פסיכולוגיה שיקומית לפיזיותרפיסטים דפנה אשכנזי -מומחית בפסיכולוגיה שיקומית 052-3335036
[email protected]
תכנית הקורס
מושגי יסוד בפסיכולוגיה שיקומית מאפיינים של אוכלוסיות ספציפיות :פגיעות אורתופדיות -ע”ש, גפיים מאפיינים של אוכלוסיות ספציפיות :מחלות כרוניות ופרוגרסיביות מאפיינים של אוכלוסיות ספציפיות :פגיעות מוחיות שיקום על רצף הגיל :טיפול בילדים ,טיפול באנשים בגיל הזיקנה משמעויות קליניות ופרקטיות של אבחנות פסיכולוגיות - קונברסיות היבטים פסיכולוגיים בעבודת הפיזיותרפיסט :מעורבות רגשית, העברה תיאורי מקרה וסיכום
מושגי יסוד בפסיכולוגיה שיקומית
הגדרת השיקום :תהליך דינאמי ,שבו צוות רב- מקצועי מסייע לאנשים עם נכות או מוגבלות ,לממש את מקסימום היכולת האפשרית בתחום הפיזי ,הנפשי )חשיבתי ,התנהגותי רגשי( ,משפחתי ,חברתי הפנאי. תעסוקתי-כלכלי ,ומילוי שעות נכות :מצב אובייקטיבי .הגבלה תפקודית כתוצאה מפגיעה באיבר או בפונקציה.
מוגבלות :מצב סובייקטיבי .הצטברות מיכשולים שחברה ,בזמן ובמקום מסויים ,מציבה בפני אנשים יוצאי דופן.
נקודת המוצא של הפסיכולוגיה השיקומית: ‘נורמאלי’ ,שקרה לו משהו ‘לא נורמאלי’. מתייחסים לנכות\מוגבלות -ובמקביל לכוחות וליכולות.
אדם
מעגלי החיים והשיקום תגובה פסיכולוגית כחלק טבעי ממערך תגובות אנושי כללי לשינוי
שעות פנאי תעסוקתי כלכלי חברתי משפחתי רגשי התנהגותי קוגניטיבי פיזי
צוות רב-מקצועי :בתוך מרכז השיקום ,הצוות הרב-מקצועי הרב -מימדי והדינאמי המתרחש
מותאם לתהליך
תיאור מקרה נא לשמור על סודיות רפואית !!
א .בת ,26לאחר שירות צבאי מלא ,עובדת חברה לשיווק ,וסטודנטית לקראת סיומו של תואר ראשון באוניברסיטה .נפצעה בפיגוע חבלני. הפגיעה כללה אבדן הכרה לזמן קצר ,חבלות ושברים בגפיים תחתונות, ורסיסים רבים בכל הגוף .בזמן אישפוזה בבית חולים כללי עברה ניתוחים לתיקון שברים ולהוצאת חלק מן הרסיסים .מצב רוחה היה טוב ואף מרומם .בחרה להגיע לשיקום בעיר הולדתה ,במקום אחר מזה שבו שהו חבריה שנפגעו איתה בפיגוע )כולל בן זוגה( .התומך העיקרי בה בתקופה זו היה אחיה ,שבעברו תאונת דרכים ומעורבות בפיגוע אחר .הוריה גרושים ,והקשר העיקרי הוא עם אימה .במחלקה השיקומית בה שהתה החלה לסבול מפחדים רבים ,התקשתה להישאר לישון בה בלילות, הפגינה חוסר שביעות רצון וכעס כלפי הצוות המטפל )בעיקר הסיעודי, הסוציאלי והפסיכולוגי( .בעיניהם נתפסה כתובענית ואגוצנטרית .בטיפולים הפיזיים שיתפה פעולה היטב ,תירגלה רבות בעצמה ,והתקדמה יפה. כמעט ולא התלוננה על כאבים .יחד עם זאת חשה שלא קשובים מספיק לצרכיה המיוחדים למשל :בהלה כאשר מפתיעים אותה בנגיעה מאחור. במהלך אישפוזה עזבה את דירתה השכורה וחזרה לבית אימה.
תיאור מקרה -המשך נא לשמור על סודיות רפואית !!
בשל הקירבה של ביה”ח השיקומי לבית אימה ,עברה לאישפוז-יום. התאקלמה יפה ומהר במחלקה החדשה ,יצרה קשרים טובים מאד עם כל חברי הצוות הרב-מקצועי .באבחון נוירופסיכולוגי שעברה נמצאו הפרעות קשב וריכוז ,שיכולים להיות תולדה של זעזוע המוח או של המצב הרגשי או שילוב של השניים .סיפרה על תמיכה טובה של בני משפחתה ושל חברה וחבריה .אחיה חזר לעיסוקיו ,ובן זוגה הפך לדמות התומכת הקרובה. המשיכה במקביל את לימודיה באוניברסיטה ולא ויתרה על בחינות הגמר. התקדמה יפה ומהר בטיפול הפיזי .בטיפול הפסיכולוגי נצפתה התגברות סימפטומים של חרדה -ללא אבחנה של .PTSDהחרדה נטתה להתגבר במקומות ובסמוך לאירועים שהזכירו את סיטואצית הפיגוע )למשל בזמן יציאה לבילוי במקום הומה ,כאשר התרחש פיגוע נוסף( דבר שלעיתים הכתיב את יציאותיה לבילוי .הדגישה שוב ושוב בטיפול את הצורך שלה בתחושת שליטה .מצוקה נוספת הייתה קשורה לתיסכול הרב שחשה בועדות ביטוח לאומי .הרגישה מושפלת ,והצורך להוכיח שם את פגיעותיה הרבות וקשייה ,עמד בניגוד לרצונה להפגין כלפי חוץ את חוסנה ,ולהצניע את קשייה.
תיאור מקרה -המשך נא לשמור על סודיות רפואית !!
היא החלה לנהל מו”מ עם מקום עבודתה לגבי התנאים בהם תוכל לחזור לעבוד לאחר סיום האישפוז השיקומי .למרות דיווחים ורושם של מהלך שיקומי מצוין בכל התחומים הפיזיים -רמת המצוקה הסובייקטיבית שחווה היא גבוהה .הפרעות הקשב והריכוז אף מעט התגברו .נזקקת גם לאחר שיחרורה להמשך טיפול פסיכולוגי )כולל טיפול תרופתי הרגעתי(.
מודל -תגובה פסיכולוגית ל’אבדן’ שלמה כץ ויקטור פלוריאן תגובות שכיחות
גורמים אינדיוידואליים יע מערכת משפחתית שפ מ סביבה תרבותית-חברתית ים רמ גו
שוק אבל הסתגלות
מימד התהליך
פ ת גי ד ע ס כ ה במ יון צע פס י ול ר ב ש מ ה כ ו ו א ו חר מעו חו הע די חו שמ וס כח עו ד ו ר ד כ ס ד מ תה ש ה ה ר שה כה און ו טי ... ו ח ע ד י ת א ים צמ י ות ת
ים
מודל אבל )אבדן( דו-מסלולי שמשון רובין )(1999
מסלול - 1תיפקוד חרדה ,מחשבות ורגשות דכאוניים ,דאגות סומטיות ,סימפטומים בעלי אופי פסיכיאטרי ,יחסים משפחתיים ,יחסים בינאישיים כלליים ,הערכה עצמית ותחושת ערך עצמי ,הבניית משמעות, עבודה\תעסוקה ,השקעה במשימות החיים.
מסלול - 2היחסים )עם האובייקט שאבד( זיכרונות ודמיון, מרחק רגשי ,רגש חיובי\שלילי כלפי האובייקט ,עיסוק -יתר באובדן ובאובייקט שאבד ,אידיאליזציה ,קונפליקט ,מאפיינים של תהליך האבל )שוק ,חיפוש ,דיסאורגניזציה וראורגניזציה( ,השפעה על תפיסת העצמי, ‘טקסי זיכרון’ וטרנספורמציה של האבדן ושל האובייקט האבוד.
שלבי השיקום
חוקים ומימון )משהב”ט .בטוח לאומי -כללי, עבודה ,נפגעי-איבה ,ילד נכה .קופות חולים .חברות ביטוח(
איתור האוכלוסיה
אבחון כוללני
רפואי ,פיזי ,קוגניטיבי ,פסיכוסוציאלי ,לימודי-
תעסוקתי..
טיפול סיפוק שירותים שיקומיים כספים ,מגורים ,מיכשור ,ניידות, רב-מקצועי
הכשרה
השמה בקהילה תהליך המעקב -פידבק
משפחה ,חברה ,פנאי ,תעסוקה
תפקיד הפסיכולוג השיקומי
הערכה ואבחון טיפול גישה ‘הוליסטית’ וגמישה לפי מצב וצורך )תמיכתי ,ייעוצי ,התנהגותי ,פסיכותרפיה .משפחתי,
הערכה והפנייה לטיפול פסיכיאטרי עידוד שינויים במטופל ובסביבה הפיזית\סוציאלית ליצירת תנאים אופטימליים עבודה עם ‘אחרים משמעותיים’ לפי הקשר ספציפי עבודה עם צוות רב מקצועי בהקשר המטופל ,בהקשר הצוות מיומנות במתודולוגיה מחקרית הקשרים חיצוניים נרחבים )קשר עם המשך טיפול ,חינוך ,מדיניות ,מוסדות(
)ראשוני -מצב וצרכים טיפוליים ,פסיכודיאגנוסטי ,נוירופסיכולוגי(
זוגי ,קבוצתי( .דגש :לרוב קצר-מועד ומכוון למטרות שיקומיות .בפגיעות ראש -גם טיפול קוגניטיבי.
ולכל פונקציה בצוות רב-מקצועי לפי צורך
טיפול פסיכולוגי-שיקומי
אילוצים ומגבלות
הרצוי והמצוי באפשרויות האבחונים ,הטיפול ,והקשר עם צוות רב-מקצועי ,משפחות וגורמי חוץ.
מצב הכרה ותקנים במוסדות רפואיים. תהליך הכשרה והסמכת הפסיכולוגים.
הערכה ואבחון ראשוני
הערכה ואבחון ראשוני 2
הערכת כוחות אגו ומנגנוני הגנה\התמודדות
ביקורת מציאות ,שיפוט ,תחושת מציאות ,ויסות דחפים, יחסי אובייקט ,הגנות ,חשיבה ,תפקוד אוטונומי ,תפקוד סינטטי ,רגרסיה בשירות האגו ,מחסום לגירוי וקומפטנס.
תפקודי אגו
סוגים של מנגנוני הגנה\התמודדות
רציונליזיה,הומור, אינטלקטואליזציה ,הכחשה ,הדחקה ,אידיאליזציה ,דוולואציהacting , ,outבידוד של רגש ,התקה ,פיצול ,השלכה ,סובלימציה ,אומניפוטנטיות, ,affiliationאלטוראיזם,doing, reaction formation , אנטיסיפציה ,פנטזיה אוטיסטית ,תלונות הגורמות לדחיית עזרה ,פסיב- אגרסיב ,התבוננות עצמית ,הבעה עצמית ,רגרסיה בשירות האגו…
פגיעות אורתופדיות :גפיים, עמוד-שידרה
נכות ומוגבלות אובדנים -צרכים ,יחסי מין ,ניידות ,זהות ,תחושה ,גפה או חלקי גפה תחזוקה יומיומית -שחיקה ,אין ‘חופש’‘ ,מחיר’ ההזנחה נקודת מבט ,אינטראקציות בינאישיות והשלכות )ראיית החלקים השליליים של כס”ג או אביזר-עזר מסמל את הנכות ,מסיט את תשומת הלב מהזהות והאינדיוידואליות של האדם(
פגיעה זמנית -פגיעה בלתי הפיכה
)תהליך ממושך של הכנה
פסיכולוגית לאבדן(
תלות בעזרים ובאחרים )תלות\עצמאות -בהקשר לשלב התפתחותי .רגרסיה ויכולת להתפתחות מותאמת למצב(.
פגיעות אורתופדיות -
המשך
סגנונות התמודדות שונים עם הצורך בכס”ג
.1
קבלה מסויגת -האדם מסוגל לציין יתרונות של השימוש בכס”ג ,וחש תחושות חיוביות ביחס אליו ,אך לא מדבר עליו כנכס או יתרון לחייו היומיומיים .דוגמא אפיינית“ :אני לאיכול לעשות שום דבר בקשר לזה. למדתי לקבל זאת .אני לא אוהב אותו ,אולי הגיל גרם למצבי” .החיים נתפסים כנשלטים מבחוץ ועלי לקבל זאת .גישה פטליסטית.
.2
קבלה ‘אסירת תודה’ -אלו אנשים שיראו בכס”ג נכס גדול ,מדברים יותר על היתרונות מאשר על הבעיות הקשורות לשימוש בו .יתכנו אמירות כמו“ :השימוש בכס”ג מקל על חיי ,עכשיו כשאני משתמש בכס”ג אני מרגיש שכבשתי את מחלתי ,בלי הכסא הייתי אבוד” .הם רואים בכסא גם הכרח וגם נכס .זה קורה לא מעט במקרה של כסא ממונע )מאמץ להשיג ולקבל?( .הכסא נתפס כלוקסוס ,אמצעי תחבורה מחוץ לבית ,כפי שמתייחסים לרכב.
.3
כסא הגלגלים הוא חלק ממני -זוהי קבלה פנימית ,הנובעת מהכרה וקבלה של העובדה שהיכולות הגופניות נפגעו ,ומוכנות להחליף את אותם חלקי גוף פגומים בכס”ג .הכסא הופך ליותר מאשר אמצעי ניידות .יחד עם ראיית הצורך בכסא ויתרונותיו ,מדובר בהרחבת גבולות העצמי של המשתמש, שמירה על עצמאותו ,ושימור השלמות והזהות העצמית.
