Borang Muet

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA BORANG MEMOHON PENYATA/SALINAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/MUET ___________________________________________________________________________________________________________________________________ _____

Alamat Calon:

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Poskod: ___________________________________

Tarikh : ________________

Ketua Eksekutif Majlis Peperiksaan Malaysia Bangunan MPM, Persiaran 1 Bandar Baru Selayang 68100 BATU CAVES Selangor Darul Ehsan [u.p: Setiausaha Bahagian (Pengendalian STPM dan MUET)] Tuan/Puan, Memohon Penyata/Salinan Keputusan Peperiksaan STPM/MUET Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memohon penyata/salinan keputusan STPM/MUET* dan butir-butir tentang diri saya adalah seperti berikut: (a)

Nama penuh (huruf besar)

: ________________________________________________

(b)

No. kad pengenalan (baru/lama) : ________________________________________________

(c)

Nama sekolah (jika ada)

: ________________________________________________

(d)

Nama pusat peperiksaan

: ________________________________________________

(e)

Angka giliran

: ________________________________________________

(f)

Tahun menduduki peperiksaan

: ________________________________________________

2. Permohonan ini adalah permohonan saya kali pertama/kedua/ketiga* 3. Bersama-sama dengan ini saya sertakan dokumen berikut: (a)

Wang pos/kiriman wang/bankdraft bernilai __________ dan bernombor _________________, atas nama Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan Malaysia sebagai caj perkhidmatan. (RM20.00 bagi permohonan kali pertama, RM30.00 bagi permohonan kali kedua, dan RM50.00 bagi permohonan kali ketiga)

(b)

Satu salinan foto slip keputusan peperiksaan STPM/MUET* jika ada

(c)

Satu salinan foto kad pengenalan terbaharu yang disahkan

* Potong yang tidak berkenaan ...2/-2-

4. Sehubungan dengan ini, saya faham bahawa Majlis Peperiksaan Malaysia (a)

tidak mengeluarkan sijil baru tetapi hanya mengeluarkan penyata/salinan keputusan peperiksaan yang sah sahaja

(b)

tidak mengeluarkan penyata keputusan jika didapati mana-mana butiran yang diberi adalah tidak benar

(c)

tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya penyata/salinan keputusan peperiksaan saya hilang semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas

5. Catatan (jika ada): _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Tandatangan pemohon : _________________________________ Nama pemohon

: _________________________________

No. telefon

: _________________________________