Borang Daurah Ilmiyyah Perlis

BORANG PERMOHONAN (DAURAH ILMIYAH) Sila tanda ( ) yang berkenaan

Nama Program :______________________________________________________________________________________________

A. MAKLUMAT PERIBADI Nama seperti yang tertera dalam K/P (dalam huruf besar):

Warganegara:

Tarikh Lahir:

Umur:

Status: Bujang

Berkahwin

Lain-lain:___________

Jika berkahwin, bilangan anak: ____________________ No. Kad Pengenalan:

Tempat Lahir:

Agama:

Bangsa:

Alamat Semasa:

Poskod: Bandar: No. Telefon:

Negeri: No. Faks:

E-mail:

Alamat Tetap (Jika berbeza dari di atas):

Poskod: Bandar: No. Telefon:

Negeri: No. Faks:

B. MAKLUMAT KELUARGA Nama Bapa/Ibu/Penjaga:

No. Kad Pengenalan:

Pekerjaan:

No. Telefon:

Alamat:

1

Warganegara:

C. LATARBELAKANG PENDIDIKAN i. SPM /Sijil Sekolah Menengah Nama Sekolah//Institusi

Tempoh Pengajian Dari Hingga

Nama Sijil

Gred

Tempoh Pengajian Dari Hingga

Nama Sijil

Gred

Bahasa Pengantar

ii. STPM / DIPLOMA Nama Sekolah//Institusi

iii. LAIN-LAIN KELAYAKAN Kelayakan Nama Program

Major

CGPA

Bahasa Pengantar

Nama Universiti/Institusi

Kemasukan

D. PENGAKUAN Saya mengaku segala maklumat yang diisi dalam borang ini adalah benar belaka. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang disertakan tidak benar, maka pihak pengajur boleh membatalkan penyertaan saya dan sekiranya saya sedang mengikuti kursus saya boleh dibuang dari kursus.

Tandatangan:

Kegunaan Pejabat: Tarikh Terima:

Tarikh:

Kelayakan Kemasukan:

No Rujukan:

Tarikh Pengesahan:

2