Arsuri- Ok-20.docx

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINȚIFICE ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “DOMNITA RUXANDRA”

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR Prof. VOLINTIRU ALBA IULIANA

ABSOLVENT MINCU MARIA

2019

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINȚIFICE ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “DOMNITA RUXANDRA”

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU ARSURI

2

CUPRINS ARGUMENT……………………………………………………..… .......pag 4 CAPITOLUL 1 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PIELII........................................................pag 6 CAPITOLUL 2 ARSURILE Definiţie............................................................................................pag 19 Etiologia…….....................................................................................pag 20 Clasificarea arsurilor.........................................................................pag 27 Diagnosticul pozitiv...........................................................................pag 28 Evoluţia si complicatiile ....................................................................pag 31 Tratament.........................................................................................pag 48 CAPITOLUL 3 Rolul asistentului medical generalist..................................................pag 51 CAPITOLUL 4 Ingrijirile acordate pacientului cu arsuri…………………………………….pag 58 CAPITOLUL 5 Planul de nursing………………………………………………………………….pag 68 CAPITOLUL 6 CAZUL I............................................................................................pag 71 CAZUL II...........................................................................................pag 80 CAZUL III..........................................................................................pag 90 BIBLIOGRAFIE........................................................................................pag 92

3

MOTTO Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca, desi aproape toti se nasc cu ea Hipocrate

ARGUMENT Arsurile au apărut când a descoperit omul focul. Arsurile și îngrijirea lor figurează în picturi rupestre vechi de peste 3,500 de ani. Papirusul Smith, un document egiptean care datează din 1500 î.e.n., descrie tratamente cu miere și un balsam pe bază de rășină. . De-a lungul timpului s-au folosit numeroase alte tratamente, inclusiv frunze de ceai (tratament atestat în China în anul 600 î.e.n.), untură de porc și oțet, tratament folosit de Hipocrate și atestat în anul 400 î.e.n., vin și mir, tratament folosit de Celsus și atestat în anul 100 e.n Tratamentul a evoluat lent de-a lungul vremii. În Antichitate apar scrieri 4

despre folosirea unor ierburi amestecate cu oţet şi a bilei de taur dizolvate în apă pentru prevenirea unor complicaţii. Odată cu descoperirea prafului de puşcă şi folosirea sa în confruntări armate, au apărut arsurile de război care au necesitat descoperirea unor noi tipuri de tratament. La finalul secolului XVI şi începutul secolului XVII au apărut câteva tratate de medicină care dădeau indicaţii despre tratamentul arsurilor şi clasificarea lor. Ulterior au fost publicate şi alte lucrări care introduceau noi tehnici chirurgicale pentru tratamentul arsurilor, descrierea stadiilor de evoluţie sau modificările biochimice care au loc. În 1823 apare primul spital de arşi la Edinburgh, Scoţia. Ingrijirea unui pacient cu arsuri necesită resurse materiale şi umane importante, si foarte buna pregatire medicala.

CAPITOLUL 1 NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A PIELII 1. STRUCTURA PIELII Pielea, sau tegumentul, este mai mult decât un înveliş al corpurilor noastre. Este un organ activ şi elastic, rezistent la umiditate şi căldură şi care ne protejează de 5

radiaţiile dăunătoare din lumină solară. Este rezistentă si are o acţiune protectoare împotriva agresiunilor şi totuşi suplă pentru a ne permite mişcările. Ea conserva căldura sau răceşte corpul în funcţie de necesităţi, astfel menţinându-se o temperatură intema constantă. Este un organ elastic şi impermeabil pentru unele soluţii şi gaze, ca şi pentru microbi. Pielea este constituită din două componente principale. Partea externă -epidermul - este formată din mai multe straturi celulare, cel intern profund fiind numit strat generator. În acest strat, celulele se divid constant şi se deplasează către suprafaţă, unde se aplatizează şi sunt transformate într-un material numit cheratina şi sunt eliminate în final prin descuamare. Timpul în care o celulă din stratul profund ajunge la suprafafa este de trei-patru săptămâni. Acest strat protectiv extem este ferm ataşat de un strat denumit derm. Papilele dermice pătrund în epiderm şi aspectul vălurit al joncţiunii dintre cele două straturi ale pielii da naştere crestelor papilare, care sunt mai proeminente la vârful degetelor şi determină amprentele digitale. Dermul este format din fibre de colagen şi elastina. În interior dermul prezinta glandele sudoripare, sebacee şi apocrine, foliculii piloşi, vasele sanguine şi nervii. Nervii penetrează epidermul dar vasele sanguine rămân în derm. Părul şi ductele glandulare trec prin epiderm până la suprafaţă. Pielea este netedă, prezintă în unele locuri şanţuri ( numite plici) şi ridicături în partea de extensie a articulaţiei. Pe palme şi plante, pielea prezintă adâncituri fine separate de creşte fine formând un desen particular pentru fiecare individ, numit amprente, folosite în medicină legală şi poliţie. Pielea este cel mai mare organ al nostru. Pielea întinsă a unui om adult acoperă o suprafaţă de circa 2 metri pătraţi şi are o greutate de aproape 3 kg, ceea ce înseamnă cam a douăzecea parte din greutatea întregului corp. Grosimea pielii variază între 0,5 şi 5 mm.Este relativ subţire în regiunile corporale puţin expuse la uzură sau presiune, şi mai groasă pe suprafeţele care sunt mai solicitate, 6

de exemplu pe tălpi. Culoarea pielii este dată de: -

cantitatea de pigment melanina din stratul bazal a epidermului;

-

circulaţia sângelui din capilarele dermului;

-

stratul de grăsime din hipoderm.

Histologic, pielea este alcătuită din trei straturi principale: I. EPIDERMUL se dezvoltă în ectoderm II. DERMUL se dezvoltă în mezoderm III. HIPODERMUL se dezvoltă în mezoderm

I. EPIDERTMUL este stratul superficial al pielii, care se afla în contact direct cu mediul extern. - stratul cel mai superficial al pielii; - prezintă o grosime variabilă în diferite regiuni ale pielii; - epiteliu stratificat ; 7

- separat de derm prin membrana bazală; - format din cinci straturi: 1. stratul bazal sau germinativ 2. stratul Malpighi 3. stratul granulos 4. stratul lucid 5. stratul cornos 1. Stratul bazal sau germinativ: se numeşte bazal pentru că este aşezat pe membrana bazală, şi germinativ pentru că aici iau naştere toate celulele epidermului, el find format dintr-un singur fel de celule cu nucleu aplical. În acest strat se afla şi celule care dau culoare pielii numite melanocite, care sintetizează un pigment de culoare brună numită melamina. Organite specifice acestor celule sunt tonofibrilele care sunt formate din fasciculi de filamente (tonofilamente). Mare parte din celulele bazale se afla în mitoza, mai ales că pe seama acestui strat generator sau germinativ se refac straturile superficiale, acelea care se exfoliază, se detaşează şi cad. Deplasarea unei celule de la nivelul stratului bazal până la straturile superficiale se face în aproximativ 20 zile. 2. Stratul Malpighi Este alcătuit din 6-12 rânduri de celule poligonale strâns legate între ele printr-o reţea fibrilară ce străbate spaţiile intercelulare şi pătrunde în celulele vecine formând aşa zisele tonofibrile sau pereţi intercelulari. Citoplasma celulelor este bogată în mitocondrii iar nucleul sărac în cromatină. 3. Stratul granulos Este constituit din câteva rânduri (2-5 rânduri) de celule romboidale, dotate cu nucleul mic şi cu organite citoplasmatice destul de reduse. Aşezat cu axul lung paralel cu suprafaţa pielii, celulele din acest strat conţin granule de keratohialina. Intens bazofila şi de o formă neregulată aceste granule de 8

keratohialina sunt precursorii probabili ai keratinei. Din acest strat încep fenomenele de degenerare ale celulelor epidermice. 4. Stratul lucid Este stratul cel mai uşor de remarcat din grosimea pielii, este format din celule turtite, translucide, care nu se mai observă la microscop, cu nucleu degenerat pe cale de dispariţie. 5. Stratul cornos Este stratul cel mai superficial al epidermului. Este format din celule plate, turtite, îngroşate, cheratinizate şi lipsite de nucleu. Aceste celule se descuamează continuu şi astfel se numeşte strat exfoliativ iar procesul se numeşte descuamare fiziologică. În epiderm mai pătrund vase de sânge, celulele sale find hrănite prin osmoza cu lichid intercelular în care se elimină şi produsele de dezasimilaţie.

