Berita Acara Usbn 2018.docx

BERITA ACARA PELAKASNAAN DAN KELENGKAPAN BAHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Pada hari ini _____________ tanggal ___________________ bulan _______________________ tahun dua ribu delapan belas, di ruang _________ satuan pendidikan ____________________________________ Kota/Kab. ___________________________________ telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional SMK/MAK untuk Kelompok : ___________________________________ Mata Pelajaran : __________________________________ dari pukul : ___________ sampai dengan pukul : ____________ 1. SMK/MAK : ____________________________________________________________ Tempat penyelenggara : ____________________________________________________________ Ruang : ____________________________________________________________ Jumlah peserta seharusnya : ____________________________________________________________ Jumlah hadir (ikut ujian) : ____________________________________________________________ Jumlah tidak hadir : ____________________________________________________________ Nomor : ____________________________________________________________ 2. Dengan disaksikan para peserta ujian, telah diperiksa kelengkapan Bahan Ujian Sekolah Berstandar Nasional SMK/MAK untuk Mata Pelajaran ___________________________________, yang berisi : No.

Isi Amplop Ruang

Jumlah

* Kondisi

1.

Naskah Soal Ujian

……….

Eksemplar

Baik/Buruk

2.

Daftar Hadir/Berita Acara

……….

Lembar

Baik/Buruk

3.

Pakta Integritas / Tata Tertib

……….

Lembar

Baik/Buruk

4.

Amplop Pengembalian LJUSBN

……….

Lembar

Baik/Buruk

* Coret yang tidak perlu 3. Catatan selama pelaksanaan ujian dan kelengkapan bahan ujian: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. LJUSBN yang terkumpul sejumlah ________ lembar dalam keadaan baik. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat berita acara : Pengawas 1,

Pengawas 2,

______________________________ NIP.

_______________________________ NIP.

Catatan :  1 (satu) rangkap dimasukan ke amplop pengembalian.  1 (satu) rangkap untuk panitia

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2017/2018 KOTA/KAB.

: __________________________________________________ KODE : _________

SMK/MAK

: __________________________________________________ KODE : _________

RUANG

: ______ MATA PELAJARAN : _____________________ KELOMPOK : _________

HARI

: _____________ TANGGAL : _______________________

NO.

NOMOR PESERTA UJIAN (9 kolom) (tulis dengan kengkap)

PUKUL : _________

NAMA PESERTA (dengan huruf cetak)

TANDA TANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Ket. Dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk dalam amplop dan panitia penyelenggara Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJUSBNnya tidak perlu dikirimkan 2. Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dengan lengkap dan Nama Peserta 3. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah Peserta yang Seharusnya Hadir

______ orang

Jumlah Peserta yang Tidak Hadir

______ orang

Jumlah Peserta Hadir

______ orang

Pengawas 1,

Pengawas 2,

___________________ NIP.

___________________ NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN