Boleta Canai Icthus Cr

CANAI - 2008 Sarapiquí – Heredia 19 al 21 de diciembre 2008

BOLETA DE INSCRIPCIÓN Nombre.

Apellidos.

Provincia

Cantón

Distrito

Otras señas. e-mail: Teléfono 1. Edad

Teléfono 2. Fecha nacimiento ___ ______ ____

Es miembro de Icthus

Si

No

Sexo:

Hace < 6 Meses

Hombre < 1 Año

Mujer

.

.

> 1 Año

.

Iglesia: Lugar: Nombre del Pastor: Nombre del Guía Coordinador: Nombre padre, madre o responsable:

INFORMACIÓN MÉDICA 1. Está tomando algún medicamento ¿cuál? _______________________________ 2. ¿Con que regularidad?______________________________________________

3. Tiene algún padecimiento o alergias ( ) no ( ) si ¿cuál(es)?_______________ ________________________________________________________________ 4. En caso de una emergencia con quien nos comunicamos: Nombre________________________________ Teléfono _________________

YO : ., CON CEDULA: .. Como Padre ( ), Madre ( ), Encargado ( ); Autorizo a mi hij@ a participar del Campamento Icthus 2008 y declaro correctos los datos que se describen en este formulario. Observaciones:

Para uso del Comité Nacional: