Autocertificazione Medicinali Da Banco

Autocertificazione (Rilasciata ai sensi degli artt.li 46 e seguenti del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto ________________, codice fiscale _______________________, nato a _____________ ____ ( ) il __________e residente a _________________ ( ) in _________________________, a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 26 della Legge 15/1968 e dall’art. 11, comma 3 del D.P.R. 403/1998 in caso di dichiarazioni false, ai fini della detrazione dall’imposta IRPEF dovuta per l’anno ______, DICHIARA sotto la propria responsabilità di aver acquistato le seguenti specialità medicinali senza l’obbligo di prescrizione medica, necessarie per l’uso proprio e dei familiari a carico: Data d’acquisto Importo in euro _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

Specialità medicinale ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

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TOTALE €

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Firma