קבלת כס”ג על פני הזמן -בשנה ראשונה -בד”כ הסתגלות פרגמטית .ההסתגלות הרגשית מתרחשת על-פני שנים רבות )מדברים על כ 6 -שנים(
השפעה על הרגלי חיים ,מידת הספונטאניות ,השקעת אנרגיה רבה בפעילויות רוטיניות יומיומיות
פגיעות אורתופדיות -
גורם מממן -
המשך
משמעויות )כלכלי ,איכות-חיים ,סטטוס ,מסגרות
ופעילויות(
קשר להפרעות פסיכיאטריות פרה-מורבידיות נושאים מיוחדים: כאב ,כאב פנטום ,כאב כרוני ריבוי ניתוחים מאפייני מחלות :ג’יליאן ברה ,MS ,פרקים ,פרקינסוניזם
פגיעות אורתופדיות - תיאור מקרה
המשך
-לא לשכוח סודיות רפואית!
פירוט המקרה בחומר נלווה מצורף בקובץ Word
מחלות כרוניות ופרוגרסוביות
סוגי מחלות -משמעויות פרקטיות ופסיכולוגיות
מחלות מוח פרוגרסיביות )סוגים ,איפיונים(. סרטן )סוגים ,איפיונים(. CP, MSמחלות תורשתיות )סוגים ).,איפיונים
סוכרת ,מחלות לב ,מחלות ריאה.
מנגנוני התמודדות אפיניים. אובדנים -זהות ,תיפקוד ,חיים. השלכות של אישפוזים ממושכים ומצב התלות. שחיקת ה’אחרים המשמעותיים’
מחלות כרוניות - תיאור מקרה
המשך
-לא לשכוח סודיות רפואית!
פירוט המקרה בחומר נלווה מצורף בקובץ Word
פגיעות מוחיות
אדם עם פגיעה מוחית -ריענון מושגי יסוד. מקור הפגיעה טראומטי )דיפוזי ,פרונטלי( ,גידולים\ניתוחים ,מחלה ניוונית, ) CVAאוטם ,דימום( -מאפיינים ודגשים שונים. חומרת הפגיעה )קל בינוני קשה( ומגבלות ההגדרה GCS, PTA :משך זמן חוסר ההכרה. מאפייני מיקום )פיזיים ,התנהגותיים ,קוגניטיביים ,רגשיים( ימין -איפיונים מרחביים )כולל נגלקט( ,איפיונים רגשיים )אדישות(. שמאל -שפה ,איפיונים רגשיים )‘תגובה קטסטרופלית'( פרונטלי -מאפיינים ניהוליים ) 3תסמונות(. תת -קורטיקלי ,גזע מוח ,מיקומים ספציפיים.
דוגמאות להשפעות הנ”ל בתוך הטיפול הפיזיותראפי
פגיעות מוחיות -
המשך
מעבר להשלכות הרפואיות\פיזיות:
הפרעות רגשיות :דכאון \ חרדה \ מחשבות טורדניות -ראשוני ומשני )מודל אבדן ),לביליות אמוציונאלית ,ירידת סף הרגישותPLC , הפרעות קוגניטיביות )ושפה( -קשב )סוגים( ,זיכרון ועוד.. הפרעות התנהגותיות )אורביטלי ,דורסולטרלי ,תת-קורטיקלי(. השלכות זוגיות ,משפחתיות ,חברתיות ,תעסוקתיות. שינויים ב’אישיות’ ,כוחות אגו ומנגנוני התמודדות. פגיעה נרציסטית תגובה קטסטרופלית אבחנות מבדלות :אישיותי ,רגשי ,התנהגותי ,פגיעה מוחית ‘ -רמה’ נוירוטית\פסיכוזה\הפרעות אישיות
דוגמאות להשפעות הנ”ל בתוך הטיפול הפיזיותראפי
פגיעות מוחיות -
תיאור מקרה
אירוע מוחי
טראומטי
המשך
-לא לשכוח סודיות רפואית!
פירוט המקרה בחומר נלווה מצורף בקובץ Word
תיאור מקרה נא לשמור על סודיות רפואית !!
אא בת ,53קוסמטיקאית ומטפלת הוליסטית במקצועה ,נשואה ואם ל 4 -ילדים בוגרים )חלקם נשואים( ,מתגוררת בישוב מרוחק .בעלה נהג משאית .סבלה מלחץ דם גבוה שנים רבות )הוריה עברו אירועים מוחיים בגילאים 55ו 6 .(65 -שנים טרם אישפוזה הפסיקה את הטיפול התרופתי בלחץ הדם ,ועברה לטיפול במסגרת רפואה אלטרנטיבית .במשך תקופה של כחודש ,כשנה טרם אישפוזה חשה חולשה בפלג גוף ימין והפרעות דיבור -שחלפו .בסמוך לאישפוז חשה שוב חולשה בפלג גוף ימין שהחמיר ,ולא יכלה ללכת .באישפוזה בבי”ח כללי נמדד לחץ דם גבוה ,והוחל טיפול תרופתי. CTביום האישפוז לא הראה דימום ,שינויים איסכמיים בחומר הלבן .הועברה למחלקה לשיקום נוירולוגי ,בקבלתה נמצאו חולשה בפלג גוף ימין ללא אפזיה .כחודש לאחר קבלתה חלה החמרה במצבה .החולשה ובידוד התנועות בפלג גוף ימין הורע ,והופיעה הפרעה שפתית CT .מוח הראה אוטם בטריטוריה של עורק המוח הקדמי משמאל ,עם מעורבות פרונטו-פריאטלית .הטיפול התרופתי הותאם מחדש .בתגובה להרעה התיפקודית התפתחה תגובה דכאונית-חרדתית ,קיבלה טיפול תרופתי בתגובה טובה .מבחינה קוגניטיבית הופיעה אפרקסיה והפרעה בריכוז ובזיכרון .במהלך אישפוזה במחלקה השיקומית ,השקיעה רבות בשיקומה הפיזי -בטיפולים ובתירגול עצמאי .הטיפול במחלקה להפרעות בתקשורת ובריפוי בעיסוק היה ברמה פרקטית וקונקרטית ,בעיקר בכל הקשור למטלות יומיומיות .בכל התחומים חל שיפור ניכר.
תיאור מקרה -המשך נא לשמור על סודיות רפואית !!
