Askep.docx

ASUHAN KEPERAWATAN I.

Anamnesa Pengkajian Tanggal 18 Maret 2019 Pukul 13.00 WIB 1. Identitas pasien NamaKlien : An.S TTL : Pulang Pisau, 23 September 2015 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Jl.G.Obos XVIII Diagnosa medis : Febris 2. Identitas penanggung jawab Nama Klien : Ny. F TTL : Turen, 2 Juni 1986 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : D3 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl.G.Obos XVIII Hubungan keluarga : Orang tua pasien 3. Keluhan utama Orang tua pasien mengatakan anaknya mengalami demam 4. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 18 maret 2019 pukul 09.00 WIB orang tua dan pasien tiba di Puskesmas Menteng, lalu kemudian ke poli anak untuk menerima pelayanan pengobatan dari petugas kesehatan. b. Riwayat kesehatan lalu 1) Riwayat prenatal : Selama hamil, ibu tidak pernah sakit, imunisasi TT dilakukan selama 2x, ibu pernah memeriksa kehamilannya ke bidan. 2) Riwayat natal : Usia kehamilan 36 minggu, persalinan normal 3) Riwayat postnatal : lahir dengan BB 3200 gram, TB 50 cm, LK 32 cm, normal. 4) Penyakit sebelumnya : Tidak ada riwayat penyakit ketika masih bayi 5) Imunisasi Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT 1 bulan 2, 3, 4 1, 2, 3,4 9 bulan < 24 jam Usia bulan bulan c. Riwayat kesehatan keluarga Orang tua mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan atau pun yang seperti di alami pasien

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi keterangan : = Laki-laki = Perempuan = KeluargaDekat = TinggalSerumah = Pasien

II.

Pemeriksaanfisik 1. Keadaan umum

: Pasien terlihat sakit sedang demam, kesadaran compos mentis, wajah tampak murung.

2. Tanda vital Tekanandarah :110/80 mmhg Nadi : 98 x/mnt Suhu : 39,5 ˚C Respirasi : 20 x/mnt 3. Kepaladan wajah a. Ubun-ubun Menutup () Ya ( -) Tidak Keadaan ( - ) cembung ( -) cekung ( - ) lain,lain… Kelainan ( -) Hidrocefalus ( -) Microcephalus Lain-lain : Tidak ada b. Rambut Warna : Hitam Keadaan : Rontok ( -) Ya () Tidak Mudah dicabut ( -) Ya () Tidak Kusam ( - ) Ya () Tidak Lain-lain : tidak ada c. Kepala Keadaan kulit kepala : Berminyak Peradangan/benjolan : ( - ) Ada, sebutkan………………… () Tidak ada benjolan Lain-lain : Tidak ada d. Mata Bentuk : () simetris ( - ) tidak Conjungtiva : Normal/merah muda Skelera : Normal/ terlihat putih Reflek pupil : Normal/ mengecil ketika diberikan cahaya Oedem Palpebra : ( - ) Ya () tidak Ketajaman penglihatan : Dapat melihat dengan jelas Lain-lain : Tidak ada e. Telinga Bentuk : () Simetris ( - ) tidak Serumen/secret : ( -) Ada () tidak Peradangan : ( -) Ada () tidak Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan jelas Lain-lain : Tidak ada f. Hidung Bentuk : () Simetris ( - ) tidak Serumen/secret : () Ada ( -) tidak Pasase udara : ( -) terpasang O2….. liter () tidak Fungsi penciuman : Penciuman baik dapat mencium aroma kue dan lain - lain Lain-lain : Tidak ada

g. Mulut Bibir

Palatum h. Gigi Carries Jumlah gigi Lain-lain

4. Leherdantengorokan Bentuk Reflek menelan Pembesaran tonsil Pembesaran vena jugularis Benjolan Peradangan Lain-lain 5. Dada Bentuk Retraksi dada Bunyi nafas Tipe pernafasan Bunyi jantung Iktus cordis Bunyi tambahan Nyeri dada Keadaan payudara Lain-lain 6. Punggung Bentuk Peradangan Benjolan Lain-lain 7. Abdomen Bentuk Bising usus Asites Massa Hepatomegali Spenomegali Nyeri Lain-lain 8. Ektremitas Pergerakan/ tonus otot Oedem Sianosis Clubbing finger Keadaan kulit/turgor Lain-lain 9. Genetalia a. Perempuan Kebersihan Keadaan labia Peradangan/ benjolan

:

:

intak Stanosis Keadaan ( - ) keras

( - ) ya ( - ) ya ( - ) kering () lunak

() tidak () tidak () lembab

: ( - ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak : 8 gigi graham, 4 gigi taring, 8 gigi seri ( 20 buah ) : tidak ada

: Simetris : Kurang baik : Tidak ada peradangan : Tidak ada pembesaran : Tidak ada benjolan : Peradangan pada tenggorokan : Tidak ada : () simetris ( -) tidak : ( -) ada () tidak : Vesikuler : Pernafasan perut : S1, S2 Tunggal : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Simetris : Tidak ada : ( ) simetris ( -) tidak : ( - ) ada, sebutkan…………. : ( - ) ada, sebutkan………… : Tidak ada : () simetris ( -) tidak : 7 x / menit : ( - ) ada () tidak : ( - ) ada, sebutkan…….. : ( - ) ada ( ) tidak : ( - ) ada ( ) tidak : ( -) ada, sebutkan…………………. : Tidak ada : atas ( 5 ) bawah (5) : ( -) ada, sebutkan………… : ( -) ada, sebutkan………… : ( -) ada () tidak : Baik : Tidak ada

: Bersih : () lengkap : Tidak ada

( -) tidak

() tidak () tidak

Menorhage Lain-lain

: Tidak ada : Tidak ada

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. Gizi : Berat badan 20 Kg 2. Kemandirian dalam bergaul : Baik, dapat berteman/ bermain dengan anak – anak lain 3. Motorik halus : Sudah mampu melakukan aktivitas halus seperti menggambar 4. Motorik kasar : Sudah mampu bermain dan berlari 5. Kognitif dan bahasa : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik 6. Psikososial : pasien mampu menuurt dengan orang tua IV. PolaAktifitassehari-hari No Polakebiasaan Sebelum sakit Saat sakit 1 Nutrisi a. 3x sehari / 1 porsi a. 3x sehari 1 porsi b. Baik a. Frekuensi b. Baik c. Nasi, ayam, lauk, buah, b. Nafsu makan/selera c. Bubur, ikan, sayur sayur c. Jenis makanan 2 Eliminasi a. BAB Frekuensi - 1x sehari - 1 x sehari Konsistensi - Lunak - Lunak b. BAK Frekuensi - 4x sehari - 4x sehari Konsistensi cair - Cair 3 Istirahat/tidur a. Siang/ jam - ± 2 jam - ± 1 jam b. Malam/ jam - ± 9 jam - ± 8 jam 4 Personal hygiene a. Mandi - 2x sehari - 2x sehari b. Oral hygiene - 2x sehari - 2x sehari

V.

Data penunjang 1. Penatalaksanaan medis No Jenis 1 Paracetamol Syrup 2 Chlorpeniramine Maleat

Dosis Rute 3x1 Po 1/2Tab Po

Indikasi Berfungsi untuk menurunkan demam Berfungsi untuk mengobtai gejala alergi

Palangka Raya, 19 Maret 2019 Mahasiswa,

( Apredi Jhony )

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF DS : Orang tua mengatakan anak mengalami demam

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Infeksi atau cedera jaringan

Hipertermi

Inflamasi DO : - Badan anak terasa panas - TTV N : 98 X/menit S : 39,5 C RR : 20X/menit

Akumulasi monosit makrofag, sel T helper dan fibrolas

Pelepasan pirogen endogen (Sitokin)

Interleukin-1 Interleukin-8

Merangsang saraf vagus

Sinyal mencapai sistem saraf pusat

Pembentukan prostaglandin otak

Merangsang hipotalamus meningkatkan titik patokan suhu (set point)

PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pirogen endogen

RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : An.S Ruang rawat : Poli anak Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan

Tujuan (Kriteriahasil) Setelah dilakukan tindakan

Intervensi 1. Observasi keadaan anak

Rasional 1. Agar mengetahui keadaan anak

dengan pelepasan pirogen

keperawatan selama 3 x24 jam

2. Berikan anak kompres dan banyak air minum sesuai

2. Agar menurunkan demam

endogen

diharapkan

hipertermi

dapat

teratasi dengan kritena hasil :

kebutuhannya 3. Anjurkan

anak beristirahat

3. Agar menurunkan demam yang cukup

dan

menggunakan pakaian yang tipis 1. Kulit klien tidak kemerahan 2. Suhu tubuh dalam batas normal (36-37oC) 3. Kulit klien tidak teraba hangat

4. Kolaborasi dalan pemberian terapi antipiretik (Paracetamol)

4. Agar membantu dalam proses penyembuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengobservasi keadaan anak Senin 18 Maret 2019 Pukul 13.00 WIB

Tanda tangan dan Nama Perawat

S : Orang tua mengatakan anaknya demam

2. Memberikan anak kompres dan banyak air minum sesuai O : - Badan anak terasa panas kebutuhan

- Nadi : 70 x / menit

3. Menganjurkan anak beristirahat yang cukup dan menggunakan pakaian yang tipis 4. Berkolaborasi (Paracetamol)

dalam

pemberian

Suhu : 39,5C RR

terapi

: 20 x/ menit

antipiretik A : Masalah hipertermi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Mengobservasi keadaan anak 2. Memberikan anak kompres dan banyak air minum sesuai kebutuhan 3. Menganjurkan

anak

beristirahat

yang

cukup

dan

menggunakan pakaian yang tipis Berkolaborasi (Paracetamol)

dalam

pemberian

terapi

antipiretik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengobservasi keadaan anak Selasa 19 maret 2019 Pukul 14.00 WIB

S : Orang tua mengatakan anaknya sudah tidak demam lagi, dan

2. Memberikan anak kompres dan banyak air minum sesuai kebutuhan 3. Menganjurkan

O : - Badan anak tidak terasa panas anak

beristirahat

yang

cukup

dan

menggunakan pakaian yang tipis 4. Berkolaborasi (Paracetamol)

suhu tubuhnya turun.

dalam

pemberian

Nadi : 70 x / menit Suhu : 36,5C

terapi

antipiretik

RR : 18 x/ menit A : Masalah hipertermi teratasi P : Intervensi dihentikan

Tanda tangan dan Nama Perawat