Borang Kem Penulis Muda 09

Lampiran C BTPN

BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK, IPOH

BTPN

BORANG PENCALONAN KEM PENULIS MUDA KEBANGSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA 2009 ( Terbuka kepada murid tahun 5 dan murid tingkatan 4 )

A.

Gambar

BUTIRAN CALON 1. Nama:

...............................................................................

2. Tahun / Tingkatan : ........................................... 3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : ......................................... 4. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………… 5. Alamat Rumah : ..................................................................................... ...................................................................................... 6. Jantina : Perempuan/lelaki (*potong mana yang tidak berkenaan) 7. No. Tel. Sekolah : ..............................

Fax : .............................................

8. No. Tel. Rumah : ..............................

E-mail murid: ...................................

9. Kategori sekolah: Tandakan (√ )pada ruang yang berkenaan Sekolah Bandar Sekolah Rendah Sekolah Menengah B.

Luar Bandar

STATUS PELAKSANAAN PROGRAM NILAM. 1. Bilangan buku dibaca dalam Tahap Jauhari ( terkini ) 2. Jumlah mata terkumpul dalam Tahap Rakan Pembaca

Muka surat : 1 / 3

-1-1-

C.

PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI GALAKAN MEMBACA ( Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai )

Bil

Aktiviti (Persatuan / Pertandingan)

Jawatan / Kedudukan

Peringkat (Sekolah / Daerah / Negeri / Kebangsaan)

Tahun

PERAKUAN: Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas telah disemah dan adalah betul. Tandatangan:

………………….............. (Pengetua / Guru Besar) Cap: Muka surat : 2 / 3

-2-2-

Tarikh:

……………………….

Muka surat : 3 / 3

-3-3-