Autorizacion Para Campamento San Pedro

Country MI REFUGIO Departamento de Juventud Autorización y Ficha de Datos Personales para participar del Campamento de Invierno 2009

“MIRE en San Pedro” Para los grupos: Inventores, Exploradores, Aventureros, Increíbles, Magos y Escuela de Madrijim DATOS PERSONALES Nombre y Apellido del niño/a: N° de Lote: Teléfono:

Grupo al cual pertenece: DNI: Teléfono Alternativo:

Nombre y Apellido del padre o madre: Teléfono laboral: (A quien pertenece)

COBERTURA MEDICA Nombre de la Obra Social o Medicina Prepaga: Número de Afiliado: Teléfono: Es importante que el niño/a lleve al campamento la credencial de la misma.

NECESIDADES PARTICULARES Medicación: Alimentación Kasher: Otras:

AUTORIZACIÓN Autorizo a mi hijo/a ...............................................a participar del campamento que se realizará en “El Fuerte de Obligado” San Pedro Prov. De Buenos Aires, entre el 20 y 22 de julio de 2009.

Firma del Padre o Madre:

Aclaración del firma:

DNI: