Atls

Initial assessment and management 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Voorbereiding Triage Primary survey (ABCDE) Resuscitatie Aanvulling op primary survey en resuscitatie Secondary survey (kop-teen evaluatie en voorgeschiedenis) Aanvulling op secondary survey Postresuscitatie monitoring en herevaluatie Definitieve zorg

Primary en secondary survey regelmatig herhalen om problemen tijdig te erkennen. 1. Voorbereiding Prehospitaal: inlichten ontvangend ziekenhuis, nadruk op behoud van luchtweg, controleren van externe bloedingen en shock, immobilisatie en zo snel mogelijk transport naar dichtstbijzijnde geschikte ZH. Ziekenhuis: klaarzetten en controleren laryngoscoop, tube, infusen, monitor, etc. Bescherming personeel dmv mondkapje, bril, schort, legging en handschoenen. 2. Triage A.d.h.v. ABC, bepalen welk ZH geschikt is. Meerdere slachtoffers: eerst levensbedreigende problemen en multitrauma’s behandelen (capaciteit van ZH wordt niet overschreden) Ramp: eerst pt met meeste kans op overleving behandelen (capaciteit wordt overschreden) 3. Primary survey A Airway: luchtweg behouden met bescherming van CWK B Breathing: ademhaling en ventilatie C Circulation: circulatie met controle van bloedingen D Disability: neurologische status E Exposure/ Environmental control: pt volledig uitkleden, maar hypothermie voorkomen  direct herkennen en behandelen van levensbedreigende toestanden

A Pratende pt
A vrij Inspectie: vreemde lichamen, aangezichts-, mandibula of trachea/larynxfracturen
chin lift, jaw thrust EMV
8
definitieve luchtweg (tube) Stabilisatie van CWK totdat fractuur dmv foto is uitgesloten! Denk aan CWK-letsel bij multitrauma, zeker bij  EMV of stomp trauma boven clavicula. Valkuilen: defecte apparatuur, lekkende cuff, onvermogen tot intubatie na verslapping, mislukken van chirurgische luchtweg t.g.v. adipositas, obstructie luchtweg bij poging tot intuberen bij larynxfractuur.

B Inspectie: AH-excursies, letsels Auscultatie Percussie: bloed, lucht Palpatie: fracturen, subcutaan emfyseem, trachea Levensbedreigend: spanningspneu, fladderthorax met longcontusie, massieve hemothorax, open pneumothorax. Valkuilen: DD A/B-probleem, intubatie bij (spannings)pneu verergert het probleem, controle B na intubatie (+ X-thorax)

1

C Bloedvolume en cardiac output: hypotensie is gevolg van bloeding tot tegendeel bewezen is! EMV:  als cerebrale perfusie  Huid: asgrauw gelaat, witte ledematen
hypovolemie Pols: A. femoralis/ carotis (bilateraal) snel, zwak
o.a. hypovolemie. Cave: betablokkers, onregelmatige pols (cardiale dysfunctie) Bloeding: direct behandelen! Manuele druk bij extern bloedverlies, geen tourniquets gebruiken. Belangrijkste oorzaken van veel bloedverlies: bloeding in thorax of abdomen, fracturen van lange pijpbeenderen, retroperitoneale bloeding bij bekkenfractuur, penetrerend thoraxtrauma Valkuilen: ouderen niet altijd tachycard bij bloedverlies, bloeddruk niet goed gecorreleerd met cardiac output. Kinderen reageren pas laat op bloedverlies. Sporters niet snel tachycard. Niet altijd bekend of pt medicatie gebruikt.

D EMV, pupilgrootte en reactie, lateralisatietekens, niveau ruggenmergletsel Bij verandering EMV, opnieuw ABC controleren! Kan gevolg zijn van verminderde oxygenatie/perfusie of toch neurologisch. Denk ook aan hypoglycemie, alcohol, drugs en medicatie. Valkuilen: lucide interval bij een acuut epiduraal hematoom, dus frequente controle D

E Pt uitkleden/kleding kapot knippen, daarna bedekken met warme dekens, warme vloeistof toedienen, warme kamer. 4. Resuscitatie Agressieve resuscitatie en behandeling van levensbedreigende letsels, op het moment dat ze ontdekt worden, is essentieel voor maximale overlevingskansen van de pt.

A Jaw thrust, chin lift Nasofaryngeale/orofaryngeale luchtweg Definitieve luchtweg als er twijfel is over het vermogen van de pt om de luchtweg te behouden.
tube

B Tube bij bedreigde A t.g.v. mechanische factoren, AH-problemen,  EMV of evt chirurgische luchtweg. Thorax decompressie bij spanningspneu Zuurstof Pulse oximeter

C Controle van bloeding door directe druk of chirurgische interventie 2 grote infusen (maximale snelheid van vochttoediening wordt bepaald door diameter en lengte (hoe korter, hoe sneller) van katheter, niet door de dikte van het vat). Bloed afnemen voor typering en kruisbloed, Hb, HCG. 2-3 liter Ringer/NaCl kan nodig zijn, indien geen respons
O-negatief bloed of kruisbloed, indien geen respons
OK, stoppen bloeding!!! 5. Aanvulling op primary survey en resuscitatie ECG-monitoring Ritmestoornissen: stomp cardiaal letsel PEA: harttamponade, spanningspneu en/of uitgebreide hypovolemie Bradycardie, aberrante geleiding, premature slagen: hypoxie, hypoperfusie of extreme hypothermie

2

Blaas en maagsondes Blaassonde: meten van urine output, afnemen van staal voor lab Contra-indicaties: urethra-letsel (bloed thv meatus, perineale ecchymose, bloed in het scrotum, hoogstand of niet palpabele prostaat, bekkenfractuur) bevestigen dmv IVP Maagsonde: reduceren maagdistentie, verminderen van aspiratie risico Oraal bij aangezichtsletsel. Oppassen voor aspiratie bij inbrengen van sonde! Monitoring AH-frequentie en ABG, CO2-meter Pulse oximetrie: meet O2-saturatie van hemoglobine, vergelijken met ABG Bloeddruk: normalisatie van bloeddruk alleen is geen betrouwbare parameter van normale perifere perfusie Diagnostiek X-thorax/bekken/(lat. CWK): hulpmiddel bij resuscitatie, mag resuscitatie niet onderbreken Complete cervicale en thoracolumbale wervelkolom en evt aanvullende fotot’s: secondary survey Echo abdomen: opsporen intra-abdominale bloeding 6. Overplaatsing? Indien noodzakelijk, overplaatsing naar ander ziekenhuis. 7. Secondary survey Begint pas als de primary survey afgerond is en de pt geresusciteerd is met normalisatie van de vitale functies. Voorgeschiedenis A Allergies M Medication P Past illnesses/Pregnancy L Last meal E Events/Environment related to injury Stomp trauma
aanrijding, val, etc. gordel? verbogen stuur? richting van impact? schade aan voertuig? ejectie van passagier ONGEVALSMECHANISME Frontaal Impact  Verbogen stuur  Knie afdruk, dashboard  Bull’s eye breuk, voorruit

Zij Impact, auto

Achter Impact, auto Ejectie, voertuig Auto vs voetganger

VERWACHTE LETSELS  Fractuur CWK  Anterieure fladderthorax  Myocard contusie  Pneumothorax  Traumatische aorta disruptie  Milt- of leverletsel  Posterieure fractuur/dislocatie heup of knie  Contralaterale nek distorsie  Fractuur CWK  Laterale fladderthorax  Pneumothorax  Traumatische aorta disruptie  Diafragma ruptuur  Milt-/lever-/nierletsel afh.van zijde impact  Bekken- of acetabulumfractuur  Letsel CWK  Weke delenletsel nek  Groter risico op letsel  Schedeltrauma  Traumatische aorta disruptie

3

 

Abdominaal letsel Fracturen onderste ledematen/bekken

Penetrerend trauma (steek-/schotwonden) Snelheid? kaliber? route van de kogel? afstand wapen-wond? Brand/koude letsel Wel of niet in combinatie met trauma Inhalatietrauma en koolmonoxidevergiftiging Open vs gesloten ruimte? Chemische stoffen vrijgekomen? Natte kleding? Verminderde activiteit? Vasodilatatie t.g.v. alcohol of drugs?
snellere afkoeling Gevaarlijke omgeving Chemicaliën, toxinen, straling
invloed op letselpatroon, gevaar voor hulpverleners Lichamelijk onderzoek Patiënten met maxillofaciaal of schedeltrauma kunnen een onstabiel CWK letsel hebben en de nek moet daarom geïmmobiliseerd blijven tot letsel uitgesloten is. Afwezigheid van neurologische afwijkingen sluit letsel niet uit! LICHAAMSDEEL Bewustzijnsniveau

VASTSTELLEN • Ernst schedeltrauma

BEOORDEEL • GCS

Pupillen

• •

Type schedeltrauma Letsel ogen

Hoofd

• •

Letsel hoofdhuid Letsel schedel

• • • •

• • • •

Weke delen letsel Ossaal letsel Zenuw letsel Tand/mond letsel

•

• • • • •

Larynx letsel CWK letsel Vasculair letsel Oesophagus letsel Neurologische afwijkingen Thoraxwand letsel Subcutaan emfyseem Pneumo/hemothorax Bronchiaal letsel Longcontusie Thoracale aorta disruptie Harttamponade

• • •

Grootte Vorm Reactiviteit Inspectie: laceraties en schedelfract uren Palpeerbare defecten Afwijkende stand Malocclusie Palpatie naar crepitaties Inspectie Palpatie Auscultatie

• • •

Inspectie Palpatie Auscultatie

Buikwandletsel Intraperitoneaal letsel Retroperitoneaal letsel

• • • •

• Maxillofaciaal

Nek

Thorax

• • • • • • •

Abdomen/flank

• • •

• •

VONDST •
8, ernstig schedeltrauma • 9-12, matig schedeltrauma • 13-15, mild schedeltrauma • Massa effect • Diffuus hersenletsel • Oogletsel • Laceratie hoofdhuid • Ingedeukte schedelfractuur • Schedelbasis-fractuur

BEVESTIGEN • CT scan • Herhalen zonder verslapping

• •

• • • • • • • • • • •

Inspectie Palpatie Auscultatie Penetratie route

• • • • •

•

CT scan

•

CT scan

Aangezichtsfractuur Weke delen letsel

• •

X-aangezicht CT-aangezicht

Larynx vervorming Subcutaan emfyseem Hematoom Souffle Penetratie platysma (druk)pijn CWK Hematoom, vervorming, paradoxale beweging Drukpijn, crepitaties thorax Verminder VAG Gedempte harttonen Mediastinale crepitaties Hevige rugpijn Buikwand (druk)pijn Peritoneale prikkeling Orgaanletsel Retroperitoneaal orgaan letsel

• • • •

X-CWK Angiografie/ duplex Oesofagoscopie Laryngoscopie

• • • • • • •

X-thorax Ct scan Angiografie Bronchoscopie Thoraxdrain Pericardioscentese TEE

• • • • •

Echo CT scan Laparotomie Contrast X- GI Angiografie

4

Bekken

• •

Genitale of urineweg letsels Bekkenfracturen

• • • •

Ruggenmerg

Wervelkolom

• • •

Schedeltrauma Ruggenmergletsel Perifeer zenuwletsel

• •

Wervelletsel Vertebrale instabiliteit Zenuwletsel

•

Extremiteiten

• • • •

Weke delen letsel Afwijkende stand Gewrichtsabnormaliteiten Neurovasculaire defecten

• • • •

• • • •

bepalen Palpatie symfyse wijd? Drukpijn bekken Bekken stabiel? Inspectie perineum RT/VT Motorische respons Reactie op pijn Verbale reactie op pijn, lateralisatie Pijn bij palpatie Vervorming Inspectie Palpatie

• • •

• • • • •

• • • • • •

GU tractus letsel (hematurie) Bekkenfractuur Rectaal, vaginaal en/of perineaal letsel

• • • • •

X-bekken Urethrogram cystogram IVP CT met contrast

Unilateraal craniaal massa effect Quadriplegie Paraplegie Zenuwwortelletsel Fractuur vs dislocatie

• •

X-WK MRI

• •

X-WK CT scan

Zwelling, hematoom, bleek Misvorming (druk)pijn, crepitaties afwezige/verminderde pulsaties gespannen compartimenten neurologische afwijkingen

• • • •

X Doppler Compartiment druk Angiografie

5

Airway and ventilatory management 1. Airway Bedreigd bij: •  EMV • Maxillofaciaal trauma: fracturen, dislocaties, bloeding, toename secreties, losse tanden • Nek trauma: uitgebreide bloedingen bij penetrerend trauma, disruptie van larynx of trachea of compressie tgv bloeding. Pt is soms langere tijd zelf in staat luchtweg vrij te houden. • Larynx trauma: heesheid, subcutaan emfyseem, palpabele fractuur Bij totale obstructie of respiratoir falen: intubatie, liefst mbv flexibele endoscoop Geen succes
spoedtracheotomie: moeilijk, tijdrovend Laatste redmiddel: chirurgische cricothyroidotomie Partiële obstructie: luidruchtig ademhalen Volledige obstructie: afwezige AH Objectieve tekens: - praat tegen de patiënt: adequate reactie
A vrij, ventilatie intact, adequate perfusie van hersenen - inspectie: geagiteerde pt (hypoxie) of mentaal afgestompt (hypercapnie), cyanose (hypoxemie), gebruik accessoire ademhalingsspieren. - luisteren: luidruchtige ademhaling, snurken, gorgelen, heesheid - voelen: locatie trachea, thv middellijn? 2. Ventilatie • Ribfracturen: snelle, oppervlakkige ademhaling en hypoxemie tgv pijn (leidt vooral bij ouderen snel tot respiratoir falen • Intracranieel letsel: abnormale ademhalingspatronen • Ruggenmergletsel thv CWK: bij volledige transectie van het ruggenmerg met uitsparing van de Nn.phrenicus thv C3-C4 gebeurt adenhaling mbv diafragma (= buikademhaling). Er is dan paralyse van de intercostale spieren (T1-T12). Ondersteuning van de ademhaling is noodzakelijk. Objectieve tekens: - inspectie: symmetrische en adequate thoraxexcursies auscultatie: bdz VAG? - Pulse oximeter 3. Behandeling Zuurstof! Let op stabilisatie van CWK! Handhaving luchtweg: • Chin lift • Jaw thrust • Orofaryngeale luchtweg: niet bij bewuste pt
braken, aspiratie • Nasofaryngeale luchtweg: voorkeur bij bewuste pt Indicaties definitieve luchtweg: BESCHERMING LUCHTWEG

VENTILATIE

EMV < 8

Apnoe • Neuromusculaire paralyse • EMV < 8 Inadequate ademhaling: • Tachypnoe • Hypoxie • Hypercapnie • Cyanose Ernstig, gesloten schedeltrauma, waarvoor hyperventilatie noodzakelijk is bij ernstige neurologische achteruitgang

Ernstige maxillofaciale fracturen

Risico op aspiratie: • Bloeding • Braken Risico op obstructie: • Hematoom thv nek • Larynx/trachea letsel • Stridor

Rapid sequence intubation:

6

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mogelijkheid tot chirurgische luchtweg bij falen Preoxygeneren Cricoiddruk Etomidaat 0,3 mg/kg (of 30 mg) of Midazolam 2-5 mg IV 1-2 mg/kg succinylcholine (meestal 100 mg) IV Bij relaxatie pt: orotracheaal intuberen a. Li hand laryngoscoop b. Inbrengen thv re mondhoek, tong naar links duwen c. Visualiseren epiglottis, stembanden d. Tube 2 cm voorbij stembanden inbrengen e. Tubemaat: man 8,0- 8,5; vrouw 7,0-7,5; kinderen ongecuffed, maat bepalen adhv neusgat of pink 7. Cuff opblazen, controle tube (auscultatie longen, maag, bepalen CO2) 8. Loslaten cricoiddruk 9. Pt beademen, X-thorax Contra-indicaties succinylcholine: - chronisch nierfalen - chronische paralyse - chronische neuromusculaire aandoeningen
hyperkaliëmie Complicaties intubatie: - oesofageale intubatie
hypoxie, dood - intubatie rechter hoofdbronchus
collaps linker long - onmogelijk om te intuberen
hypoxie, dood - inductie braken
aspiratie, hypoxie, dood - luchtwegtrauma
bloeding en aspiratie - afbreken tanden - lekkage cuff
opnieuw intuberen - conversie CWK-letsel in ruggenmergletsel - neurologisch letsel Chirurgische luchtweg: Indicaties: - glottisoedeem - larynxfractuur - hevige orofaryngeale bloeding Jet insufflatie: niet langer dan 30-40 min., alleen bij normale longfunctie en niet significant thoraxtrauma. Hiermee kan de tijd nodig voor cricothyroidotomie overbrugd worden. Chirurgische cricothyroidotomie: niet bij kinderen < 12 jaar 1. 2. 3. 4.

Palpeer thyroid, cricothyroid interval en sternum voor oriëntatie Met linker hand thyroidkraakbeen stabiliseren (tot intubatie) Met rechter hand transversale incisie maken thv cricothyroidmembraan Scalpelhandvat in opening steken en 90° draaien om de luchtweg te openen (evt. mbv mosquito) 5. tracheostomie tube (maat 5of 6) inbrengen 6. Cuff opblazen en ventileren 7. inspectie thoraxexcursies en auscultatie

7

Complicaties: - aspiratie - valse route aanleggen - subglottis stenose/oedeem - larynx stenose - bloeding of hematoomvorming - laceratie van oesofagus/trachea - mediastinaal emfyseem - paralyse stembanden/heesheid 4. Oxygenatie Goed aansluitend (non-rebreather) masker met 11 liter O2/minuut Pulse oxymetrie: - continu O2-saturatie meten
geabsorbeerd licht door geoxygeneerd Hb - Nadelen: • Werkt alleen bij intacte perfusie • Geen onderscheid tussen oxyhemoglobine en carboxyhemoglobine/methemoglobine • Minder betrouwbaar bij ernstige anemie (< 5 g/dl) en hypothermie (<30 °C) • Storing tgv beweging patiënt, andere elektrische apparatuur, intens omgevingslicht. PaO2 90 mmHg ( 12 kPa) 60 mmHg ( 8 kPa) 30 mmHg ( 4 kPa) 27 mmHg (3,6 kPa)

O2 hemoglobine saturatie 100% 90 % 60 % 50 %

8

Shock 1. Herken shock 2. Zoek naar de oorzaak (meestal bloeding) 1. Fysiologie Cardiac output: volume bloed dat het hart in een minuut rondpompt. = hartfrequentie x slagvolume Slagvolume: • Preload: volume van veneuze return naar het hart  Veneuze capaciteit: reservoir, ca. 70% van het bloed  Volume status  Verschil tussen veneuze systemische druk en rechter atrium druk
bepaalt flow  Bloedverlies vermindert de aanwezige hoeveelheid bloed in het reservoir, vermindert de drukgradiënt met als gevolg een verminderde veneuze return • Myocard contractiliteit • Afterload Respons op bloedverlies o Progressieve vasoconstrictie van cutane, spier en viscerale circulatie om bloedflow naar nieren, hart en hersenen te bewaren. o Toename hartfrequentie om verminderd slagvolume te compenseren en cardiac output te bewaren. o Op cellulair niveau wordt overgestapt op een anaëroob metabolisme bij inadequate perfusie en oxygenatie
toename lactaat en acidose 2. Initial patient assessment Herkennen van shock - Tachycardie • 0-1 jr: >160 • 1-3 jr: >150 • 3-5 jr: >140 • 6-12 jr: >120 • > 12 jr: >100 • bij ouderen soms afwezig t.g.v. verminderde respons op catecholaminen of medicatie of pacemaker - Huid circulatie: koud, klam, bleek - Ademhalingsfrequentie - Polsdruk - Hypotensie (men kan 30% van bloedvolume verliezen, voordat tensie daalt!) Etiologie Hemorragische shock Meest voorkomende oorzaak Niet hemorragische shock • Cardiogene shock: Myocard dysfunctie t.g.v. stomp cardiaal letsel, harttamponade, luchtembolie en zelden myocard infarct. • Spanningspneumothorax • Neurogene shock: komt niet voor bij geïsoleerde intracraniele letsels Hypotensie zonder tachycardie of cutane vasoconstrictie • Septische shock: zeldzaam, kan voorkomen bij vertraagde aankomst in het ziekenhuis (bijv. na overplaatsing). Bijv. penetrerend abdominaal trauma met contaminatie van de peritoneaalholte met darminhoud

Hemorragische shock in de traumapatiënt

9


acuut verlies van circulerend bloedvolume (normaal ca. 7% van het lichaamsgewicht, 70 kg
5 ltr) Volumevervanging moet bepaald worden door de respons op de initiële therapie en niet op de initiële classificatie. Het is gevaarlijk om te wachten tot de traumapatiënt voldoet aan een fysiologische classificatie, voordat een agressief volume herstel wordt gestart. Vocht resuscitatie moet gestart worden als vroege tekens en symptomen van bloedverlies aanwezig zijn of vermoed worden, niet als de bloeddruk daalt of afwezig is.

Bloedverlies (ml) Bloedverlies (% bloedvolume) Polsfrequentie Bloeddruk Polsdruk (mmHg) Ademhalingsfrequentie Urine output (ml/u) CZS/mentale status Vochtvervanging (3:1 regel)

KLASSE I Tot 750 Tot 15%

KLASSE II 750-1500 15%-30%

KLASSE III 1500-2000 30%-40%

KLASSE IV > 2000 > 40%

< 100 Normaal Normaal of verlaagd 14-20 > 30 Licht angstig

> 100 Normaal Verlaagd

> 120 Verlaagd Verlaagd

> 140 Verlaagd Verlaagd

20-30 20-30 Matig angstig Kristalloid

30-40 5-15 Angstig, verward Kristalloid en bloed

>35 Verwaarloosbaar Verward, lethargisch Kristalloid en bloed

Kristalloid

Bij verlies van meer dan 50% van het bloedvolume is er bewustzijnsverlies, geen pols en geen tensie meer. Weke delen letsel 1. Bloedverlies ter plaatse van letsel: a. Fractuur tibia/humerus: tot 750ml b. Fractuur femur: tot 1500 ml c. Bekken fractuur: enkele liters (retroperitoneaal hematoom) 2. Oedeem: volumeverlies afhankelijk van hoeveelheid weke delen letsel. Mechanisme: letsel
ontstekingsreactie + productie en vrijstelling van cytokines
toename permeabiliteit vasculair endotheel
shift van vocht vanuit plasma naar extravasculaire, extracellulaire ruimte Initiële behandeling van hemorragische shock Tegelijkertijd diagnose en behandeling. Stop bloeding en vervang volumeverlies Lichamelijk onderzoek 1. Vrije ademweg verzekeren met adequate ventilatie en oxygenatie
O2-saturatie > 95% 2. Stop bloeding (directe druk, spalken, OK), adequate veneuze toegang, beoordeel weefselperfusie 3. GCS, oogbewegingen, pupilreactie, beste motorische reactie, sensibiliteit
cerebrale perfusie. Eerst cerebrale perfusie en oxygenatie herstellen, daarna kunnen neurologische afwijkingen aan een intracraniële oorzaak worden toegeschreven. 4. Kop-teen onderzoek, warm vocht toedienen en warme dekens ter voorkoming van hypothermie. 5. Maagdilatatie leidt vooral bij kinderen tot onverklaarbare hypotensie of ritmestoornissen (bradycardie). Ook is er een vergroot risico op aspiratie
maagsonde 6. Hematurie? Evaluatie van renale perfusie
blaassonde

10

Veneuze toegang 2 grote (min. 16G) perifere infusen 4 Flowsnelheid is evenredig met r en omgekeerd evenredig met de lengte (wet van Poiseuille). Bij massieve bloeding
vochtverwarmers en rapid infusion pompen (Level) gebruiken. 1. onderarm/elleboog venen 2. centraal veneuze toegang (femoralis, jugularis, subclavia, saphena cutdown)
tijdrovend 3. bij kinderen < 6 jr.: botnaald Bloed afnemen voor bloedgroep en kruisbloed, zwangerschapstest, ABG X-thorax na plaatsen subclavia of jugulariskatheter
controle positie en pneumo/hemothorax Initiële vocht therapie Warme isotone elektrolytenoplossingen (Ringer lactaat/NaCL)
transiente intravasculaire expansie en stabilisatie van het vasculaire volume door begeleidende vochtverliezen naar de interstitiële en intracellulaire ruimten te vervangen. Z.s.m. warme bolus: 1-2 ltr voor volwassene, 20 ml/kg voor kind. De hoeveelheid vocht en bloed noodzakelijk voor resuscitatie is moeilijk te voorspellen a.d.h.v. de initiële evaluatie van de patiënt. 3-op-1 regel: verlies van 1 ml bloed wordt gecorrigeerd met 3 ml kristalloïden, waardoor ook het plasmavolume hersteld wordt dat verdwijnt naar de interstitiële en intracellulaire ruimtes. Het is echter belangrijker om de respons van de patiënt op de vochtresuscitatie te beoordelen en de bewijzen van een adequate eindorgaanperfusie en oxygenatie, nl. urine output, bewustzijn en perifere perfusie. Evaluatie van vochtresuscitatie en orgaanperfusie Algemeen Terugkeer van normale bloeddruk, polsdruk en polsfrequentie. Geen informatie over orgaanperfusie. Betrouwbaarder: centraal veneuze druk, huidcirculatie
moeilijk te kwantificeren. Meest betrouwbaar: urine output Urine output = monitor van renale bloedflow Urine output na adequate resuscitatie: 0,5 ml/kg/u voor volwassenen 1 ml/kg/u voor kind 2 ml/kg/u voor kind < 1 jaar Zuur-base evenwicht Vroege hypovolemische shock
respiratoire alkalose ( pCO2) t.g.v. tachypnoe Daarna milde metabole acidose ( [HCO3 ]) Lang bestaande of ernstige shock: ernstige metabole acidose Metabole acidose ontstaat t.g.v. anaëroob metabolisme door inadequate weefselperfusie en lactaatproductie. Persisterende acidose duidt op inadequate resuscitatie of aanhoudend bloedverlies. Therapeutische beslissingen gebaseerd op respons op initiële vochtresuscitatie Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen hemodynamisch stabiel en normaal. Hemodynamisch stabiel: kan persisterend tachycard, tachypnoeïsch en oligurisch zijn Hemodynamisch normaal: geen tekenen van inadequate weefselperfusie Indien geen respons op bolus, denk na grote hoeveelheid bloedverlies ook aan pompfalen t.g.v. stomp cardiaal letsel, harttamponade of spanningspneumothorax!

11

SNELLE RESPONS Vitale tekens

Terug naar normaal

Geschat bloedverlies

Minimaal (10%-20%) Laag

TRANSIËNTE RESPONS Transiënte verbetering, terugkeer van  BD en  HF Matig en aanhoudend (20%-40%) Hoog

Laag Typering en kruisbloed Mogelijk Ja

Matig tot hoog Type-specifiek Waarschijnlijk Ja

Behoefte aan meer kristalloïden Behoefte aan bloed Bloed preparatie Behoefte aan OK Vroege aanwezigheid van een chirurg

GEEN RESPONS Blijven abnormaal

Ernstig (>40%) Hoog Onmiddellijk O-negatief (direct) Zeer waarschijnlijk Ja

Na 2000 ml bolus Ringerlactaat (20 ml/kg bij kinderen)

Blood replacement Kruisbloed, type-specifiek, O-negatief Doel: herstel van zuurstoftransport 1. Voorkeur voor kruisbloed, duurt ca. 1 uur 2. Type-specifiek bloed is meestal binnen 10 min. beschikbaar
transiënte responders 3. O-negatief: vooral bij rampen, type-specifiek is veel gunstiger voor patiënt Warme vloeistoffen: plasma en kristalloïden Opwarmen tot 39°C Bloed mag niet in magnetron, wel in Level Autotransfusie Mogelijkheid overwegen bij massieve hemothorax. Er bestaan speciale thoraxdrain collectie apparaten voor. Coagulopathie e Komt zelden voor in het 1 uur. Gevolg van massale transfusie (
dilutie van plaatjes en stollingsfactoren) en negatief effect van hypothermie op bloedplaatjesaggregatie en stollingscascade.
transfusie van thrombocyten, cryoprecipitaat en fresh-frozen plasma a.d.h.v. stollingsparameters Bij ernstig hersentrauma is de kans op stollingsstoornissen groter t.g.v. vrijstelling van thromboplastine uit beschadigd zenuwweefsel. Aandachtspunten Gelijkstellen bloeddruk aan cardiac output? Bloeddruk
CO x afterload (systemische vasculaire weerstand) Toename van de bloeddruk mag men niet gelijkstellen aan een toename in cardiac output.
toename perifere weerstand (m.b.v. vasopressoren) zonder verandering in cardiac output resulteert in een toegenomen bloeddruk, maar niet in een verbeterde weefselperfusie of oxygenatie. Leeftijd  sympatische activiteit t.g.v. stoornis in receptorrespons op catecholamine. Cardiale compliance  Ouderen zijn niet in staat de hartfrequentie of de efficiëntie van myocardcontractie te verhogen bij bloedverlies. T.g.v. atherosclerose zijn vitale organen gevoeliger voor zelfs geringe hoeveelheden bloedverlies. Vaak al pre-existente volume depletie t.g.v. diuretica of malnutritie. Hierdoor wordt hypotensie slecht getolereerd. Medicatie kan tachycardie maskeren. Nauwe therapeutische grenzen
invasieve monitoring

12

 pulmonale compliance,  diffusiecapaciteit en spierzwakte
beperkt vermogen om te voldoen aan toegenomen vraag naar gasuitwisseling
cellulaire hypoxie Nieren ook minder goed in staat om volume te behouden en gevoeliger voor schade. Behandeling begint ondanks deze problemen ook met agressieve resuscitatie en zorgvuldige monitoring. Outcome is uiteindelijk best goed. Atleten Sterk compensatievermogen, pas laat tekens van hypovolemie. Zwangerschap
fysiologische hypervolemie Bij bloedverlies eerst afknijpen kind, dus ook pas laat tekens. Medicatie Beta-blokkers en calciumantagonisten verandert hemodynamische respons. Insuline overdosis
hypoglycemie
ongeval Diuretica
hypokaliëmie NSAID
 plaatjesaggregatie Hypothermie
coagulopathie Sneller afkoelen bij alcoholconsumptie t.g.v. vasodilatatie Pacemaker Geen tachycardie
CVD-monitoring. Herbeoordelen respons en voorkomen van complicaties Meest voorkomende complicatie van hemorragische shock is inadequate volume vervanging. Aanhoudende bloeding Vaak transiënte responders. Vocht overload en CVD monitoring Overload wordt beperkt door goede monitoring.
IC CVD monitoring: 1. Precieze maat voor cardiale functie: relatie tussen ventriculair einddiastolisch volume en slagvolume. Rechter atrium druk (CVD) en CO zijn indirecte bepalingen. 2. Niet noodzakelijk een relatie tussen initiële CVD en actuele bloedvolume. CVD is hoog bij COPD, gegeneraliseerde vasoconstrictie en snelle vochtvervanging. Ook bij toepassing van de PASG (pneumatic anti-shock garment). 3. Minimale stijging van initiële lage CVD na vochttherapie suggereert nood aan meer vocht 4. Een afnemende CVD suggereert aanhoudend vochtverlies 5. Abrupte of persisterende elevatie van CVD suggereert adequate of te snelle volumetherapie of een gecompromitteerde cardiale functie. 6. Uitgesproken elevatie van de CVD kan veroorzaakt worden door hypervolemie t.g.v. overtransfusie, cardiale dysfunctie, harttamponade, toegenomen intrathoracale druk door een spanningspneumothorax. Of slecht geplaatste katheter. Kathetertip moet zich in de V. cava superior bevinden, net proximaal van het rechter atrium. Complicaties: infectie, vaatletsel, zenuwletsel, embolisatie, trombose en pneumothorax. Herkennen van andere problemen Als patiënt niet reageert op therapie, denk dan aan harttamponade, spanningspneumothorax, beademingsproblemen, niet herkend vochtverlies, acute maagdilatatie, myocard infarct, diabetische acidose, hypoadrenalisme en neurogene shock.
continue herevaluatie

13

Skillsstation Alle procedures geschieden onder steriele omstandigheden
handschoenen, ontsmetten, afdekken! Bij wakkere patiënten verdoven! Punctie Vena femoralis: Seldinger techniek - Palpatie van A.femoralis, mediaal ervan ligt de vene (VAN) - Grote naald aan spuit met NaCl inbrengen richting craniaal, parallel aan frontale vlak houden. - Naald voorzichtig richting craniaal/posterior opvoeren en hierbij spuit rustig optrekken - Bij bloed in spuit
spuit verwijderen, naald met vinger bedekken - Voerdraad inbrengen en naald verwijderen. Katheter inbrengen over voerdraad. - Voerdraad verwijderen en katheter aansluiten. - Fixeren - Controle X-BOZ/thorax - Complicaties: • DVT • Arterieel of neurologisch letsel • Infectie • Arterioveneuze fistel Punctie Vena subclavia: infraclaviculaire benadering - Patiënt 15° Trendelenburg
stuwing venen - Spuit met grote naald inbrengen 1 cm onder de overgang van het middelste naar het mediale 1/3 van de clavicula - Spuit parallel aan het frontale vlak - Richting: mediaal, lichtjes craniaal en posterior achter de clavicula naar de post. sup. hoek van sternale uiteinde van de clavicula. - Bij bloed in spuit
spuit verwijderen, naald met vinger bedekken - Voerdraad inbrengen en ECG monitoren - Katheter inbrengen, voerdraad uit en fixeren - Controle X-thorax

Punctie Vena jugularis - Patiënt 15° Trendelenburg
stuwing venen - Spuit met grote naald inbrengen in het centrum van de driehoek gevormd door 2 koppen van sternocleidomastoideus en clavicula - Richting: caudaal, parallel aan het sagittale vlak, 30° posterior. Indien geen succes
naald terugtrekken en 5°-10° naar lateraal - Bij bloed in spuit
spuit verwijderen, naald met vinger bedekken - Voerdraad inbrengen en ECG monitoren - Katheter inbrengen, voerdraad uit en fixeren - Controle X-thorax

14

-

Complicaties centrale lijn (subclavia/jugularis): • Pneumo-/hemothorax • Veneuze trombose • Arterieel of neurologisch letsel • AV-fistel • Chylothorax • Infectie • Luchtembolie

Intraossale punctie - Indicatie: • Kinderen < 6 jaar • Perifeer infuus onmogelijk (2 pogingen) • Spoedresuscitatie - Been zonder letsel, knie 30° flexie - Punctieplaats: 1 vinger (1-3 cm) onder tuberositas tibiae (anterieure zijde) - Initieel naald onder 90° inbrengen - Bij vat op het bot naald verder introduceren 45°-60° weg van epifysaire schijf, voorzichtig draaien. - Spuit op naald aanbrengen, correcte plaatsing bij aspiratie van beenmerg, NaCl inspuiten (moet makkelijk gaan zonder zwelling) - Aansluiten en naald verder inbrengen tot uitsteeksel zich op de huid bevindt. - Afdekken - Complicaties: • Infectie • Volledige penetratie van het bot • Subcutane of subperiostale infiltratie • Druknecrose van de huid • Epifysair letsel • Hematoom

15

Venous cutdown Complicaties: - Cellulitis - Hematoom - Flebitis - Perforatie van achterwand van vene - Veneuze trombose - Letsel zenuw/arterie

16

Thoraxtrauma 1. Primary survey: levensbedreigende letsels Grote problemen moeten gecorrigeerd worden op het moment dat ze herkend worden! Airway
luisteren/ausculteren, inspectie Problemen: - vreemd voorwerp - larynxtrauma - posterieure of fractuurdislocatie t.h.v. sternoclaviculair gewricht - zie ook airway management (blz.6) Breathing
nek en thorax bloot leggen, inspectie, palpatie, auscultatie Problemen: - Spanningspneumothorax
lekkage van lucht in 1 richting vanuit long of thoraxwand
collaps long
verplaatsing mediastinum naar tegenovergestelde kant
 veneuze return en compressie tegenoverliggende long. Oorzaak: mechanische positieve drukventilatie bij viscerale pleura letsel (meestal), maar ook bij simpele pneumothorax of inbrengen centrale lijn, of t.g.v. traumatisch thoraxwanddefect. Kliniek: thoracale pijn, “lucht honger”, respiratoire distress, tachycardie, hypotensie, trachea deviatie, unilaterale afwezigheid van VAG, gestuwde halsvenen, cyanose, hyperresonante percussie Behandeling: onmiddellijke decompressie
infuusnaald midclaviculair t.h.v. intercostale 2
uiteindelijk plaatsen van thoraxdrain (midaxillair t.h.v. intercostale 5) - Open pneumothorax (sucking chest wound)
grote defecten v.d. thoraxwand, die open blijven
instelling v. evenwicht tussen intrathoracale en atmosferische druk
lucht via opening in thoraxwand (als > 2/3 Ø v. trachea) i.p.v. trachea (
geen lucht i.d. longen)
hypoxie en hypercapnie Behandeling: defect sluiten m.b.v. steriel afsluitend verband, vastplakken aan 3 randen (bij inademen sluit verband, bij uitademen kan lucht ontsnappen), uiteindelijk op afstand van wond een thoraxdrain plaatsen en chirurgisch de wond sluiten. - Fladderthorax
multipele ribfracturen (2 of meer ribben op 2 of meer plaatsen)
ernstige verstoring van normale thoraxwandbewegingen
hypoxie bij significant onderliggend longletsel (contusie) Kliniek: niet altijd direct duidelijk. Moeizame ademhaling, asymmetrische thoraxbewegingen, crepitaties bij palpatie thorax, ABG (respiratoir falen met hypoxie) Behandeling: adequate ventilatie, zuurstoftoediening en vochttoediening. Uiteindelijk ook pijnstilling en zo nodig ook intubatie. - Massieve hemothorax
compressie van long, belemmert adequate ventilatie
C-probleem Circulation
pols (kwaliteit, frequentie, regelmaat), bloeddruk, polsdruk, huid (kleur, temp), halsvenen (gestuwd? afwezig bij hypovolemie)
cardiale monitor, pulse oximeter
lidocaine bolus (1 mg/kg) gevolgd door lidocaine-drip (2-4 mg/min.) bij PVC’s
PEA (bij harttamponade, spanningspneumothorax, ernstige hypovolemie, cardiale ruptuur)

17

Problemen: - Massieve hemothorax
snelle opstapeling van  1/3 bloedvolume (>1500 ml) in de thoraxholte (meestal t.g.v. penetrerend trauma, maar soms ook bij stomp trauma) Kliniek: shock en afwezig VAG en/of doffe percussie t.h.v. 1 thoraxhelft Behandeling: initieel herstel van bloedvolume (kristalloïden en bloed) en decompressie van thoraxholte (thoraxdrain) Indicaties voor thoracotomie (door thoraxchirurg): • 1500 ml onmiddellijk uit thoraxdrain • aanhoudende bloeding (>200 ml/uur gedurende 2-4u), afh. van transfusiebehoefte • noodzaak overwegen bij penetrerende anterieure thoraxwonden mediaal van de tepellijn en bij posterieure wonden mediaal van de scapula (
grote kans op letsel van grote vaten, hilaire structuren en hart) - Harttamponade
penetrerend (soms stomp) trauma
bloed van hart, grote vaten of pericard vaten komt terecht in pericardiale zak
beperking cardiale activiteit en vulling Kliniek: klassiek
 CVD,  BD, gedempte harttonen (triade van Beck), andere tekens zijn pulsus paradoxus (afname systolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg bij inspiratie), teken van Kussmaul ( CVD bij spontane inspiratie), PEA, diagnose m.b.v. FAST of pericardiocentese (bij gestold bloed niet diagnostisch) Behandeling: pericardiocentese en uiteindelijk thoracotomie/pericardiotomie. 2. Resuscitatieve thoracotomie Gesloten hartmassage bij hartstilstand of PEA is niet effectief bij een hypovolemische patiënt. Patiënten met penetrerende thorax letsels, die polsloos arriveren met myocardiale elektrische activiteit kunnen kandidaat zijn voor thoracotomie. Een gekwalificeerde chirurg moet hiervoor aanwezig zijn. Doel: evacuatie pericardiaal bloed, controle van ernstige intrathoracale bloeding, open hart massage of afklemmen van aorta descendens bij traag bloedverlies onder het diafragma, waardoor de perfusie van de hersenen en het hart verbetert. 3. Secondary survey: levensbedreigende thorax letsels
uitgebreid klinisch onderzoek, staande thoraxfoto, ABG, pulse oximetrie, ECG Problemen: - Pneumothorax
lucht in virtuele ruimte tussen viscerale en parietale pleura
collaps longweefsel
ventilatie/perfusie defect (bloed wordt t.h.v. letsel niet geoxygeneerd) Kliniek:  VAG, hyperresonante percussie, staande expiratoire X-thorax e e Behandeling: thoraxdrain t.h.v. 4 of 5 intercostale ruimte midaxillair, controle X-thorax - Hemothorax
laceratie van long, intercostaal vat of a. mammaria interna t.g.v. stomp of penetrerend trauma, fractuur van thoracale wervel
bloeding Behandeling: thoraxdrain en evt. OK - Pulmonale contusie
respiratoir falen Intubatie en ventilatie bij significante hypoxie (PaO2
65 mmHg [8,6 kPa] of O2
90% zonder zuurstof) - Tracheobronchiaal letsel Kliniek: hemoptoe, subcutaan emfyseem of spanningspneumothorax met shift van mediastinum. Pneumothorax met persistent groot luchtlek. Diagnose: bronchoscopie Behandelijk: tijdelijk intubatie van tegenovergestelde hoofdbronchus, OK - Stomp cardiaal letsel
myocardspiercontusie, ruptuur hartkamer (
harttamponade), klepscheur. Kliniek: thoracale pijn (vaak geweten aan thoraxwandletsel), hypotensie, significante geleidingsstoornissen op ECG (PVC’s, sinustachycardie, atriumfibrilleren, RBTB, STafwijkingen), abnormale wandbewegingen op Echo, veneuze stuwing t.g.v. rechter ventrikel-disfunctie

18

Behandeling: 24-uur monitoren bij ECG-afwijkingen -

-

-

Traumatische aorta disruptie
vaak incomplete scheur t.h.v. lig. arteriosum (volledige scheur
acute dood)
bedekt hematoom Kliniek: persistente of terugkerende hypotensie X-thorax: • verbreed mediastinum • verdwenen aortaknop • tracheadeviatie naar rechts • verdwijnen van aortapulmonale venster • depressie van linker hoofdbronchus • deviatie van oesofagus naar rechts (maagsonde) • verbrede paratracheale streep • verbrede paraspinale interfaces • pleurale of apicale cap • linker hemothorax e e • fracturen van 1 of 2 rib of scapula Angiografie is gouden standaard TEE en spiraal-CT met contrast kunnen ook diagnose stellen Behandeling: thoraxchirurg
primair herstel of resectie en graft Traumatisch diafragma letsel
meestal links. Bij stomp trauma grote scheuren
herniatie. Bij penetrerend trauma vaak kleine perforaties
jaren later herniatie. Kliniek: bij verdenking maagsonde inbrengen
in thoraxholte op X-thorax Evt. X-BOZ met contrast Behandeling: direct herstel Mediastinum doorkruisende wonden
letsel aan hart, grote vaten, trachea/bronchi, oesofagus Diagnose: bij X-thorax en onderzoek ingangswond in 1 hemithorax en uitgangswond of kogel contralateraal. Behandeling: bdz thoraxdrain
thoracotomie bij hemodynamisch instabiele patiënten Indien hemodynamisch stabiel
spiraal-CT met contrast, oesofagoscopie, bronchoscopie en observatie

4. Andere manifestaties van thoraxletsels
niet onmiddellijk levensbedreigend, wel schadelijk - Subcutaan emfyseem
t.g.v. luchtweg, long en zelden luchtdruk-/ontploffingsletsel. Als positieve druk ventilatie vereist is, moet een thoraxdrain overwogen worden aan de zijde van het emfyseem i.v.m. mogelijke (spannings)pneumothorax - Crush letsel t.h.v. thorax (traumatische asfyxie) Stuwing t.h.v. thorax, gelaat en armen met petechiën (secundair aan acute tijdelijke compressie van vena cava superior). Massieve zwelling en soms zelfs cerebraal oedeem. - Rib, sternum, scapula fracturen Ribfracturen:
risico op atelectase en pneumonie o 1 – 3: beschermd door schoudergordel, indien fractuur
grotere kans op letsel van schedel, nek, ruggenmerg, longen en grote vaten. (ook bij fractuur van scapula of sternum) o 4 – 9: anteroposterieure compressie
midschachtfractuur Directe kracht: fractuur waarbij uiteinden in de thorax gedreven worden
intrathoracaal letsel Bij jongere patiënten is de thoraxwand meer flexibel
ribfractuur suggereert een relatief grotere kracht o 10 – 12:
lever- of miltletsel Behandeling: adequate pijnstilling Sternum en scapula fracturen: vaak t.g.v. directe klap

19

-

-

Sternum fractuur gaat vaak gepaard met longcontusie en mogelijk myocardcontusie Stompe oesofagus ruptuur
zeer zeldzaam, t.g.v. krachtige klap in de bovenbuik
stuwing maaginhoud in oesofagus
lineaire scheur, lekkage in mediastinum
mediastinitis en onmiddellijke of latere ruptuur naar pleuraholte
empyeem Kliniek: o pneumo/hemothorax zonder ribfractuur o zware klap tegen sternum of epigastrisch met buiten proportionele pijn of shock in verhouding tot andere letsels o deeltjes/stukjes in de thoraxdrain Behandeling: uitgebreide drainage van pleura en mediastinum met direct herstel Andere indicaties voor thoraxdrain: o Verdenking op ernstig longletsel, vooral voorafgaand aan transport via heli of ambulance o Verdenking op longletsel bij patiënten die algemene anesthesie ondergaan o Verdenking op longletsel bij patiënten die positieve druk beademing nodig hebben

5. Beoordelen van thoraxfoto’s
systematisch beoordelen - juiste patiënt - trachea en bronchi - pleurale ruimte en longparenchym - mediastinum - diafragma - bot - weke delen - tubes and lines X-thorax suggesties BEVINDINGEN Respiratoire distress zonder X-thorax afwijkingen Ribfracturen Fractuur rib 1-3 of sternoclaviculaire fractuurdislocatie Fractuur rib 9-12 2 of meer ribfracturen op 2 of meer plaatsen Scapula fractuur Sternum fractuur Verbreed mediastinum Persisterende grote pneumothorax of luchtlekkage na thoraxdrainplaatsing Lucht t.h.v. mediastinum GI-gaspatroon in thorax Maagsonde in de thorax Lucht-vochtspiegel in de thorax Diafragma ruptuur Vrije lucht onder diafragma

TE OVERWEGEN DIAGNOSES CZS letsel, aspiratie, traumatische asfyxie Pneumothorax, longcontusie Letsel luchtweg of grote vaten Abdominaal letsel Fladderthorax, longcontusie Letsel grote vaten of plexus brachialis, longcontusie Stomp cardiaal letsel Letsel grote vaten of thoracale wervels, sternum fractuur Bronchusscheur Disruptie oesofagus, trachea letsel, pneumoperitoneum Diafragma ruptuur Diafragma of oesofagus ruptuur Hemopneumothorax of diafragma ruptuur Abdominaal orgaanletsel Ruptuur hol abdominaal orgaan

20

Skills station Naald thoracocentese - beoordeel thorax en respiratoire status - zuurstof toedienen en zo nodig beademen e - zoek 2 intercostale ruimte, midclaviculair op - ontsmetten en evt. verdoven - infuusnaald prikken over de rib (superior) - dopje verwijderen, luisteren of er lucht ontsnapt - naald verwijderen, dopje erop, afplakken - thoraxdrain prikken - controle X-thorax - complicaties o lokaal hematoom o pneumothorax o long laceratie Inbrengen thoraxdrain e - bepaal inbrengplaats, meestal op tepelniveau (5 intercostale ruimte), net anterieur van de e midaxillaire lijn. Bij een hemothorax is soms een 2 drain noodzakelijk. - Ontsmetten, afdekken, verdoven (huid en periost) - Incisie 2-3 cm horizontaal, stomp disseceren door subcutaan weefsel over de rib. - Parietale pleura puncteren m.b.v. klem, met vinger evt. verklevingen losmaken - Breng m.b.v. klem de thoraxdrain in, richting de achterzijde - Kijk of de drain beslaat bij expiratie of luister naar luchtverplaatsing - Drain aansluiten op waterslot - Drain vasthechten - Afdekken - Controle X-thorax - Controle ABG en pulse oximetrie

-

Complicaties o Laceratie/punctie v. intrathoracale en/of abdominale organen o Pleurale infectie
empyeem o Letsel van intercostale zenuw, arterie of vene o Incorrecte positie tube o Knik, verstopping, losraken van drain o Persisterende pneumothorax
Groot primair lek
Lek t.h.v. huid rond drain; te sterke suctie op drain
Lek t.h.v. waterslot o Subcutaan emfyseem o Opnieuw pneumothorax na verwijderen drain o Long expandeert niet t.g.v. verstopte bronchus
bronchoscopie

21

o

Anafylactische of allergische reactie op jodium of anaestheticum

Pericardiocentese - Monitoring voor, tijdens en na procedure - Ontsmetten en verdoven - 16-18G catheter (> 15cm lang) via 3-wegskraantje aan 35 ml spuit - Mediastinale shift? - Prikken 1-2 cm onder linker zijde xiphochondrale verbinding, onder hoek van 45° - Inbrengen richting craniaal en richting linker scapulapunt - Als de naald te ver wordt ingebracht verschijnt op de monitor ST-T afwijkingen of verbrede of vergrote QRS-complexen, soms ook PVC’s.
terugtrekken tot weer normaal ECG - Als de naald in de met bloed gevulde pericardzak zit
zoveel mogelijk bloed verwijderen - Er ontstaan weer ECG afwijkingen, naald lichtjes terugtrekken en doorgaan. Bij aanhouden afwijkingen naald volledig verwijderen. - Na aspiratie spuit verwijderen, kraantje laten zitten en afsluiten, vastplakken - Via kraantje kan bij persisterende symptomen opnieuw bloed gedraineerd worden. - Complicaties o Aspiratie van ventriculair bloed o Laceratie van epicard/myocard o Laceratie coronaire arterie/vene o Nieuw hemopericardium t.g.v. voorgaande complicaties o VF o Pneumothorax o Punctie van grote vaten
verergering tamponade o Punctie van oesofagus
mediastinitis o Punctie van peritoneum
peritonitis of vals-positief aspiraat

22

Abdominaal trauma 1. Externe anatomie van het abdomen Anterior abdomen Superior: tepellijn Inferior: ligg. inguinales, symphysis pubis Lateraal: anterieure axillaire lijn Flank e Ruimte tussen anterieure en posterieure axillaire lijnen van 6 intercostale ruimte tot crista iliaca.
dikke musculatuur vormt barrière voor penetrerende wonden Rug Ruimte posterior van posterieure axillaire lijnen van de scapulapunt tot de cristae iliacae.
dikke musculatuur vormt barrière voor penetrerende wonden 2. Interne anatomie van het abdomen Peritoneaalholte Bovenste: diafragma, lever, milt, maag, colon transversum
thoracoabdominale component (bij e volledige expiratie komt het diafragma tot de 4 intercostale ruimte. Onderste: dunne darm, delen van colon ascendens en descendens, sigmoid, interne geslachtsorganen (bij vrouwen). Bekkenholte Delen van retro- en intraperitoneaal holte. Rectum, blaas, iliacale vaten, geslachtsorganen (vrouwen) Retroperitoneale ruimte Aorta abdominalis, Vena cava inferior, duodenum, pancreas, nieren, ureters, posterieure deel van colon ascendens en descendens, rectum, blaas en iliacale vaten.
letsels zijn moeilijk te herkennen, omdat het retroperitoneale gebied niet goed te bereiken is d.m.v. lichamelijk onderzoek en ook DPL komt er niet. 3. Ongevalmechanisme Stomp trauma Directe klap (stuur, binnengedrongen deur)
compressie of crushletsel abdominale organen
vervorming van solide en holle organen en ruptuur vooral van opgerekte/opgezette organen (bijv. zwangere uterus) met secundair bloeding en peritonitis. Gordel niet goed om
shearing (schurende) letsels Deceleratieletsel
laceratie van lever of milt (beweeglijke organen) t.h.v. ligamenten (gefixeerde structuur). Frequentie: milt (40%-55%), lever (35%-45%), dunne darm (5%-10%) Penetrerend trauma Steekwonden en lage-snelheid schotwonden veroorzaken weefselschade door laceratie of snijden. Hoge-snelheid schotwonden dragen meer kinetische energie over aan abdominale organen, veroorzaken tijdelijke cavitatie en kunnen kantelen of fragmenteren, waardoor de schade veel groter is. Frequentie Steekwonden: lever (40%), dunne darm (30%), diafragma (20%), colon (15%) Schotwonden: dunne darm (50%), colon (40%), lever (30%), abdominale vasculaire structuren (25%) 4. Beoordeling Hypotensie
abdominaal letsel aanwezig? Oorzaak? Hemodynamisch normaal
gedetailleerde evaluatie specifieke letsels Geschiedenis Snelheid? Richting botsing? Binnendringing in passagierscompartiment? Gordel? Airbag afgegaan? Positie van patiënt in voertuig? Status medepassagiers? Vitale tekens, letsel, repons op prehospitaal behandeling?

23

Penetrerend trauma: tijdstip letsel, soort wapen, afstand tot aanvaller, aantal wonden, hoeveelheid bloedverlies. Buikpijn? Sterkte? Lokalisatie? Uitstraling naar schouder?

Klinisch onderzoek - Inspectie: buik en rug (log-roll)
schaafwonden, contusies van gordel, laceraties, penetrerende wonden, vreemde lichamen, evisceratie, zwangerschap - Auscultatie: aan- of afwezigheid darmperistaltiek
ileus - Percussie:
subtiele tekens van peritonitis, maagdilatatie (tympaan), hemoperitoneum (dof) - Palpatie:
passief spierverzet, oppervlakkige, diepe drukpijn of loslaatpijn, zwangerschap(sduur) - Evaluatie penetrerende wonden:
directe laparotomie bij hemodynamisch instabiele patiënt met abdominale steek- of schotwond en tekens van peritonitis of opgezette buik.
steekwonden peilen onder lokale anesthesie door ervaren chirurg
indien door fascia anterior, kans op intraperitoneaal letsel
laparotomie - Beoordelen van bekkenstabiliteit:
manuele compressie
abnormale beweging, pijn (kan bloeding veroorzaken of verergeren) - Penis, perineum en rectaal onderzoek: Gescheurde urethra
bloed t.h.v. meatus, ecchymose/hematoom t.h.v. scrotum of perineum RT
sphinctertonus, positie prostaat (hoog bij urethraletsel), bekkenfracturen, bloeding (darmperforatie bij penetrerend letsel) - Vaginaal onderzoek: Laceratie t.g.v. bekkenfractuur of penetrerend trauma - Gluteaal onderzoek: Penetrerende wonden
grote kans op intraabdominaal letsel Sondes -

-

Maagsonde:
opheffen maagdilatatie, decompressie maag voor DPL, verwijderen maaginhoud ter voorkoming van aspiratie Bloed aanwezig
oesofagusletsel, hoog GI-letsel Urine catheter:
opheffen retentie, decompressie blaas voor DPL, monitoring urine output Hematurie
letsel genitourinaire tractus Niet inbrengen bij (eerst retrograad urethrogram): o blaas niet kunnen ledigen o onstabiele bekkenfractuur o bloed t.h.v. meatus o scrotaal hematoom of perineale ecchymosen o “high-riding” prostaat Bij ruptuur suprapubische catheter

Bloed- en urineafname Bloed
type en screen (hemodynamisch normaal), typering en kruisbloed (hemodynamisch abnormaal), bloedbeeld, kalium, glucose, amylase, alcohol Urine
ao, drugscreen, HCG Radiologie - Screening bij stomp trauma

24

-

-


lat. CWK, thorax, bekken, BOZ (liggend, staand; bij stabiele pt) Screening bij penetrerend trauma Hemodynamisch abnormaal
geen foto’s
OK Hemodynamisch normaal
BOZ en thorax (
letsel boven navel)

Contrast o Urethrografie: 8 French catheter vastgelegd thv meatus d.m.v. 1.5-2 ml balloninsufflatie
15-20 ml onverdund contrast inspuiten o Cystografie: blaascatheter waaraan spuit met 300ml wateroplosbaar contrast 40 cm boven pt houden en in laten lopen tot flow stopt, patiënt spontaan plast of last krijgt.
uitsluiten blaasruptuur o CT/IVP:
nierletsel Unilateraal niet functionerend (geen contrast): afwezige nier, trombose of avulsie van A. renalis, massieve parenchymscheur o Gastrointestinaal: geisoleerd letsel geeft geen peritonitis
foto met contrast bij verdenking hierop

Diagnostiek bij stomp trauma Als de patiënt overgeplaatst zal worden naar een ander ziekenhuis, mogen tijdrovende onderzoeken (contrast foto’s, DPL, CT) niet uitgevoerd worden.

Indicatie Voordelen

Nadelen

DPL Aantonen bloeding bij hypotensie • Snelle diagnose • Alle patiënten • Snel uitgevoerd • 98% sensitiviteit • Opsporen darm letsel • Transport: nee • • •

Invasief Lage specificiteit Mist dafragma en retroperitoneaal letsels

FAST Aantonen vocht bij hypotensie • Snelle diagnose • Alle patiënten • Niet invasief • Snel uitgevoerd • Te herhalen • 86%-97% nauwkeurig • Transport: nee • Afhankelijk van uitvoerder • Storing door darmgassen en subcutane lucht • Mist diafragma, darm en pancreas letsels

CT SCAN Aantonen orgaan letsel als BD normaal is • Meest specifiek voor letsel • Sensitiviteit: 92%98%

• • •

Duur en tijdrovend Mist diagfragma, darm en sommige pancreasletsels Transport nodig

DPL Indicatie: hemodynamisch abnormale patiënt, zeker bij: - verandering in bewustzijn: schedeltrauma, alcohol- of drugsintoxicatie - verandering in sensibiliteit: ruggenmergletsel - Letsel aan nabijgelegen structuren: onderste ribben, bekken, LWK - Verdacht klinisch onderzoek - Langdurig geen contact met patiënt: algemene anesthesie, uitgebreide foto’s, angiografie - “lap-belt sign” (contusie buikwand) met verdenking darmletsel - hemodynamisch normale patiënt in dezelfde situaties als hierboven als Echo en CT niet beschikbaar zijn. Contra-indicatie: - absoluut: indicatie voor laparotomie - relatief: buikOK in VG, morbide obesitas, vergevorderde cirrose, coagulopathie

25

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) Indicaties: zie DPL Obesitas, subcutane lucht en buikOK in VG bemoeilijken de procedure. Idealiter controle na 30 minuten.


pericard zak, fossa hepatorenalis (Morrison’s pouch), fossa splenorenalis en pelvis of Douglasholte Vocht in pericardholte

Morrison’s Pouch Zwarte pijlen: vocht Witte pijlen: nier Pijl punten: lever

Vrij vocht in fossa splenorenalis (enkele punt)

CT
alleen hemodynamisch normale patiënten! Contra-indicaties:

26

-

vertraging als niet direct beschikbaar niet coöperatieve patiënt, waarbij sedatie niet mogelijk is contrast allergie

In afwezigheid van lever- of miltletsel duidt vrij vocht op letsel van de GI-tractus en/of mesenterium
indicatie voor tijdige laparotomie (vaak)

Diagnostiek bij penetrerend trauma Wonden t.h.v. onderste thoraxhelft Asymptomatische patiënt met vermoeden diafragma of bovenbuikletsel
herhaaldelijk klinisch onderzoek en X-thorax, thoracoscopie, laparoscopie of CT. Anterieure abdominale steekwonden 55%-60%
spoedlaparotomie Relatief asymptomatische patiënten
herhaaldelijk klinisch onderzoek gedurende 24 uur 94% betrouwbaar, DPL 90% betrouwbaar (vroegere diagnose) Flank- of rugletsel CT met contrast (IV, oraal en rectaal) is ongeveer even betrouwbaar als 24 uur observeren. Indicaties voor laparotomie bij volwassenen - Stomp abdominaal trauma met hypotensie en klinisch bewijs voor intraperitoneale bloeding - Stomp abdominaal trauma met positieve DPL of FAST - Hypotensie bij penetrerend abdominaal trauma - Schotwonden die peritoneaalholte of visceraal/vasculair retroperitoneum doorkruisen - Evisceratie - Bloeding uit maag, rectum, genitourinaire tractus t.g.v. penetrerend trauma - Peritonitis - Vrije lucht, lucht t.h.v. retroperitoneum of ruptuur van hemidiafragma na stomp trauma - CT met contrast, waarop ruptuur t.h.v. GI-tractus, intraperitoneaal blaasletsel, letsel nierpedikel, ernstige parenchymateuze letsels

5. Speciale problemen Stomp trauma Meestal lever, milt en nierletsel. Bij incorrect gebruik gordel, toename van perforatie holle organen, LWK letsel en uterusruptuur. BESCHERMINGSMAATREGELEN Lap Seat Belt • Compressie

LETSEL • • •

Scheur of avulsie van mesenterium Ruptuur dunne darm of colon Thrombose van A. iliaca of aorta abdominalis

• Hyperflexie Shoulder Harness • Submarining (onderduiken?)

•

Chance fractuur lumbale wervel

• •

Intima scheur of thrombose in Aa. Innominata, carotis, subclavia, vertebralis Fractuur of dislocatie CWK

• • • •

Intima scheur of thrombose in A. subclavia Ribfracturen Longcontusie Ruptuur bovenbuikorganen

•

Compressie

Air Bag

27

•

Contact

• •

Cornealesie, keratitis Schaafwonden gelaat, nek, thorax

•

Contact/deceleratie

•

Cardiale ruptuur

•

Flexie (zonder gordel)

•

CWK/TWK fractuur

• CWK fractuur • Hyperextensie (zonder gordel) Specifieke letsels 1. Diafragma Meestal ruptuur t.h.v. linker hemidiafragma.
X-thorax: elevatie hemidiafragma, hemothorax, abnormale gas schaduw, maagsonde in de thorax. 2. Duodenum Ruptuur t.g.v. frontale aanrijding zonder gordel of directe klap (fietsstuur).
bloederig aspiraat uit maagsonde, vrij lucht op BOZ of CT 3. Pancreas T.g.v. directe epigastrische klap.
persistent  amylase of stijgend, dubbelcontrast CT, ERCP 4. Genitourinair T.g.v. directe klap in de rug of flank resulterend in contusies, hematomen, ecchymosen. Letsel urinewegen bij: - macroscopische hematurie - microscopische hematurie + o penetrerende buikwond o episode van hypotensie bij stomp abdominaal trauma o geassocieerde intraabdominale letsels
abdominale CT met IV contrast Urethraruptuur: - posterior: boven urogenitale diafragma, t.g.v. bekkenfractuur - anterior: onder urogenitale diafragma, t.g.v. rechtstreeks impact (met benen wijd) 5. Dunne darm Kans  bij seat belt sign of aanwezigheid Chance fractuur (lumbale distractie fractuur) Echo en CT in vroeg stadium niet altijd diagnostisch 6. Solide organen Lever-/milt-/nierletsel resulterend in shock, hemodynamische instabiliteit of aanhoudend bloeden zijn een indicatie voor laparotomie. Geïsoleerd letsel bij hemodynamisch normale patiënt
conservatief
observatie Bekkenfracturen en geassocieerde letsels Het bekken bestaat uit sacrum, ilium, ischium en pubis en ligamentaire complexen. Fracturen en ligamentaire letsels ontstaan door grote krachtinwerking (auto vs. voetganger, auto- of motorongevallen). Vaak gepaard gaande met letsels van intra- en retroperitoneale viscerale en vasculaire structuren. Bron van bloedverlies bij onstabiele bekkenfractuur en hemorragische shock: 1. fracturen 2. pelvische veneuze plexus 3. pelvisch arterieel letsel 4. extrapelvisch Ongevalmechanisme 1. AP compressie
bij disruptie van de symfyse is er vaak ook een scheur t.h.v. het posterieure ossale ligamentaire complex (sacroiliacale fractuur of dislocatie of sacrale fractuur). Als de bekkenring zich opent kan er een bloeding optreden t.h.v. posterieure pelvische veneuze complex of soms t.h.v. takken van de A. iliaca interna. 2. laterale compressie
interne rotatie bekkenhelft
blaas- en/of urethraletsel (levensbedreigende bloeding is onwaarschijnlijk)

28

3. verticaal schuren (hoogenergetisch)
disruptie van sacrospinale en sacrotubereuze ligamenten
ernstige bekkeninstabiliteit 4. complex (combinatie) Beoordeling Inspectie: flank, scrotum, perianaal gebied
bloed t.h.v. meatus, zwelling/kneuzing, laceratie t.h.v. perineum, vagina, rectum of billen. Palpatie: “high riding” prostaat, stabiliteit bekken 1 x testen Aanwijzingen voor instabiel bekken: verkort been, exorotatie
X-bekken ter bevestiging Behandeling 1. Laken rondom bekken
interne rotatie O.L. 2. Vacuum-matras 3. PASG (pneumatic antishock garment)

29

Skillsstation Diagnostische peritoneale lavage (open techniek) - blaassonde en maagsonde inbrangen
decompressie - Abdomen joderen, afdekken - Verdoven (lido+adrenaline
voorkomt bloedcontaminatie) net onder de navel - Verticale incisie van huid, subcutaan weefsel tot fascia - Fasciaranden vastpakken met klemmen, optillen en incisie fascia tot peritoneum. Maak een klein sneetje in het peritoneum - Peritoneale dialyse katheter inbrengen, doorschuiven tot pelvis - Spuit aansluiten en aspireren. - Indien geen bloed
1 liter warme Ringer of NaCl via infuussysteem - Voorzichtig manipuleren, vocht verdeelt zich - Stabiele pt
vocht enkele minuten laten zitten. Vocht laten draineren
container/infuuszak op grond leggen. Adequate return >30% - Lab
Gramkleuring, RBC, WBC - Positief: 3 o > 100.000 RBC/mm 3 o > 500 WBC/mm o positieve Gramkleuring (voedingsvezels, bacteriën) - Negatief: sluit retroperitoneale letsels niet uit (pancreas, duodenum, diafragma) DPL (gesloten)

30

Complicaties DPL: - Bloeding t.g.v. verdoving, incisie
vals positief - Peritionitis (perforatie darm) - Laceratie v.d. blaas - Letsel intraabdominale structuren - Wondinfectie

Schedeltrauma 80% mild 10% matig 10% ernstig Primair doel: voorkom secundaire schade
adequate oxygenatie en bloeddruk op peil houden Z.s.m. CT-scan, maar dat mag transport van patiënt niet vertragen. Informatie noodzakelijk voor overplaatsing: - Leeftijd patiënt, mechanisme en tijdstip van ongeval - Respiratoire en cardiovasculaire status - GCS (nadruk op motorische reactie), pupilgrootte en lichtreactie - Aanwezigheid en type geassocieerde letsels - Resultaten diagnostiek (CT) - Behandeling van hypotensie en hypoxie 1. Anatomie Scalp - huid - bindweefsel - aponeurosis of galea aponeurotica - losmazig bindweefsel - pericranium Schedel - calvaria: dun t.h.v. temporale regio (beschermd door M. temporalis) - basis: onregelmatig - schedelbodem: o fossa anterior
frontale kwabben o fossa media
temporale kwabben o fossa posterior
hersenstam en cerebellum Meningen - Dura mater: stevige membraan, vast a.d. schedel, tussen dura en schedel bevindt zich de epidurale ruimte. De hierdoor lopende Aa. Meningealis zorgen bij ruptuur voor bloeding. - Arachnoidea: zit niet vast aan dura, ertussen bevindt zich de subdurale ruimte, waarin bloedingen kunnen voorkomen
letsel ankervenen (van hersenopp. naar sinus sagittalis superior) of laceratie van sinussen. - Pia mater: zit stevig vast aan de hersenen. Tussen pia en arachnoidea bevindt zich de subarachnoidale ruimte, hierin circuleert liquor cerebrospinalis. Subarachnoidale bloedingen worden vaak veroorzaakt door hersenletsel. Hersenen

31

-

Cerebrum: bestaat uit linker (taalcentrum bij alle rechtshandigen en bij 85% v.d. linkshandigen
dominante hemisfeer) en rechter hemisfeer, gescheiden door de falx cerebri. o Frontale kwab: emotie, motorische functies, spraak (dominante zijde) o Parietale kwab: sensorische functies en ruimtelijke oriëntatie o Temporale kwab: geheugen, bij meeste mensen links ook begrip en integratie van spraak o Occipitale kwab: zicht - Hersenstam: kleine laesies kunnen leiden tot ernstige afwijkingen o Mesencephalon en pons: reticulaire activatie systeem
alertheid o Medulla: vitale cardiorespiratoire centra - Cerebellum: coördinatie en evenwicht Liquor cerebrospinalis Wordt geproduceerd door de plexus choroideus, ca. 20 ml/u, deze bevindt zich in de laterale e e ventrikels. Laterale ventrikels
foramen van Monro
3 ventrikel
aquaductus van Sylvius
4 ventrikel
subarachnoidale ruimte (rondom hersenen en ruggenmerg)
arachnoidale granulaties (reabsorptie)
sinus sagittalis superior. Bloed aanwezig in liquor
granulaties verstoppen
CSF reabsorptie
intracraniële druk  Tentorium Het tentorium cerebelli verdeelt het hoofd in het supratentoriele (fossa anterior en media) en het infratentoriele compartiment (fossa posterior). Het mesencephalon verbindt het cerebrum met de rest van de hersenstam en passeert het tentorium (incisura tentoria). Bij zwelling van de temporale kwab komt de N. oculomotorius (III) klem te zitten t.h.v. rand van het tentorium
paralyse van parasympatische vezels
pupildilatatie Uncale herniatie: deel van de temporaal kwab (=uncus) hernieert door tentorium
compressie tractus corticospinalis (pyramidalis)
contralaterale hemiplegie (+ ipsilaterale pupildilatatie) 2. Fysiologie Intracraniële druk Pathologie van de hersenen
 ICP (vaak)
 cerebrale perfusie
ischemie Normale ICP
10 mmHg > 20 mmHg
slechte prognose Monro-Kellie Doctrine Stelling: totale volume van intracraniële inhoud is constant In het begin blijft de ICP normaal, als een bloedklonter zich uitbreidt. Als de limiet van verplaatsing van CSF en intravasculair bloed bereikt wordt, stijgt de ICP snel.

32

Volume-drukcurve: de intracraniële inhoud kan tot een bepaald punt compenseren voor een nieuwe intracraniële massa (subduraal/epiduraal hematoom). Als de massa groter wordt dan 100-150 ml stijgt de ICP snel en neemt de cerebrale bloedflow af. (zie volgende pagina)

Cerebrale bloedflow Normale volwassene: CBF = 50-55 ml/ 100 gr hersenweefsel / minuut Kinderen: Rond 1 jaar
volwassene Rond 5 jaar
90 ml/ 100 gr hersenweefsel / minuut

33

CBF neemt daarna weer geleidelijk af. Door letsel dat coma tot gevolg heeft, kan de CBF met 50% dalen in de eerste 6-12 uur na het letsel. Autoregulatiemechanisme (druk + chemisch): - VC of VD bij mean systolische druk tussen 50-160 mmHg om CBF constant te houden - VC of VD bij veranderingen van pO2 of pCO2 - Verstoord door ernstig hersenletsel Hersenen zijn na trauma gevoelig voor ischemie en infarcering t.g.v. al aanwezige vermindering van de bloedflow door het trauma. Deze pre-existente ischemie wordt verergerd door hypotensie, hypoxie, of hypocapnie (door aggressieve hyperventilatie). Cerebrale perfusie en bloedflow op peil houden door: - verminderen ICP - intravasculair volume behouden - normale MAP behouden - herstellen normale oxygenatie en normocapnie - streven naar cerebrale perfusiedruk (MAP – ICP) van 60-70 mmHg Tijdige evacuatie van hematoom ter voorkoming van  ICP door uitputting compensatoire mechanismen. 3. Classificatie Zie tabel. NB Het is belangrijk om de beste motorische reactie mee te nemen in de GCS. Schedelbasisfractuur: - periorbitale ecchymose (raccoon eyes) - retroauriculaire ecchymose (Battle sign) - CSF lek uit neus of oor - Aangezichtsparalyse (VII) en gehoorverlies (VIII) De kracht, die nodig is om een schedelfractuur te veroorzaken is enorm! Commotio: - kortdurend bewustzijnsverlies - retrograde en/of antegrade amnesie Contusies kunnen binnen enkele uren/dagen vervloeien en een intracerebraal hematoom vormen, dat onmiddellijke chirurgische evacuatie vereist. Dit komt voor in 20% van de gevallen
controle CT na 12-24u. • Hoog energetisch (auto ongeval) Mechanisme • Stomp • Laag energetisch (val, gevecht) • Penetrerend • Schotwonden • Andere penetrerende letsels • GCS 14-15 Ernst • Mild • GCS 9-13 • Matig • GCS 3-8 • Ernstig • Lineair/stervormig Morfologie • Schedelfracturen • Dak • Ingedeukt/niet ingedeukt • Open/gesloten • Met/zonder CSF lekkage • Basis • Met/zonder Facialis parese • Intracraniële laesies • Focaal • Epiduraal • Subduraal • Intracerebraal • Diffuus • Commotio • Multipele contusies • Hypoxisch/ischemisch letsel

34

1. contusiehaard 2. subduraal hematoom 3. epiduraal hematoom Allen met shift BEOORDELINGSGEBIED Eye opening (E) • spontaan • op aanspreken • op pijnprikkel • niet BESTE Motorische respons (M) • voert opdrachten uit • lokaliseert pijn • normale flexie (terugtrekken) • abnormale flexie (decorticate) • extensie (decerebrate) • geen Verbale respons (V) • georiënteerd • verward • onjuist woordgebruik • onverstaanbare geluiden • geen

SCORE 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

4. Behandeling van mild hersenletsel (GCS 14-15)
80% van hersenletsels - Definitie: wakkere en meestal georiënteerde patiënt (GCS 14-15) - Anamnese: o Naam, leeftijd, geslacht, ras, beroep o Ongevalmechanisme o Tijdstip van ongeval o Bewustzijnsverlies direct na ongeval (> 5 minuten) o Bewustzijnsniveau daarna o Amnesie: retrograad, anterograad o Hoofdpijn: mild, matig, ernstig - Algemeen onderzoek ter uitsluiting van systemische letsels - Beperkt neurologisch onderzoek - X-CWK en andere op indicatie - Bloed alcoholgehalte en urine toxicologie - CT scan (uitgezonderd asymptomatische neurologisch normale patiënt) - Observatie: o Geen CT-scan beschikbaar o Abnormale CT o Alle penetrerende schedeltrauma’s o Anamnestisch langdurig bewustzijnsverlies

35

-

o Achteruitgaand bewustzijnsniveau o Matige tot ernstige hoofdpijn o Significante alcohol/drugsintoxicatie o Schedelfractuur o CSF lekkkage: rinorrhee, otorrhee o Significante geassocieerde letsels o Geen betrouwbare persoon thuis o Abnormale GCS score o Focale neurologische afwijkingen Ontslag: o Voldoet niet aan opnamecriteria o Wekadvies o Controle poli

5. Behandeling van matig hersenletsel (GCS 9-13)
10% van hersenletsels - Definitie: patiënt is verward of somnolent, maar voert nog steeds simpele opdrachten uit. - GCS 9-13 - Initieel onderzoek: o Zie mild hersenletsel + basaal bloedonderzoek o CT-scan o Opname in ziekenhuis met neurochirurgische capaciteiten - Na opname: o Frequente neurologische controle o Follow-up CT bij achteruitgang en evt. voor ontslag
90% verbetering • ontslag wanneer gepast • follow-up op poli
10% achteruitgang • als de patiënt simpele opdrachten niet meer uitvoert
herhaal CTscan en stap over naar protocol voor ernstig hersenletsel 6. Behandeling van ernstig hersenletsel (GCS 3-8)
10% van hersenletsels - Definitie: patiënt is niet instaat om simpele opdrachten uit te voeren t.g.v. beperkt bewustzijn (GCS 3-8) - Beoordeling en behandeling o ABCDE o Primary survey en resuscitatie o Secundary survey en AMPLE o Opname in neurochirurgisch ziekenhuis o Neurologische herbeoordeling: GCS
Ogen openen
Motorische respons
Verbale respons
Pupilreactie o Therapeutische agentia (i.o.m. neurochirurg)
Mannitol
Matige hyperventilatie (pCO2 < 35 mmHg)
Anti-epileptica - Diagnostische onderzoeken (in volgorde van prioriteit) o CT scan o Lucht ventriculogram o Angiogram Het is van het grootste belang dat deze patiënten z.s.m. gediagnostiseerd en behandeld worden. Overplaatsing moet niet vertraagd worden door het maken van een CT scan. 7. Medicamenteuze therapie bij hersenletsel
proberen een zo optimaal mogelijke situatie te verkrijgen voor herstel van de neuronen.

36

-

-

-

-

Intraveneuze vloeistoffen
normovolemie m.b.v. Ringer lactaat of NaCl (geen glucose bevattende vloeistof, voorkom hyponatriemie) Hyperventilatie
 PaCO2
cerebrale VC Oppassen voor te sterke VC (vanaf PaCO2 < 30 mmHg = 4.0 kPa)
ischemie Probeer PaCO2 boven 35 mmHg te houden, bij evt. neurologische achteruitgang kan PaCO2 tijdelijk voor korte tijd dalen tot 25 – 30 mmHg Mannitol
 ICP 1 g/kg IV bolus (in 5 min.) CI: hypovolemie Indicatie: acute neurologische achteruitgang
ontwikkeling van pupildilatatie, hemiparese of bewustzijnsverlies
+ transport naar CT of OK (indien laesie op CT al aangetoond was) Furosemide (Lasix) Ter aanvulling op mannitol CI: hypovolemie 0.3-0.5 mg/kg IV Steroïden: geen effect aangetoond Barbituraten: niet in acute fase
hypotensie Anti-epileptica Fenytoïne: oplaaddosis 1 g IV (50 mg/min), onderhoudsdosis 100 mg/8u Diazepam/lorazepam: bij aanhoudende insulten

8. Chirurgische therapie Scalp wonden
grondig reinigen Bij kinderen grote hoeveelheden bloedverlies. Consult neurochirurgie bij open of ingedeukte schedelfracturen Ingedeukte schedelfracturen Elevatie v.d. schedel is nodig bij depressie dieper dan schedeldikte. Intracraniële massa laesies Shift > 5mm
craniotomie door neurochirurg 9. Hersendood - GCS = 3 - Niet reactieve pupillen - Afwezige hersenstamreflexen (oculocephaal, cornea, Doll’s eyes, braakreflex) - Geen spontane ademhaling Soms nog aanvullende onderzoeken - EEG: geen activiteit - CBF onderzoek: doppler, enz
geen cerebrale bloedflow - ICP: > MAP langer dan 1 u - Geen verandering in hartfrequentie na atropine

Wervelkolom en ruggenmerg trauma Ongeveer 10% van de patiënten met een CWK fractuur heeft een tweede niet-nabijgelegen wervelfractuur. Bij 5% van de patiënten treden neurologische symptomen of verergering ervan pas op op de SEH. Zolang de wervelkolom beschermd wordt, kan de evaluatie van de wervelkolom en exclusie van wervelkolomletsel uitgesteld worden, zeker in aanwezigheid van systemische instabiliteit (hypotensie, AH-problemen). Bij een neurologisch normale patiënt sluit de afwezigheid van (druk)pijn een significant wervelletsel uit. Bij coma juiste foto’s maken. Binnen 2 uur zou patiënt van het backboard af moeten zijn. Indien dit niet mogelijk is, iedere 2 uur log-rollen. 1. Anatomie en fysiologie Wervelkolom = C 1-7 + T 1-12 + L 1-5 + sacrum + coccyx CWK is meest kwetsbaar voor letsel. CWK is wijd van foramen magnum tot C2. Grootste deel van patiënten met een letsel op dit niveau heeft bij aankomst op SEH geen neurologische symptomen. 1/3 van deze patiënten bereikt de SEH echter nooit t.g.v. apnoe, dat ontstaat door verlies van de centrale innervatie van de N.phrenicus t.g.v. ruggenmergletsel op niveau C1.

37

Vanaf C3 wordt de diameter van het spinale kanaal veel smaller
grotere kans op ruggenmergletsel bij wervelkolomfractuur. Fracturen: 55% CWK 15% TWK 15% thoracolumbaal 15% lumbosacraal Ruggenmerg Begint vanaf de medulla oblongata, eindigt t.h.v. L1 als de conus medullaris en gaat over in de cauda equina, welke minder gevoelig is voor letsel. - Tractus corticospinalis: posterolateraal gelegen
kracht a.d. zelfde zijde van het lichaam Test
vrijwillige spiercontracties of onvrijwillige op pijnprikkels - Tractus spinothalamicus: anterolateraal gelegen
pijn en temperatuurzin van tegengestelde zijde van het lichaam Test
pinprick en tastzin - Columna posterior:
proprioceptie, vibratiezin en tastzin van dezelfde zijde van het lichaam Test
positie van tenen/vingers of vibratie m.b.v. stemvork Compleet ruggenmergletsel: geen sensorische en motorische functie onder een bepaald niveau Diagnose kan in eerste dagen na het trauma niet met zekerheid worden gesteld i.v.m. de mogelijkheid van spinale shock. Incompleet ruggenmergletsel: nog motorische of sensorische functie aanwezig
betere prognose Het gevoel in de perianale regio en/of vrijwillige contractie van de sfincter kan de enige residuele functie zijn = sacral sparing Sensorisch onderzoek
Dermatomen C1-C4 variabel. CAVE C2-C4
regio over M.pectoralis C5
gebied boven M. deltoideus C6
duim C7
middelvinger C8
pink T4
tepel T8
xiphisternum T10
navel T12
symphysis pubis L4
mediale kuit L5
web tussen 1e en 2e teen S1
laterale voetrand S3
gebied thv tuberositas ischiadicus S4 en S5
perianaal gebied Myotomen C5
M. deltoideus C6
Pols flexoren C7
Elleboog extensoren C8
Flexoren middelvinger T1
abductie pink L2
hip flexoren L3-L4
knie extensoren L4-L5-S1
knie flexie L5
dorsiflexie enkel en grote teen S1
plantaire flexie enkel Ook sfinctertonus testen Spierkracht

38

SCORE 0 1 2 3 4 5 NT

RESULTAAT VAN ONDERZOEK Totale paralyse Palpabele of zichtbare contractie Volledige beweging zonder weerstand Volledige beweging tegen weerstand Volledige beweging, maar minder krachtig dan normaal Normale kracht Niet te testen

Neurogene shock Is een gevolg van aantasting van de dalende sympathische banen in het ruggenmerg.
verlies van vasomotorische tonus en verlies van sympathische innervatie van het hart
vasodilatatie van viscerale vaten en bloedvaten t.h.v. de onderste ledematen
pooling van bloed
hypotensie + bradycardie of onvermogen om op hypovolemie te reageren met tachycardie Er is geen herstel van bloeddruk door vochttoediening en massale vocht resuscitatie kan leiden tot vocht overload en longoedeem. Gebruik van vasopressoren na matige vochttoediening kan de bloeddruk herstellen. Soms atropine nodig om bradycardie tegen te gaan. Spinale shock Slapte en verlies van reflexen na ruggenmergletsel. T.g.v. shock lijkt het ruggenmerg volledig functieloos, maar niet alle gebieden hoeven beschadigd te zijn. Duur van deze toestand is variabel. Effect op andere orgaansystemen Ruggenmergletsel laag cervicaal of hoog thoracaal
paralyse Mm. Intercostales
hypoventilatie Letsel t.h.v. C3-C5 (N. phrenicus)
paralyse diafragma Potentieel ernstige letsels kunnen gemaskeerd worden door afwezige pijnwaarneming, bijv. geen tekens van acute buik. 2. Classificatie Niveau = meest caudale segment van het ruggenmerg met normale sensorische en motorische (kracht
3/5) functies aan beide zijden van het lichaam. Letsel eerst 8 cervicale segmenten
quadriplegie Letsel onder T1
paraplegie Vaak discrepantie tussen niveau wervel- en ruggenmergletsel, omdat spinale zenuwen via de foramina het spinale kanaal binnenkomen en nog stijgen of dalen voor ze het ruggenmerg bereiken. Ernst neurologische afwijking Incomplete paraplegie, complete paraplegie, incomplete quadriplegie, complete quadriplegie. Incompleet letsel: - Elke sensatie of vrijwillige beweging in de onderste ledematen - Sacral sparing: perianale sensatie, vrijwillige sfinctercontractie, vrijwillige flexie tenen

Ruggenmergsyndromen - Central cord syndrome
meer krachtverlies t.h.v. bovenste ledematen t.o.v. onderste ledematen. Mechanisme: hyperextensie bij stenose cervicale kanaal (degeneratieve afwijkingen) Karakteristiek herstel: eerst onderste ledematen, daarna blaasfunctie, dan bovenste ledematen en als laatste de handen. - Anterior cord syndrome
paraplegie en sensorisch verlies met verlies van pijn- en temperatuurzin, maar met behoud van proprioceptie, vibratiezin en gevoel voor druk (columna posterior) - Brown-Séquard’s syndrome
hemisectie van het ruggenmerg (zeldzaam, variaties van de klassieke vorm niet) Klassiek: ipsilateraal motorisch verlies (tractus corticospinalis) en verlies van proprioceptie (columna posterior) met contralateraal verlies van pijn en temperatuurzin 1-2 niveaus onder het niveau van letsel (tractus spinothalamicus) Morfologie

39

Fracturen Fractuurdislocaties Ruggenmergletsel zonder radiologische afwijkingen Penetrerende letsels
stabiliteit van letsels is erg moeilijk te beoordelen. Bij radiologisch bewijs van letsel of bij neurologische afwijkingen moet men ervan uitgaan dat er een instabiel letsel aanwezig is. 3. Specifieke wervelkolomletsels - Atlanto-occipitale dislocatie Zeldzaam t.g.v. ernstige traumatische flexie en distractie
t.g.v. vernietiging hersenstam en apnoe of quadripleeg en ventilatorafhankelijk

-

Atlas fractuur (C1) o Jefferson fractuur: meest voorkomend = burst fractuur t.g.v. “axial loading”
zwaar gewicht op hoofd of val op hoofd
disruptie anterieure en posterieure ring met laterale verplaatsing van massa lateralis, meestal geen ruggenmergletsel

o

-

-

Fractuur unilaterale ring of laterale massa

C1 rotatie subluxatie Meestal bij kinderen Ontstaat spontaan of na groot of klein trauma, bovenste luchtweginfectie of RA
persistente rotatie van het hoofd
afstand dens – atlas niet symmetrisch Axis fractuur (C2) o Dens fractuur  Type I: topje (zeldzaam)  Type II: basis (meest voorkomend)
DD: groeischijf (tot 6 jaar)

40

o

-

-


Type III: basis uitbreidend in corpus Fractuur posterieure element C2 Hangman’s fractuur
pars interarticularis t.g.v. extensie

Fractuur en dislocatie (C3 - C7) Meeste fracturen t.h.v. C5 Meeste dislocaties thv C5 – C6 Thoracale wervelfracturen (T1 - T10) o Anterior wedge compression

o o

Burst letsel t.g.v. verticale-axiale compressie Chance fracture
transversale fractuur door corpus t.g.v. flexie geassocieerd met retroperitoneale en abdominale orgaanletsels

41

Fractuurdislocatie t.g.v. extreme flexie of ernstig stomp trauma tegen wervelkolom (zeldzaam)
complete neurologische defecten Fractuur thoracolumbale overgang (T11 – L1)
relatieve immobiliteit thoracale wervelkolom t.o.v. lumbale, t.g.v. hyperflexie en rotatie Letsel t.h.v. L1
blaas en darmdysfunctie, verminderde sensatie en kracht t.h.v onderste ledematen Lumbale fracturen Kans op neurologische afwijkingen klein Penetrerende letsels o

-

-

4. Beoordeling foto’s X-CWK Indicatie: - nekpijn t.h.v. middellijn - pijn bij palpatie - neurologische afwijkingen t.h.v. CWK - veranderd BWZ - verdenking intoxicatie
lat, AP, dens
CT bij afwijkingen Halskraag mag pas verwijderd worden als de foto’s zijn vrijgegeven door ervaren persoon. Flexie-extensie opname Indicatie: geen afwijkingen op normale X-CWK - normaal BWZ - nekpijn
uitsluiten occulte instabiliteit of ter bepaling van stabiliteit van bijv. een laminaire of compressiefractuur Indien t.g.v. spierspasmen flexie-extensie opnamen niet mogelijk zijn
2-3 weken halskraag en dan opnieuw foto. Indien een fractuur zichtbaar is op X-CWK, X-TWK en X-LWK maken. Bij neurologische afwijkingen
MRI (CT-myelografie bij hemodynamisch abnormale patiënt) X-TWK en X-LWK Indicatie: - rugpijn t.h.v. middellijn - pijn bij palpatie - neurologische afwijkingen (TWK/LWK) - veranderd BWZ - verdenking intoxicatie
AP, lat
CT bij afwijkingen Immobilisatiemaatregels mogen pas verwijderd worden als de foto’s zijn vrijgegeven door ervaren persoon.

5. Behandeling Immobilisatie

42


bij iedere patiënt met verdenking op wervelkolomletsel
nekkraag + immobilisatie hoofd + backboard IV vloeistoffen Bij verdenking wervelkolom letsel gebruikelijke vochtresuscitatie Indien persistente hypotensie (zonder actieve bloeding) na 2 liter vocht, denk aan neurogene shock. Dan meestal bradycardie i.p.v. tachycardie.
fenylefrine, dopamine, noradrenaline (vasopressoren) Indien onduidelijke vochtstatus
invasieve monitoring
blaassonde Medicatie Methylprednisolon - binnen 8 uur bij niet penetrerend ruggenmergletsel - 30 mg/kg in 15 minuten, daarna 5.4mg/kg/u - duur: 24 uur bij toediening binnen 3 uur na ongeval 48 uur bij toediening 3-8 uur na ongeval - indien gestart wordt na 8 uur na ongeval geen effect Overplaatsing
nekkraag, backboard Letsel CWK boven C6
risico op (gedeeltelijk) verlies van respiratoire functie
intubatie

Skillsstation Beoordelen CWK 1. Alignment a. Posterieure zijde corpora niet op 1 lijn
dislocatie b. Vernauwing canalis vertebralis
compressie ruggenmerg 2. Bot a. Botvervorming
compressiefractuur b. Fractuur corpora of processus 3. Weke delen a. Toename prevertebrale weke delen (> 5mm tegenover C3)
bloeding bij wervelkolomletsel b. Toegenomen afstand tussen proc. spinosi
letsel interspineuze ligamenten en waarschijnlijk anterieur fractuur

43

Musculoskeletaal trauma 1. Primary survey en resuscitatie
herkennen en controleren van bloedingen van musculoskeletale letsels Diepe weke delen laceraties
directe druk Bloedingen uit fracturen van de lange pijpbeenderen kunnen significant zijn
spalken Bijv. femur#
3-4 eenheden bloedverlies
shock graad III 2. Aanvullingen op primary survey Immobilisatie van fracturen Doel: zo anatomisch mogelijke positie, voorkomen excessieve bewegingen
in-line tractie
controle bloedverlies,  pijn, preventie weke delen letsel Geluxeerde gewrichten spalken in positie waarin ze worden aangetroffen, evt. gesloten repositie. Radiologisch onderzoek Onderdeel van secondary survey 3. Secondary survey Anamnese - Ongevalmechanisme o Locatie patiënt in voertuig? o Locatie na ongeval, ejectie? o Externe en interne schade aan het voertuig? o Gordel, airbag? o Val
hoogte, hoe geland? o Crushletsel
gewicht, plaats, duur? o Explosie
grootte, afstand? (primair letsel door schokgolf, secundair door rondvliegende fragmenten, tertiair door val tegen grond) o Voetganger vs. auto
grootte auto? - Omgeving o Extreme temperaturen o Toxische gassen, agentia o Gebroken glasfragmenten o Bronnen van bacteriële contaminatie - AMPLE o Activiteit o Alcohol/drugs? o Emotionele problemen of ziekten o Vroegere musculoskeletale letsels - Observatie en zorg door GGD o Positie, waarin patiënt werd aangetroffen o Bloed ter plaatse, geschatte hoeveelheid o Bot/fractuur uiteinden zichtbaar o Open wonden nabij fracturen o Vervorming of dislocatie o Aan-/afwezigheid motorische en/of sensorische functie o Vertragingen van extricatie en transport o Tijdstip van ongeval Klinisch onderzoek Patiënt volledig uitkleden. - identificatie van levensbedreigende letsels (primary survey) - identificatie van lidmaat bedreigende letsels (secondary survey) - systematisch onderzoek Inspectie Extremiteiten: - kleur en perfusie - wonden - vervorming (angulatie, verkorting) - zwelling

44

- verkleuring of kneuzing Volledige patiënt nakijken, log-roll. Observatie spontane bewegingen Vervormingen bij veel voorkomende luxaties GEWRICHT RICHTING VERVORMING Schouder Anterior Verdwenen hoek Posterior Interne rotatiestand Elleboog Posterior Uitstekend olecranon posterieur Heup Anterior Flexie, abductie, externe rotatie Posterior Flexie, adductie, interne rotatie Knie Anteroposterior Verlies normale contour, extensie Enkel Externe rotatie, prominente mediale malleolus Subtalair gewricht Lateraal Lateraal verplaatste calcaneus Palpatie
gevoel
drukpijn Fractuur
pijn, drukpijn, zwelling en vervorming Evaluatie circulatie
distale pulsaties, capillary refill, evt. Doppler Arterieel letsel
verschil in pulsaties, koud, bleek, paresthesieën, gestoorde functie Enkel/arm index < 0.9
letsel Souffle bij auscultatie Zich uitbreidende hematomen, pulserende bloeding Radiologisch onderzoek Bij hemodynamisch normale patiënt kunnen foto’s gemaakt worden. Bij dislocatie of fractuur, waarbij er een vasculair probleem is of een dreigende huidlaesie moet men eerst reponeren en dan pas een foto maken. 4. Potentieel levensbedreigende extremiteitletsels Uitgebreide bekkenfractuur met bloeding - Letsel: disruptie van achterste ossaal-ligamentaire complex door sacroiliacale fractuur en/of dislocatie of sacrale fractuur
opening bekkenring
scheur veneuze plexus en disruptie A. iliaca interna - Beoordeling: hypotensie, progressieve zwelling of kneuzing t.h.v. flank, scrotum, perianaal, instabiel bekken, high-riding prostaat, bloed t.h.v. meatus
X-bekken - Behandeling: controle bloeding (sling, PASG) en vochtresuscitatie Tile classificatie
type C is instabiel

45

Grote arteriële bloeding - Letsel: penetrerende wonden, fractuur of luxatie nabij arterie - Beoordeling: externe bloeding, pulsaties, koud, bleek, snel toenemend hematoom - Behandeling: directe druk, agressieve vocht resuscitatie, spalken fractuur, pneumatisch tourniquet Crush syndrome (traumatische rhabdomyolyse) - Letsel: klinische effecten van beschadigde spier, die kunnen leiden tot acuut nierfalen. Dit komt voor bij crushletsel van een significante spiermassa
dij, kuit. Schade is een combinatie van direct spierletsel, ischemie en celdood met vrijstelling van myoglobine - Beoordeling: donker urine, positief voor Hb, hypovolemie, metabole acidose, hyperkaliemie, hypocalcemie, DIC - Behandeling: o IV vocht
osmotische diurese ter voorkoming nierfalen o Alkaliniseren van urine met NaHCO3
verminderd intratubulaire precipitatie van myoglobine o Streven naar urineoutput van 100 ml/u tot myoglobinurie weg is 5. Lidmaatbedreigende letsels Open fracturen en luxaties - Letsel: schade en bacteriële contaminatie
infectie, slechte genezing en functionele problemen - Beoordeling: anamnese en onderzoek - Behandeling: immobilisatie, consult chirurgie, operatief debridement van wonden en stabilisatie van fracturen, tetanusprofylaxe, antibiotica i.o.m. chirurg Vasculaire letsels, incl. traumatische amputatie - Anamnese en beoordeling: vasculaire insufficiëntie bij letsel extremiteit - Behandeling: acuut avasculaire extremiteit moet prompt herkend worden en met spoed behandeld worden. Spier kan niet langer dan 6 uur zonder bloed. Patiënt met multipele letsels, waarvoor intensieve resuscitatie en spoedOK noodzakelijk is, is geen kandidaat voor replantatie. Compartiment syndroom - Letsel: kan voorkomen op elke plaats, waar spier is ingesloten in een gesloten fasciale ruimte. Gebruikelijke gebieden
onderbeen, onderarm, voet, hand, bil, dij. Een compartimentsyndroom ontwikkelt zich, wanneer de druk binnen het osteofasciale compartiment van de spier ischemie en vervolgens necrose veroorzaakt. Uiteindelijk Volkmann contractuur. - Beoordeling: Hoog risico letsels

46

o Tibia en onderarmsfracturen o Te strakke verbanden of spalken o Ernstig crushletsel o Gelocaliseerde, langdurige lokale druk o Toegenomen capillaire permeabiliteit secundair aan reperfusie van ischemische spier o Brandwonden o Excessieve inspanning Kliniek: o  pijn,  bij passieve beweging o paresthesieën o  gevoel of functieverlies door compressie zenuw o pijnlijke, gespannen zwelling o Vaak zijn er distaal nog pulsaties voelbaar o Intracompartimentale drukmeting > 35 – 45 mmHg - Behandeling: verwijderen verbanden, spalken
30 - 60 minuten monitoring
geen verandering: fasciotomie Neurologisch letsel secundair aan fractuur of luxatie - Letsel: vaker voorkomend bij luxatie, veel zenuwen in nabijheid van gewrichten - Beoordeling: neurologisch onderzoek (kracht, sensibiliteit)
regelmatig herhalen en goed documenteren, vervorming extremiteit Perifere zenuwen bovenste en onderste extremiteiten ZENUW BEWEGING GEVOEL Ulnaris Abductie wijsvinger Pink Medianus, distaal Contractie thenar bij Wijsvinger oppositie Medianus, anterior Flexie topje wijsvinger Interosseus Musculocutaneus Flexie elleboog Laterale onderarm e Radialis Duim, vinger MCP 1 web ruimte dorsaal extensie Axillaris Deltoideus Laterale schouder

LETSEL Elleboog letsel Dislocatie pols

Supracondylaire humerusfractuur (kinderen) Anterieure schouderluxatie Distale humerusschacht #, anterieure schouderluxatie Anterieure schouderluxatie, proximale humerus fractuur Femoralis Extensie knie Anterieure knie Ramus pubicus fracturen Obturatorius Adductie heup Mediale bovenbeen Obturator ring fractuur Tibialis posterior Flexie teen Voetzool Knieluxatie Peroneus Eversie enkel Laterale voetrug Fibulahals fractuur, superficialis knieluxatie e e Diepe peroneus Dorsiflexie enkel/teen 1 en 2 webruimte Fibulahals fractuur, dorsaal compartiment syndroom Ischiadicus Plantaire flexie Voet Posterieure heupluxatie Glutealis superior Abductie heup Acetabulum fractuur Glutealis inferior Extensie heup Acetabulum fractuur - Behandeling: immobilisatie in gedisloceerde stand, voorzichtige repositie door chirurg, evaluatie neurologische functie, spalken 6. Overige extremiteitletsels Contusies en laceraties
uitsluiten vasculair/neurologisch letsel
debrideren en sluiten van laceratie (consult chirurgie bij uitbreiding onder fascia)
functie beperken en evt. koelen bij contusie Tetanusprofylaxe: - wond ouder dan 6 uur - wond + contusie en/of schaafwond - > 1 cm diep - hoge snelheid projectielen - brandwonden of t.g.v. koude - significante contaminatie

47

Gewrichtletsels - Letsel: ligamentair
 functie - Beoordeling: drukpijn t.h.v. ligament, hemarthrose, instabiliteit, soms klein avulsiefractuurtje op foto. - Behandeling: immobilisatie Fracturen - Letsel: onderbreking van de continuïteit van de bot cortex - Beoordeling: pijn, zwelling, vervorming, asdrukpijn, crepitatie, abnormale beweeglijkheid
bevestiging m.b.v. foto - Behandeling: immobilisatie, consult chirurg 7. Principes van immobilisatie
secondary survey, voor transport Femurfracturen Tijdelijke immobilisatie m.b.v tractie spalk (Donway) Knie letsels Spalken in 10° flexie Tibiafracturen Immobiliseren knie en enkel Enkelfracturen Onderbeensgips, voorkom druk t.h.v. malleoli m.b.v. watten Arm en handletsels Hand
anatomische positie (dorsiflexie pols, 45° flexie t.h.v. MCP) Elleboog
in flexie Bovenarm
tegen lichaam, sling Schouder
sling 8. Pijnstilling Spalk en zo nodig ook medicatie (opiaten) 9. Geassocieerde letsels LETSEL Clavicula fractuur Scapula fractuur Fractuur en/of luxatie schouder Verplaatste thoracale wervelfractuur Wervelfractuur Fractuur/luxatie elleboog Onstabiele bekkenfractuur (automobilist) Onstabiele bekkenfractuur (motorrijder, voetganger) Femur fractuur Posterieure knie luxatie Knie luxatie of verplaatste tibiaplateau fractuur Calcaneus fractuur

Open fractuur

GEMIST/GEASSOCIEERD LETSEL Uitgebreid thoracaal letsel, vooral longcontusie en ribfracturen Thoracale aortaruptuur Intraabdominaal letsel Letsel A. brachialis, Nn. medianus, ulnaris, radialis Abdominaal, thoracaal of schedeltrauma Bloeding t.h.v. bekken Heup fractuur Posterieure heup luxatie Femur fractuur Posterieure heup luxatie Letsel A. en N. poplitea Wervelkolom letsel of fractuur Fractuur-luxatie voet Tibiaplateau fractuur 70% kans op weke delen letsel

10. Occulte skeletale letsels Regelmatig herbeoordelen.

Skillsstation

48

Beoordelen X-bekken - wijdte symfyse (> 1cm
significant posterieur bekken letsel) - integriteit ramus pubis superior en inferior - acetabulum, femurkop/hals - symmetrie ilium en wijdte sacroiliacale gewrichten - symmetrie sacrale foramina - fractuur proc. transversus L5

Letsels door brand en koude 1. Onmiddellijk levensreddende maatregelen bij brandwonden Airway Inhalatie trauma mogelijk bij: - brandwonden gelaat en/of nek - verschroeide wenkbrauwen en neusharen - roet en acute inflammatoire veranderingen in de orofarynx - roet bevattend sputum - heesheid - opsluiting in brandende omgeving - explosie met brandwonden aan hoofd en thorax - carboxyhemoglobine > 10%
airway support Inhalatietrauma is een indicatie voor overplaatsing naar een brandwondencentrum
intuberen voor transport. Bij stridor onmiddellijk intuberen. Ook bij circulaire brandwonden t.h.v. nek snel intuberen
zwelling weefsel kan leiden tot obstructie luchtweg. Stop brand Kleding verwijderen, chemische stoffen afborstelen, spoelen met water, daarna patiënt bedekken met warm, schoon en droog linnengoed. Intraveneuze infusen Bij brandwonden > 20% lichaamsoppervlak is ondersteuning van circulatoir volume belangrijk. Infuus mag ook geprikt worden in vat onder brandwond. 2. Beoordeling brandwondenpatiënt Anamnese Geassocieerde letsels, explosie, gesloten ruimte? VG: DM, HT, cardiale/pulmonale/renale ziekte, medicatie Totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO = BSA body surface area) Regel van negen
lichaam verdeeld in regio’s van 9% of een veelvoud ervan. Handpalm patiënt is 1% van lichaamsoppervlak.

49

Diepte brandwond e 1 graads: erytheem, pijn e 2 graads: partial thickness
rood of gevlekt, zwelling, blaren, nat, hypersensitief (pijn door lucht) e 3 graads: full-thickness
donker, leerachtig, (soms translucent,vlekkerig, wasachtig wit), roodheid verdwijnt niet na druk, pijnloos en droog 3. Primary survey en resuscitatie Airway Tijdig intuberen, zie eerder. Breathing Mogelijke letsels - Directe thermale letsels
oedeem bovenste luchtwegen en/of obstructie - Inhalatie roet en toxische dampen
chemische tracheobronchitis, oedeem, pneumonie - CO-intoxicatie o CO < 20%
geen symptomen o CO 20-30%
hoofdpijn, nausea o CO 30-40%
verwardheid o CO 40-60%
coma o CO > 60%

Bij kamerlucht is de halfwaardetijd van CO 4 uur
100% O2 toedienen (halfwaardetijd CO = 40 minuten)
ABG (carboxyhemoglobine)
thorax en hoofd 20° - 30 ° elevatie (na uitsluiten letsel wervelkolom)
reductie oedeem
escharotomie thoraxwand, indien ademexcursies worden beperkt Circulation Shock behandelen als eerder. Bloeddruk vaak moeilijk te meten
urine output: streven naar 1 ml/kg bij kinderen < 30 kg, daarboven 0.5-1.0 ml/kg In de eerste 24 uur heeft een brandwondenpatiënt 2-4 ml Ringerlactaat/kg/% BSA nodig, waarvan
in de eerste 8 uur en
de volgende 16 uur. e Bij 3 graads brandwonden wordt best 4 ml Ringerlactaat/kg/%BSA gegeven. Kinderen hebben hiernaast ook glucose bevattende vloeistof nodig.
ECG monitoring: ritmestoornissen als teken van hypoxie en elektrolieten of zuur-base afwijkingen. 4. Secondary survey

50

Lichamelijk onderzoek - bepalen uitgebreidheid en diepte brandwonden - geassocieerde letsels? - wegen patiënt Flow sheet Bijhouden en meegeven bij transport Basis bepalingen - Bloed: bloedbeeld, typering en kruisbloed, carboxyHb, glucose, elektrolieten, HCG, ABG - Radiologie: X-thorax, evt. andere Circulaire brandwonden t.h.v. extremiteiten: behoud perifere circulatie - verwijder alle sieraden - pulsaties (Doppler), refill, cyanose, paresthesieën - escharotomie bij bedreigde circulatie - zelden fasciotomie noodzakelijk Maagsonde Indicatie: - nausea, braken - abdominale distentie - brandwonden > 20% TVLO Opiaten, analgetica en sedatieven Onrustig t.g.v. hypoxie of hypovolemie i.p.v. pijn. Indien nodig IV toedienen in kleine frequente doses. Wondverzorging e Steriele gazen bij 2 graads brandwonden, blaren niet doorprikken. Antibiotica Niet profylactisch, enkel bij infectie. Tetanus Zo nodig

5. Speciale brandwonden Chemische brandwonden
spoelen met veel water, minstens 20 – 30 minuten, droog poeder eerst afborstelen. Alkalische brandwonden aan het oog
eerste 8 uur spoelen Elektrische brandwonden Ernstiger dan lijkt t.h.v. oppervlak. Rhabdomyolyse
vrijstelling myoglobine
acuut nierfalen Donkere urine
vocht toedienen tot urine output 100ml/u Indien urine niet lichter wordt: 25 g mannitol onmiddellijk en 12.5 g mannitol bij volgende liters vocht om diurese te behouden. Metabole acidose corrigeren d.m.v. adequate perfusie en zo nodig bicarbonaat. 6. Overplaatsingcriteria - partial en full-thickness brandwonden > 10% TVLO bij personen < 10 jr of > 50 jr - partial en full-thickness brandwonden > 20% TVLO overige leeftijden e e - 2 en 3 graads brandwonden aan gelaat, ogen, oren, handen, voeten, genitalia, perineum of t.h.v grote gewrichten - full-thickness > 5% TVLO - significante elektrische en chemische brandwonden - inhalatietrauma - brandwonden bij pre-existente ziekten, die het beloop nadelig kunnen beïnvloeden - brandwonden met geassocieerd letsel 7. Koude letsel: lokaal weefsel effect Ernst is afhankelijk van temperatuur, duur blootstelling, omgevingstoestand, kleding, algehele gezondheid. Soorten - Frostnip: pijn, bleekheid, gevoelloosheid
reversibel bij opwarmen

51

Frostbite: bevriezing van weefsel
vorming ijskristallen en microvasculaire occlusie
anoxie Soms reperfusieletsel bij opwarming. e o 1 graads: hyperemie en oedeem e o 2 graads: hyperemie, oedeem en heldere blaarvorming met partial thickness huidnecrose e o 3 graads: full-thickness huidnecrose met bloederige blaarvorming e o 4 graads: full-thickness huidnecrose met gangreen t.h.v. spier en bot Initieel is aangetaste lichaamsdeel vaak hard, koud, wit en gevoelloos en tijdens de behandeling verandert het letsel. - Nonfreezing injury: microvasculaire endotheliale schade, stase en vasculaire occlusie Trench foot of cold immersion foot
chronische blootstelling aan vochtige omstandigheden bij temperaturen boven het vriespunt (1.6°C - 10°C). volledige voet kan zwart zijn, maar niet altijd destructie van diepe weefsels. Behandeling Onmiddellijk, natte kleding verwijderen
warme dekens, hete vloeistoffen drinken. Aangetaste lichaamsdeel in circulerend water van 40°C tot roze kleur en perfusie terugkeren (20 - 30 minuten). Kan erg pijnlijk zijn
analgetica. Cardiale monitoring. Locale wondbehandeling - Preventie van infectie - Blaren dicht laten - Elevatie aangetaste gebied - Niet afdekken - Tetanus -

8. Koude letsel: systemische hypothermie = lichaamstemperatuur < 35°C Mild (35°C - 32°C); matig (32°C - 30°C); ernstig (< 30°C) Bij traumapatiënten hypothermie bij lichaamstemperatuur < 36°C, ernstig bij < 32°C Kliniek BWZ, koud aanvoelend, grauw, cyanose, soms afwezige AH en cardiac output Behandeling ABCDE
CPR, O2, IV infusen, doorgaan tot patiënt is opgewarmd Milde en matig hypothermie: passieve externe opwarming
warme dekens, kleding en warme IV vloeistoffen Ernstige hypothermie: actieve opwarming
peritoneale lavage, hart-long machine

52

Pediatrisch trauma Kinderen met multisysteem letsels kunnen snel achteruitgaan en serieuze complicaties ontwikkelen
tijdig overplaatsing. Meest ernstig trauma bij kinderen is stomp schedeltrauma. Hierdoor komen apnoe, hypoventilatie en hypoxie 5x meer voor dan hypovolemie met hypotensie. Grootte en vorm Kleinere lichaamsmassa
grotere impact, meer energie
lichaam met weinig vet, minder bindweefsel en multiple organen bij elkaar
meer multitrauma’s. Bij jonge kinderen is het hoofd relatief groter
meer stomp schedeltrauma Skelet Nog niet volledig verkalkt, multiple groeischijven, buigzamer
vaak letsel interne organen zonder fracturen. Indien bijv. ribfracturen aanwezig zijn, suggereert dat overdracht van een enorme hoeveelheid energie en moeten multiple ernstige orgaan letsels verwacht worden. Oppervlakte Verhouding lichaamsoppervlak/lichaamsvolume is het grootst bij de geboorte en daalt met de leeftijd.
veel warmteverlies Psychologische toestand Lastig om kind te laten meewerken. Lange termijn effecten Kind moet niet alleen van ongeval herstellen, maar ook normale groei en ontwikkeling vervolgen. Fractuur t.h.v. groeischijf
abnormale groei. Uitrusting Aanwezigheid van juiste grootte, enz. is essentieel. Hulpmiddel: Broselow Pediatric Emergency Tape
dosering medicatie en maten van bijv. tube

53

1. Airway: evaluatie en behandeling Meest voorkomende oorzaak van hartstilstand bij een kind is het niet kunnen vrijmaken van de luchtweg, waardoor gebrek aan zuurstof en ventilatie optreedt. Anatomie Hoofd relatief groot t.o.v. rest van het lichaam
in lijn immobilisatie m.b.v. opvulling onder lichaam (anders flexie van nek) Visualisatie van larynx is moeilijker door grotere weke delen (tong, tonsillen) Behandeling Partiële luchtwegobstructie
sniffing positie, chin lift, jaw thrust Orale luchtweg: alleen als kind buiten bewustzijn is, niet roteren, evt. m.b.v. tongspatel inbrengen. Orotracheale intubatie: niet gecuffte tube tot ca. 9 jaar, maat neusgat of pink. Rapid sequence intubatie bij kinderen Preoxygeneren  Atropine sulfaat 0.1 – 0.5 mg  Sedatie __________________________________|_____________________________ Hypovolemisch Normovolemisch Etomidaat 0.3 mg/kg of Etomidaat 0.3 mg/kg Midazolam 0.1 mg/kg Midazolam 0.3 mg/kg |________________________________________________________________| Cricoid druk  Paralyse Succinylcholine < 10 kg: 2 mg/kg >10 kg: 1 mg/kg  Intuberen, tube positie controleren Loslaten cricoid druk Kinderen hebben een meer uitgesproken vagale respons op intubatie dan volwassenen. Deze respons kan veroorzaakt worden door hypoxie, vagale stimulatie door laryngoscopie of farmacologische agentia. Deze respons wordt geminimaliseerd door atropine. Atropine vermindert ook de orale secretie, waardoor je beter zicht hebt bij intubatie. Bij kinderen tot 9 jaar niet nasotracheaal intuberen
groot risico op schade Cricothyroidotomie
naald cricothyroidotomie met jet insufflatie, zelden indicatie voor chirurgische luchtweg 2. Breathing: evaluatie en behandeling Ademhaling en ventilatie AH-frequentie 20-60/min Tidal volume bij beademing 7-10 ml/kg CAVE: indien geen adequate ventilatie en perfusie, niet zinvol om acidose te corrigeren met bicarbonaat
verdere hypercarbie en  acidose Thoraxdrain Zelfde indicaties en procedure als bij volwassenen, alleen kleinere drain 3. Circulatie en shock: evaluatie en behandeling Herkenning Kinderen hebben een toegenomen fysiologische reserve
vitale tekens normaal bij shock. Tachycardie en slechte perfusie van de huid kunnen de enige tekens zijn. Pas na 30% afname circulerend volume veranderen de vitale tekens. Systemische respons op bloedverlies bij kinderen MILD BLOED VOLUME VERLIES

MATIG BLOED VOLUME VERLIES

ERNSTIG BLOED VOLUME VERLIES

54

SYSTEEM Cardiovasculair

(< 30%)  hartfrequentie; zwakke perifere pols

Centraal zenuwstelsel

Angstig, geprikkeld, Verward Koud, gevlekt, verlengde capillaire refill Minimaal 

Huid

Urine output

(30% - 45%) Lage normale bloeddruk, nauwe pols druk,  hartfrequentie; afwezige perifere pulsaties met zwakke centrale pulsaties Slaperig, afgestompte reactie op pijn Cyanose, duidelijk verlengde capillaire refill Minimaal

(> 45%) Hypotensie; tachycardie, gevolgd door bradycardie

Coma Bleek, koud

Geen

Normale systolische bloeddruk bij een kind (ondergrens): 70 mmHg + 2 x leeftijd Diastole is 2/3 van de systole. Vitale functies LEEFTIJD (jaren) Zuigeling 0-1 Peuter 1-3 Kleuter 3-5 School leeftijd 6-12 Adolescenten > 12

BLOEDDRUK

(kg) 0 – 10

HART FREQUENTIE (slagen/min) < 160

10 – 14

GEWICHT

(mmHg) > 60

ADEMHALINGS FREQUENTIE (AH/min) < 60

URINE OUTPUT (ml/kg/u) 2.0

< 150

> 70

< 40

1.5

14 – 18

< 140

> 75

< 35

1.0

18 – 36

< 120

> 80

< 30

1.0

36 – 70

< 100

> 90

< 30

0.5

Vochtresuscitatie Bloedvolume kind
80 ml/kg e Verdenking shock
bolus 20 ml/kg Ringer, soms 3 x nodig. Bij toedienen 3 bolus moeten packed cells overwogen worden. PC
10 ml/kg Herstel vochtbalans bij: - vertragen hartfrequentie (< 130/min) - verbetering bewustzijn - terugkeer perifere pulsaties - terugkeer normale huidskleur - toegenomen warmte extremiteiten - toename systolische bloeddruk (ca. 90 + 2 x leeftijd) - toename polsdruk (> 20 mmHg) - urine output (1 – 2 ml/kg/u) Veneuze toegang - percutaan perifeer (2 pogingen) - intraossaal - venous cutdown - Centrale lijn (jugularis) Urine output Goede maat voor vochtbalans. Bij kinderen < 15 kg
katheter zonder ballon Thermoregulatie CAVE snelle afkoeling door relatief groot lichaamsoppervlak
warmte lampen, warme dekens, warme kamer, warme infusen 4. Thoraxtrauma

55

Thoraxwand is buigzaam en zacht
transmissie van kracht
longparenchymletsel (contusie, bloeding zonder ribfracturen) Wanneer ribfracturen wel aanwezig zijn
zeer groot inwerkend geweld Longcontusie komt vaak voor. Thoracotomie vaak niet nodig. Mobiliteit mediastinale structuren maakt het kind meer gevoelig voor spanningspneumothorax en fladderende segmenten. Zelden diafragma ruptuur, aorta transectie, grote tracheobronchiale scheure, fladderthorax en corcontusie. 5. Abdominaal trauma Hypotensie + penetrerend trauma
direct OK Beoordeling Door onrust, huilen is buik vaak moeilijk te beoordelen. Hierdoor ook vaak maagdilatatie
maagsonde Diagnostiek - CT: stomp trauma en hemodynamisch normaal. Vaak sedatie nodig. - DPL: als Echo niet beschikbaar is. Indien alleen bloed aanwezig is niet per se laparotomie, wel als ook WBC, vezels, faeces, gal, etc. aanwezig zijn. Conservatieve behandeling
milt, lever, nierletsels Indien onderzoek + voor bloed, maar hemodynamische status genormaliseerd na vochttoediening niet per se laparotomie. Indien kind hemodynamisch abnormaal blijft wel. Specifieke orgaanletsels Duodenum hematoom t.g.v. stuur of elleboog in RBB of kindermishandeling.
maagsonde, parenterale voeding. Stomp pancreasletsel t.g.v. zelfde mechanisme Vaker dunne darmperforaties nabij Treitz of mesenteriale dunne darm avulsie (vaak laat gediagnosticeerd). Blaasruptuur komt ook vaker voor. Ruptuur van een hol orgaan vereist vroegtijdige chirurgische interventie. Bij gordel om en Chance fractuur
darm disruptie

6. Schedeltrauma Beoordeling - Kinderen zijn erg gevoelig voor secundaire hersenletsel
Adequaat en snel herstel van het circulerende bloedvolume is belangrijk en hypoxie moet vermeden worden. - Soms kan hypotensie alleen veroorzaakt worden door bloeding subgaleaal of epiduraal - Bij open fontanel en mobiele craniale suturen wordt een grotere intracraniële massa verdragen, daarna snelle decompensatie. Gespannen fontanel
ernstig hersenletsel - Persisterend braken of toename frequentie
CT brein - Insulten kort na schedeltrauma komen bij kinderen vaker voor en stoppen meestal spontaan. Aanhoudende insulten
CT - Minder focale laesie, vaker  ICP - GCS
modificatie verbale score tot 4 jaar VERBALE RESPONS SCORE 5 Toepasselijke woorden of sociale glimlach, fixeren en volgen 4 Huilen, maar troostbaar 3 Persisterend geprikkeld (huilend) 2 Rusteloos, geagiteerd 1 Geen - Vroegtijdig ICP-monitoring bij: o GCS
8 of motorische score 1 of 2 o Multitrauma (massale vochtresuscitatie, OK) + schedeltrauma o Abnormale CT-brein - Medicatie o Fenobarbital 10-20 mg/kg

56

o o

Diazepam 0.1-0.2 mg/kg (trage IV bolus) Fenytoïne 15-20 mg/kg oplaaddosis (toedienen als 0.5-1.5 ml/kg/min), onderhoud 4-7 mg/kg/dag Mannitol 0.5-1.0 g/kg (zelden nodig) CAVE diurese leidt snel tot hypovolemie

o Behandeling - Snelle vroegtijdige beoordeling en behandeling van ABCDE - Tijdig consult neurochirurgie - Preventie secundair hersenletsel - Continu herbeoordelen

7. Ruggenmergletsel Zeldzaam Anatomische verschillen - Interspinale ligamenten en gewrichtskapsels meer flexibel - Corpora zijn anterieur wigvormig en hebben de neiging naar voren te glijden bij flexie - Platte facetgewrichten - Hoofd relatief groot
angulaire krachten groter t.h.v. bovenste deel CWK Radiologie Pseudosubluxatie t.h.v. C2-C3 (40% kinderen tot 7 jaar), meer uitgesproken indien kind niet in sniffing positie ligt. Afstand dens – atlas (op laterale CWK) vergroot Groeischijf t.h.v. basis dens (< 5 jaar), apicale dens (5-11 jaar) en proc. spinosus lijkt op fractuur Bij kinderen vaker ruggenmergletsel zonder wervelfractuur. Bij twijfel over integriteit cervicale wervelkolom er vanuit gaan dat er een onstabiel letsel aanwezig is
immobilisatie aanhouden en consult expert. 8. Musculoskeletaal trauma Anamnese Vaak subtiele symptomen (denk aan fractuur als kind een extremiteit niet beweegt) en onduidelijke afwijkingen op de foto. Op basis van traumamechanisme risico inschatten. Bloedverlies Proportioneel minder bloedverlies bij bekkenfractuur of fractuur lange pijpbeenderen. Bij hemodynamisch abnormaal kind met femurfractuur op zoek gaan naar andere bronnen.

Speciale toestanden Fracturen t.h.v. groeischijven
beperking normale groei of abnormale botontwikkeling. Meest ernstig bij crushletsel (moeilijk te herkennen op foto) Greenstick fractuur
incompleet met angulatie

Torus of buckle fractuur
angulatie t.g.v. corticale impactie met radiolucente fractuurlijn (kleine kinderen)

57

Supracondylaire fracturen
t.h.v. knie of elleboog, grotere kans op vasculair of groeischijfletsel 9. Kindermisbruik Verdacht: - Discrepantie tussen anamnese en letsel - Veel tijd tussen ongeval en hulp zoeken - VG van multipele traumata, waarvoor verschillende SEH’s werden bezocht - Onjuiste reactie ouders of niet compliant, achterlaten kind op SEH - Verschillende verhalen beide ouders Lichamelijke bevindingen: - Multipele subdurale hematomen, zonder verse schedelfractuur - Retinale bloeding - Periorale letsels - Ruptuur intern orgaan zonder groot stomp trauma - Trauma t.h.v. genitaliën of perianale regio - Oude littekens, genezen fracturen - Fractuur lange pijpbeenderen bij kind < 3 jaar - Bizarre letsels, bijv. bijtwonden, sigarettenbrandwonden, touw tekens e e - Sterk afgelijnde 2 en 3 graads brandwonden op ongebruikelijke plaatsen

Trauma bij ouderen (> 65 jaar) Airway RA Breathing

Astma COPD

Circulation

Ischemische hartziekte Hypertensie LV-falen RV-falen

Disability

Medicatie

Psychose abetes e tus

Moeilijk ruggenmergletsel mond openen – • • • • • • • • • •

Hypoxie Hypercapnie Pneumothorax Hypotensie Hypoxie Hypercapnie V/Q shunt Pijn Infarct Ritmestoornis

• • • • •

Uitsluiten  ICP Pijn Hypoxie Bronchospasme Hypotensie

• • • • • • • • •

Hypoxie Hypotensie Bedreiging luchtweg Hypoxie Hypercapnie Tachycardie Neurostimulatie Neuroinhibitie Spectrum van neurologische tekens aangetaste afhankelijk vasculaire vangebied

•

Zweten

• • • • • • •

Nasotracheale intubatie Chirurgische luchtweg Bronchodilatatie Steroïden Thoraxdrain IV vocht Vroegtijdige ventilatie

• • • • • • • • • • • • • •

Opiaten titreren IV vocht Anti-aritmica Cardioversie IV vasodilatator Invasieve monitoring Bronchodilatatie Vasodilatatie Inotropica Invasieve monitoring Vocht challenge Invasieve monitoring Specifieke antagonisten Thiamine

• • • •

Uitsluiten hypoglycemie en intracranieel trauma Nasofaryngeale luchtweg Benzodiaepinen Uitsluiten intracranieel trauma

58

Epilepsie

Overige

Kanker Maagklachten Irritable bowel disease

Chronisch nierfalen Chronisch leverfalen Anemie Anticoagulatie

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Tachycardie Verwardheid Coma Bedreigde luchtweg Hypoxie Hypercapnie Verwardheid Coma Transiënt of permanent geheugenverlies Vaak toevalsbevinding Locatie bepaalt symptomen Anemie Buikpijn Hoofdpijn Hematemesis Anemie Rectaal bloedverlies Buikpijn Hypoxie Metabole acidose Vocht overload Hypertensie

• • • • • •

Hypoxie Hypovolemie Hypoglycemie Malnutritie Chronisch, vaak asymptomatisch  bloedingsneiging

• •

Dextrose glucagon

• • •

Anit-epilaptica Consult neuroloog of intensivist Verslappen, sederen, ventileren

•

Behandelen volgens ATLS

•

Uitsluiten acuut GI trauma pathologie en/of intraabdominale

• •

pathologie Uitsluiten en/of intraabdominale acuut GI trauma Steroïden kunnenpathologie intraabdominale maskeren

• • • •

Invasieve monitoring Voorzichtig met vochtbalans Consult nefroloog CAVE contrast/medicatie

• •

Transfusie op basisparameters van hemodynamische FFP

A Vroegtijdig intuberen bij shock, thoraxwandletsels of veranderd bewustzijn. B Voorzichtig 02 toedienen bij COPD
verlies van normale ademhalingsprikkel ( PaCO2)
ademhaling gestimuleerd door hypoxie. Toch streven naar goede oxygenatie
high-flow 02
somnolentie: intuberen Bij ouderen vaak complicaties, zoals atelectase, pneumonie, longoedeem. C “Normale” bloeddruk en hartfrequentie zijn niet altijd een indicatie voor normovolemie! Tensie van 120 bij patiënt met hypertensie kan een teken zijn van hypotensie. Vroegtijdig (invasieve?) monitoring van cardiovasculair systeem. Bij ouderen worden letsels van solide organen meestal niet conservatief behandeld. Denk aan mogelijke cardiogene shock naast hypovolemische shock (bijv. trauma t.g.v. MI of MI t.g.v. acute anemie) D Door atrofie toename ruimte in schedel, echter ook meer spanning op ankervenen
bloeding. Subduraal hematoom komt 3x zoveel voor, mede door gebruik anti-coagulantia. Chronische soms oorzaak trauma. T.g.v. preëxistente kanaalstenose groter risico op anterior en central cord syndrome
MRI E Huid is dunner, kwetsbaarder en geneest slechter. Hierdoor ook snellere afkoeling. Hypothermie, die niet te verklaren is door shock of blootstelling, kan gevolg zijn van sepsis, pancreatitis, hypothyroidie en fenothiazine overdosis. Overige Doel van behandeling van musculoskeletale letsels: minst invasieve, meest definitieve procedure
vroegtijdig mobilisatie. Langdurige inactiviteit en ziekte beperkt de uiteindelijke functionale outcome en beperkt de overleving. Slechte nutritionele status
toename complicaties Slechtere tolerantie infectie en grotere kans op MOF Vaak geen koorts, leukocytose, of ander tekens van inflammatie bij infectie. Pijnbestrijding: morfine 0.5-1 mg titreren Denk bij slechte hygiëne en dehydratatie aan mogelijkheid van mishandeling.

59

Trauma bij vrouwen Denk aan zwangerschap bij vrouwelijke patiënten tussen 10 en 50 jaar. Beste initiële behandeling van foetus is optimale resuscitatie van moeder. 1. Anatomische en fysiologische veranderingen Anatomie Uterus: - Tot 12 weken: intrapelvisch - 20 weken: t.h.v. navel - 34-36 weken: ribbenboog - laatste 2 weken: fundus iets lager door indalen hoofdje Darmen komen grotendeels in de bovenbuik gelegen (beschermd)
foetus en uterus steeds kwetsbaarder. Penetrerend trauma t.h.v. bovenbuik
complexe letsels e 1 trimester: uterus dikwandig, gelegen in bekken e 2 trimester: relatief grote hoeveelheid vruchtwater beschermt foetus e 3 trimester: grote dunwandige uterus, bekkenfractuur kan leiden tot schedelfractuur foetus, grotere kans op solutio placentae. Vasculatuur placenta is maximaal gedilateerd tijdens de zwangerschap
abrupte afname maternaal intravasculair volume
toename uteriene vasculaire weerstand
reductie foetale oxygenatie, normale vitale tekens moeder Bloedvolume en samenstelling - Volume: geleidelijke toename plasmavolume tot plateau bij 34 weken, kleinere toename RBC
 hematocriet (Hct 31-35%). Verlies 1200-1500 ml bloedverlies voor tekens van hypovolemie (wel al foetale distress) - Samenstelling: WBC , fibrinogeen , PT en aPTT , serumalbumine  (2.2-2.8 mg/dl)
serumeiwit  Hemodynamica - Cardiac output: vanaf 10 weken CO gestegen met 1.0-1.5 liter/min e Vanaf 2 helft in liggende positie  CO met 30% t.g.v vena cava compressie - Hartfrequentie:  met 10-15 slagen/min e - Bloeddruk:  met 5-15 mmHg tijdens 2 trimester, a terme weer normaal - CVD: variabel - ECG: linkerasdraaiing (15°), afgeplatte of omgekeerde T in III, aVF en precordialen Respiratoir Toegenomen minuutvolume t.g.v. toename tidal volume. Hypocapnie (PaCO2 30 mmHg)
PaCO2 35-40mmHg
dreigend respiratoir falen X-thorax: elevatie diafragma, uitgesproken longtekening, prominente longvaten

60

Toegenomen zuurstofconsumptie. Gastro-intestinaal Vertraagde maaglediging
maagsonde Urinair GFR en RBF , creatinine en ureum zijn gehalveerd Endocrien Hypofyse (pituitary gland) vergroot (30-50%). Shock
mogelijk necrose anterieure hypofyse
hypofysaire insufficiëntie. Musculoskeletaal Verwijde symfyse 4-8 mm, Vanaf 7 mnd verbreding SI-gewrichten. Neurologisch DD schedeltrauma  eclampsie (insulten + hypertensie, hyperreflexie, proteïnurie, perifeer oedeem) 2. Ongevalmechanisme Stomp trauma Foetale letsels bij direct trauma tegen buik, indirect door snelle compressie, deceleratie, contrecoup effect of schurende kracht (
solutio placentae). Kleinere kans op letsel bij correct gebruik gordel. Penetrerend trauma Bij toename uterus zijn interne organen relatief beschermd, terwijl kans op uterien letsel toeneemt. Maternale outcome is goed, maar meestal fataal voor foetus (absorbeert energie van projectiel). 3. Ernst letsels Ernst maternaal letsel bepaalt outcome voor moeder en foetus. 80% van zwangere vrouwen, die shock overleven, verliest hun kind. Ook milde letsels goed observeren
solutio placentae en foetale dood 4. Beoordeling en behandeling Eerst moeder, dan foetus voor secondary survey. Primary survey en resuscitatie Maternaal B
overweeg hyperventilatie bij beademing Uteriene compressie V. cava
 veneuze return
 CO
 shock Tenzij verdenking wervelkolomletsel
evaluatie en transport op linker zij Op plank: verhoging onder rechter zijde of uterus manueel naar links verplaatsen. Cave: moeder hemodynamisch normaal sluit bloeding niet uit en mogelijk grote problemen voor kind aanwezig
kristalloïden en vroegtijdig type-specifiek bloed Foetus
abdominaal onderzoek Uterusruptuur: drukpijn, spierverzet, loslaatpijn + shock abdominale ligging foetus, makkelijk te palperen foetale delen, fundus niet palpabel X-BOZ: extensie foetale extremiteiten, abnormale foetale positie, vrije lucht Solutio placentae: vaginale bloeding (70%), drukpijn uterus, frequente uteriene contracties, uteriene tetanie, uteriene irritabiliteit (contractie uterus bij aanraking) Foetale harttonen: Doppler vanaf 10 weken, CTG vanaf 20-24 weken Aanvullingen Maternaal Monitoring op linker zij, overweeg CVD-monitoring Foetus Normale hartfrequentie: 120-160/min Dreigende foetale/maternale decompensatie
abnormale foetale hartfrequentie, repetitieve deceleraties, afwezigheid acceleraties of beat-to-beat variatie, frequente uteriene activiteit Noodzakelijke foto’s moeten gemaakt worden Secondary survey Indien DPL
open techniek, catheter boven de navel Uteriene contracties
bevalling of solutio Evaluatie perineum + VT: vruchtwater, cervicale verweking/dilatatie, bloed Observatie: - vaginaal bloedverlies

61

- uteriene irritabiliteit - drukpijn buik - pijn of krampen - hypovolemie - veranderingen in of afwezige foetale harttonen - lekkage vruchtwater Definitieve zorg Uitgebreide loslating placenta of vruchtwaterembolie kunnen DIC veroorzaken
uteriene evacuatie, vervangen stollingsfactoren Foetomaternale bloeding
rhesusimmunisatie bij Rh-negatieve moeder (0.01 ml bloed
bij 70% immunisatie)
alle zwangere Rh-negatieve traumapatiënten Rh immunoglobuline therapie geven, tenzij letsel zich ver van uterus bevindt (binnen 72 uur) 5.Perimortem sectio caesarea Binnen 4-5 minuten bij niet hypovolemische oorzaak van arrest. Denk ook aan mishandeling

Overplaatsing Het is essentieel dat artsen hun eigen capaciteiten en beperkingen kennen, evenals die van hun ziekenhuis. Dit maakt het mogelijk vroegtijdig patiënten te herkennen, waarvoor het locale ziekenhuis voldoende zorg levert of waarvoor overplaatsing nodig is. KLINISCHE OMSTANDIGHEDEN Centraal zenuwstelsel • Schedeltrauma • Penetrerend letsel of ingedeukte schedelfractuur • Open letsel met of zonder CSF lekkage • GCS < 15 of neurologisch abnormaal • lateralisatietekens • Ruggenmergletsel of uitgebreid wervelletsel Thorax • Breed mediastinum of suggestie van grote vaten letsel • Uitgebreid thoraxwandletsel of longcontusie • Cardiaal letsel • Patiënten die langdurige beademing vereisen Bekken/abdomen • Onstabiele bekkenfractuur • Bekkenfractuur met shock en aanhoudende bloeding • Open boek fractuur • Letsel solide organen Extremiteiten • Ernstige open fracturen • Traumatische amputatie met mogelijkheid tot replantatie • Complexe intra-articulaire fracturen • Uitgebreid crush letsel • Ischemie Multitrauma • Schedeltrauma met gelaat, thorax, abdomen of bekkenletsel • Letsel aan meer dan 2 lichaamsgebieden • Uitgebreide brandwonden of geassocieerde letsels • Multipele, proximale fracturen van lange pijpbeenderen Co-morbiditeit • > 55 jaar •
5 jaar

62

• Cardiale of respiratoire aandoening • Insuline-dependente diabetes, morbide obesitas • Zwangerschap • Immunosuppressie Secundaire achteruitgang (late gevolgen) • Mechanische ventilatie vereist • Sepsis • (multipel) orgaanfalen (neurologische, cardiale, pulmonale, hepatische, renale of stollings achteruitgang) • Uitgebreide weefselnecrose Voorbereidingen voor transport Airway - Zo nodig intuberen - Suctie - Maagsonde Breathing - Bepaal snelheid en geef zuurstof - Zo nodig mechanische ventilatie - Zo nodig thoraxdrain Circulation - Stop externe bloeding - 2 infusen met kristalloïden - Herstel bloedvolume verlies (kristalloïden/bloed) - Urine catheter - Monitor hartritme en frequentie CZS - Intuberen bij bewustzijnsverlies - Zo nodig mannitol/diuretica - Immobiliseren hoofd, nek, thoracale/lumbale wervelletsels Diagnostiek Indien geïndiceerd, mogen foto’s de overplaatsing niet vertragen. - X-CWK/thorax/bekken/extremiteiten - CT, aortografie, etc. niet geïndiceerd - Hb of Hct, typering en kruisbloed, ABG, HCG - ECG, pulse oximetire Wonden - Schoonmaken en verbinden na stelpen bloeding - Tetanus profylaxe - Zo nodig antibiotica Fracturen - Spalken - Tractie Behandeling tijdens transport - Monitoring vitale tekens en pulse oximetrie - Ondersteuning cardiorespiratoire systeem - Voortzetten vochtresuscitatie - Gebruik noodzakelijke medicatie (voorschrift dokter, volgens protocol) - Onderhouden communicatie met een dokter - Status bijhouden

63