Bph.docx

Penyajian Kasus IDENTITAS No RM

: xxxxxxx

Tgl. Masuk RS : STATUS PASIEN

Nama Pasien : Tn Umur

:

Jenis kelamin : Alamat

:

Autoanamnesis A. Keluhan utama

: Pasien mengeluh kesulitan buang air kecil ± 3 hari SMRS

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke UGD RSUD Balangan dengan keluhan kesulitan buang air kecil ± 3 hari SMRS, Pasien menyatakan pertama kali dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Untuk memulai BAK pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit, pasien mengeluh harus mengedan agar air kencingnya keluar. Pasien mengatakan ± 4 bulan yang lalu pancaran air kencing pasien mulai melemah, terputus-putus dan lalu menetes. Pada saat merubah posisi, keluhan tersebut tetap timbul. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil merasa tidak lampias dan merasa masih ada sisa air kencing di kandung kencing pasien. Pada daerah perut tampak benjolan dan nyeri. Keluhan nyeri saat berkemih disangkal, keluhan sering kecing ataupun tidak dapat menahan kecing disangkal. Gejala ini tanpa disertai dengan demam.

D. Riwayat penyakit dahulu : 

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya



Riwayat pernah kencing mengeluarkan batu disangkal



Riwayat pernah nyeri buang air kecil disertai buang air kecil berwarna kemerahan disangkal



Pasien memiliki riwayat hipertensi



Riwayat DM dan jantung disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga : Pasien menyangkal bahwa dalam keluarganya ada yang pernah mengalami keluhan seperti dia.

Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum

: tampak sakit sedang

B. Kesadaran

: compos mentis

C. Vital sign  Tekanan darah

: 130/90 mmHg

 Nadi

: 84 x/menit

 Pernafasan

: 20 x/menit

 Suhu

: 36,5 º C

D. Status Generalisata  Kepala

: normocephal

 Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)

 Hidung

: Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum

 Telinga

: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

 Mulut

: Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

 Leher

: Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat

 Thorax 

Paru-paru : Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi

: Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)



Jantung : Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi

: Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)  Abdomen : Inspeksi

: Perut datar simetris.

Palpasi

: Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri Lepas (-), defans

Perkusi

muskuler (-)

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal  Ekstremitas : Superior

: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

Inferior

: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

E. Status Lokalis Regio Costovertebra - Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-) - Palpasi

: Bimanual Ballotement ginjal (-)

- Perkusi

: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis - Inspeksi : Terdapat rambut pubis, tampak benjolan - Palpasi

: Nyeri Tekan (+), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)

- Perkusi

: Redup

- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna - Inspeksi : Orifisium uretra eksterna baik - Palpasi

: Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi kenyal.

Regio Anal - Inspeksi

: Bentuk Normal, benjolan(-)

- Rectal Toucher : Sfingter Ani Menjepit Pada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul - Handscoon

: Darah, lendir dan feses tidak ada

F. Pemeriksaan penunjang Laboratorium Hb

: 13,1 g/dl

Ht

: 40 %

Leukosit

: 8.640/ul

Trombosit

: 306.000/ul

LED

: 90 mm/jam

Masa pendarahan

: 2’

Masa pembekuan

: 10’

Golongan darah

: B/Rh +

Glukosa darah sewaktu : 111 mg/dl SGOT

: 24 u/l

SGPT

: 11 u/l

Ureum

: 43 mg/dl

Kreatinin

: 1,0 mg/dl

Asam urat

: 3,9 mg/dl

HbsAg

: non-reaktif

Resume A. Anamnesis Pasien laki-laki berumur x tahun datang dengan keluhan :  Kesulitan pada saat buang air kecil sejak 3 hari SMRS  Keluhan dirasakan sudah satu tahun yang lalu  Pasien harus mengedan agar air kencingnya keluar

 Memulai BAK pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit  Pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas  Pancaran air kencing pasien mulai melemah, terputus-putus dan lalu menetes  Pada daerah perut tampak benjolan dan nyeri  Tanpa disertai dengan demam B. Pemeriksaan fisik Status generalisata

: dalam batas normal

Status lokalis - Regio Costovertebra

: Tidak Ada Kelainan

- Regio Suprapubis

: Tampak benjolan dan nyeri tekan

- Regio Genetalia Eksterna : Tidak ada kelainan - Regio Anal Rectal Toucher

: Tonus Sfingter ani (+), pada mukosa teraba massa konsistensi kenyal permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Handscoon: Darah, lendir dan feses tidak ada

Diagnosis Kerja Benign prostat hiperplasia

Diagnosis Banding - Karsinoma prostat - Striktur Uretra - Prostatitis

Terapi  IVFD RL 20 tpm  Rencana Open Prostatektomi

Prognosis Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam