

Normotonus

Gerakan involunter

-

-

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan Otot

5555

5555

5555

5555

Refleks Fisiologis Refleks

Kanan

Kiri

Biceps

2+

2+

Triceps

2+

2+

Brachioradialis

2+

2+

Patella

2+

2+

Achilles

2+

2+

Refleks

Kanan

Kiri

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Oppenheim

-

-

Gordon

-

-

Schaffer

-

-

Hoffman Trommer

-

-

Refleks Patologis

Pemeriksaan Sensorik Ekstroseptif

Kanan

Kiri

Raba

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Suhu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Proprioseptif

Kanan

Kiri

Posisi Sendi

Normal

Normal

Getar

Normal

Normal

Koordinasi dan Keseimbangan Tes Tunjuk Hidung

: normal

Tes Tumit Lutut

: normal

Disdiadokokinesis

: normal

Fungsi Otonom Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Sekresi Keringat

: normal

Fungsi Luhur MMSE

: tidak dilakukan

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 6 Februari 2019 Hematology Hasil Pemeriksaan

Referensi

Haemoglobin

15.7 g/dL

13.2 - 17.3

Hematocrit

45.2 %

40 - 52

Erythrocyte

5.35 106/mL

4.4 - 5.9

White Blood Cell

9.63 103/mL

3.8 - 10.6

Basophil

0

%

0-1

Eosinophil

3

%

1-3

Band Neutrophil

3

%

2-6

Segment Neutrophil

57

%

50 - 70

Lymphocyte

30

%

25 - 40

Monocyte

7

%

2-8

Platelet Count

229

103/mL

150 - 440

ESR

7

mm/hours

0 - 15

MCV

84. 5 fL

80 - 100

MCH

29.3 pg

26 - 34

MCHC

34.7 g/dL

32 - 36

Biochemistry Hasil Pemeriksaan

Referensi

SGOT

23

U/L

0 - 40

SGPT

34

U/L

0 - 41

Ureum

29

mg/dL

<50

Creatinine

1.1

mg/dL

0.5 - 1.3

eGFR

81.8

mL/mnt/1,73 m2

>=60

Blood Random Glucose

101

mg/dL

<200

Sodium

139

mmol/L

137 - 145

Potassium

3.8

mmol/L

3.6 - 5

Chloride

101

mmol/L

98 - 107

V.

Resume Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing berputar dirasakan mendadak pada saat berjalan dan hilang timbul. Rasa pusing berputar berkurang apabila pasien berbaring dan diperparah apabila pasien banyak bergerak. Pusing berputar yang dirasakan pasien mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien mengaku merasakan adanya telinga berdenging 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan adanya mual. Pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak dengan warna dahak hijau dan demam dengan suhu naik turun sejak 4 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien mengkonsumsi amlodipine secara tidak rutin.

VI.

Diagnosis

VII.

Klinis

: Vertigo

Topis

: Canalis semicircularis

Etilogis

: Idiopatik

Patologis

: Canalithiasis

Diagnosis Kerja Benign Paroxysmal Positional Vertigo Hipertensi

VIII. Diagnosis Banding Meniere’s Disease Labirintitis Vestibular Neuritis

IX.

Prognosis

X.

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

Saran Terapi -

Betahistine PO 24mg BD

-

Amlodipine PO 5mg OD

-

Omeprazole IV 40mg OD

BAB II ANALISA KASUS Secara umum, rasa pusing dibagi menjadi 4, yaitu pre-syncope, disequilibrium, lightheadedness, dan vertigo. Pre-syncope merupakan perasaan ingin pingsan tanpa kehilangan kesadaran yang biasanya disertai dengan kelemasan, pandangan kabur, dan jantung berdebar. Disequilibrium merupakan rasa ketidakseimbangan. Light-headedness merupakan rasa seperti mengambang. Vertigo merupakan sensasi bergeraknya tubuh seperti berputar tanpa adanya pergerakan tubuh.1 Pasien ini datang dengan keluhan pusing yang dideskripsikan seperti berputar sehingga keluhan pasien lebih mengarah pada vertigo. Vertigo sendiri dapat dibagi menjadi dua, yaitu vertigo vestibuler dan vertigo non vestibuler. Vertigo vestibuler pun dibagi menjadi dua, yaitu vertigo perifer dan vertigo sentral. Sistem vestibuler perifer terdiri dari 3 kanalis semisirkularis yaitu kanalis semisirkularis anterior, posterior, dan horizontal, dan organ otolit yaitu sakulus dan utrikulus. Sitem vestibuler sentral meliputi otak dan batang otak.2 Vertigo perifer dan sentral memiliki gejala khas masing-masing (lihat Tabel 2.1.). Pada pasien ini, keluhan pusing berputar timbul mendadak dan hilang timbul serta mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdenging. Gejalagejala tersebut merupakan karakteristik dari vertigo perifer. Selain itu, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya defisit neurologis pada pasien tersebut. Tabel 2.1. Karakteristik Vertigo Perifer dan Sentral3 Perifer

