Blurred Vision

Blurred vision

นายแพทย์อนุชิต กิจธารทอง

อาการตามัวเฉียบพลัน สำาคัญ

ถือเป็ นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยาที ่

จำาเป็ นต้องได้รับการดูแลรักษาทีถ ่ ูกต้องรวดเร็ว แพทย์เวช

ปฎิ บั ติ ทั่ว ไปจึ ง มี ค วามสำา คั ญ อย่ า งยิ ง่ ที ต ่ ้ อ งวิ นิ จ ฉั ย โรคได้ อ ย่ า งถู ก ต้องแม่นยำา และให้การ

ดูแลรักษาเบือ ้ งต้นได้

การมองเห็น (Vision)

"การมองเห็น" มีความหมายทีก ่ ว้าง ซึง่ เราสามารถตรวจวัดได้

หลายลักษณะ เช่น ความสามารถในการเห็นวัตถุขนาดเล็ก (visual acuity , VA) ความสามารถในการจำา แนกสี (color vision), ความ กว้างของลานสายตา (visual field) เป็ นต้น กลไกการมองเห็น (Physiology of vision)

คนเราสามารถมองเห็นสิง่ ต่าง ๆ ได้ดี เมื่อสภาพแวดล้อมพอ

เหมาะ เช่ น แสงสว่ า ง ร่ ว มกั บ ดวงตาและระบบประสาทการมอง เห็นทีเ่ ป็ นปกติ เมื่ อ แสงจากวั ต ถุ เ ดิ น ทางผ่ า นส่ ว นต่ า ง ๆ ของตา (optical media) จะเกิดการหักเหขึ้นเมื่อผ่านกระจกตา (cornea) และเลนส์ (crystalline lens) แล้วโฟกัสตกบนจุดรับภาพ (fovea) พอดี จากนัน ้ สัญญาณภาพจะถูกนำาไปแปลผลทีส ่ มองส่วนกลาง โดยเส้นประสาท ตา (optic nerve) โดยสรุป การมองเห็นทีด ่ ีต้องมีระบบการรับภาพทีค ่ รบถ้วนต่อ ไปนี ้

2 1. ภาพทีโ่ ฟกัสตกบนจุดรับภาพพอดี (emmetropia) 2. มี optical media ทีใ่ ส (cornea, aqueous, lens, vitreous) 3. มี sensory pathway ที ป ่ กติ (retina, optic nerve, chiasm, tract, radiation, occipital lobe) สาเหตุของตามัว (Etiology of visual loss)

อาการตามัวจะเกิดขึน ้ เมือ ่ องค์ประกอบข้างต้นไม่ครบ ซึง่

สามารถแบ่งเป็ น 4 กลุ่มใหญ่ คือ 1.

สายตาผิดปกติ

(Refractive errors , Ametropia)

ของตาทีแ ่ สงขนานจากวัต ถุ (วัตถุทีไ่ กล) เพ่ ง (no accommodation)

คือ สภาวะ

ผ่านเข้ามาในตาทีไ่ ม่

แล้ ว ภาพโฟกั ส ตกไม่ ต รงบนจุ ด รั บ

ภาพ แบ่งเป็ น 1.1 สายตาสัน ้ (myopia) ภาพโฟกัสตกเป็ นจุดเดียวกัน ก่อนถึง จุดรับภาพ 1.2 สายตายาว (hyperopia) ภาพโฟกัสตกเป็ นจุดเดียวกัน แต่ เลยจุดรับภาพ 1.3 สายตาเ อีย ง (Astigmatism)

ภาพ โฟ กั ส ตก ไม่เ ป็ นจุ ด

เดียวกัน การวินิจฉัย

วัด VA โดยใช้ pin hole ซึ่งจะพบว่าสามารถอ่า นได้ดี กว่ าไม่

ใช้ pin hole อย่างน้อย 2 แถวของ Snellen chart 2.

