Artritele Reactive

Artritele reactive (ARe) se refera la artritele acute nepurulente, complicatii ale unei infectii cu orice localizare in organism, in ultimii ani termenul a fost utilizat in special pentru spondilar-tropatiile aparute ca urmare a infectiilor enterale sau urogenitale si intalnite predominant la indivizi cu antigen de histocom-patibilitate HLA B27. Se include in aceasta categorie constelatia de manifestari clinice cunoscute adesea sub denumirea de sindrom Reiter. Alte forme de artrita reacti care nu sunt asociate cu HLA B27 si care reprezinta un spectru diferit al datelor clinice cum este reumatismul articular acut, sunt discutate in alt modul ( modulul 236). ISTORIC Asocierea artritei acute cu episoade de diaree sau uretrita a fost recunoscuta de secole. in timpul primului si celui de-al doilea Razboi Mondial, un numar mare de cazuri au atras atentia asupra triadei artrita, uretrita si conjunctivita care au devenit cunoscute ca sindromul Reiter, adesea aparand in asociere cu leziuni cutaneo-mucoase. Identificarea speciilor bacteriene capabile sa induca sindromul clinic si descoperirea ca pana la trei sferturi dintre pacienti poseda antigenul HLA B27 au condus la formularea conceptului de ARe ca fiind un sindrom clinic aparut la un organism gazda cu susceptibilitate genetica si initiat de un agent etiologic specific. Manifestari clinice similare au putut fi declansate de o infectie enterala cu un germene din speciile Shigella, Salmonella, Yersinia si Campylobacter sau de o infectie genitala cu Chlamydia trachomatis, fiind posibila si implicarea altor agenti. Desi se poate spune ca sindromul Reiter prezinta o parte din manifestarile clinice ale ARe, in special cele induse de Shigella si Chlamydia, in prezent termenul este mai mult de interes istoric. intrucat cei mai multi pacienti cu spondilartro-patie nu au trasaturile clinice ale sindromului Reiter, a devenit obisnuit sa se foloseasca termenul de artrita reacti, indiferent daca este evidentiat sau nu agentul declansator. Intentia in acest acest modul este ca folosirea termenului de ARe sa fie restransa la acele cazuri de spondilartopatie in care exista cel putin doda legaturii cu o infectie in antecedente. Pacientii cu manifestari clinice de ARe care nu au doda unei infectii in antecedente si nici manifestarile clasice ale sindromului Reiter vor fi considerati a avea spondilartropatie nediferentiata, despre care se discuta la sfarsitul acestui modul. EPIDEMIOLOGIE Ca si SA, ARe se intalneste predominant la indivizii care au mostenit gena B27; in cele mai multe studii 60-85% din pacienti sunt B27 pozitivi. in infectiile epidemice cu bacterii artritogene, de exemplu S. flexneri, s-a estimat ca ARe apar la aproximativ 20% din indivizii B27 pozitivi, expusi. in familiile cu cazuri multiple de SA sau ARe s-a spus ca cele doua sunt „specii aderate\" (breed true) adica sunt gasite neobisnuit impreuna in aceeasi familie, fiind neobisnuita asocierea acestor doua conditii intr-o familie. Daca aceasta este cauzata de factori genetici sau de mediu nu se stie. Boala este mult mai frecventa la indivizi intre 18 si 40 ani, dar poate apare atat la copin peste 5 ani cat si la rstnici. Raportul intre sexe pentru ARe urmand unei infectii enterale este 1:1, in timp ce pentru ARe postveneriana predomina sexul masculin. Prelenta generala si incidenta ARe sunt dificil de apreciat datorita prelentei riabile a infectiilor declansatoare si a factorilor de susceptibilitate genetica, in diferite populatii. De exemplu in Olmsted County, MN incidenta a fost estimata la 3,5 cazuri la 100000 locuitori pe an. Din contra, la o populatie cu rata crescuta a infectiilor urogenitale si/sau gastrointestinale ca cea din mediu urban, cu barbati homosexuali si bisexuali, prelenta poate ajunge la 1 la 1000. O forma particulara, severa, de spondilartropatie periferica a fost descrisa la pacientii cu SIDA ( modulul 308). Cei mai multi dintre acesti pacienti sunt HLA B27 pozitivi, dar infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) per se nu este un factor de risc independent pentru spondilartropatie. PATOLOGIE Histologia sinovialei este similara cu cea intalnita in alte artropatii inflamatoare. Entezita este o manifestare clinica frecventa a ARe; histologia leziunilor este asemanatoare cu cea din SA. La nivelul colonului si ileonului la pacientii cu ARe postveneriana s-au evidentiat histopatologic, ocazional, modificari inflamatoare, dar mult mai rar decat in ARe postenterica. Leziunile tegumentare de keratoderma blenoragica, care este asociata in principal cu ARe dobandita venerian, sunt histologic nediferentiabile de leziunile psoriazice. ETIOLOGIE SI PATOGENIE Prima infectie bacteriana recunoscuta a produce ARe a fost cea cu S. flexneri. O epidemie de shigeloza izbucnita in cadrul trupelor finlandeze in anul 1944 a provocat numeroase cazuri de ARe. Din cele patru specii de Shigella, S. sonnei, S. boydii, S. flexneri si S. dysen-teriae, S. flexneri a fost cel mai frecvent implicata in cazurile de ARe atat sporadice cat si epidemice. S. sonnei, responsabila pentru majoritatea cazurilor de shigeloza in SUA a fost rareori implicata in ARe. Alte bacterii identificate ca declansatoare pentru ARe includ mai multe specii de Salmonella, Y. enterocolitica, C. jejuni si C. trachomatis. Exista doda implicarii si a altor microrga-nisme incluzand Y. pseudotuberculosis, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhoeae, si Ureoplasma urealyticum. Chlamydia pneumoniae, un patogen respirator, a fost recent implicat in declansarea ARe. Au fost raportate de asemenea numeroase cazuri de artrita acuta precedate de infectii bacteriene, virale sau parazitare, dar ramane de determinat daca microrganismele mentionate sunt factori declansatori ai ARe. Nu se cunoaste daca ARe se produce prin aceleasi mecanisme patogenice, indiferent de agentul infectios incriminat si de asemenea nu a fost complet elucidat mecanismul patogenic pentru nici una din bacteriile declansatoare cunoscute. Cele mai multe, daca nu toate din microorganismele care declansaza boala, au capacitatea de a ataca suprafetele mucoase, de a inda celulele gazdei si de a supravietuii intracelular. Antigene de Chlamydia, Yersinia, Salmonella si Shigella au fost evidentiate pentru perioade lungi de timp dupa atacul acut, in sinoviala pacientilor cu ARe. in cazul C. trachomatis prezenta ADN si ARN microbian sugereaza prezenta de organisme viabile, in ciuda incercarilor nereusite de a se culti aceste microrga-nisme. Este astfel posibil ca boala sa fie o forma de infectie cronica, mai degraba decat numai „reacti\". Celulele T, care raspund specific la antigenele organismului declansator, sunt prezente in sinoviala inflamata dar nu si in sangele periferic al pacientilor cu ARe. Aceste celule T sunt predominant CD4+ dar celulele TCD8+ citolitice, cu restrictie B27 fata de antigene microbiene, au fost izolate in

ARe indusa de Yersinia si C. trachomatis. Secretia de anticorpi fata de Yersinia, Salmonella si in unele studii C.trachomatis, tinde sa fie mai prelungita la pacientii care dezvolta ARe declansata de germenii mentionati decat la indivizii cu infectie necomplicata. Rolul acestor riate raspunsuri imune in patogenia bolii nu este inca cunoscut. Rolul HLA B27 ramane sa fie determinat. Soarecii transgenici cu expresie crescuta B27 dezvolta spontan o boala inflamatorie cu multiple afectari sistemice care intereseaza intestinul, articulatiile periferice si axiale, tractul genital masculin si tegumentul si care seamana cu modificarile clinice si histologice intalnite la om. Cand insa, soarecii B27, cresc intr-un mediu fara germeni, nu dezvolta inflamatie articulara sau intestinala, dar pot dezvolta leziuni tegumentare si genitale. Aceste date sugereaza ca bacteriile sunt necesare, iar bacteriile de la nivelul intestinului sunt suficiente sa induca inflamatia articulara in relatie cu B27. Atat in boala intalnita la om, cat si pe modelul experimental la sobolan, ramane sa se determine daca procesul primar este un raspuns auto imun impotri tesuturilor gazdei sau un raspuns imun impotri antigenelor microorganismelor ce declanseaza afectiunea care au diseminat in tesuturile tinta, iar rolul specific al B27 ramane sa fie precizat. MANIFESTARI CLINICE Manifestarile clinice ale ARe constituie un spectru care merge de la monoartrita izolata, tranzitorie, pana la o boala multisistemica severa. in majoritatea cazurilor un istoric atent evidentia in antecedente prezenta unei infectii cu 1 -4 saptamani inaintea debutului simptomelor bolii reactive. Totusi intr-un numar mic de cazuri nu poate fi evidentiata, clinic sau paraclinic, prezenta unei infectii in antecedente. In multe cazuri de artrita reacti, dupa presupusa infectie veneriana, istoricul evidentiaza un partener sexual nou, chiar in absenta evidentierii