ASFIXIA PERINATAL
Alumnos 5º curso Medicina H Valme Todos los textos e imágenes son para consulta de los alumnos
Josefa Aguayo Maldonado
Introducción • El 5-10 % de los recién nacidos requieren algún tipo de RCP • En prematuros: RCP es más frecuente (15 %)
• Situación patológica predominante: ASFIXIA PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL
ESTADO DE HIPOXIA Y ACIDOSIS FETAL DEBIDO A UNA INSUFICIENCIA DEL INTERCAMBIO PLACENTARIO DE 02 Y C02.
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
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ASFIXIA PERINATAL: Etiología Flujo sanguíneo Flujo placentario Flujo Fetal Alteración del intercambio materno-fetal (0xígeno y Carbónico)
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
ASFIXIA PERINATAL: CAUSAS •Maternas: mecánicas: desproporción cefalo-pélvica contracciones uterinas anormales generales: diabetes, cardiopatía, eclampsia, nefropatía, infecciones etc. • Placenta y cordón: placenta previa, desgarro, insuficiencia, desprendimiento, infarto. Prolapso, compresión, circular • Fetales: Prematuridad, malformaciones, infecciones, anomalías congénitas. • Neonatales: Neumopatías, cardiopatías etc
Transición normal de vida fetal a extrauterina Feto
Recién nacido
Intercambio gases
Placenta
Pulmón
Alveolos
Llenos líquido
Expandidos con aire (elimina líquido)
Arteriolas pulmonares
Vasoconstricción
Vasodilatación
Flujo pulmonar
Disminuido
Aumentado
Ductus arterioso y fosa oval
Abiertos (Shunt D-I)
Se cierran
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Transición normal de vida fetal a extrauterina Fisiología fetal Vasoconstricción capilar
Alveolos llenos de liquidos
Transición normal de vida fetal a extrauterina Circulación fetal
Transición normal de vida fetal a extrauterina Fisiología fetal Primeras respiraciones Liquido pulmonar fetal
Primera respiración
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Transición normal de vida fetal a extrauterina Fisiología fetal Primeras respiraciones
Primeras respiraciones
Aire
Aire Segunda respiración
Segunda respiración
Transición normal de vida fetal a extrauterina Vasos contreñidos
Vasos dilatados
antes de nacer
despues de nacer
Oxigeno en alveolo
Alveolos llenos de liquidos
Transición normal de vida fetal a extrauterina
Vasos dilatados despues de nacer
Oxigeno en alveolo
Vasos dilatados despues de nacer
Oxigeno en alveolo
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Transición normal de vida fetal a extrauterina Circulación neonatal Cierre ductus arterioso
Sangre oxigenada en aorta
Pulmón
Ligamento venono
Ligamento teres
ASFIXIA PERINATAL: Fisiopatología
A 1 S F I X I A 2
Redistribución gasto cardiaco
SNA NA, ACTH, Vasopresina
Redistribución Flujo
Hipoxia Hipercapnia Acidosis
Isquemia tisular
Piel, riñón pulmón, mesenterio Cerebro Miocardio Suprarrenal SNC Cardio-vascular Respiratorio Riñón Intestinal
ASFIXIA PERINATAL: cambios bioquímicos
Glicolisis anaerobia
lactato piruvato
Acidosis metabólica ACIDOSIS MIXTA
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Fisiología de la Asfixia Hipoxia prenatal o en el parto Transición anómala
(vasoconstricción pulmonar y disminución gasto cardíaco)
Asfixia
(Hipoxia-acidosis-hipercarbia)
APNEA
BRADICARDIA
HIPOTENSIÓN
ASFIXIA PERINATAL: S. Prenatales Dº SFA o Asfixia intrauterina: • Alerta: líquido meconical taquicardia / bradicardia fetal desaceleraciones variables o tardías **pH cuero cabelludo fetal < 7.20 en presencia de pH materno normal.
ASFIXIA PERINATAL: S. Prenatales Registro cardiotocográfico normal
FC basal: 120-160 lpm 120
120
Variabilidad: 5-25 lpm Ausencia decelaraciones Aceleraciones transitorias
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ASFIXIA PERINATAL: S. Prenatales Registro cardiotocográfico patológico
ASFIXIA PERINATAL: S. Postnatales Dº Asfixia Pre -reanimación: Apgar bajo • Post-reanimación: - SNC: hipotonía, deprimido, somnolencia, irritabilidad, convulsiones. Encefalopatia hipoxico-isquemica. - Respiratorio: distress respiratorio, S A Meconial, HPPN. - Cardio-vascular: hipotensión, bradicardia, shock. - Gastro-intestinal: distensión abdominal, intolerancia, Enterocolitis necrotizante. - Renal: oliguria, anuria... IRA. - Hepático: hemorragia, ictericia, hipoglucemia.
Test de Apgar Puntuacion Signo
0
1
2
F.C
Ausente
< 100 lpm
> 100 lpm
Lenta, irregular
Buena, llanto
Respiracion ausente Tono muscular Reflejos
hipotonia algo flexionado No grimace responde
Color
Azul o palido
Flexión y activo Tos, estornudos
acrocianosis rosado
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Test de Apgar
Normal: 7-10 Asfixia: Leve: 5-6 Moderada: 4-5 Grave: 0-3
Reanimación cardiopulmonar inicial del recién nacido en sala de partos
RCP neonatal inicial
• 5 preguntas • Estabilización inicial (segundos) • Valoración si respuesta no satisfactoria (3 parámetros) • Oxigenación y ventilación con presión positiva (si precisa)
1 minuto
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RCP neonatal Valoración inicial: 5 Preguntas • • • • •
¿Libre de meconio ? ¿Respiración o llanto efectivos ? ¿Buen tono muscular ? ¿ Color rosado ? ¿ A término?
Valoración inicial SATISFACTORIA ante respuesta AFIRMATIVA a todas las preguntas
RCP neonatal Si valoración inicial satisfactoria Cuidados de rutina • Evitar enfriamiento. Secar (paños calientes) • Retirar secreciones, aspirar sólo si precisa
madre Protección del personal: usar guantes
RCP neonatal Si valoración inicial no satisfactoria • Calentar (cuna térmica y secar con toallas calientes) • Abrir vía aérea - Posición (decúbito supino, cabeza neutra o ligeramente extendida y boca abierta) - Aspirar secreciones: 1º boca (no > 5 seg ) y luego nariz (8-10 F, < 100 mm Hg.) • Estimulación táctil (suave en plantas pies / espalda) (si respiración inefectiva) • Administrar 02 (según color) “No más de 30 segundos”
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Estabilización inicial Calentar Secar
Estabilización inicial Apertura vía aérea. Posición correcta
Estabilización inicial Apertura vía aérea: Aspirar secreciones 1ºboca
2º nariz
< 5 segundos por aspiración
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Estabilización inicial Estimulación TÁCTIL
Planta pie
Espalda Palmadas suaves
Estabilización inicial Uso de oxígeno Cianosis central
Si respira, dar 02 al 100% (flujo >= 5L/min)
Persiste cianosis Ventilación Presión positiva
Color rosado Retirar 02 (gradualmente)
Estabilización inicial Administración de 02
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RCP neonatal estabilización VALORACION Valoración (3 parámetros) • RESPIRACIÓN (Regular, irregular, gasping, apnea) • FRECUENCIA CARDIACA (base cordón umbilical, estetoscopio, braquial o femoral)
• COLOR (sonrosado, cianosis, palidez) (la cianosis periférica es normal) “No demorar estas maniobras en espera del test de Apgar al minuto de vida”
Oxigenación y Ventilación con Mascarilla INDICACIONES • Apnea o respiración ineficaz • FC < 100 x min. • Cianosis central intensa (a pesar de 02 100 %)
Oxigenación y Ventilación con Mascarilla TÉCNICA • Vía aérea libre • Posición de cabeza neutra o leve extensión • Abrir boca y sellar mascarilla • Presión variable mínima para adecuada entrada de aire (auscultar). Puede requerir 30-40 cmH20 en los primeros 2-3 segundos • Frecuencia: 40-60 resp / min • Evaluación de movimientos torácicos
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Oxigenación y Ventilación con Mascarilla MASCARILLAS CON BOLSAS AUTOINFLABLES
reservorio 02 alrededor de 90-95 %
02 alrededor de 40 %
Recomendado O2 al 100%
Oxigenación y Ventilación con Mascarilla TIPOS DE BOLSAS DE VENTILACIÓN
Autoinflable (Flujo > 5 L /min)
De anestesia (Flujo 02 ajustable)
Oxigenación y Ventilación con Tipos de Mascarillas Redondas
Anatómicas
“Más usadas”
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Oxigenación y Ventilación con Mascarilla SELLADO DE LA MASCARILLA
Oxigenación y Ventilación con Mascarilla VALORACIÓN DE RESPUESTA Si después de 30 seg. de ventilación adecuada FC > 100 y respiración espontánea
FC < 60 ó respiración inadecuada
Suspender reanimación
RCP Avanzada
“ Si ventilación > 2 min: colocar sonda orogástrica”
Algoritmo de resucitación neonatal básica Nacimiento
Tiempo aproximado
L.A.claro claro L.A. Respiraoollora llora Respira Buen tono muscular Buen tono muscular Color sonrosado Color sonrosado Término Término
Si
Cuidadosde derutina rutina Cuidados •Calentar •Calentar •Limpiar vía aérea •Limpiar vía aérea •Secar •Secar
Madre
No 30 seg
•Calentar •Calentar •Posición,limpiar limpiarvía víaaérea aérea ** •Posición, •Secar, estimular •Secar, estimular •O2(si (sies esnecesario) necesario) •O2
Respira
Evaluar Evaluar
Respiración,F.C. ,F.C.yycolor color Respiración Apnea o
30 seg
F.C.>100 y sonrosado
Cuidados de rutina Cuidados de rutina Madre
F.C. <100
Ventilarcon conpresión presiónpositiva positiva** Ventilar FC < 60
RCP Avanzada
Ventilando F.C.>100 y sonrosado
Continuar Continuar
* Considerar intubación a diferentes momentos
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Masaje cardíaco INDICACIÓN • FC < 60 a pesar de ventilación adecuada con 02 100 % durante 30 segundos • Ausencia de latido cardíaco
Masaje cardíaco TÉCNICA • Posición: 1/3 inferior del esternón (bajo línea que une mamilas, evitando apéndice xifoides y costillas)
• Técnica: dos pulgares (recomendada) dedos índice-medio • Profundidad (1/3): para producir pulso
Masaje cardíaco TÉCNICA (2) • No perder contacto con el área de compresión (sobre esternón) • Compresión / ventilación (3/1) (90 compresiones - 30 ventilaciones) • Suspender: Si FC > 60 (chequear pulsos cada 30 segundos)
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Masaje cardíaco
Técnica con pulgares: • Los dedos pulgares comprimen el esternón • El resto de dedos abrazan el tórax
Masaje cardíaco Técnica con pulgares: Dedo al lado del otro
Dedo sobre dedo
Mejor en RN pequeño
Masaje cardíaco
Técnica con 2 dedos: • Punta de los dedos medio y anular o índice • Perpendiculares al esternón
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Medicación
• • • •
Adrenalina Expansores de volumen Bicarbonato Na Naloxona
Asfixia perinatal: Tratamiento post-reanimación • Normotermia • Restricción líquidos: 60 ml / kg/ día • Control hipoglucemia: S. Glucosado 10 % Perfusión H. Carbono: 4-8 mgr /kgr/min. RIESGO CRISIS CONVULSIVA • TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE ELECCION: FENOBARBITAL: Choque: 10-20 mgr/kg/dosis Mantenimiento: 3-4 mg/kg/día ALTERNATIVA: DIFENILHIDANTOINA Choque: 10-20 mg/kg/dosis Mantenimiento: 3-4 mg/k/día
Algoritmo de reanimación neonatal en sala de partos Tiempo aproximado
Nacimiento L.A.claro claro L.A. Respiraoollora llora Respira Buentono tonomuscular muscular Buen Colorsonrosado sonrosado Color Término Término
Si
Cuidadosde derutina rutina Cuidados •Calentar •Calentar •Limpiarvía víaaérea aérea •Limpiar •Secar •Secar
Madre
No •Calentar •Calentar •Posición,limpiar limpiarvía víaaérea* aérea* •Posición, •Secar,estimular ,estimular •Secar •O2(si (siesesnecesario) necesario) •O2
30 s
Valorar Valorar Respiración F.C. F.C.yycolor color Respiración Apnea o
F.C. <100
FC <60
Cuidadosde derutina rutina Cuidados
Madre
F.C.>100 y sonrosado Ventila
Ventilarcon conpresión presiónpositiva positiva** Ventilar
30 s
F.C.>100 y sonrosado
FC>60
Continuar Continuar
VPP++masaje masajecardíaco cardíaco VPP
30 s
FC<60 3-5 min
*
Respira
Considerar intubación en diferentes momentos
FC>60 Adrenalina Adrenalina FC<60
Bicarbonato?? Líquidos Líquidos?? Neumotórax? Neumotórax? Bicarbonato Otrosdiagnósticos diagnósticos?? ...... Otros
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