Asri Nitip

REKAPITULASI KUNJUNGAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) UPT PUSKESMAS SEMANU II TAHUN 2015 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

KUNJUNGAN 1317 902 970 1227 988 1037 1005 1077 985 1095 939

DIRUJUK 40 41 33 50 22 37 42 42 40 35 41

Kepala UPT Puskesmas Semanu II

MINTO, SKM NIP. 19650804 198803 1 010

REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULAN PUSKESMAS SEMANU II BULAN PELAYANAN : DESEMBER

NO

NAMA PESERTA & NO.TELP

NOMOR KARTU

TAHUN 2015

TANGGAL PELAYANAN

DIAGNOSA

FASKES TUJUAN

JARAK FASKES TUJUAN (KM)

JUMLAH BIAYA

TANDA TANGAN PASIEN

NIHIL PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA YOGYAKARTA

PIHAK KEDUA UPT PUSKESMAS SEMANU II

MINTO, SKM NIP. 19650804 198803 1 010

REKAPITULASI LAPORAN KEPESERTAAN JKN UPT PUSKESMAS SEMANU II TAHUN 2015 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

PESERTA

Kepala UPT Puskesmas Semanu II

MINTO, SKM NIP. 19650804 198803 1 010

REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI (ANC,PNC,KB) PUSKESMAS SEMANU II BULAN PELAYANAN : DESEMBER

NO

TGL

NAMA

TAHUN 2015

KARTU BPJS

JENIS PELAYANAN JUMLAH BIAYA

TANDA TANGAN PASIEN

NIHIL PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA YOGYAKARTA

PIHAK KEDUA UPT PUSKESMAS SEMANU II

MINTO, SKM NIP. 19650804 198803 1 010