Arvore De Causas - Inb

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

DIVULGAR CONCEITOS E METODOLOGIA, DE FORMA A FACILITAR NA ELABORAÇÃO DE ARVORES DE CAUSAS. NO MOMENTO SÓ HAVIA UMA MANGUEIRA EM CARGA

NÃO HOUVE COBERTURA COM CORTINA DE ÁGUA

NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

BASEIA-SE NA CONSTATAÇÃO ESSENCIAL DE QUE UM ACIDENTE, QUASE-ACIDENTE OU UM FATO INDESEJÁVEL, É SEMPRE OFOI ATINGIDO RESULTADO DA NÃO HOUVE NO MOMENTO COBERTURA COM HAVIA UMA POR CALOR CORTINA DEFATORES, QUE NUM DADO INTERAÇÃOSÓMANGUEIRA DE DIVERSOS RADIANTE ÁGUA EM CARGA INSTANTE SE COMBINAM DE MANEIRA TAL, LEVANDO AO LAMENTÁVEL FATO, QUE É A ANORMALIDADE . NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

• OBRIGA O ANALISTA A APROFUNDAR-

SE NA PROCURA DAS VERDADEIRAS SOLUÇÕES DOS PROBLEMAS; NO MOMENTO SÓ HAVIA UMA MANGUEIRA EM CARGA

NÃO HOUVE COBERTURA COM CORTINA DE ÁGUA

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE

• PERMITE TAMBÉM A DEFINIÇÃO DE UMA ESTRATÉGIA “ÓTIMA” PARA PRIORIZAÇÃO DA ATUAÇÃO. NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

METODOLOGIA

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

BUSCA DAS CAUSAS DAS ANORMALIDADES ATRAVÉS DE : PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

• UMA PERGUNTA ÓBVIA

PORQUE ? •

NO MOMENTO SÓ HAVIA UMA MANGUEIRA EM CARGA

NÃO HOUVE COBERTURA COM CORTINA DE ÁGUA

A RESPOSTA DEVE SER:

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE

SUFICIENTE E NECESSÁRIA

NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

• CONSTRUÇÃO DE DIAGRAMA

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

DESCREVENDO O ENCADEAMENTO CRONOLÓGICO DE VÁRIAS CAUSAS

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

PARA SALVAR UM APROXIMOU-SE PRINCIPAIS FASES: COLEGA E O EM DEMASIA EQUIPAMENTO

DAS CHAMAS

LEVANTAMENTOS DOS FATOS NO MOMENTO SÓ HAVIA UMA MANGUEIRA EM CARGA

NÃO HOUVE COBERTURA COM CORTINA DE ÁGUA

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE

ORDENAÇÃO DOS FATOS

BUSCA DE PROVIDÊNCIAS NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

PRIORIZAÇÃO DAS PROVIDÊNCIAS NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

• FA TOS CONCR ETOS OU ABSTR ATOS, MA S R EA IS; • LIGAÇ ÕES UNIND O OS FA TOS ENTR E SI , E Q UE NUNC A SÃ O RESUL TADO D O AC ASO; • FINA LIDAD E RECO NST ITUIND O A RE AL IDA DE . NO MOMENTO SÓ HAVIA UMA MANGUEIRA EM CARGA

NÃO HOUVE COBERTURA COM CORTINA DE ÁGUA

NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

 ACIDENTADO  TESTEMUNHAS  LÍDER  SUPERVISÃO  GERENTE  CIPISTA  TÉCNICO DE SEGURANÇA  CONVIDADOS MANUTENÇÃO FORNECEDORES ESPECIALISTAS PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

NO MOMENTO SÓ HAVIA UMA MANGUEIRA EM CARGA

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

NÃO HOUVE COBERTURA COM CORTINA DE ÁGUA

NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NO LOCAL

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS ( CASACO E CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE

ATUAVA NA EXTINÇÃO DO INCÊNDIO NO ATUAVA LAMINADOR NA EXTINÇÃODE DO ENCRUAMENTO INCÊNDIO NO NO 3 LAMINADOR DE ENCRUAMENTO NO 3

PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO PARA SALVAR UM COLEGA E O EQUIPAMENTO

APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS APROXIMOU-SE EM DEMASIA DAS CHAMAS

NÃO HOUVE NO MOMENTO COBERTURA COM SÓ HAVIA UMA CORTINA DE MANGUEIRA NÃO HOUVE NO MOMENTO ÁGUA EM CARGA COBERTURA COM SÓ HAVIA UMA CORTINA DE MANGUEIRA ÁGUA EM CARGA

NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO NÃO É PREVISTO PARA SUA FUNÇÃO

NÃO HÁ EM DISPONIBILIDADE NOEM LOCAL NÃO HÁ DISPONIBILIDADE NO LOCAL

QUEIMADURA DE 1O E 2O GRAU, NO NARIZ, QUEIMADURA O DE 1ANTEBRAÇO E 2O E BRAÇO GRAU, NO NARIZ, ESQUERDO ANTEBRAÇO E BRAÇO ESQUERDO

NÃO USAVA EPI`s ADEQUADOS AOS RISCOS NÃO USAVA ( CASACO E EPI`s ADEQUADOS CAPACETE AOSCOM RISCOS PROTETOR ( CASACO E FACIAL) CAPACETE COM PROTETOR FACIAL)

FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE FOI ATINGIDO POR CALOR RADIANTE