בקבלתה במחלקת אישפוז יום ההשתלבות הייתה מהירה וטובה .נתפסה כאישה מעשית, ממושמעת, משתפת פעולה באופן מלא וטוב ,ובעלת מוטיבציה גבוהה ביותר .הבעל נראה תומך מאד ,קרוב, מפרגן ,ומוכן להשקיע בכל מה שיידרש )כזכור מדובר בנסיעה יומית ארוכה!( .תירגלה באופן עצמאי ,התעקשה לבצע פעולות בביתה ככל שיכלה -גם במחיר זמן והשקעה רבה .מצב רוחה היה יציב ,כמעט ‘אחיד’ .בשיחות לא הפגינה מצוקה רגשית .התבטאה בלקוניות רבה ,והתייחסה אך ורק להיבטים הפרקטיים של שיקומה הפיזי .הקשר הבינאישי התאפיין במעין ‘ריחוק’ או ‘ניתוק’ רגשי )פגיעה שמאלית? ,טיפול תרופתי?( .התקשתה לשבת בפגישה טיפולית יותר מעשר דקות, ולא הבינה את הצורך בטיפול פסיכולוגי .לא דיווחה על קשיים קוגניטיביים )מודעות? הגנתיות?(. הייתה מודעת לבעיות שפה ,והגדירה אותן כ’חסרות לי מילים’ .נראה היה שמדובר באישה עם גישה מעט נוקשה ,עקשנית ,שרוצה לעשות דברים ב’דרך שלה’ אך לא באופן שמעורר אנטגוניזם אלא דווקא הערכה אצל אנשי הצוות .נראה היה שאם מדובר במנגנוני הגנה -הם דווקא יעילים בשלב הזה ברוב תחומי חייה ,ובוודאי יעילים לשיקום הפיזי .הסתבר שאינה נוטלת יותר טיפול תרופתי למצב הרוח ,וכן התברר שסבלה מדיסלקציה כבר בעברה.
תיאור מקרה -המשך נא לשמור על סודיות רפואית !!
רק לאחר כמה חודשים ,ולאחר שיפור פיזי ניכר מאד בהליכה ובתפקוד היד )עד כמעט עצמאות מוחלטת ועבודה ברמות גבוהות של תיפקוד( החלה להופיע תגובה והתייחסות אמוציונאלית למצבה .היא הגיבה‘לפתע’בתיסכול ואף בבכי למצבים בהם התקשתה לבצע משימות בבית ובטיפולים .החלה להתייחס לקשיי השפה והביטוי כמכשול בהבעה מורכבת של צרכיה ורצונותיה ,החלה לשים לב להפרעות קוגניטיביות שונות .בתקופה זו עברה הערכה ואבחון נוירופסיכולוגי .ממצאיו הראו על נטייה לפעילות אימפולסיבית ,קושי בהתארגנות לפתרון בעיות ,האטה חשיבתית כללית ,הפרעות קשב וזיכרון .בהתאם להמלצות האבחון החלה לקבל טיפול קוגניטיבי אצל נוירופסיכולוג )התקשתה לקבל טיפול זה מהמרפאה בעיסוק ,שעד כה טיפלה בה ביד ,ובתפקודי )ADLהדגשים בטיפול במחלקה להפרעות בתקשורת השתנו ,וכעת החלה להתייחס ליכולת הבנת טקסטים . ארוכים ומורכבים יותר ,והבעה מורכבת של עצמה .בטיפול הפסיכולוגי החלו לעלות תובנות מורכבות הקשורות למצבה ולהשלכותיו על המשך חייה .עלתה הנטייה שלה לפרפקציוניזם ,חוסר שביעות רצונה מהישגיה -טובים ככל שיהיו ,מצבי הרוח המשתנים וחוסר הסבלנות שלה ,קשייה להשתלב בשיחות מרובות משתתפים ומעמדה המשפחתי-חברתי המושפע מכך .כושר הביטוי היה מדוייק ועשיר הרבה יותר ,ובתוךהקשר הטיפולי הורגשה ‘הנוכחות הרגשית’ שלה .למרות האמוציונאליות הגוברת ,שכללה בכי מידי פעם, והחצנת רגשות שלא אפיינה אותה בעבר -היא לא הייתה מעוניינת בנטילת תרופות .קל היה לה להבין ולקבל שמדובר בתגובה טבעית ,שתוכל להתמודד איתה בעצמה.
תיאור מקרה -המשך נא לשמור על סודיות רפואית !!
בין היתר סיפרה על חוויה בתוך הטיפול הפיזיותראפי :היא עמדה מול מראה כדי לשפר את איכות ביצועיה. העמידה מול המראה עימתה אותה באופן חד עם מוגבלותה הפיזית .היא הבינה לפתע שמודעותה למצבה הפיזי הייתה חלקית ,והתבססה רק על תחושה פנימית סובייקטיבית .היא התקשתה לפתע לבצע תנועות שהתבקשה לעשותן תוך כדי הסתכלות במראה )מורכבות קוגניטיבית של היפוך במרחב ? ,היבטים רגשיים ?( ,התבלבלה, וחשה תיסכול ועצב רב .הדמות שהשתקפה במראה הייתה שונה כל-כך מהדימוי העצמי הפנימי שלה .הרגישה שהיא צריכה להכיר מחדש ולהתרגל לדמות הזו .את כל הללו הצליחה לבטא בדיוק שפתי ובעושר הבעתי, שגרם למטפלת הפתעה והתרגשות רבה .ניתן היה לשוחח איתה ביתר מורכבות על השלכות מוגבלותה בתחומים השונים של תיפקודה ,ולפתוח דיון פרגמטי באשר להמשך תעסוקה )בתפיסה פחות מוקצנת ונוקשה מבעבר(. הבעל המשיך לתמוך ולפרגן ,ניסה לשמר אופטימיות ומצב-רוח טוב רוב הזמן ,ומצד שני השתתף באופן פעיל בקבוצת תמיכה לבני-זוג בה העלה את מצוקותיו וקשייו ,ובה היה גורם חיובי ותומך גם לאחרים .הילדים הבוגרים החליפו אותו מידי-פעם בנסיעות היומיות כדי שיוכל לשוב לעבודה סדירה יותר .הבעל גם דאג לברר ולהסדיר בזמן את נושא המשך הטיפול במוסדות שונים בקהילה .לאור ההתקדמות המשמעותית שהושגה במהלך תקופת האישפוז )אפילו שהיו אלו לא מדדים פיזיים בלבד…( ,ולאור המוטיבציה הגבוהה שהפגינה וגישתה החיובית והמתמידה -קל היה לשכנע את הצוות הרפואי להמליץ על הארכת אישפוז לתקופה החורגת מהמקובל.
פגיעות מוחיות -
המשך
פגיעות ראש ‘קלות’ והשלכותיהם
)הנכות\מוגבלות
‘הבלתי נראית' (
תשומת-לב :שילוב של פגיעות שונות פנימי ,מחלות נילוות וכו'(
)אורתופדי,
פגיעות מוחיות -
המשך
אבחון נוירופסיכולוגי
אלמנטים של פגיעה ואלמנטים של האדם וסביבתו. פחות דגש על מיקום מוחי שנפגע -ויותר על הפונקציה. פונקציות פגועות -ובמקביל פונקציות שמורות מה יוכל לעשות ובאילו
הערכה שיטתית ומובנה -אך גם גמישה ומותאמת לנבדק ולצרכים )למשל :מגבלת זמן ,הפסקות ,סוגי משימות(. הערכה כמותית -אך גם איכותית )ניתוח התהליך(. איסוף מידע ממבחנים ,תיק רפואי ,ראיון למטופל ,התרשמות מהתנהגות והופעה ,ראיון קרובים ,התנהגות בסיטואציות שונות.
תנאים .T.O.L
פגיעות מוחיות -
המשך
אבחון נוירופסיכולוגי -המשך מבחנים בתחום האישיות-רגשי-התנהגותי מבחנים בתחום הקוגניטיבי -אינטגרציה לפי תחומים :תפיסה חזותית ,תהליכים מרחביים ,תהליכים ביצועיים )פרקסיס, גרפומוטורי ,בניה ,מהירות פסיכומוטורית( ,זיכרון ולמידה ,קשב וריכוז ,תפקודי שפה וחשבון ,מטלות חשיבה )מילולי חשבוני וחזותי( ,תפקודים ניהוליים. דו”ח אינטגרטיבי הכולל תיאור מפורט של כל הנ”ל ,הערכת רקע פרה-מורבידי ושינויים בכל התחומים ,תיאור תחומים פגועים ושמורים ,אבחנות ואבחנות מבדלות לפי צורך ,מידת ההתאמה למיקום הפגיעה המוחית ,השלכות והמלצות שיקומיות בכל התחומים.
פגיעות מוחיות -
המשך
אבחון נוירופסיכולוגי -המשך דוגמא לדו”ח אבחון נוירופסיכולוגי מצורף בקובץ Word
פגיעות מוחיות -
המשך
טיפול בנפגעי -מוח
התייחסות לרמה פרה-מורבידית ,מאפייני ‘האדם’ הכוחות והיכולות. התייחסות להיבטי המוגבלות הפיזית ,אך גם ההתנהגותית -רגשית. הבנה מעמיקה של מוגבלות קוגניטיבית והשלכתה על תיפקוד פיזי )למשל קשב ,הזנחת-צד ,הבנת שפה והוראות מורכבות ,הפרעות בתפיסה מרחבית ,זיכרון ,יכולת ההכללה והיישום בהקשרי יום-יום(. בטיפול הפסיכולוגי :טיפול בגישה ‘הוליסטית’ )מעגלי השיקום(, גמישה ,לרוב דגש התנהגותי ,אך גם פסיכודינאמי )לפי צורך( ,הבנת המגבלות הקוגניטיביות )למשל יכולת הפשטה והכללה( התייחסות לבני-זוג ומשפחה ,להיבטים חברתיים ותעסוקתיים ,קשר עם גורמי חוץ שונים ,קשר אינטנסיבי עם צוות רב-מקצועי )לייעוץ ולתמיכה(.
פגיעות מוחיות -
המשך
הטיפול ילווה את התהליך השיקומי האינדיוידואלי שעובר האדם בכל המימדים כפי שתואר.
ינסה להעריך עד כמה נורמטיבי בכל שלב )אפשרי פידבק חיובי ,הסבר ,הרגעה שיקוף התהליך( ,ומתי חורג מהנורמה או מפריע וגוזל כוחות מהמשימות השיקומיות הנוכחיות. במצב כזה יתכן התערבות תרופתית או שינוי בדגשים השיקומיים )סוגי טיפולים נחוצים בתקופות שונות בהתאמה ליכולת ההשקעה והמודעות להם.
טיפול בילדים
במחלקת שיקום ילדים -מגוון מחלות ופגיעות ,CPע”ש\פגיעות מוח - ניתוחים ,מחלות ,פציעות ,בעיות התפתחותיות ,מחלות תורשתיות. מאפייני המחלה\פגיעה .הבדלים בין מצב אקוטי לכרוני. מאפייני הגיל והשלב ההתפתחותי. רקע פרה-מורבידי -בכל התחומים. המשפחה כחלק בלתי נפרד )קונקרטית( בתוך הטיפול. אובדנים של הילד ושל המשפחה )הורים ,אחים ,סבים( -חזרה למודל אבדן ומאפייני
גידולים,
התמודדות
היבטים חברתיים\תרבותיים\ערכיים ומשמעותם )גילאים שונים( .טיפולים קבוצתיים. קשר עם מערכת החינוך ,ליקויי למידה ,סוגי איבחונים. זהות עצמית ,ערך עצמי )במיוחד במצב של פגיעת ראש או נכות בולטת(.
טיפול בילדים -
המשך
סוגי התערבויות וטיפולים פסיכולוגיים ,שילוב הבנה פסיכולוגית בטיפול הפיזי. הייחוד בנושא פגיעות ראש של ילדים.
דגשים מיוחדים:
עבודה טיפולית בשילוב משחק ,דמיון מודרך -מעולמו האישי המיוחד תשומת לב לכאבים ,פרטיות ,בושה. אגוצנטריות )מדובר בילד!( גמישות ויצירתיות בהתאמת תכנית הטיפול.
טיפול באנשים בגיל הזיקנה
אובדנים נוספים )בן\זוג ,חברים ,תעסוקה, מגורים( מחלות ומוגבלויות נוספות מערכות תמיכה לקחת בחשבון רקע ועיסוקים בעבר ובהווה נכות\מוגבלות בהקשרים מורכבים דמנסיות ,ליקויים קוגניטיביים מסוגים שונים.
משמעויות של אבחנות פסיכולוגיות
הפרעות חרדה ,פוסט טראומה ו PCS -
מעבר על הקריטריונים לאבחנות ועל הסימפטומים. הסבר והדגמה ע”י תיאורי מקרה.
אבחנות סומטופורמיות ואבחנות מבדלות
מעבר על הקריטריונים לאבחנות ועל הסימפטומים. הסבר והדגמה ע”י תיאורי מקרה. הדגשת אבחנות מבדלות ,משמעויות ‘העברתיות’ למטפלים ,השלכות פרקטיות לשיקום.
כאב כרוני
Post traumatic Stress disorder
DSM
א .אדם נחשף לאירוע טראומטי שבו שני הבאים נוכחים: ) (1האדם חווה ,היה עד ל ,-עומת עם -אירוע או אירועים שעירבו מוות ממשי או מאויים ,או פציעה רצינית או איום לשלמות הפיזית של העצמי או אחרים. ) (2התגובה של האדם כללה פחד אינטנסיבי ,חוסר אונים ,או .horrorבילדים :יכול להיות מובע בהתנהגות לא מאורגנת או אגיטטיבית חזקה מאד. ב .האירוע הטראומטי נחווה מחדש באופן עקבי ומתמיד ) (persistently reexperiencedבאחת )או יותר( מהדרכים הבאות: ) (1זכרונות קשים חוזרים ונשנים וחודרניים של האירוע ,כולל דימויים ,מחשבות או תפיסות.. ) (2חלומות קשים חוזרים ונשנים של האירוע. ) (3התנהגות או הרגשה כאילו האירוע הטראומטי חוזר שוב )כולל תחושה של לחיות מחדש את ההתנסות ,אילוזיות ,הלוסינציות ,אפיזודות פלשבק דיסוציאטיביות ,כולל אלו שמופיעות בערנות או תחת השפעת סמים\תרופות(. ) (4מצוקה פסיכולוגית אינטנסיבית בחשיפה לרמזים פנימיים או חיצוניים שמסמלים או דומים לאספקט
פוסט טראומה -המשך: ג .הימנעות עקבית מגירויים הקשורים עם הטראומה ו numbing-של תגובתיות כללית )לא קיים לפני הטראומה( שיתבטא ע”י ) 3או יותר( מתוך הבאים: ) (1מאמצים להימנע ממחשבות ,רגשות או שיחות המקושרות לטראומה. ) (2מאמצים להימנע מפעילות ,מקומות ואנשים שמעלים היזכרות בטראומה. ) (3חוסר יכולת לזכור אספקט חשוב של הטראומה. ) (4ירידה ניכרת בעניין או בהשתתפות בפעילות משמעותית. ) (5רגשות של התנתקות או זרות מאחרים. ) (6טווח מוגבל של אפקט )למשל לא מסוגל לחוש אהבה(. ) (7תחושה של עתיד מוגבל )למשל לא למצפה שתהייה לו קריירה ,נישואין או ילדים או חיים נורמלים(. ד .סימפטומים עקביים של עוררות מוגברת )לא נוכח לפני הטראומה( שיתבטא ע”י ) 2או יותר( מהבאים: ) (1קשיים להירדם או להישאר ער ) (2איריטביליות או התפרצויות כעס ) (3קושי להתרכז ) (4היפרוויג’ילנס
) (5תגובת startleמוגזמת.
ה .משך ההפרעה )סימפטומים מקריטריונים ב ,ג ,ד( יותר מחודש. ו .ההפרעה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או לפגיעה בתחומי תפקוד חשובים כגון חברתי
Post Concussional D
ים למחקר )(DSM
ה של Head Traumaשגרמה לזעזוע מוחי משמעותי .לשים לב :הביטוי של זעזוע מוח כולל אבדן יותר מ 5-דקות ,אמנזיה פוסט טראומטית הנמשכת יותר מ 12-שעות ,ופחות נפוץ :הופעה של .seizures הספציפית להגדיר את הקריטריון הזה דורש מחקר נוסף. מבחנים נוירופסיכולוגיים או מהערכה קוגניטיבית כמותית לקשיים בקשב )ריכוז ,הסטת פוקוס של קשב, טלות קוגניטיביות סימולטנית( או זיכרון )למידה או היזכרות במידע(. ר( מהבאים מופיע זמן קצר לאחר הטראומה ,ונמשך לפחות 3חודשים: עייף בקלות ) (2הפרעת שינה ) (3כאבי ראש ) (4ורטיגו או סחרחורת ) (5איריטביליות או אגרסיה ת מעט או ללא פרובוקציה ) (6חרדה דפרסיה או לביליות אפקטיבית ) (7שינויים באישיות )חוסר ת חברתית או מינית( ) (8אפתיה וחוסר ספונטאניות. ומים בקריטריונים ב,ג התחילו לאחר טראומת ראש או שמציג הרעה משמעותית של סימפטומים שהיו קודם. ה גורמת לליקוי משמעותי בתפקוד חברתי או מקצועי ,ומייצגת ירידה משמעותית מרמה קודמת של תפקוד. מים לא מתאימים לקריטריונים של דמנסיה בעקבות טראומת ראש ,ולא מוסברים טוב יותר ע”י הפרעה אחרת )כגון :הפרעה אמנסטית בעקבות טראומת ראש ,שינוי אישיותי עקב טראומת ראש(.
התנהגות מחלה אבנורמלית התנהגות מחלה אבנורמלית מוגדרת כ”אופן לא אדפטיבי מתמשך\מתמיד של התנסות, תפיסה ,הערכה ותגובה למצב הבריאות של העצמי ,למרות העובדה שהרופא סיפק הערכה מדוייקת ומספקת של המצב ושל אופן הטיפול שיש לנקוט בו )אם בכלל( ,יחד עם הזדמנות לדיון מו”מ והבהרה ,ובהנחה שהכל מבוסס על הערכה מתאימה של כל הגורמים הרלוונטיים )הביולוגיים ,הפסיכולוגיים ,הסוציאליים והתרבותיים” )פילובסקי. כאב כרוני כיום מקובלת גישה רב-מימדית לכאב כרוני :מגדירים כאב כניסיון מורכב ,פרסונלי, סובייקטיבי ,לא נעים ,המערב תחושות ותפיסות ,שעשויות להיות קשורות או לא קשורות כלל לפציעה ,מחלה ,או טראומה גופנית אחרת .הכאב מושפע מגורמים פסיכולוגיים, אתניים ,מוטיבציוניים ,ביולוגיים ,פיזיולוגיים ,כימיים ואחרים.
משמעויות של אבחנות פסיכולוגיות הפרעות סומטופורמיות ואבחנות מבדלות הפרעות סומטופורמיות )תירגום מתוך (DSM 4
הפרעת סומטיזציה א.היסטוריה של תלונות פיזיות רבות המתחילות לפני גיל ,30ומופיעות לאורך כמה שנים ,ומתבטאת בחיפוש אחר טיפול ,או בליקוי משמעותי בתפקוד חברתי ,תעסוקתי או תפקוד משמעותי אחר של החיים. ב.כל אחד מבין הקריטריונים הבאים חייב להיות קיים ,כאשר סימפטומים אינדיוידואליים מתקיימים בכל זמן במהלך תקופת ההפרעה: ) (1ארבעה סימפטומים של כאב :היסטוריה של כאב הקשור ללפחות 4 מיקומים או תיפקודים )ראש ,בטן ,גב ,פרקים)…. ) (2שני סימפטומים של מע .העיכול :למשל בחילה ,הקאה… ) (3סימפטום מיני אחד :למשל קרירות מינית ,מחזור לא סדיר… ) (4סימפטום פסבדונוירולוגי אחד :למשל חוסר קורדינציה ,שיתוק או חולשה ממוקמת ,קושי בבליעה ,עצירת שתן ,ירידה בתחושה ,הלוסינציות ,עיוורון ,חרשות ,אמנזיה.. ג .או ) (1או ):(2 ) (1אחרי בדיקה מקיפה ,אף אחד מהסימפטומים בקריטריון ב ,.לא יכולים להיות מוסברים במלואם ע"י מצב רפואי ידוע ,או ע"י השפעה ישירה של חומר )סמים ,תרופות(. ) (2כאשר יש מצב רפואי כללי הקשור לתופעות ,התלונות הפיזיות ,או המצב החברתי או התעסוקתי הנובע מן הסימפטומים הוא מוגזם יחסית למה שניתן לצפות מן הממצאים הרפואיים ,המעבדתיים וכו'. כמו ב Factitious Disorder -או ב - Malingering ד.הסימפטומים לא מופקים בכוונה או מזויפים
פרעה קונברסיבית סימפטום אחד או יותר ,המשפיע על תיפקוד וולונטרי ,מוטורי או סנסורי ,המרמז על מצב נוירולוגי או רפואי כללי. גורמים פסיכולוגיים נראים כקשורים עם הסימפטום או הדפיציט ,כי לפני ההתחלה או ההחמרה של הסימפטום או הדפיציט התרחש הקונפליקט הפסיכולוגי או זוהו גורמי סטרס אחרים. הסימפטום או הדפיציט לא מופק בכוונה או מזוייף )כמו ב Factitious Disorder -או ב.(Malingering - אחרי בדיקה מקיפה ,הסימפטום או הדפיציט לא יכול להיות מוסבר במלואו ע"י מצב רפואי כללי ,או ע"י השפעה ירה של חומר או ע"י.. הסימפטום או הדפיציט גורם למצוקה קלינית משמעותית ,או לליקוי בתחום החברתי ,תעסוקתי ,או בתחומי תפקוד חשובים אחרים.. הסימפטום או הדפיציט לא מוגבל לכאב או לדיספונקציה מינית ,לא קורה אך ורק במהלכה של הפרעת סומטיזציה, הוא לא מוסבר יותר טוב ע"י הפרעה מנטלית אחרת. גים ספציפיים של סימפטומים כגון :עם סימפטומים מוטוריים ,סנסוריים ,התקפים כיפיוניים ,או עירוב של כמה מהנ"ל.
פרעת כאב כאב ,במיקום אנטומי יחיד או בכמה מקומות ,הוא הפוקוס הבולט של הביטוי הקליני ,והוא בחומרה מספיק גדולה בכדי להצדיק תשומת לב קלינית. הכאב גורם מצוקה קלינית משמעותית או ליקוי בתיפקוד חברתי ,תעסוקתי ,או בתחומי תפקוד חשובים אחרים. ורמים פסיכולוגיים נשפטים כבעלי תפקיד חשוב בהפעלתו ,חומרתו ,העצמתו ,או הישארותו של הכאב. הסימפטום או הדפיציט לא מופק בכוונה ולא מזוייף )כמו ב Factitious Disoorder -או ב .(Malingering - הכאב לא מוסבר טוב יותר ע"י מצב רוח ,חרדה ,או הפרעה פסיכוטית ,ולא עונה לקריטריונים של Dyspareunia אב הקשור לקיום יחסי מין(. רעת כאב המקושרת עם גורמים פסיכולוגיים רמים פסיכולוגיים נשפטים כבעלי התפקיד העיקרי בהפעלתו ,חומרתו ,העצמתו או הישארותו של הכאב. ם קיים מצב רפואי כללי ,אין לו תפקיד משמעותי בהפעלתו ,חומרתו ,העצמתו או הישארותו של הכאב(. ג זה של הפרעת כאב אינה מאובחנת אם הקריטריונים מתאימים גם להפרעת סומטיזציה. וטי :נמשך פחות מ 6 -חודשים .כרוני :נמשך 6חודשים או יותר. רעת כאב המקושרת גם עם גורמים פסיכולוגיים וגם עם מצב רפואי כללי גורמים פסיכולוגיים וגם מצב רפואי כללי נשפטים כבעלי תפקיד עיקרי בהפעלתו ,חומרתו ,העצמתו או הישארותו ל הכאב .המצב הרפואי הכללי ,או המיקום האנטומי של הכאב מקודד בציר .3 וטי :נמשך פחות מ 6 -חודשים .כרוני :נמשך 6חודשים או יותר.
גדרה הבאה אינה נחשבת כהפרעה מנטלית ,והיא נכללת פה רק לצורך אבחנה מבדלת.
רעת כאב המקושרת עם מצב רפואי כללי ב רפואי כללי הוא בעל התפקיד העיקרי בהפעלתו ,חומרתו ,העצמתו או הישארותו של הכאב) .אם קיימים מים פסיכולוגיים ,אין הם נשפטים כבעלי תפקיד משמעותי בהפעלתו ,חומרתו ,העצמתו או הישארותו של הכאב(. וד הדיאגנוסטי הוא לפי המצב הרפואי הכללי ,או לפי מיקום הכאב )למשל גב תחתון ,כאב ראש ,פרקים וכו'(.
פוכונדריאזיס עיסוק-יתר בפחד או ברעיון שיש לאדם מחלה ,המבוסס על פירוש שגוי של סימפטומים גופניים. עיסוק היתר נמשך למרות הערכה והרגעה רפואית מתאימה. האמונה המצויינת בסעיף א אינה בעצמה של דלוזיה )כמו בהפרעת דלוזיה ,מהסוג הסומטי( ואינה מוגבלת לדאגה בי הופעה )כמו בהפרעת גוף דיסמורפית(. עיסוק היתר גורם מצוקה קלינית משמעותית או ליקוי בתיפקוד סוציאלי ,תעסוקתי ,או בתחום משמעותי אחר. משך ההפרעה לפחות 6חודשים. יסוק היתר לא מוסבר טוב יותר ע"י הפרעת חרדה כללית ,הפרעה אובססיבית קומפולסיבית ,הפרעת פאניקה, אפיזודה דפרסיבית מז'ורית ,חרדת-פרידה ,או הפרעה סומטופורמית אחרת. לציין אם: אינסייט נמוך :אם רוב הזמן במשך האפיזודה הנוכחית ,האדם לא מכיר בכך שהדאגה שיש לו מחלה רצינית היא גזמת ולא הגיונית.
רעת גוף דיסמורפית עיסוק-יתר בדפקט מדומיין בהופעה .אם קיימת אנומליה פיזיקלית קלה ,הדאגה של האדם מוגזמת באופן בולט. עיסוק היתר גורם מצוקה קלינית משמעותית או ליקוי בתיפקוד סוציאלי ,תעסוקתי ,או בתחום משמעותי אחר. יסוק היתר אינו מוסבר טוב יותר ע"י הפרעה מנטלית אחרת )למשל חוסר סיפוק מצורת או גודל הגוף באנורקסיה(.
אבחנות מבדלות:
Factitious Disorde .הפקה מכוונת או זיוף של סימנים פיזיים או פסיכולוגיים. המוטיבציה של ההתנהגות היא להיות בתפקיד החולה ).(to assume the sick role לא קיימים תמריצים חיצוניים אחרים להתנהגות )כמו רווח כלכלי ,הימנעות מאחריות משפטית ,או שיפור איכות החיים הפיזית -כמו ב.(Malingering- וגים שונים :בעיקר עם סימנים פסיכולוגיים ,בעיקר עם סימנים פיזים ,בשילוב של סימנים פסיכולוגיים ופיזיים.
Malingerin פקה מכוונת של סימפטומים ,פיזיים או פסיכולוגיים ,שקריים )מזויפים (false -או מוגזמים מאד .המוטיבציה היא מריצים חיצוניים כגון :הימנעות משירות צבאי ,הימנעות מעבודה ,השגת פיצוי כספי ,התחמקות מתביעה משפטית, ו השגת סמים. נסיבות מסוימות התחזות מייצגת התנהגות אדפטיבית ,למשל זיוף מחלה בזמן שבי במלחמה. ריך לחשוד מאד בהתחזות אם שמים לב לקומבינציה כלשהיא מהמוזכר להלן: .הקשר מדיקולגאלי שבגינו הגיע המטופל )למשל הח' הופנה ע"י עו"ד לצורך אבחון(. .חוסר התאמה ניכר בין המצוקה או המוגבלות לה טוען האדם ,לבין הממצאים האוביקטיביים. .חוסר שיתוף פעולה בזמן ההערכה הדיאגנוסטית ובזמן מתן הטיפול המומלץ.
תחזות שונה מ Factitious Disorder-בכך שהמוטיבציה להפקת הסימפטומים בהתחזות היא תמריץ חיצוני ,בעוד ב Factitious Disorder -חסרים תמריצים חיצוניים. דויות לצורך אינטראפסיכי לשמר את תפקיד החולה ,מציעים שמדובר ב.Factitious Disorder - תחזות שונה מהפרעה קונברסיבית ומהפרעות סומטופורמיות אחרות בכך שמדובר בהפקה מכוונת של סימפטומים, תמריץ החיצוני המובן מאליו המקושר אליה .בהתחזות )בניגוד להפרעה קונברסיבית( ,לא משיגים בקלות הקלה סימפטומים ע”י סוגסטיה או היפנוזה.
היבטים פסיכולוגיים בעבודת הפיזיותרפיסט
כמה מושגים משמעותיים בעבודה הטיפולית השיקומית:
‘מעורבות רגשית’ השלכות של מטופל /של מטפל. העברה והעברה נגדית. גבולות ,הגנות של מטפל.
אמפתיה /סימפתיה ,הזדהות.
הגדרות
הזדהות -במקור ההגדרה מתייחסת לשאיפה להפוך להיות כמו אדם אחר ,או לאמץ אספקטים מסוימים שלו )רצף התפתחותי ,רצף נורמטיביות-הגנתיות(. בהקשר שלנו כמטפלים -האדם רואה באחר היבטים המזכירים לו את עצמו עד כדי טישטוש הגבול בין האני לאחר.
אמפאתיה -
בניגוד לסימפאתיה מוגדר הכי טוב כ ”feeling with“ -
בניגוד ל -
“.”feeling for מערבבים הרבה בין המושגים .סימפתיה או רחמים ,דאגה ,עניין ,איכפתיות או מושגים דומים ,מעידים לרוב על דרגה של ריחוק הגנתי מהאדם הסובל .אמפתיה לעיתים קרובות משמשת באופן מוטעה להתכוון לתגובות חמות ,מקבלות, וסימפאתיות למטופל ,ללא קשר למה הוא מעביר רגשית .אמפאתיה במובנה הנכון הוא היכולת להרגיש אמוציונאלית מה המטופל מרגיש -בין אם מדובר ברגשות חיוביים או שליליים.
הגדרות -
המשך
השלכה -האדם עוסק בקונפליקט אמוציונאלי או בסטרסורים פנימיים או חיצוניים ע”י ייחוס מוטעה של הרגשות ,האימפולסים ,או המחשבות הבלתי מקובלים שלו -לאחר ) DSMהגדרות למנגנוני הגנה(. תכנים פנימיים ,משאלות וחוויות מודעות ובלתי מודעות המושלכים על הזולת באופן בלתי מודע. תפיסה מעוותת של הזולת הנובעת מכך שאנו רואים בו צד של עצמנו במקום לראותו כמו שהוא. הצרכים החוויות והרגשות המושלכים עומדים כחייץ המונע קשר ישיר עם הזולת .ההשלכה עלולה לגרום לתיסכולים ולאי הבנות חוזרות ונישנות ביחסים החברתיים .תיתכן אכזבה הנובעת מהפער בין ההשלכה הדמיונית לבין המציאות )הגדרה ‘דינאמית’(.
הזדהות השלכתית -כמו בהשלכה ,האדם עוסק בקונפליקט אמוציונאלי או בסטרסורים פנימיים או חיצוניים ע”י ייחוס מוטעה של הרגשות ,האימפולסים ,או המחשבות הבלתי מקובלים שלו -לאחר .שלא כמו בהשלכה פשוטה ,האדם לא לגמרי דוחה\מכחיש את מה שמושלך. במקום זאת ,האדם נשאר מודע לרגשות או לאימפולסים שלו אבל מייחס אותם בטעות לתגובתו המוצדקת לאדם האחר .לעיתים קרובות ,האדם מחדיר את אותן הרגשות שבתחילה האמין בטעות שהן שם -באחרים ,והדבר גורם לקושי רב להבהיר מי עשה מה לאחר קודם )DSM הגדרות למנגנוני הגנה(. הפנטזיה לשים חלק מעצמי באחר ,ולשלוט בו מבפנים )הגדרה ‘דינאמית’(
הגדרות -
המשך
-
העברה )טרנספרנס( העבר ‘מסתנן’ אל תוך ההווה .העברת יחס אל דמות מסויימת מחיי המטופל -אל המטפל .העברה לא מודעת של תבנית היחסים שהיו לנו בעבר -אל ההווה.
-
העברה נגדית הפרעה זמנית או מתמשכת בקשב ,באמפתיה וביכולת הפרשנות של המטפל ,שמקורה בתגובה רגשית מודעת ובלתי מודעת של המטפל למטופל.
סיכום *יישום עקרונות בסיסיים של פסיכולוגיה שיקומית )נכות\מוגבלות ,מעגלי החיים ,פגיעה\כוחות ויכולות( ומודלים של אבדן היוו תמיד את הבסיס ,ומשם המשכנו למאפייני הפגיעה\מחלה ספציפית, ומאפייני האדם הספציפי -על כל מורכבותם. *היבטים פסיכולוגיים הם חלק אינטגרלי מכל הליך שיקום אנושי מעצם היותנו בני אדם המורכבים ממימדים שונים )מעגלי החיים( .לכן הפסיכולוג וההתייחסות הפסיכולוגית הם חלק אינטגרלי מצוות רב-מקצועי במוסדות שיקום ,ולא מעידים בהכרח על פסיכופתולוגיה. *היבטים של פסיכופתולוגיה רלוונטיים -כחלק מהרצף האנושי הנורמאלי של הנפגעים מפציעה או מחלה .לעיתים פסיכופתולוגיה ‘משחקת תפקיד’ עיקרי בשיקום )כמו בהקשרי ההפרעות הסומטופורמיות(. *היבטים פסיכולוגיים רלוונטים גם לנו כמטפלים ,ובעיקר כבני אדם ,ודורשים גם הם מודעות, הכרה ביכולות ובמוגבלויות -שלנו ,במורכבות -שלנו ,ולעיתים בנגיעה באובדנים -שלנו. גבולות ,הגנות ,קונפליקטים של תלות\עצמאות זהות וערך -רלוונטיים גם לנו בחיינו הפרטיים והמקצועיים -לעיתים נמצא בתוך עצמנו את הרלוונטי ביותר להבנה אמפאתית של האדם אותו אנו מלווים במסע הארוך של התהליך השיקומי.