Cloudy optical media

เป็ นภาวะขุ่ น ของตั ว กลางแสงภายใน

ดวงตา เช่น

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

3 2.1 กระจกตา (cornea) ; corneal abrasion, corneal ulcer, corneal scar, corneal edema 2.2 ช่ อ ง ลู ก ต า ส่ ว น ห น้ า (anterior chamber) ; hyphema, hypopyon 2.3 เลนส์ (crystalline lens) ; cataract 2.4 วุ้นตา (vitreous) ; vitreous hemorrhage, endophthalmitis การวินิจฉัย

1. ใช้ pen light เพือ ่ วินิจฉัย 1.1 corneal disease โดยดูความใสของกระจกตาร่วมกับ

corneal light reflex 1.2 anterior chamber opacity 1.3 cataract 2. ใ ช้

direct ophthalmoscope เ พื่ อ ดู

red reflex ซึ่ ง

ปรากฏการณ์นีเ้ กิดขึน ้ เมือ ่ เราถือเครือ ่ งมือห่างจากผู้ป่วยประมาณ 1 ฟุ ต แสงจาก direct ophthalmoscope จะเข้ า ไปยั ง ตาผู้ ป่ วย ผ่ า น กระจกตา, เลนส์และเมื่อกระทบประสาทตา (ซึ่งมีสีแดงจากชัน ้ โฆ รอยด์ (choroid)) จะสะท้อนกลับออกมาเข้าตาผู้ตรวจ ดังนัน ้ เมื่อมี cloudy optical media หรือ retinal disease บางโรค ก็จะมีความผิด ปกติ ข อง red reflex แต่ เ นื่ อ งจากเราสามารถวิ นิ จ ฉั ย โรคทาง cornea และ anterior chamber ได้ ด้ ว ย pen light เราจึ ง มั ก ใช้ ใ น การวินิจฉัยโรคต่อไปนี ้ 2.1 cataract 2.2 vitreous opacity 2.3 retinal disease เช่น retinal detachment Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

4 3. Abnormal sensory pathway

3.1 retina (โดยเฉพาะอย่ างยิง่ โรคที ม ่ ี ผ ลต่ อ จุ ด รั บ ภาพ) เ ช่ น

central

retinal

artery

occlusion,

retinal

detachment, diabetic retinopathy เป็ นต้น 3.2 optic nerve เ ช่ น optic neuritis, anterior ischemic optic neuropathy, glaucoma เป็ นต้น 3.3 optic chiasm เช่น pituitary tumor เป็ นต้น 3.4 optic tract, lateral geniculate body, optic radiation เช่น cerebrovascular accident, tumor เป็ นต้น 3.5 occipital lobe เ ช่ น

cerebrovascular accident,

tumor, trauma เป็ นต้น ข้อมูลทีจ ่ ำาเป็ นต้องทราบคือ 1. กลไกการเกิด direct light reflex และ consensual light reflex จากรู ป ที ่ 1 เมื่ อ แสงกระตุ้ น retina จะมี afferent

pathway

ผ่ า นทาง optic nerve, chiasm, tract ก่ อ นจะถึ ง lateral geniculate body จะมี pupillary fibers แยกออกมา ไปยั ง pretectal nucleus ไปยั ง Edinger - Westphol nucleus ทั ง้ 2 ข้ า ง (เป็ นส่ ว นหนึ่ง ของ oculomotor nucleus)

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

5 จ า ก Edinger - Westphal nucleus ซึ่ ง เ ป็ น จุ ด เ ริ ่ ม ต้ น ข อ ง efferent pathway จ ะ ใ ห้ nerve fibers ไ ป เ ป็ น ส่ ว น ห นึ่ ง ข อ ง

oculomotor nerve ไปยัง sphineter muscle ทำาให้ pupil หดตัว

ดั ง นั น ้ เมื่อแสงกระตุ้ น retina จะทำา ให้ pupil ด้ านเดี ยวกั นหด ตัวเรียก direct light reflex และจะทำา ให้ pupil ด้านตรงข้ามหดตั ว ด้วยเรียก consensual light reflex Afferent pupillary defect ในผู้ป่วยทีม ่ ีโรคทางจอประสาทตาหรือเส้นประสาทตาเสีย ทัง้ หมด จะทำาให้มีความผิดปกติของ light reflex แต่ consensual Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

รูปที ่ 1

ภาพแสดง pathway

6 light reflex ยังปกติอยู่ เช่น เป็ นโรคตาซ้าย เมือ ่ ส่องไฟตาซ้าย ม่านตาซ้ายไม่หดแต่เมือ ่ ส่องข้างขวา ม่านตาข้างซ้ายจะหด

Alternate light test

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

7 วิ ธี ต รวจ ตรวจในห้ อ งมื ด ให้ ผู้ ป่ วยมองที ่ไ กล ผู้ ต รวจถื อ

ไฟฉาย ส่องตาข้างหนึง่ แล้วเลือ ่ นไปส่องตาอีกข้างหนึง่ โดยเร็ว แล้ว เลื่อ นกลั บ มาข้ า งเดิ ม อี ก ครั ้ง

เช่ น ตาซ้ า ยผิ ด ปกติ จะตรวจพบ

ความผิดปกติดังนี ้ รู ป ที ่ 2

ภ า พ แ ส ด ง ผ ล ก า ร ต ร ว จ RAPD

positive ในตาซ้าย

(A) pupil ขณะยังไม่ส่องไฟ Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

8 (B) ขณะทีเ่ ราส่องไฟตาขวา pupil ทัง้ 2 ข้างหด (C) เมือ ่ เลือนไปส่องไฟตาซ้าย pupil ทัง้ 2 ข้างจะ ขยาย (เนือ ่ งจากมี light stimulus น้อยกว่าเมือ ่ ส่องตาขวา) ซึง่ เรียกปรากฏการณ์นีว้ ่า relative afferent pupillary defect (RAPD) (D) เมือ ่ เลือ ่ นมาตรวจตาขวาอีกครัง้ pupil ทัง้ 2 ข้าง จะหด นอกจากนี เ้ รายั ง สามารถตรวจหา RAPD ได้ ใ นตาที ม ่ ี ปั ญหา เรื่อง immobile iris เช่น third nerve palsy, posterior eynechia ได้ โดยดูรูปด้านล่าง

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

9 รูปที ่ 3

ภาพแสดงการตรวจ RAPD ในตาทีม ่ ีปัญหา

เรือ ่ ง immobile iris

2. optic nerve ของตา 2 ข้ า ง จะมี cross fibers ประมาณ ครึ่งหนึ่งที ่ chiasm และมีการจัดเรียงของ fibers

แตกต่างกันใน

แต่ล ะตำา แหน่ ง ของ visual pathway ซึ่ง จะทำา ให้มี ลัก ษณะเฉพาะ ของ visual field defect เมือ ่ เกิดโรคขึน ้ ดังรูป

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

10

ตำาแหน่งต่าง ๆ

รู ป ที ่ 4 แสดง visual field defect ในรอยโรคที ่

การวินิจฉัย

1. direct light reflex, consensual light reflex ถ้าผิดปกติแปล

ว่ามีรอยโรคที ่ retina ถึง optic nerve (เสียทัง้ หมด) 2. relative afferent pupillary defect (RAPD, Marcus Gunn pupill) ถ้าผิดปกติ (positive) แปลว่า มีรอยโรคที ่ macula ถึง optic nerve และในกรณีเป็ นโรคทัง้ 2 ข้าง แปลว่า มีรอยโรคทีร่ ุนแรงกว่า อีกข้าง

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

11 3. visual field จะมี รู ป แบบของ visual field defects เมื่อ เกิ ด รอยโรคที ่ตำา แหน่งต่ า ง ๆ กั น โดย ถ้ า มี ลักษณะ ผิ ด ปกติ แ บบ hemianopia

ในตาทัง้ สอง รอยโรคมักจะอยู่ที ่ chiasm ถึง occipital

lobe (VA จะไม่ ล ดลง ถ้ า มี ร อยโรคอยู่ ข้ า งเดี ย ว (unilateral) ใน ตำาแหน่งหลังต่อ chiasm) 4. direct ophthalmoscope (±

หยอดยาขยายม่านตา) เพื่อ

ตรวจดู ร ายละเอี ย ดของจอประสาทตา เช่ น optic disc, macula, retinal vessels เป็ นต้น 4. Malingering คื อ กรณี ข องผู้ ป่ วยแกล้ งทำา เพื่อผลประโยชน์ บ าง