Sentral

Vertigo

Hilang timbul, berintensitas tinggi

Konstan, berintensitas sedang

Nistagmus

Unidireksional, horizontal

Uni/bidireksional, vertikal

Gangguan Pendengaran/tinitus

Sering terjadi

Jarang terjadi

Defisit neurologis

Tidak ada

Umumnya ada

Gambar 2.1. Sistem Vestibuler Perifer

Vertigo perifer dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan gangguan vertigo perifer paling umum dimana rasa pusing berputar biasanya diperparah oleh perubahan posisi kepala. Patofisiologi BPPV masih kurang jelas, namun terdapat beberapa teori seperti teori kupulolitiasis dan kanalitiasis. Gejala BPPV meliputi rasa pusing berputar pada saat aktivitas tertentu seperti perubahan posisi kepala dan bangun tidur. BPPV biasanya berlangsung hanya dalam semenit.2,4 Meniere’s disease merupakan gangguan pada telinga akibat tekanan cairan endolimfe yang berlebihan dengan gejala vertigo episodik, tuli sensorineural, tinnitus, dan rasa penuh dalam telinga.5 Vestibular neuritis merupakan penyebab tersering kedua vertigo vestibuler perifer. Pada vestibular neuritis terjadi infeksi pada nervus vestibularis yang menyebabkan terjadinya degenerasi saraf dan dapat terjadi secara bilateral. Penyebab tersering vestibular neuritis adalah virus. Gejala vestibular neuritis meliputi rasa pusing berputar yang mendadak selama beberapa hari tanpa disertai dengan gangguan pendengaran.2 Labirintitis merupakan penyakit inflamasi pada labirin telinga. Labirintitis dapat muncul secara unilateral ataupun bilateral, dan sering terjadi setelah infeksi saluran pernafasan atas. Etiologi labirintitis meliputi virus, bakteri, ataupun penyakit sistemik. Vertigo pada labirintitis dirasakan mendadak dan biasanya disertai dengan gangguan pendengaran dan tinnitus.2

Diagnosa vestibular neuritis dapat disingkirkan karena pasien memiliki keluhan rasa pusing berputar yang hilang timbul. Diagnosa labirintitis dapat disingkirkan karena pasien mengeluhkan rasa pusing berputar yang hilang timbul dan tidak ditemukannya gangguan pendengaran pada pemeriksaan fisik. Diagnosa Meniere’s disease dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya tuli sensorineural pada pemeriksaan fisik. Rasa pusing berputar yang dikeluhkan pasien dipengaruhi oleh pergerakan tertentu dan hilang timbul lebih mengarahkan pasien menderita BPPV. Diagnosa BPPV dapat dibantu dengan pemeriksaan fisik lain seperti manuver Dix-Hallpike untuk BPPV kanalis semisirkularis posterior dan supine roll test untuk BPPV kanalis semisirkularis horizontal.6

Gambar 2.2. Dix-Hallpike Maneuver

Gambar 2.3. Supine Roll Test

Pengobatan untuk BPPV sendiri tergantung dari gejala yang dirasakan. Obat vestibulosuppresant dapat digunakan untuk beberapa hari sampai gejala yang dirasakan reda. Selain itu terdapat obat-obatan seperti benzodiazepines (diazepam, lorazepam) dan antiemetics.7 Beberapa maneuver dapat dilakukan untuk mengatasi BPPV, yaitu Epley maneuver, Semont maneuver, dan senam Brandt-Daroff.

A.

Epley Manuever

Epley maneuver berfungsi sebagai tata laksana BPPV pada kanalis semisirkularis posterior. Pasien diminta duduk tegak dengan kepala pasien menoleh sebesar 45º ke arah telinga yang terganggu, dilanjutkan dengan menjatuhkan pasien pada posisi berbaring supinasi dengan kepala menggantung selama 1-2 menit. Kemudian, kepala pasien dimiringkan 90º ke arah berlawanan dengan posisi wajah ke bawah selama 1-2 menit, dan kemudian duduk kembali.6,8

Gambar 2.4. Epley Maneuver

B.

Semont Maneuver

Semont maneuver berfungsi sebagai tata laksana BPPV pada kanalis semisirkularis posterior. Pasien diminta untuk duduk tegak dan memutar kepala 45º ke arah tanpa keluhan. Kemudian, pasien diposisikan berbaring ke sisi keluhan dengan cepat. Setiap posisi ditahan selama 1-2 menit atau sampai nistagmus atau rasa vertigo hilang.6,8

Gambar 2.5. Semont Maneuver

C.

Brandt-Daroff Pada senam Brandt-Daroff, pasien diminta untuk duduk tegak di sisi tempat tidur dengan

kepala diputar sebesar 45º ke arah yang berlawanan dari sisi yang menyebabkan vertigo, diikuti dengan posisi berbaring dengan satu sisi tubuh secepat mungkin. Posisi berbaring tersebut dipertahankan selama 30 detik, dan pasien diminta kembali ke posisi duduk dan mengulangi senam tersebut untuk sisi lainnya. Senam Brandt-Daroff dilakukan 5-10 kali per hari hingga vertigo hilang atau selama 2 minggu.6

Gambar 2.6. Senam Brandt-Daroff .

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1. Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162. 2. Thompson TL, Amedee R. Vertigo: A Review of Common Peripheral and Central Vestibular Disorders. Ochsner J. 2009;9(1):20-26. 3. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology. 4. Gaur S, Kumar SA, Kumar SSB, et al. Efficacy of Epley's Maneuver in Treating BPPV Patients: A Prospective Observational Study. Int J Otolaryngol. 2015. 5. Oberman BS, Patel VA, Cureoglu S, Isildak H. The aetiopathologies of Ménière's disease: a contemporary review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(4):250–263. 6. Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. J Clin Neurol. 2010;6:51-63. 7. Cavaliere M, Mottola G, Iemma M. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine. Acta Otorhinolaryngol Ita. 2005;25:107-112. 8. Vazquez PP, Gutierrez VF. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo. A clinical review. J Laryngol Otol. 2017;12:165-173