Atherosclerosis

ATEROSKLEROSIS (ATHEROSCLEROSIS)

OLEH NECEL

PUBLICATION OF NECEL

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Arteri adalah pembuluh darah yang membawa oksigen dan nutrisi dari

jantung ke anggota tubuh yang lain. Ciri-ciri arteri yang sehat yaitu fleksibel, kuat dan elastis. Lapisan permukaan dalamnya licin sehingga darah dapat mengalir tanpa batasan. Tetapi, suatu waktu, terlalu banyak tekanan pada arteri dapat menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi tebal dan kaku, akhirnya akan membatasi darah yang mengalir ke organ dan jaringan. Proses ini disebut arteriosclerosis atau pengerasan pembuluh arteri.1 Aterosklerosis adalah bentuk umum dari ateriosklerosis. Meskipun kedua istilah tersebut dalam aplikasinya dapat saling menggantikan. Aterosklerosis merupakan pengerasan pembuluh darah arteri yang disebabkan karena penumpukkan simpanan lemak (plak) dan substansi lainnya.1 Beberapa penelitian menggambarkan perbedaan antara “ateriosklerosis“, “atherosclerosis“,and arteriolosklerosis“.Dalam konteks ini, atherosklerosis digunakan ketika mengacu pada arteri utama yang lebih besar, dan arteriolosklerosis

digunakan

ketika

mengacu

pada

arteriol,

sedangkan

arteriosklerosis merupakan induk dari kedua terminologi di atas. 2 Arteriosclerosis (pengerasan arteri utama)

diakibatkan dari suatu

simpanan yang tidak mudah rusak dan kolagen yang kaku di dalam dinding pembuluh darah di sekitar ateroma. Hal ini meningkatkan kekakuan dan menurunkan elastisitas dinding arteri. Arteriolosklerosis (pengerasan arteri kecil, arteriol)adalah hasil dari penyimpanan kolagen, penebalan dinding otot

dan

penyimpanan protein (“hyaline“).3 Aterosklerosis adalah penyakit yang sangat progresif yang menyebabkan mengerasnya pembuluh arteri karena sumbatan oleh kolesterol teroksidasi. Atherosklerosis ini tidak jarang sudah mulai terjadi sejak usia masih sangat muda. Proses mengerasnya pembuluh darah merupakan suatu proses yang berjalan perlahan-lahan namun pasti.4

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

2

Diperkirakan bahwa atherosclerosis berawal sebagai atheroma, yaitu tumor jinak (nonkanker) sel-sel otot polos di dalam dinding pembuluh darah. Selsel ini bermigrasi dari lapisan otot pada pembuluh darah ke posisi tepat di bawah lapisan endothel, sel-sel tersebut terus membelah diri dan membesar. Kemudian, kolesterol dan lemak yang menumpuk di sel-sel otot polos abnormal ini membentuk plak.4 Plak terbentuk dari simpanan substansi lemak, kolesterol sisa metabolisme sel, kalsium dan fibrin. Substansi-substansi ini dapat berkembang pada arteri sedang atau aorta. Kerusakan dinding pembuluh yang parah akibat terkena plak ini menjadi keras dan kehilangan elastisitasnya. Keadaan seperti ini disebut “pengerasan arteri“.5 Atherosklerosis bukanlah penyakit yang baru dikenal. Pembuluh darah mummi Mesir, lebih dari 3500 tahun yang lalu, ternyata telah mengidap penyakit ini. Otopsi pertama yang dilakukan pada tahun 1931menunjukkan adanya tandatanda pengapuran pada pembuluh koroner seorang wanita mummi wanita berusia 50 tahun. Otopsi pada 200 serdadu yang mati muda dalam perang Korea menunjukkan 50 persen serdadu itu menunjukkan tanda-tanda pengapuran pada pembuluh koronernya walaupun mereka tidak mempunyai keluhan sama sekali. Di Amerika Serikat, 46 persen dari anak muda yang mati karena kecelakaan lalu lintas ternyata sudah mengidap pengapuran koroner yang nyata, tetapi tetap tanpa gejala yang nyata.5 Jumlah penderita atherosklerosis di era globalisasi dan industrialisasi cenderung meningkat. Pada dekade terakhir ini penyakit jantung dan pembuluh darah yang didasari oleh atherosklerosis berkembang menjadi pembunuh utama di Indonesia.6 Dari penelitian menunjukkan, penyebab kematian dari penduduk dunia yang diteliti adalah jantung (42,9 persen), stroke (25,9 persen), penyakit paru dan asma (12,5 persen), kanker (5,4 persen), dan penyakit lain (kurang dari empat persen).7Salah satu penyebab fenomena ini adalah pola hidup masyarakat yang tidak sehat .8 Studi yang dilakukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)pada tahun 1976 menyimpulkan bahwa progresi pengapuran koroner bertambah sebesar 3 persen per tahun sejak usia seseorang melewai 20 tahun. Kenyataan ini

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

3

membuktikan bahwa progresivitas pengapuran pembuluh koroner sesungguhnya memang menggulir diam-diam dan senantiasa membawa bahaya laten. Check up menjadi penting, terutama bagi seseorang yang sudah melewati usia 40 tahun. Dengan demikian, progresivitas penyakit ini dapat di cegah sedini mungkin.9 Di negara-negara Barat aterosklerosis merupakan sebagian besar bentuk dari penyakit jantung. Lebih dari 1 1/2 dari semua penderita yang meninggal merupakan hasil langsung maupun tidak langsung dari aterosklerosis.9

1.2.

Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan aterosklerosis? 2. Bagaimana mekanisme terbentuknya aterosklerosis? 3. Apa penyebab aterosklerosis? 4. Apa gejala dan tanda dari aterosklerosis? 5. Siapa yang memiliki factor resiko terhadap aterosklerosis? 6. Bagaimana cara mendiagnosis aterosklerosis? 7. Bagaimana perlakuan (treatment) terhadap aterosklerosis? 8. Bagaimana cara mencegah aterosklerosis?

1.1

Tujuan 1. Menjelaskan pengertian aterosklerosis. 2. Memahami mekanisme terbentuknya aterosklerosis. 3. Mengetahui penyebab aterosklerosis. 4. Menjelaskan gejala dan tanda dari aterosklerosis. 5. Mengetahui faktor resiko terhadap aterosklerosis. 6. Menjelaskan cara mendiagnosis aterosklerosis. 7. Menjelaskan cara perlakuan terhadap aterosklerosis. 8. Mengetahui cara mencegah dan menghindari aterosklerosis.

1.2

Manfaat 1. Menambah khazanah ilmu pengetahuan kedokteran khususnya tentang aterosklerosis.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

4

2. Memberikan informasi kepada mahasiswa kedokteran mengenai atherosklerosis.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

5

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Pengertian Atherosklerosis berasal dari kata athero yang dalam bahasa Yunani

(athera) suatu bentuk gabung yang menunjukan degenerasi lemak atau hubungan dengan atheroma. Sedangkan sklerosis dalam bahasa Yunani berarti indurasi dan pengerasan; seperti pengerasan sebagian peradangan, pembentukan jaringan ikat meningkat atau penyakit zat intersisial.10 Atherosklerosis adalah suatu penyakit yang menyerang pembuluh darah besar maupun kecil dan ditandai oleh kelainan fungsi endotelial, radang vaskuler, dan pembentukan lipid, kolesterol, zat kapur, bekas luka vaskuler di dalam dinding pembuluh intima. Pembentukan ini meyebabkan plak, pengubahan bentuk vaskuler, obstruksi luminal akut dan kronis, kelainan aliran darah, pengurangan suplai oksigen pada organ atau bagian tubuh tertentu. 11 Plak terbentuk dari lemak, kolesterol, kalsium, dan subtansi lain yang di temukan dalam darah. Ketika itu tumbuh, membentuk plak di bagian dalam arteri, dan pada saatnya dapat membatasi aliran darah. Ada dua jenis plak:2  Stabil dan keras  Tidak stabil dan lembut.

Plak yang keras menyebabkan pengerasan dan penebalan dinding pembuluh darah. Plak yang lembut

lebih memungkinkan untuk pecah dan

terlepas dari dinding pembuluh darah dan masuk aliran da Hal ini dapat menyebabkan penggumpalan darah yang dapat secara parsial atau total memblok aliran darah di dalam arteri. Ketika hal ini terjadi, organ yang disuplai oleh arteri yang terblok akan kekurangan nutrisi dan oksigen. Aklibatnya sel organ tersebut akan mati atau menderita kerusakan yang parah.2

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

6

The illustration shows a normal artery with normal blood flow (Figure A) and an artery containing plaque buildup (Figure B).

Aterosklerosis adalah penyakit yang sangat progresif yang dapat dimulai pada masa kanak-kanak. Aterosklerosis dapat mempengaruhi arteri di otak, hati, ginjal, lengan dan kaki. Karena terjadi pembentukan plak, hal ini dapat menyebabkan penyakit yang serius dan komplikasi. Seperti : 2 Penyakit arteri coronaria o Angina o Serangan Jantung o Mati mendadak

Penyakit Cerebro Vaskuler o Stroke o Transient ischemic attack (TIA) atau “mini stroke”

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

7

Penyakit arteri perifer.2 2.2

Mekanisme Aterosklerosis Atherogenesis adalah proses pembentukan dari plak-plak atheroma. Hal

tersebut ditandai dengan remodeling dari arteri yang bersamaan dengan akumulasi sel (terutama leukosit seperti monosit yang merupakan turunan makrophage) dan dimodifikasi oleh lipoprotein. Selanjutnya radang memacu ke arah pembentukan plak artheroma di dalam arteri intima, suatu daerah pada dinding sel yang terletak antara endothelium, media dan adventitia. Bagian utama dari lesi ini terdiri atas kelebihan lemak, sel, kolagen dan elastin.3 Terdapat berbagai hipotesis tentang kejadian aterosklerosis, antara lain The response-to-injury, Monoclonal, Clonal Senescense, lipids and Connective Tissue. Akhir-akhir ini, telah diajukan peran monosit sebagai awal lesi aterosklerosis. Penggabungan teori infiltrasi lemak dan kerusakan endotel paling banyak dianut.12 Plak atherosklerosis

terdiri dari gabungan lemak intraselullar dan

ekstrasel, sel otot polos, jaringan ikat, dan glikosaminoglikan. Deteksi paling awal mengenai lesi pada atherosklerosis adalah lapisan lemak ( Terdiri dalam lemak dimuati sel busa, yang mana makrophage bermigrasi sebagai monocytes dari sirkulasi kedalam lapisan subendothelial dari intima ), yang kemudian lambat laun menjadi fibrous plaque

( terdiri dari sel otot polos intima yang di kelilingi

jaringan ikat lemak intraselullar dn ekstraselullar ).14 Pembuluh atherosklerosis mengalami pengurangan tekanan sistolik dan kecepatan penyebaran gelombang secara tidak normal. Atherosklerosis pembuluh arteri pada penderita hipertensi juga mengalami pengurangan elastisitas, yang mana pengurangan akan berlanjut ketika atherosklerosis berlangsung.14 Dua hipotesis yang telah di ajukan untuk menjelaskan mekanisme patogenesis dari atherosklerosis : hipotesis lemak dan hipotesis kerusakan endothelial kronik keduanya kemungkinan memiliki keterkaitan.14 Hipotesis Lemak Dalil yang menyatakan peningkatan nilai dalam LDL plasma merupakan hasil menembusnya LDL dalam dinding arteri sehingga memicu penambahan lemak di dalam sel otot polos dan makrophage ( sel busa ). LDL juga memperbesar sel otot sebagai respon terhadap Growth Factor. LDL di modifikasi

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

8

dan di oksidasi di dalam lingkungan

dan mengakibatkan lebih atherogenik.

Partikel kolesterol LDL lebih rentan untuk di modifikasi dan di oksidasi. LDL dimodifikasi atau dioksidasi mengalami kemotaksis menuju monosit, sebagai pemacu migrasi monosit kedalam intima, pemunculan awal pada lapisan lemak dan selanjutnya mengalami transformasi dan mempertahankannya di bagian subintima sebagai makrophage. Reseptor scavenger di atas permukaan makrophage memfasilitasi masuknya LDL teroksidasi kedalam semua sel dan mentransfer ke dalam lemak yang di muati makrophage dan sel busa. LDL teroksidasi melalui proses sitotoksik menuju ke sel endothelial dan bertanggung jawab terhadap disfungsi pada endothel.14 Bentuk atherosklerosis telah di pelajari kera yang diberi makan diet kaya kolesterol.

Dalam

waktu

1

sampai

2

minggu

akan

mempengaruhi

hiperkolesterolemia, monosit menjadi terkait dengan permukaan dari endhotelium arteri melalui induksi dari reseptor yang spesifik, lalu berpindah tempat ke dalam subendothelium, dan terjadi penambahan lemak (karenanya disebut sel busa). Proliferasi dari sel otot polos juga menyebabkan penambahan jumlah lemak. Ketika lapisan lemak dan fibrous plaque membesar dan membengkak/menonjol ke dalam lumen, subendothelium menjadi terekspos ke darah pada lokasi endothel yang terluka, sehingga terdapat kumpulan platelets

dan bentukan dinding

trombus. Pelepasan growth factor dari yang dikumpulkan platelet dapat meningkatkan proliferasi otot polos di dalam lapisan intima.14 Alternatif lain, suatu pecahan atheroma juga dapat menumpahkan kandungan lemaknya dan mencetuskan pembentukan suatu gumpalan darah (thrombus). Thrombus dapat menambah penyempitan atau bahkan menghambat arteri, atau mungkin lepas dan mengapung ke arah muara yang akan menyebabkan sumbatan (embolism).13

Hipotesis endhotelium kronis luka Dalil yang menyatakan bahwa pada keadaan normal, endotelium menghalangi penetrasi molekul-molekul besar seperti lipoprotein dengan densitas rendah dan sangat rendah (LDL, VLDL) ke dalam intima, sedangkan lipoprotein dengan densitas yang lebih tinggi dengan molekul yang lebih kecil dapat bergerak bebas ke dalam dan keluar intima. Sel-sel endotelium juga menghasilkan prostasiklin

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

9

(PGI2) dan oksida nitrit yang dapat mencegah penumpukan platelet.14,15 Peninggian permeabilitas endotelium merupakan kelainan pertama akibat terjadinya jejas arteri yang merupakan suatu respons non-spesifik yang disebabkan oleh virus, toksin, kompleks imun, produk-produk yang dilepaskan oleh sel-sel darah putih atau platelet-platelet yang teraktivasi, dan stress fisik yang tidak lazim. Hal ini juga dapat disebabkan oleh adanya peninggian konsentrasi lipoprotein dalam darah. Bila lipoprotein memasuki intima akibat peninggian permeabilitas kapiler, maka senyawa protein utama dari LDL dan VLDL (apolipoprotein B) berikatan dengan glikosoaminoglikan, terutama dermatan sulfat sehingga lipoprotein menumpuk di dalam intima. Kemudian, LDL tersebut diubah oleh sel-sel sekitarnya (teroksidasi) dan ditangkap oleh reseptor yang ada pada makrofag (scavenger cells). Selanjutnya, terjadi perubahan-perubahan kimia dari LDL dan menghasilkan monocyte chemotactic factor yang merupakan sitotoksik terhadap sel-sel endotelium. Monosit tertarik dan melekat ke endotelium, kemudian melakukan penetrasi ke sub endotelium menjadi makrofag yang berisi droplet-droplet lipid dan menyebabkan permukaan endotelium menjadi tidak rata. Selanjutnya, terjadi peninggian permeabilitas endotel terhadap lipid. Limfosit T juga terlibat (kemotaksis monosit dan penetrasi intima juga merupakan awal dari abnormalitas). Kerusakan endotel juga merangsang plateletplatelet untuk bertumpuk, degranulasi, dan menghasilkan adenosin difosfat serta tromboksan A2. Adenosin difosfat dan tromboksan A2 selanjutnya menyebabkan penumpukan platelet. Platelet-platelet, sel endotelium, makrofag, dan limfosit T menghasilkan cytokines like colony stimulating factors, insulin like growth factor1, TGF-ß, interleukin-1, and tumor nekrosis factor-_. Semua ini bekerja menghasilkan suatu faktor yang diketahui sebagai platelet derived growth factor (PDGF) yang menyebabkan sel-sel otot polos terpisah, masuk ke dalam intima dan mengambil lipoprotein untuk membentuk sel busa, menghasilkan elastin dan kolagen, kemudian membentuk plak fibrosa. 15

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

10

Penyebab Aterosklerosis Pada atherosklerosis, dinding arteri menjadi keras dan tebal, kadangkadang mengacau sirkulasi aliran darah. Kondisi ini merupakan akibat dari proses penuaan alami dari atherosklerosis. 1 Para ilmuan belum mengetahui secara pasti bagaimana mekanisme aterosklerosis terjadi ataupun penyebabnya. Penyakit ini berkembang bertahap dan komplek Banyak ilmuwan berpikir hal ini dimulai dengan kerusakan pada lapisan yang paling dalam dari arteri yang disebut endhotelium. Penyebab dari kerusakan endhotlium meliputi:1 Peningkatan kadar kolesterol Tekanan darh tinggi Virus Reaksi alergi Bahan-bahan iritan, seperti nikotin atau drugs atau terlalu banyak homocystein (suatu asam amino yang terdapat pada darah) Penyakit tertentu, seperti diabetes

Tanda dan Gejala Tanda dan gejala atherosklerosis biasanya berkembang secara bertingkat. Pertama, gejala muncul setelah adanya upaya yang kuat , ketika arteri tidak dapat menyuplai cukup okssigen dan nutrisi kepada otot .1

ASPEK KLINIS Gejala-gejala

dari

aterosklerosis

umumnya

bervariasi.

Penderita

aterosklerosis ringan dapat mengalami gejala infark myocard dan pasien yang menderita aterosklerosis tingkat lanjut dapat tidak mengalami gejala-gejala yang berarti. Jadi tidak ada perbedaan gejala-gejala klinis antara aterosklerosis yang ringan ataupun yang telah parah. Aterosklerosis dapat menjadi kronik dengan menunjukkan tanda-tanda kerusakan yang meningkat sebanding dengan umur (penyakit degeneratif) dan lamanya menderita aterosklerosis. Meskipun merupakan sebuah penyakit sistemik yang mengglobal tetapi aterosklerosis dapat

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

11

pula hanya menyerang salah satu organ tubuh dimana hal ini bervariasi untuk masing-masing penderita. Berikut ini disajikan beberapa efek klinis kelainan yang terjadi akibat aterosklerosis :11 Adanya penyempitan diameter pembuluh darah akibat penumpukan jaringan fibrous (plaque) yang makin lama makin besar. Penyempitan dapat mencapai hingga nilai 50-70% dari diameter pembuluh awal. Hal ini berakibat terganggunya sirkulasi darah kepada organ yang membutuhkan sehingga kebutuhan oksigen dan nutrisi sel terganggu. Contoh penyakit yang berhubungan dengan masalah ini adalah angina pectoris, mesenterik angina, dan lain sebagainya.11  Plaque yang telah terbentuk dapat pecah dan mengalir mengikuti pembuluh darah menjadi trombus dan emboli. Trombus ini dapat menyumbat arteri-arteri penting tubuh yang penting. Jika menyumbat arteri koroner maka dapat mengakibatkan otot jantung mengalami iskemia (kekurangan nutrisi) dan selanjutnya dapat memicu terjadinya infark myocard dan stroke. Emboli ini dapat juga terjadi secara tanpa sengaja pada peristiwa pembedahan aorta, angiograf, dan terapi trombolitik pada pasien aterosklerosis.  Angina pectoris ditunjukkan dengan perasaan tidak nyaman pada daerah retrosternal dan menyebar ke daerah lengan kanan yang kadang-kadang disalah artikan sebagai gejala dyspnea. Angina pectoris timbul setelah melakukan kerja berat dan diobati dengan beristirahat atau terapi nitrat. Jika angina pectoris berlanjut dan terjadi berulang-ulang dapat berlanjut kepada infark myocard (serangan jantung).  Stroke merupakan kelanjutan dari adanya sumbatan pada pembuluh darah otak. Akibatnya sel-sel otak mengalami iskemia dan mangalami gangguan dalam hal fungsinya.  Penyakit vaskuler perifer meliputi perasaan pegal, impotensi, luka yang tak kunjung sembuh dan infeksi pada daerah ekstremitas. Perasaan pegal ini meningkat setelah berolahraga dan sembuh ketika beristirahat. Perasaan ini dapat diikuti dengan kulit kepucatan atau kesemutan.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

12

 Iskemia pada organ-organ visceral berakibat pada kerusakan susunan dan fungsi dari organ yang terkena.  Mesenterik angina ditandai dengan sakit pada epigastrium atau periumbilikal setelah makan dan dianalogkan dengan henatemesis, diare, defisiensi nutrisi, atau berkurangnya berat badan.  Aneurisme pada aorta abdominalis dimana aorta abdominalis mengalami kerusakan sehingga membesar menimbulkan sebuah benjolan pada dinding luar aorta abdominalis.  Emboli arteri sering timbul bersamaan dengan nekrosis pada jari-jari, pendarahan saluran pencernaan, infark myocard, iskemia pada retina, infark serebral, dan gagal ginjal.

ASPEK FISIK Tanda-tanda fisik dari aterosklerosis meliputi adanya penimbunan lemak, pelebaran dan kakunya arteri muskular yang besar, dan iskemia atau infark dari beberapa organ tertantu. Berikut ini disajikan tanda fisik dari aterosklerosis : 11  Hiperlipidemia Hiperlipidemia adalah adalah meningkatnya kadar lemak di dalam darah. Lemak ini dapat memicu terjadinya penimbunan plaque pada dinding pembuluh darah.  Penyakit pada arteri koroner Ditandai dengan adanya bunyi jantung keempat yang semakin jelas, takikardi, hipotensi, atau hipertensi.  Penyakit serebrovaskuler Ditandai dengan tidak terabanya denyut nadi pada arteri karotis dan kemunduran dari fungsi otak  Penyakit vaskuler perifer Ditandai dengan penurunan denyut nadi perifer, sumbatan pada erteri perifer, sianosis perifer, gangrene, atau luka yang sukar sembuh  Aneurisme pada aorta abdominalis Ditandai dengan timbulnya benjolan pada arteri abdominalis atau kolapsnya sistem sirkulasi

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

13

 Emboli pada arteri Ditandai dengan gangrene, sianosis, munculnya “pedal pulses” yang dikaitkan adanya penyakit mokrovaskular dan emboli kolesterol.

2.5

Faktor Resiko Meskipun ilmuwan tidak mengetahui secara pasti penyebab terjadinya

atherosklerosis, namun mereka mengetahui bahwa pada kondisi-kondisi tertentu dapat meningkatkan resiko terjadinya atherosklerosis. Beberapa faktor resiko dari penyakit aterosklerosis, yaitu sebagai berikut : 1. Faktor risiko biologis yang tak dapat diubah, yaitu: usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Risiko aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia; penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap faktor- faktor aterogenik. Wanita agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria; diduga oleh adanya efek perlindungan estrogen. Orang Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih. Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner (saudara atau orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan kemungkinan timbulnya aterosklerosis prematur. Pentingnya pengaruh genetik dan lingkungan masih belum diketahui. Komponen genetik dapat diduga pada beberapa bentuk aterosklerosis yang nyata, atau yang cepat perkembangannya, seperti pada gangguan lipid familial. Tetapi, riwayat keluarga dapat pula mencerminkan komponen lingkungan yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan stres atau obesitas.16 2. Hiperkolesterolemia Pada keadaan hiperkolesterolemi terdapat gangguan homeostasis pembuluh darah yang disebabkan :17 a. Penurunan produksi NO akibat ganguan transduksi sinyal protein G1-2

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

14

b. Peningkatan produksi anion superoksida melalui protein kinase C yang merusak NO. c. Peningkatan reaktivitas Endothelin d. Peningkatan adhesi sel akibat peningkatan ekspresi NFKB melalui peningkatan produksi anion superoksida e. Penurunan endothelium dependent vasodilatation. f. Peningkatan adhesi dari monosit bila disertai dengan diabetes mellitus 2. Hipertrigliseridemia Masih merupakan perdebatan antara para ahli, apakah konsentrasi trigliserida plasma yang meningkat adalah faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler.18 3. Diabetes melitus. Pada diabetes mellitus terjadi peningkatan aktivitas enzim aldosa reduktase yang diperlukan untuk mengubah glukosa yang tinggi menjadi sorbitol. Peningkatan aktivitas aldosa reduktase menyebabkan peningkatan konversi NADPH yang tereduksi menjadi bentuk teroksidasi NADP. Pemakaian NADPH akan berakibat penurunan produksi NO dan anti oksidan. Penurunan anti oksidan akan menyebabkan radikal bebas yang harusnya didetoksifikasi oleh antioksidan berinteraksi dengan NO menjadi peroksinitrit (NOO) yang dapat merusak pembuluh darah. Ketidakseimbangan inilah yang disebut stres oksidatif. Kadar glukosa yang tinggi juga menyebabkan terjadinya reaksi glikosilasi dengan protein dan molekul lain yang mengandung gugus amin sehingga menghasilkan advance glycocylation end product (AGE). AGE akan berikatan dengan reseptor pada endotel makrofag. Ikatan dengan endotel akan meningkatkan ekspresi ICAM, vascular adhesion molecule 1, dan E-selektin yang memudahkan terjadi adhesi monosit. Monosit yang menempel tersebut akan bermigrasi ke subendotel dan berikatan dengan LDL teroksidasi, sehingga membentuk foam cell yang akan berkembang menjadi fatty streak.19,20,21,22.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

15

Low Density Lipoprotein (LDL) teroksidasi akan mengaktivasi sel limfosit T yang berakibat menurunnya densitas dan fungsi otot polos, sehingga sintesa matriks menurun. Juga akan mengaktivasi makrofag untuk mengeluarkan enzim proteolitik seperti matriks metalloproteinase, sehingga menyebabkan peningkatan degradasi matriks. Peningkatan degradasi matriks dan penurunan sintesis matriks tersebut akan memudahkan ruptur plak.23 4. Hipertensi Bila tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Berpengaruh buruk pada pria dan wanita dengan komponen diastol sebagai faktor terpenting. Pengaruh hipertensi pada perkembangan aterosklerosis masih belum jelas, mungkin saat terjadi kerusakan pada endotel memungkinkan masuknya protein, lipoprotein, dan sel lain ke lapisan intima. Hipertensi menambah tekanan hidrodinamik intra arteri sehingga suatu saat dapat terjadi robekan pada plaque aterosklerosis, lalu berakibat trombosis akut dan obstruksi arteri.18 Pada keadaan hipertensi terdapat disfungsi endotel akibat :17,24,25,26,27 a. Peningkatan kadar anion superoksida (O2-) yang akan menyebabkan stress oksidatif dan dapat merusak NO. b. Penurunan bioavailabilitas prekursor sintetis NO (L arginin). c. Peningkatan angiotensi II menyebabkan peningkatan kadar O2- melalui peningkatan NADH/NADPH membran serta menyebabkan pertumbuhan sel otot polos vaskuler dengan menginduksi growth factor seperti PDGF, bFGF, dan TGT B1. d. Peningkatan endothelin-1 akibat peningkatan AII.

5. Penyakit Jantung Koroner Pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jarinrangan ikat, perkapuran,

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

16

pembekuan darah, dll.,yang kesemuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius, dari Angina Pectoris (nyeri dada) sampai Infark Jantung, yang dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak. 6. Hiperhomosisteinemia Pasien penyakit ini beresiko mendapat penyakit oklusi vaskuler. Mekanisme : merusak sel endotel dan otot polos sehingga menunjang aterosklerosis. Kelainan ini Juga membantu kelainan koagulasi platelet.18 7. Obesitas Penelitian ziccardia P20 membuktikan bahwa wanita dengan obesitas ditemukan adanya disfungsi endotel yang dihubungkan dengan peningkatan lemak tubuh, khususnya lemak viseral. Pada keadaan obesitas terjadi peningkatan mediator proinflamasi, seperti TNF-α, IL-6, yang dapat meningkatkan ekspresi kemotaksis dan molekul adhesi pada endotel. Di samping itu juga ditemukan peningkatan vaskular adhesion molecule-1 (VCAM-1),

ICAM-1

dan P-selektin.

Peningkatan mediator

tersebut

memegang peran penting dalam terjadinya aterosklerosis. Penurunan berat badan menunjukkan adanya perbaikan endotel yang bermakna dan berkolerasi dengan penurunan sitokin. Petanda inflamasi dalam darah seperti CRP dapat dipakai untuk menduga keadaan kesehatan, terutama kejadian yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler.18 Belum merupakan faktor resiko yang spesifik, tetapi biasanya obesitas disertai oleh hipertensi, DM, hiperkolesterolemi, dan hipertrigliseridemi. Meningkatnya berat badan berhubungan dengan meningkatnya LDL dan menurunnya HDL kolesterol, sehingga kenaikan berat badan sering dikaitkan dengan munculnya faktor resiko.18

8. Merokok

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

17

Merupakan faktor resiko untuk terjadinya aterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Mekanisme terjadinya disfungsi endotel pada perokok melalui mekanisme peningkatan interaksi trombosit dengan dinding pembuluh darah, penurunan ekspresi PGI2, peningkatan kadar kolesterol LDL teroksidasi, penurunan konsentrasi HDL, dan terjadinya stres oksidatif. Selain itu merokok juga menyebabkan peningkatan adhesi dan agregasi trombosit, meningkatkan kadar fibrogen, spasme arteri, dan menurunkan kapasitas oksigen darah.28 Banyak merokok maka kerusakan bertambah besar. Kematian karena penyakit kardiovaskular pada perokok berat 70 % lebih tinggi daripada nonperokok. Merokok berhubungan dengan penyakit serebrovaskular dan insidens lebih tinggi pada penyakit vaskular perifer. Bila merokok dihentikan pada umur < 65 tahun, maka resiko akan menurun drastis. Faktor resiko perokok pasif adalah dua kali lipat pada istri dengan suami perokok daripada istri dengan suami non-perokok. Mekanisme terjadi kelainan kardiovaskular pada perokok akibat vasokonstriksi, agregasi platelet meningkat, dan hipoksemi vaskular yang tidak permanen.18 9. Kelakuan dan kepribadian Bahwa stress berlebihan berakibat aterosklerosis yang diawali dengan terjadinya disfungsi endotel, namun belum dibuktikan. Yang sedang dikaji bagaimana reaksi pasien terhadap stress, bahwa dengan marah berlebihan akan meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung.18 10. Aktifitas Jasmani Aktifitas jasmani yang teratur memberi potensi untuk mengurangi aterogenesis,

seperti

meningkatnya

konsentrasi

HDL kolesterol

dan

menurunnya tekanan darah. Tidak melakukan aktifitas jasmani adalah faktor resiko aterosklerosis, namun olahraga berlebihan tidak untuk mengatasi penyakit ini.18 11. Homosisteinuria

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

18

Adalah penyakit yang jarang dan diturunkan secara autosom resesif, serta menyebabkan penurunan aktivitas enzim cystathionine B sintetase . peningkatan kadar homosistein penderita ini mempunyai resiko aterosklerosis. Hal ini disebabkan karena pembentukan radikal bebas selama proses autooksidasi homosistein.28 12. Shear Stress (Tekanan Gesek) Penelitian membuktikan bahwa shear stress (tekanan gesek) memegang peranan penting dalam mengatur fenotif endotel pada cabang arteri. Shear stress yang melebihi 15 dyne/cm2 menyebabkan penurunan ekspresi vasokonstriktor, growth factor, mediator inflamasi, molekul adhesi dan oksidan serta peningkatan produksi faktor vasodilator, inhibitor pertumbuhan, fibrinolitik, faktor antitrombosit, antioksidan. Sedangkan shear stress yang rendah (0-4 dyne/cm2 ) dapat meningkatkan ekspresi molekul adhesi, vasokonstriktor, prokoagulan, protrombotik, prooksidan, substansi proliferatif yang akan menyebabkan aterosklerosis.29 13.Penuaan Bertambahnya usia selalu berhubungan dengan peningkatan stress oksidatif.22 14.Perubahan hormonal Insiden PJK meningkat pada wanita setelah melewati dekade ke-6, sedangkan sebelum dekade tersebut insidensnya separuh pada pria. Beberapa penelitian membuktikan bahwa hormon estrogen bersifat kardioprotektif terhadap wanita. Penelitian lain menunjukkan bahwa terapi estrogen dapat meningkatkan ekspresi NO dan PGI2 pada wanita pasca menopause. Sudah terbukti bahwa estrogen mempunyai sifat antioksidan. Pada wanita pascamenopause terjadi penurunan kolesterol HDL, peningkatan kolesterol LDL, peningkatan fibrinogen & penurunan antitrombin.28

15. Infeksi

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

19

Infeksi berperan pada patogenesis aterosklerosis dan infark miokard. Infeksi yang terjadi pada patogenesis PJK yaitu infeksi kronik herpes simplex virus (HSV-I), chlamydia pneumoniae (Cpn). Hal itu dapat dilihat dengan adanya peningkatan C-reactive protein (CRP).30,7

2.6

Screening dan Diagnosis Dokter anda mungkin menemukan tanda-tanda dari penyempitan,

perluasan atau pengerasan arteri selama pemeriksaaan fisik. Termasuk di dalamnya:1 Kelemahan atau ketidakadaanya denyut di bawah daerah penyempitan arteri. Suara bising di seluruh arteri yang dapat terdengar dengan menggunakan stetoskop. Bukti bahwa luka kecil menjadi sembuh kembali dalam bagian dimana aliran darah anda dibatasi. Penurunan tekanan darah pada salah satu extrimitas yang terkena pengaruh. Tanda-tanda dari aneurysma dalam abdomen atau di belakang lutut anda. Dokter anda mungkin menyarankan satu atau lebih dari test-test berikut untuk mengidentifikasi penyakit tersebut atau gejala-gejalanya.1 Test darah. Suatu test darah dapat mengetahui peningkatan level kolesterol, homocysteine atau gula darah (glukosa), yang juga merupakan faktor resiko untuk penyakit ini. Ankle-Brachial Index (ABI). Dengan menggunakan manset untuk mengukur tekan darah dan alat ultrasound khusus yang digunakan untu menetukan nilai dan aliran darah (Doppler Ultrasound). Dokter dapat mengukur tekanan darah pasien pada lengan dan kaki pasien

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

20

menunjukkan penyakit arteri perifer, yang mana biasanya disebabkan aterosklerosis.1 Electrocardiogram (ECG) Elektrokardiogram merupakan alat uji diagnosa yang terdiri atas elementelement elektroda yang di tempelkan di kulit pasien untuk mengukur hantaran elektrik (listrik) atau impuls dari jantung. ECG juga dapat mendeteksi serangan jantung lebih dini pada beberapa pasien. Biasanya dokterakan melakukan pemeriksaan ECG sepanjang dan setelah treadmill.1 Gambar Chest X-rays, ultrasound, computerized tomography (CT) scana dan magnetic resonance imaging (MRI) merupakan cara yang tidak invasif untuk dokter memeriksa arteri pasien, apakah di arteri terdapat sumbatan dan berapa banyak sumbatan yang menutup arteri. Semua test ini kadang-kadang dapat menunjukkan pengerasan dan penyempitan serta arteri utama yang lebih besar, sama baiknya seperti pada aneurisma dan simpanan kalsium pada dinding arteri.1 Doppler Ultrasound Alat ini digunakan untuk mengamati seluruh arteri di dalam tubuh dan menentukan tekanan darah pada angka yang bervariasi pada lengan dan kaki. Pemeriksaan ini dapat menolong untuk menentukan jumlah sumbatan dan kecepatan aliran darah pada arteri.1 MUGA / radionuclide angiograpy Nuclear scan untuk melihat bagaimana dinding jantung bergerak dan berapa banyak darah yang di paksa keluar setiap ketukan jantung (heartbeat), ketika pasien dalam keadaan istirahat. 5 Thallium / myocardial perfusionscan Pengamatan nuclear yang diberikan ketika pasien dalam keadaan istirahat atau setelah latihan yang dapat mengungkap daerah dari otot jantung yang tidak cukup mendapatkan suplai darah.5

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

21

2.7

Treatment atau Perlakuan Pengobatan yang spesifik ditentukan berdasarkan fisik anda :5  Usia, kesehatan secara menyeluruh dan riwayat kesehatan.  Perluasan dari penyakit tersebut  Daerah yang mengalami sumbatan  Tanda-tanda dan gejala-gejala yang dialami pasien  Riwayat kesehatahan dan pengobatanan seseorang terkait dengan sensivitasnya terhadap terapi&prosedur pengobatan yang pernah dialami  Arah yang di harapkan untuk penyakit ini ke depannya.  Pendapat anda atau pilihan. Pencegahan dan pengobatan dari pengendalian atherosklerosis dari faktor

resiko yang telah diketahui untuk penyakit tersebut.Didalamnya termasuk pengobatan untuk hipertensi, hyperlipidemia, DM, dan kebiasaan merokok. 5 Perubahan gaya hidup dapat meningkatkan kerja pembuluh arteri. Dokter memiliki beberapa tipe pengobatan untuk memperlambat atau mengatasi pengaruh arteriosklerosis dan atherosklerosis.1 o

Obat Penurun-kolesterol. Secara agresive dapat menurunkan sejumlah low-density lipoprotein (LDL) – kolestrol “jahat” – yang dapat memperlambat aliran darah, berhenti atau bahkan sebaliknya membentuk plak. Obat ini mengandung statin dan fibrate dan diberikan dengan dosis tertentu.

o

Pengobatan anti-platelet. Aspirin merupakan salah satu contoh dari tipe obat ini – digunakan untuk mengurangi kemungkinan penggumpalan kepingan darah pada atherosklerosis, terbentuknya bekuan darah, dan terjadinya sumbatan pada pembuluh darah.

o

Antikoagulan. Seperti Heparin atau Warfarin ( Komadin ). Digunakan untuk mengencerkan darah dan mencegah pembekuan untuk pembentukan arteri dan aliran darah yang mengalami sumbatan.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

22

o

Vasodilatasi Otot pembuluh darah. Vasodilator seperti Prostaglandin, dapat mencegah penebalan otot pada dinding arteri dan menghentikan penyempitan arteri. Tapi efek dari obat ini kuat dan biasanya hanya digunakan ketika obat lain tidak bekerja.

o

Pengobatan lainnya. Dapat disarankan beberapa pengobatan untuk mengontrol faktor resiko, seperti diabetes, tekanan darah tinggi dan level homocysteine yang tinggi. Dapat juga disarankan obat spesifik untuk gejala tertentu, seperti claudicasi yang intermittent.

Jika terdapat gejala yang akut, sumbatan akut yang mengancam kemampuan otot dan jaringan kulit untuk berkontraksi atau salah satu organ sudah tidak dapat berfungsi sempurna, mungkin dapat dilakukan pengobatan selanjutnya.1 

Angioplasty. Procedur pada pengobatan ini yaitu dengan cara memasukkan pipa ( catheter ) yang panjang dan tipis ke dalam arteri yang tersumbat atau terhambat. Kemudian kawat dengan balon yang kempis dimasukkan melalui catheter ke area yang terhambat tadi. Balon itu akan mengembang, menekan plaque untuk melawan dinding arteri. Lubang pipa ( stent ) menyanggah arteri untuk membantu arteri tetap terbuka.



Embolectomy. Catheter dapat juga di gunakan untuk menangkap gumpalan darah. Cara ini disebut Embolectomy.



Endarterectomy. Pada beberapa kasus mungkin di butuhkan operasi pemindahan plak dari dinding arteri yang terhambat. Procedur pada pengobatan ini ahli bedah membuat incisi , kemudian memindahkan plak dan menutup arteri.



Pembedahan

pembuluh

darah.

Dengan

cara

bypass

dengan

mencangkokkan cabang salah satu pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain atau pipa yang terbuat dari serat sintetik.Cara ini akan mengalirkan darah ke arteri yang tersumbat atau terhambat. Proses ini sangat sering di gunakan untuk meningkatkan aliran darah ke kaki, tapi cara tersebut juga dapat digunakan untuk menghambat perluasan atau kebocoran pada aortic aneurysm.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

23



Thrombolytic. Jika arteri tersumbat oleh adanya gumpalan darah, biasanya diberi obat untuk melarutkan gumpalan ke dalam arteri sampai gumpalan itu kembali normal.



Penggunaan Angiography. Dengan cara memasukkan catheter kecil ke dalam arteri dan di celup, dan kemudian sumbatan tersebut di tolong dengan sinar X.

2.8

Pencegahan Mengontrol faktor resiko melalui pengubahan pola hidup dapat mencegah

atau memperlambat kemajuan dari penyakit ini diantaranya:1 Banyaklah bergerak. Olah raga yang tepat dapat mengkondisikan otot anda untuk menggunakan oksigen secara efisien. Aktivitas fisik juga dapat meningkatkan sirkulasi dan perkembangan dari pembuluh darah kolateral – pembuluh darah yang baru terbentuk secara alami (natural bypass) diantara obstruksi, untuk suplai darah agar dapat mencapai daerah-daerah perifer seperti lengan dan kaki. Berhenti Merokok. Merokok memberikan kontribusi dan kerusakan dari arteri. Berhenti merokok adalah hal yang paling terpenting yang dapat mengurangi kemajuan dari sumbatan dan mengurangi resiko terhadap komplikasi. Asupan makanan sehat untuk mempertahankan berat ideal. Diet sehat untuk jantung dapat menolong mengontrol berat badan, tekanan darah dan tingkat kolesterol, yang mana kesemuanya memberikan kontribusi terjadinya atherosklerosis. Mengurangi

stres

dalam

kehidupan

atau

belajar

bagaimana

mengendalikannya. Mengurangi penyebab sters di rumah dan di tempat kerja, jika mungkin. Atau belajar tehnik untuk mengatur stres, seperti relaksasi otot dan bernapas dalam.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

24

Menjaga kadar kolesterol, tekanan darah dan diabetes dibawah kontrol. Konsultasi dengan dokter jika memerlukan bantuan untuk menjaga kadar kolesterol, tekanan darah atau diabetes pada saat check up. Dokter akan menuliskan resep obat baru atau memberikan saran treatment untuk mengatasi gejala dari penyakit tersebut. Perawatan

kaki

juga

sangat

esensial

untuk

mereka

yang

mengalami

atherosklerosis pada bagian perifer seperti pada kaki atau tangan. Gunakan sepatu dengan ukuran yang tepat. Luka atau goresan membutuhkan perhatian segera karena penurunan sirkulasi yang berarti bahwa jaringan disembuhkan secara lebih perlahan. Jika tidak mendapatkan perlakuan pengobatan, bahkan pada luka kecil di kulit bagian bawah dari kaki dapat memicu infeksi.1

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

25

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan 1. Atherosklerosis adalah suatu penyakit yang menyerang pembuluh darah besar maupun kecil dan ditandai oleh kelainan fungsi endotelial, radang vaskuler, dan pembentukan lipid, kolesterol, zat kapur, bekas luka vaskuler di dalam dinding pembuluh intima. 2. Pembentukkan plaque secara perlahan di dalam dinding pembuluh arteri menyebabkan penyempitan dan penmgerasan. Plaque terbentuk dari lemak, kolesterol, kalsium, dan substansi lain yang ditemukan di darah. . 3. Atherosclerosis merupakan penyakit yang progresif dan dapat mulai sejak usia anak-anak. Para ilmuan tidak mengetahui secara pasti penyebab secara pasti dari atherosclerosis. Atherosklerosis dapat menyerang otak, jantung, ginjal, lengan dan kaki. 4. Faktor resiko dapat meningkatkan perkembangan atherosclerosis. Risk factors increase your chance of developing atherosclerosis. Your chance of having atherosclerosis increases with the number of risk factors you have. You can control some risk factors and others you can't. 5. Atherosclerosis usually does not cause symptoms until it severely narrows or totally blocks an artery. 6. Atherosclerosis is often diagnosed after you develop symptoms or complications. 7. The goal of treatment is to slow or even reverse atherosclerosis. 8. Your doctor will recommend which treatment is best for you after reviewing your symptoms, your risk factors, and the results of your physical exam. 9. Treatment can include making long-lasting lifestyle changes, taking medicines, and having surgery. 10. Preventing atherosclerosis starts by knowing which risk factors you have and by taking action to lower your risk.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Mayo Clinic Staff. 2005. Arteriosclerosis/Artherosclerosis. Available from: URL:

http://www.mayoclinic.com/health/arteriosclerosis-

atherosclerosis/DS00525 (accessed: 2006, 24 April) 2. NHLBI. 2006. Atherosclerosis. Available from: URL: HIPERLINK: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Atherosclerosis/Atheroscler osisWhatIs.html (accessed: 2006, April 20) 3. Wikipeda the free ensyclopedia. 2006. Available from: URL: HYPERLINK: http://en.wikipedia.org/wiki/Atherosclerosis (accessed: 2006, April 12) 4. Sherwood L . Fisiologi Manusia.Edisi 2. Jakarta: EGC, 2006; 288-4. 5. University of Maryland Medicine. 2003. Atherosclerosis. Available from: URL; HYPERLINK: http://www.umm.edu/heartinfo/Atherosclerosis.htm (accessed 2006, April 20) 6. Achmad S. 1999. Daya Proteksi Kurkuminoid terhadap Oksidasi Low Density Lipoprotein Penderita Hiperkholesterolemia oleh Sel Endotil dan Otot Polos

Vaskuler.

Available

from:

URL:

HYPERLINK:

http://digilib.litbang.depkes.go.id (accessed: 2006, April 20) 7. Ross R. 1999. Atherosclerosis and inflammatory disease. New Engl J Med;340:115-26. 8. Wijayakusuma (penyempitan

H.

2004.

Mencegah

dan

mengatasi

aterosklerosis

pembuluh darah). Available from: URL: HYPERLINK:

http://cybermed. cbn.net (accessed: 2006, April 20) 9. Mama’s Healt. 2006. Atherosclerosis. Available from: URL: HYPERLINK: http://Mamashealt.com/atherosclerosis.htm (accessed: 2006, April 20) 10. Dorlan, WA. 2002. Kamus Kedokteran Dorlan. Edisi 29. Jakarta: EGC. 11. Olford, James L. 2005. Atherosclerosis. Available from: URL: HYPERLINK: http://www.emedicine.com/med/topic182.htm (accessed: 2006, April 20) 12. Pelupessy JMCH.Penyakit jantung koroner. Dalam: Sastroasmoro S, Madiyono B.

Buku Ajar Kardiologi Anak IDAI. Jakarta:Binarupa

Aksara, 1994;405-15.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

27

13. Ross R, Glomset JA. The pathogenesis of atherosclerosis. N Engl J Med 1976; 295: 420-25. 14. The Merck Manual. 2006. HYPERLINK:

Atherosklerosis.. Available from: URL:

http://www.themerckmanual.com.sec16,

ch201.htm

(accseed: 2006, 25 April) 15. Hoffman JIE. Atherosclerosis. Dalam: Rudolph AM, Penyunting. Rudolph's Pediatric, edisi ke-20. USA: Prentice hall International, 1996;1551-3. 16. Hanafi, Muin Rahman, Harun. Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta: FKUI 1997, hal 1082-108 17. Vanhoutte PM. 1997. Endothelial dysfunction and atherosklerosis, European Heart; 18. E19-E29. 18. Djang Jusi H. 1999. Dasar-dasar ilmu bedah vascular. Balai penerbit FKUI. Jakarta . 19. Soegondo S. 1999. Mekanisme komplikasi diabetes mellitus ; aspek ilmu-ilmu dasar pada keadaan klinik. Dalam : Sudoyo AW, Setiati S. Alwi I, dkk, editor.

Naskah Lengkap Penyakit Dalam PIT 99 ;87-101.

20. Bloomgarden ZT. 1999. Diabetes Care. American diabetes association annual meeting. 23:690-8 21. Baraas F. 2001 Stress oksidatif dan diabetes mellitus. Tabloid Profesi Kardiovaskuler ;73 :7. 22. Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K, Meinertz T, Munzel T. 2001. Endhotelial dysfunction, oksidatif stress and risk of cardiovascular events in patients with

coronary artery disease. Circulation;104:2673-8.

23. Setianto B. 2001 Sindrom koroner akut: patofisiologi. Dalam: Kaligis RWM, Kalim H, Yusak M, dkk, editor. Diagnosis dan tatalaksana hipertensi, sindrom

koroner akut dan gagal ginjal, Jakarta: Edisi I;:59-66.

24. Anderson Todd J. 1999. Assesment and treatment of endothelial dysfunction in humans. Journal of the American College of Cardiology ; 34 : 631-7. 25. Gibbons GH, Dzau VJ. 1994. The emerging concept of vascular remodelling. New Engl J Med ; 330 : 1431-8.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

28

26. Perticone F. Ceravelo R, Fujiya A, Ventura G, Iacopino S, Seozzafava A, et al. 2001. Prognostik significant of endothelial dysfunction in hipertensive patient.

Circulation ; 1104 ; 191-6

27. Panja JA, cardillo C. 1998. Potential mechanism of endothelial function in patient

with essensial hipertension. Journal of Hypertension ; 16 (suupl 8)

; 43-8. 28. Soemantri D. 2001. Disfungsi endotel dan penyakit kardiovaskular : pendekatan

baru untuk pengobatan . Dalam: Kaligis RWM, Kalim H,

Yusak M, dkk,

editor. Penyakit kardiovaskular dari pediatric sampai

geriatric. Jakarta;p.185- 96. 29. Malek AM, Alper SL, Izumo S. 1999. Hemodinamic shear stress anh its role in atherosclerosis. JAMA;282:2035-42. 30. Roivainen M, Kajander MV, Palosuo T, Toivanen P, Leinonen M, Saikku P, et al.

2000. Infection, inflamation and risk of coronary heart disease.

Circulation ;101:252-7.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

29

Trims 4 downloading. See the next chapter of necel publication Made under authority of Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman`s student For further information please visit: necel.wordpress.com

Copyright © necel 2009 Free to distributed and copied as if nothing of part of this document isn`t deleted or changed.

Biokimia “atherosklerosis” © necel 2009

30