อย่าง เช่น เงินประกันชีวิต, หลีกเลีย ่ งการเกณฑ์ทหาร เป็ นต้น ซึ่ง ภาวะนีจ ้ ำาเป็ นต้องให้จักษุแพทย์ช่วยในการวินิจฉัย

Decision tree conclusion Visual

Pin hole Improve Refractive error

Abnormal

Opacity of cornea, Anterior

Not improve Pen light

Normal Red reflex

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

12 Abnormal

Cataract, Vitreous opacity, Retinal

Negative

Normal

RAPD

Macula to prechiasmatic optic

Positive Fundus examination (อ า จ จ ะ ห ย อ ด ย า ขยายม่านตา)

Abnormal findings

Retinal Normal Visual field

Abnormal

- Chiasmatic to occipital lobe lesion

Normal

Amblyopi

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

13 การรักษา

1. Refractive error หลั ก การรั ก ษาคื อ ปรั บ แสงโฟกั ส ให้ ต กบนจุ ด รั บ ภาพเป็ นจุ ด เดียว เช่น 1.1 Glasses 1.2 Contact lens -

โดยในกลุ่ม

myopia

ใ ช้

concave

lens

(minus

lens,

เลนส์เว้า) - hyperopia ใช้ convex lens (plus lens, เลนส์นูน) - astigmatism ใช้ cylinder lens (เลนส์ทรงกระบอก) 1.3 Refractive surgery เป็ นการผ่าตั ดเพื่อเปลีย ่ นจุ ดโฟกั สให้ต กบนจุ ดรั บ ภาพ โดยไม่จำาเป็ นต้องใช้แว่นตาหรือคอนแทคเลนส์อีกต่อไป ซึ่งใน ปั จจุ บั น ที ย ่ อมรั บ คื อ การใช้ เ ลเซอร์ เพื่อ เปลี ย ่ นความโค้ ง ของ กระจกตา มีอยู่ 2 วิธีคือ 1. LASIK (Laser in-situ keratomileusis) 2. PRK (Photorefractive keratectomy) 2. Opaque optical media หลักการรักษาคือ ทำา ให้ optical media กลับมาใช้เหมือนเดิม การรักษาจึงแตกต่างกันในแต่ละโรค เช่น corneal abrasion

รักษาโดย pressure patch

blunt traumatic hyphema cataract

รักษาโดย bed rest

รักษาโดย cataract

extraction

with

IOL Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

14 3.

Abnormal sensory pathway

ไม่ ไ ด้ เช่ น

มีทัง้ สาเหตุทีแ ่ ก้ไขได้และแก้ไข

สาเหตุ ที ่แ ก้ ไ ข หรื อ ทำา ให้ ดี ขึ้ น ได้ เช่ น

detachment, macular edema, hypertensive แ ล ะ

diabetic

intraocular

macular

retinopathy

เป็ นต้น

tumor

ที ่

ส่วนสาเหตุทีแ ่ ก้ไขให้มองเห็นได้ยาก เช่น involve

degeneration, cortical blindness

macula,

aging

ซึ่งสาเหตุเหล่านีท ้ ัง้ หมด จะ

ต้ อ งให้ จั ก ษุ แ พทย์ เ ป็ นผู้ ทำา การรั ก ษาที เ่ หมาะสม ควรจะสามารถให้ก ารวิ นิจ ฉัย ได้ คร่ าว ๆ 4.

retinal

แพทย์ได้อย่างเหมาะสมและถูกต้อง Malingering

กรณีนี ้

แต่ นั ก ศึ ก ษา

เพื่อจะส่ งต่อให้จั กษุ

เป็ นเรื่ อ งยากที จ ่ ะให้ ก ารตรวจและวิ นิ จ ฉั ย ใน

นักศึกษามักจะต้องส่งต่อให้จักษุแพทย์เพื่อให้ได้รับการ

ตรวจและใช้เครื่องมือพิเศษหลาย ๆ อย่างพร้อมกัน รวมถึงการ ต้ อ ง exclude โ ร ค ต่ า ง ๆ ที ่ ค ล้ า ย กั บ malingering Cortical blindness

เป็ นต้น

เ ช่ น

อาการตามัวเฉียบพลัน (Acute visual loss)

เมือ ่ ท่านอ่านถึงตรงนี ้ ก็จะสามารถวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยตามัว เป็ นจากรอยโรคทีต ่ ำาแหน่งใดของระบบการมองเห็น และถ้ารอยโรค นัน ้ เกิดขึน ้ อย่างกะทันหัน

ก็จะเป็ นผลให้เกิดอาการตามัวเฉียบพลัน

ตามมา เช่น - Vascular causes ; central retinal artery occlusion branch retinal artery occlusion Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

15 central retinal vein occlusion branch retinal vein occlusion anterior ischemic optic neuropathy abnormal vessels (esp. neovascularization) with hemorrhage cerebrovascular accident - Inflammatory causes

; corneal ulcer

acute uveitis endophthalmitis optic neuritis - Traumatic causes

; corneal abrasion, corneal opacity

ruptured globe hyphema lens dislocation vitreous hemorrhage traumatic optic neuropathy - Poisoning ;

methyl alcohol

- Others ;

retinal detachment

acute glaucoma ซึง่ ในแต่ละโรคจะมีอาการ อาการแสดง ความรีบด่วนของการ รักษาแตกต่างกัน และในบทความนีจ ้ ะมีเฉพาะประเด็นสำาคัญทีน ่ ่า จะเป็ นประโยชน์สำาหรับแพทย์เวชปฎิบต ั ิทัว ่ ไป 1. Chemical burn

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

16 สิง่ ทีส ่ ำาคัญทีส ่ ุด คือ การรักษาเบือ ้ งต้น ซึง่ ปฎิบัตเิ หมือนกันใน ผู้ป่วยทุกคน ดังนี ้ 1. copious irrigation หยอดยาชา, ใช้ lid speculum เปิ ดตา, รีบล้างด้วยนำา ้ สะอาดทีห ่ า ได้ในทันที เช่น saline, RLS หรือแม้แต่นำา ้ ประปา นาน 30 นาที หรือ 2 ลิตร จนกระทัง่ PH เป็ นกลาง (7.2-7.4) และควรตรวจ PH อีกครัง้ หลัง 30 นาที 2. พยายามหยิบเอาสิง่ แปลกปลอม และเนือ ้ เยือ ่ ทีต ่ ายออก 3. ประเมินความรุนแรง 3.1 ถ้ามี limbal ischemia มากกว่า 1/3 ของเส้นรอบ กระจกตา ให้ส่งต่อจักษุแพทย์ทันที 3.2 มี limbal ischemic น้อยกว่า 1/3 และกระจกตาใส ให้ - ยาหยอดสเตียรอยด์ วันละ 4 ครัง้ นาน 1 สัปดาห์ -

ยาหยอดปฎิชีวนะ วันละ 4 ครัง้ ถ้าไม่ดีขึน ้ ภายใน 1 สัปดาห์

ให้ส่งต่อจักษุแพทย์

4. ในกรณีทีไ่ ม่ทราบว่าเป็ นสารเคมีอะไร อันตรายต่อดวงตาหรือไม่ ให้สันนิฐานว่าเป็ นสารอันตรายไว้ก่อน 2. Central retinal artery occlusion การวินิจฉัย

1. มักพบในผู้สูงอายุ ทีม ่ ีปัญหาหลอดเลือดและหัวใจ 2. อาการ

: acute painless unilateral visual loss

2. อาการแสดง :

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

17 1. visual acuity แย่มาก (ยกเว้นในรายทีม ่ ี cilioretinal artery) 2. ตรวจตาแล้วปกติ ยกเว้นมี RAPD positive 3. ตรวจจอประสาทตา จะพบว่ามีจอประสาทตาซีดขาด เลือด ยกเว้นตำาแหน่งจุดรับภาพ (cherry-red spot) เส้นเลือดแดงตีบ เห็นเป็ นเส้นเลือดมีเลือดเป็ นช่วง ๆ (railway trucking) การรักษา

เป็ นภาวะเร่งด่วน โดยเฉพาะในผู้ป่วยทีม ่ ีอาการภายใน 24

ชัว ่ โมง 1. กดนวดตา โดยให้ผู้ป่วยมองลง ใช้นิว้ มือ 2 นิว้ กดตาพอ ตึง ๆ นาน 20-30 วินาที แล้วปล่อยทันทีคอย 20-30 วินาที แล้ว ทำาซำา ้ 5-10 ครัง้ โดยหวังว่า emboli ทีอ ่ ุดจะหลุดออกไป 2. ให้ยาลดความดันตา

- Acetazolamide (250 ml) 2 เม็ด

- Topical beta - blocker 3. ส่งต่อจักษุแพทย์ทันที 3. Trauma

อุบัตเิ หตุเป็ นสาเหตุทีพ ่ บได้บ่อยทีท ่ ำาให้ตามัว

เฉียบพลัน เช่น cornea ; corneal abrasion, corneal ulcer lens ; cataract, lens dislocation vitreous ; vitreous hemorrhage retina ; macular edema optic nerve ; optic neurapathy eye wall , ruptured globe Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

18 3.1 Corneal abrasion การวินิจฉัย

ปวดตา ตามัว เคืองตามาก นำา ้ ตาไหล ตรวจพบ irregular

corneal light reflex และย้อมสีฟลูออเรสซีน ติดสีเขียวขอบเขต ชัดเจน การรักษา

1. หาสิง่ แปลกปลอมทีอ ่ าจเป็ นสาเหตุ 2. ป้ ายยาปฎิชีวนะ และปิ ดตาแน่น (pressure patch) ยกเว้น

ภาวะทีเ่ สีย ่ งต่อการติดเชือ ้ เช่น โดนกิง่ ไม้ เล็บมือหรือตรวจพบมี corneal infiltration ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดทุก 1 ชัว ่ โมง ข้อควรระวัง

คือ ภาวะการติดเชือ ้ (corneal ulcer) ซึง่ ผู้ป่วยจะปวดตามาก

ขึน ้ มีขต ี ้ ามาก ตรวจพบ ขอบแผลขุ่นมีสีขาว (corneal infiltration) ขอบแผลไม่เรียบ

และอาจมีหนองในช่องตาส่วนหน้า (hypopyon)

ซึง่ แนะนำาให้ส่งต่อจักษุแพทย์ 3.2 Traumatic hyphrma การวินิจฉัย

ตรวจพบเลือดในช่องลูกตาส่วนหน้า

การรักษา

1. รับไว้ในโรงพยาบาล

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

19 2. ให้นอนพัก(bed rest) ศีรษะสูง 30 องศา นาน 5 วัน เพือ ่ ลดโอกาสการมีเลือดออกซำา ้ (rebleeding) ซึง่ มักเกิดในวันที ่ 2-5 จะทำาให้พยากรณ์โรคแย่ลงมาก 3. ให้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ วันละ 4 ครัง้ 4. ให้ยาลดความดันตา ในกรณีทีค ่ วามดันตาสูง 5. ลดอาการปวด เช่น 1 % atropine eyedrop bid, acetaminophen (ห้ามให้ aspirin) 6. ส่งต่อจักษุแพทย์ ในกรณีทีไ่ ม่แน่ใจในการดูแลรักษา โดย เฉพาะอย่างยิง่ ในกรณีที ่ 6.1 ความดันตาสูง 6.2 มีเลือดออกซำา ้ ข้อควรระวัง

อาจมีภาวะลูกตาแตกร่วมด้วย (ruptured globe)

3.3 Rupture globe การวินิจฉัย

การวินิจฉัยไม่ยาก (ยกเว้น occult scleral rupture หมายถึง

ภาวะผนังลูกตาแตกในตำาแหน่งทีอ ่ ยู่ดา ้ นหลังลูกตา ทำาให้ไม่เห็น รอยแตก ซึง่ ให้การวินิจฉัยยาก ให้สงสัยในรายทีม ่ ีอุบัติเหตุแล้วมี อาการตามัว และความดันตาตำา ่ มาก จะตรวจพบมีเยือ ่ บุตามีเลือด ออกและบวมมาก, ช่องลูกตาส่วนหน้าลึกกว่าอีกข้าง อาจมีเลือด ออกในวุ้นตา) การรักษา

1. ป้ องกันไม่ให้ intraocular content ทะลักออกมา โดย Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

20 1.1 ตรวจตาโดยไม่กดลูกตา อธิบายให้ผู้ป่วยไม่บีบตา 1.2 ในกรณีทีเ่ ป็ นเด็ก อาจต้องตรวจภายหลังให้ยานอน หลับหรือดมยาสลบ 1.3 ครอบ eye shield 1.4 อาจให้ยาลดอาเจียน เช่น plasil IV/IM 2. งดอาหารและนำา ้ 3. ส่งต่อจักษุแพทย์ทันที ข้อควรระวัง

อาจมีสิง่ แปลกปลอมในลูกตาด้วย (intraocular foreign body)

แนะนำาให้ส่งเอกซเรย์ moving eye ball

(ท่า AP และ lateral มอง

ขึน ้ มองลง) ในผู้ป่วยทุกคนทีว ่ ินิจฉัยหรือสงสัยว่ามีภาวะลูกตาแตก (ถ้าพบสิง่ แปลกปลอมในลูกตา ยืนยันได้ว่ามีลูกตาแตกจริง) 3.4 Traumatic optic neuropathy การวินิจฉัย

ให้สงสัยในผู้ป่วยอุบัติเหตุทก ุ คนทีม ่ ี RAPD positive โดยไม่

สามารถอธิบายได้จากโรคทางจอประสาทตา การรักษา

ส่งต่อจักษุแพทย์ทันที

4. Acute glaucoma การวินิจฉัย

ผู้ป่วยจะมีอาการตามัว ปวดตา เห็นสีรุ้งรอบดวงไฟ อาจมี

ปวดศีรษะ คลืน ่ ไส้อาเจียน ตรวจพบ ความดันลูกตาสูง กระจกตา บวม ciliary injection, semidilated, fixed pupil ช่องหน้าลูกตาตืน ้ การรักษา Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

21 1. ให้ยาลดความดันตา 1.1 Topical beta blocker

เช่น 0.5 % Timol eye drop

1.2 Carbonic anhydrase inhibitor เช่น acetazolamide (250 mg) 2 เม็ด 1.3 Osmotic agent

เช่น glycerine 1 cc/kg โดยผสม

นำา ้ ส้ม 1 : 1 ค่อย ๆ ดืม ่ 2. ส่งต่อจักษุแพทย์ทันที 5. Retinal detachment การวินิจฉัย

ผู้ป่วยมีอาการตามัวคล้ายมีมา ่ นมาบังตา โดยไม่ทราบสาเหตุ

และ VA แย่ลงเมือ ่ มี macular detachment อาจมีประวัติ flashing floater ตรวจพบมี abnormal red reflex มีลักษณะเป็ น grey reflex พลิว้ ไปมา

อาจมี RAPD positive ในกรณีทีม ่ ี macular

detachment ด้วย ตรวจจอประสาทตาพบ membrane สีขาวทีม ่ ี เส้นเลือด (retinal vessels) พลิว้ ไปมา การรักษา

ส่งต่อจักษุแพทย์

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

The end

Reference

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

22 1. Catalano, RA : Ocular emergencies. Philadelphia : W.B Saunders company, 1992 ; 6-12, 17-19,155,159-162,17-190,201-207,405-407,395-428 2. Basic and Clinical Science Course Section 5, NeuroOphthalmology

San Francisco : American Academy of

Ophthalmology, 1997-1998 ; 71, 97,-104 3. Kline LB : Ophthalmology Monographsio, Optic Nerve Disorders ; San francisco : American Academy of Ophthalmology, 1996 ; 21-25, 179-197. 4. Walsh IJ : Ophthalmology Monographs, Visual Fields. San Francisco :

American Academy of Ophthalmology 1996 ; 39-

43 5. Basic and Clinical Science Course Section 12, Retina and Vitreous. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 2000-2001 ; 138-140, 245-248 6. วิสูตร ฉายากุล, เทียม หล่อเทียนทอง. จักษุวิทยาเบือ ้ งต้น. กรุงเทพ : ศรีสมบัติการพิพม์ม 2527 ; 18-21.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46