Autocertificazione Residenza Famiglia Facsimile

Dichiarazione sostitutiva di certificazione Mod. 1

Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI S ERVIZI Spett.le Questura di MILANO

capoluogo della provincia in cui risiede il dichiarante

dati del dichiarante

.it

La sottoscritta

ne

Yatsiv Tetiana ……………………………………………………………………………………………………………

Ternopil (Ucraina) 09/03/1975 a .………………………………………...………..…….…………………. il .………………..….……..

nata

Circo 4 …………………..………..…… n. …..….

io

Milano via residente a ……………………………..…………………

DICHIARA (1)

ig r

spuntare qui e riempire le caselle sottostanti se il dichiarante ha dei familiari conviventi

Milano di essere residente a ..………………………………… via

✔

che il proprio stato di famiglia è così composto:

irg ili oi m

Cognome e Nome

Circo 4 membri della famiglia ………………………………….……..

m

✔

Parentela

az

consapevole delle sanzioni previste agli artt. 75-76 del D.P.R n. 445/2000, in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,

Luogo di Nascita

(incluso il dichiarante) Data di Nascita

coniuge

Yatsiv Tetiana

Ternopil (Ucraina)

09/03/1975

coniuge

Shmolik Sergej

Kiev (Ucraina)

01/02/1970

figlia

Shmolik Liubov

Kiev (Ucraina)

07/11/2003

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Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Milano 10/05/2009 ……………………… , li ………………………

Nota per la compilazione del modulo

La dichiarante

(1)…………………………………

firma del dichiarante

(1) La firma non deve essere autenticata né necessariamente apposta in presenza dell’impiegato dell’ente cui la presente dichiarazione è indirizzata.