Borang Smka, Krk

BORANG PERMOHONAN DALAM TALIAN KE TINGKATAN 1 SEKOLAH RANCANGAN KHAS/ SMK AGAMA/ KELAS ALIRAN AGAMA TAHUN 2010 JABATAN PELAJARAN PERAK PANDUAN AM 1.

Semua borang hendaklah diisi oleh seorang guru yang dilantik. Murid tidak dibenarkan mengisi borang ini.

2.

Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat.

3.

Kesilapan mengisi borang permohonan adalah tanggungjawab pihak sekolah. Warna biru untuk KRK dan kuning untuk SMKA/KAA

4.

Salinan sijil yang berkaitan yang telah disahkan perlu disertakan bersama borang permohonan.

5.

Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Guru Besar.

MAKLUMAT DIRI Isikan maklumat diri calon bagi item 1 - 2 mengikut slip pendaftaran UPSR 2009. Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR yang telah disahkan.

1.

Kod Sekolah :

2.

Angka Giliran :

3.

Nama :

4.

Agama* :

5.

Jantina* :

6.

Tarikh Lahir :

7.

Anak Yatim Piatu* :

8.

Kewarganegaraan* :

9.

Keturunan* :

10.

Alamat Surat Menyurat

A B

Islam

Buddha

Lelaki

Hindu

Kristian

Lain-lain

Perempuan H

H

B

B

T

T

T

Ya

T

Tidak

Warganegara Sementara

Melayu Cina

Penduduk Tetap Bukan Warganegara

India Orang Asli

Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak

Lain-lain

Isikan Maklumat Berikut Alamat

Poskod No. Telefon 11.

Bandar -

Kokurikulum Pendidikan Islam (Tandakan peringkat yang diwakili) Acara (Nyatakan): …………………………………………………………………………………………………………… Antarabangsa Kebangsaan Negeri

12. 13.

Pilihan Jenis Sekolah* :

Daerah/ Bahagian Zon/Kelompok Sekolah Rancangan Khas Negeri

Sek. Men. Keb. Agama (SMKA)

Rancangan Khas Daerah

Kelas Aliran Agama (KAA)

Pilihan Sekolah* : Lihat senarai RK Negeri, SMKA, RK Daerah atau KAA Nama Sekolah (Nyatakan): ……………………………………………………………………………………………………………

Isikan maklumat berkaitan ibubapa/ penjaga bagi item 14 - 18. 14.

15.

Pekerjaan Bapa/Penjaga* Guru/ Warga Pendidikan Kakitangan Awam Kakitangan Swasta Pesara Pekerjaan Ibu* Guru/ Warga Pendidikan

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

Berniaga/ Ahli Perniagaan Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri Tidak Bekerja

Berniaga/ Ahli Perniagaan m.s. 1

Kakitangan Awam Kakitangan Swasta Pesara

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri Tidak Bekerja

m.s. 2

16.

Pendapatan Bulanan Bapa/ Penjaga

RM

17. 18.

Pendapatan Bulanan Ibu Bilangan Tanggungan*

RM

19.

Seorang

Dua Orang

Tiga Orang

Empat Orang

Lima Orang

Enam Orang

Tujuh Orang

Lapan Orang

Sembilan orang

Sepuluh orang atau lebih

Kegiatan Ko-kurikulum calon*. Tandakan pencapaian tertinggi calon bagi setiap bidang. a. Kepimpinan (Jawatan Yang Dipegang) Ketua Pengawas/ Penolong Ketua Pengawas/ Ketua Pengawas Perpustakaan Pengawas/ Pengawas Perpustakaan/ Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Penolong Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Jawatan Khas/ Imam dan Lain-lain yang setaraf Ahli Jawatankuasa/ Lain-lain yang setaraf b. Kokurikulum Akademik (Pilih Peringkat) Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

c. Sukan Dan Permainan (Pilih Peringkat) Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

d. Kelab Dan Persatuan (Jawatan Yang Dipegang) Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Bendahari/ Naib Pengerusi

Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

e. Pasukan Unit Beruniform (Jawatan Yang Dipegang) Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Bendahari/ Naib Pengerusi

Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

f. Pencapaian Khas/ Istimewa Murid (Pilih Peringkat) Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

Tandatangan murid

Tandatangan Ibu bapa/ penjaga

……………………………………………………………

……………………………………………………………

(Nama : _________________________ )

(Nama : _________________________ )

Pengesahan Guru Besar Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, pencalonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan Guru Besar …………………………………………………………… Nama : Cop Rasmi

* Sila Tandakan / pada item berkenaan

Tarikh : ………………………….

m.s. 3