paraclinice a infectiei. Simptomele generale sunt frecvente, incluzand oboseala, starea de rau general, febra si pierderea ponderala. Simptomele musculoscheletale debuteaza de obicei acut. Artrita este de obicei asimetrica si aditi, cu prinderea de noi articulatii intr-o perioada riind de la cate zile la 1-2 saptamani. Articulatiile cel mai frecvent afectate sunt cele ale membrelor inferioare, in special genunchiul, glezna, articulatia subtalara, metatarsofalangiana si interfalangiana a halucelui, dar pot fi interesate de asemenea pumnul si degetele mainii. Artrita este de obicei putin dureroasa si acumularea de lichid nu este neobisnuita, in special la nivelul genunchiului. Dactilita sau „degetul in carnacior\", o tumefactie difuza a unui deget sau a halucelui, este un semn distinctiv atat pentru ARe, cat si pentru artrita psoriazica ( modulul 325). Tendinita si fasceita sunt leziuni caracteristice producand durere la nivelul multiplelor locurilor de insertie tendinoasa, in special la insertia tendonului achilian, a fasciei tare si a insertiilor de-a lungul scheletului axial. Durerea la nivelul coloanei sau a regiunii lombare joase este destul de frecventa si poate fi cauzata de inflamatia insertiilor, de spasmul muscular, de sacroileita acuta sau, posibil, de artrita articulatiilor inter-vertebrale. Leziunile urogenitale pot aparea oricand in evolutia bolii. La barbati, uretrita poate fi suparatoare sau relativ asimptomatica si poate fi urmarea infectiei declansatoare sau rezultatul fazei reactive a bolii. Prostatita este frecvent intalnita. Similar, la femei, cervicita sau salpingita pot fi cauzate fie de infectia declansatoare, fie de procesul reactiv steril. Afectarea oculara este frecventa, de la conjunctivita asimptomatica, tranzitorie, pana la uveita anterioara agresi care poate fi uneori refractara la tratament ducand la orbire. Leziunile cutaneomucoase sunt frecvente. Ulceratiile orale sunt superficiale, tranzitorii si, adesea, asimptomatice. Leziunea tegumentara caracteristica, keratoderma blenorrhagica, consta din cule care devin hiperkeratozice, in final formand o crusta inainte de a disparea. Se intalnesc cel mai frecvent pe palme si te, dar pot aparea si in alte locuri. La pacientii cu infectie HIV aceste leziuni sunt adesea extrem de severe si extinse putand domina loul clinic ( modulul 308). Leziunile la nivelul penisului, denumite balanita circinata, sunt frecvente; ele constau din cule care se rup repede si formeaza eroziuni superficiale nedureroase, iar la indivizii cu circumcizie pot forma cruste similare celor din keratoderma blenoragica. Modificarile de la nivelul unghiilor sunt frecvente si constau in onicoliza, coloratie galbuie distala si/sau hiper-cheratoza subunghiala. Manifestari rare sau mai putin frecvente ale ARe includ tulburari de conducere atrio-ventriculara, insuficienta aortica, leziuni ale sistemului nervos central si periferic si infiltrate pleuropulmonare. Urmarirea bolnavilor pe termen lung sugereaza ca unele simptome articulare persista la 30 pana la 60% din pacientii cu ARe. Recurentele sindromului acut sunt frecvente, mai mult de 25% din pacienti sunt incapabili de munca sau sunt obligati sa-si schimbe ocupatia datorita persistentei simptomelor articulare. Durerea cronica de calcai constituie adesea un simptom suparator. Unele aspecte ale spondilitei anchilozante sunt, de asemenea, complicatii frecvente ( mai jos). In unele studii, dar nu in toate, pacientii HLA B27 pozitiv au o evolutie nefavorabila ativ cu pacientii B27 negativ. Nu este cunoscut cum riaza prognosticul in functie de agentul declansator. Totusi pacientii cu artrita indusa de Yersinia prezinta o cronicizare mai mica decat pacientii al caror episod initial a fost urmarea unei shigeloze epidemice. DATE DE LABORATOR SI RADIOLOGICE Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta in timpul fazei acute a bolii. Poate fi prezenta o anemie moderata, iar reactantii fazei acute tind sa fie crescuti. Lichidul sinovial prezinta caracterele unei inflamatii nespecifice aratand un numar crescut ce leucocite cu predominanta neutrofilelor. in cele mai multe grupuri etnice 50 pana la 75% din pacienti sunt B27 pozitivi, desi unele studii recente ale ARe urmand epidemiilor cu Salmonella au evidentiat o prelenta a HLA B27 de 30%, sau mai putin. Desi nu este obisnuit ca infectia declansatoare sa persiste in locul initial, la nivelul mucoasei infectate, pana la debutul bolii reactive, uneori este posibil sa se obtina culturi pozitive pentru diferite microorganisme, de exemplu in cazul bolii indusa de Yersinia sau Chlamydia. Poate fi prezenta doda serologica a unei infectii recente, cum ar fi o crestere marcata a anticorpilor fata de Yersinia, Salmonella sau Chlamydia.In formele initiale sau usoare de boala, modificarile radio-logice pot fi absente sau limitate la osteoporoza juxtaarticulara. in boala persistenta cu

evolutie indelungata se pot vedea la nivelul articulatiilor afectate eroziuni marginale si pierderea spatiului articular. Periostita cu formare reacti de os este caracteristica bolii, ca de altfel tuturor spondilartropatiilor. Pintenii la insertia fasciei tare sunt frecventi. Sacroileita si spondilita pot fi obserte ca sechele tardive. Fata de SA, sacroileita este mai frecvent asimetrica si spondilita, mai degraba decat ascensiunea simetrica, ascendenta de la nivelul segmentului lombar inferior, poate incepe oriunde de-a lungul coloanei lombare. Sindesmofitele pot fi grosolane, plecand din mijlocul corpului vertebral, aspect rar intalnit in SA. Progresia catre anchiloza coloanei lombare, ca o sechela a ARe, este rara. DIAGNOSTIC Diagnosticul ARe este clinic, neexistand teste de laborator sau date radiologice cu loare diagnostica. Diagnosticul trebuie luat in considerare la orice pacient cu artrita sau tendinita inflamatorie, asimetrica. Eluarea unui astfel de pacient trebuie sa includa o chestionare atenta cu privire la existenta unui eveniment declansator in antecedente, cum ar fi un episod de diaree sau disurie. La examenul fizic trebuie acordata atentie distributiei afectarilor articulare si tendinoase si posibilelor locuri de afectare extraarticulara cum ar fi ochii, membranele mucoase, tegumentul, unghiile si sfera genitala. Aspirarea si analiza lichidului articular poate fi utila pentru excluderea artritelor septice sau induse de cristale. Desi tipizarea B27 nu este necesara pentru sustinerea diagnosticului in cazurile clare, poate avea loare prognostica in ceea ce priveste severitatea, cronicitatea si tendinta pentru spondilita si uveita. Mai mult, poate fi utila pentru diagnosticul cazurilor atipice, un test pozitiv creste probabilitatea de ARe, iar un test negativ scade aceasta probabilitate. Este importanta diferentierea ARe de suferinta gonococica diseminata, ambele cu punct de plecare venerian si asociate cu uretrita ( modulul 150). Artrita gonococica si tenosinovita tind sa intereseze in mod egal extremitatile superioare si inferioare, in timp ce in ARe simptomele predomina la nivelul extremitatilor inferioare. Durerea de spate este frecventa in ARe, dar nu se gaseste in artrita gonococica, in timp ce leziunile tegumentare culare caracteristice bolii gonococice diseminate nu se intalnesc in ARe. O cultura gonococica poziti la nivelul uretrei sau a colului uterin nu exclude diagnosticul de ARe; totusi culturi pozitive pentru gonococ din sange, leziuni tegumentare sau sinoviala, silesc diagnosticul de boala gonococica diseminata. Uneori singura modalitate de a distinge cele doua afectiuni o reprezinta raspunsul la antibioterapie. ARe are multe date in comun cu artropatia psoriazica incluzand asimetria artritelor, tendinta pentru „degetul in carnacior\" si afectare unghiala, asocierea cu uveita si leziuni tegumentare similare histologic ( modulul 325). Artrita psoriazica prezinta insa un debut gradat, afecteaza in principal extremitatile superioare si este mai putin asociata cu periartrita. Artrita psoriazica nu se asociaza cu ulceratii bucale, uretrita sau simptome intestinale. Desi artropatia psoriazica prezinta unele modificari radiologice distincte care nu se intalnesc in ARe, acestea se evidentiaza doar tarziu in evolutia bolii si sunt de mic ajutor pentru diagnostic. Doar spondilita psoriazica, nu si artritele periferice, se asociaza cu B27, aproximativ 50% din pacienti fiind pozitivi. Uneori pacienti, deobicei B27 pozitivi, urmariti pentru manifestari interpretate ca episoade tipice de ARe, dezvolta ulterior artrita tipica psoriazica persistenta, astfel ca cele doua identitati sunt greu de distins. Spondilartropatia nediferentiata sau simplu „spondilar-tropatia\" este diagnosticata la pacientii care nu fac doda unei infectii in antecedente care ar putea declansa ARe si care nu intrunesc criteriile pentru SA, dar care au manifestari clinice ale acestor boli.