Mẫu số: 02b-TBH
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC
Mã đơn vị:
Đơn vị chủ quản: Tên đơn vị: Địa chỉ: Điện thoại:
Fax:
Email:
Số tài khoản: Số TT
Họ và Tên
1 I
2 Đối tượng tăng
II
Đối tượng giảm
Mã số 3
Tại: Ngày, tháng, năm sinh Nam 4
Nữ 5
Địa chỉ
Nơi đăng ký KCB ban đầu
Mức đóng BHYT
Số tiền đóng BHYT
Ghi chú
6
7
8
9
10
Cộng * CƠ QUAN BHXH GHI: STT
Chỉ tiêu
Đầu kỳ
1
2
3
1
- Số đối tượng
2
-Số tiền phải đóng BHYT
Phát sinh trong kỳ Tăng Giảm 4 5
Cuối kỳ 6
-Thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày:__________/___________/___________ đến ngày: _________/________/_______ - Số thẻ BHYT phải cấp:________________________________ Ghi chú: Mẫu số 02b-TBH cơ quan quản lý đối tượng có trách nhiệm lập gửi cơ quan BHXH.
Mẫu số: 02b-TBH (Nhận hồ sơ ngày:_____________/__________/____________) Ngày _____ tháng______năm_______ Cán bộ thu BHXH
Phụ trách thu BHXH
Ghi chú: Mẫu số 02b-TBH cơ quan quản lý đối tượng có trách nhiệm lập gửi cơ quan BHXH.
Ngày _____ tháng______năm_______ Người lập biểu
Người sử dụng lao động