II. DERMUL Este porţiunea formată din ţesut conjuctiv, de origine mezodermică, situat între epiderm şi hipoderm şi constituit din două straturi: -dermul papilar (stratul superficial); -dermul reticular (stratul profound). 1 . Dermul papilar este format din celule cu forme foarte variate şi din fibre elastice şi colagene. Este aşezat sub membrana bazală care o separa de epiderm, membrană care formează proeminente cilindro-conice numite papile dermice. În unele regiuni ale pielii, ele sunt destul de mici, încât existenţa lor nu se observă la suprafaţă. Aceste papile, pe suprafaţa degetelor şi a palmelor, ca şi în talpa piciorului, sunt dispuse în rânduri paralele, formând crestele papilare a căror întipărire da amprentele, cu importanţa mare în medicină legală. În papile se găsesc reţele de capilare sanguine şi receptori senzitivi. În derm se găsesc: 9

a) ţesut conjuctiv lax; b) fibre de reticulina elastice şi conjuctive; c) substanţa albuminoidă numită colagen; d) celule că: fibrocite, plasmocite, mastocite polinucleare; e) glande sebacee; f) canale de excreţie ale glandelor sudoripale; g) foliculi piloşi; h) reţeaua vasculară; i) receptori nervoşi

2. Dermul reticular - este format dintr-o reţea de fascicule de fibre elastice şi colagen dispuse în toate sensurile: a) celule conjuctive aşezate între fascicule; b) fibroblaste; c) substanţa fundamentală; d) vase sangvine e) vase limfatice f) terminaţii nervoase ca: - corpusculii Meissner specializaţi în rceptionarea excitaţiilor tactile de atingere; - corpusculii Krause specializaţi în receptarea senzaţiei de fig; - corpusculii Pacini specializaţi în receptarea senzaţiilor tactile de presiune. Dermul este caracterizat printr-o mare elasticitate, cu rol protector al pielii. Este important de reţinut că, în stratul reticular, se mai găsesc leucocite şi elementele ţesutului reticulo-endotelial dând pielii şi un caracter de organ hematopoietic.

10

III. HIPODERMUL — sau ţesutul subcutanat, stratul cel mai profund al pielii alcătuit din: 1) ţesut conjuctiv lax, bogat în celule adipoase; 2) glomerulii glandelor sudoripare; 3) reţeaua vasculară limfatica subcutanată; 4) receptori nervoşi ca: - corpusculii Pacini în număr mai crscut decât în derm - corpusculii Golgi în pupila degetelor răspund la excitaţiile de presiune - coşuleţe nervoase care se afla la baza foliculilor piloşi cu rol în recepţionarea excitaţiilor tactile a firului de păr 5) fascicule conjuctive orientate paralel cu suprafaţa pielii; 6) bulbii firelor de păr

ANEXELE PIELII Pielea este caracterizată prin existenţa unor formaţiuni speciale care se diferenţiază din ea, unele putându-se observă la suprafaţa pielii fiind de natură cornoasă (fanere cutanate), altele fiind cuprinse în interiorul pielii, sunt de natură glandulară şi se 11

numesc anexe glandulare (glande cutanate): 1. anexele glandulare (glande exocrine): - glande sebacee - glande sudoripare: ecrine şi apocrine - glande mamare 2. anexele cornoase: - păr - unghii

A.Glandele pielii

1.Glandele sebacee : - sunt glande mici, de natură epidermică, aşezate în derm, în legătură cu foliculul pilos. Este o glandă acinoasă, având formă unui ciorchine. Prezintă nişte umflături numite acini de unde pe canalul excretor se secretă o substanţă de natură grasoasa numită sebum. Astfel de glande la care mecanismul de secreţie se face prin disrugerea celulelor, sunt glande de tip holocrin. Dacă secreţia este prea mare, pielea are aspect gras, unsuros, ceea ce este cunoscut sub numele de seboree.

2. Glande sudoripare a) ecrine: - răspândite pe toată suprafaţa pielii - au formă de tuburi ce ajung până în hipoderm - capătul terminal al tubului se înfăşoară ca un ghem glomerul sudoripar - secreţia apoasă se numeşte sudoare cu miros specific caracteristic ce se elimină la suprafaţa pielii. Cantitatea de sudoare creşte direct proporţional cu efortul fizic şi cu creşterea temperaturii mediului. b) apocrine: 12

- sunt asemănătoare celor ecrine dar mai mici; - se găsesc în axile, perigenital şi perianal - canalul excretor al acestor glande este anexat firului de păr.

3. Glandele mamare — sunt glandele existente numai în pielea din regiunea pieptului,unde se formează organe speciale, numite mamele. Glandele mamare sunt anexe ale organelor sexuale feminine; ele existând şi la bărbat dar nu sunt funcţionale.

B) Părul — este o formaţiune epitelială comoasa, filiforma, cilindrică şi flexibilă. Se distinge : a). o porţiune liberă numită tulpina b). o porţiune implantată în tegumente numită rădăcină a cărei extremitate de forma ovoida poartă numele de bulbul păruluI. Polul inferior al bulbului prezintă o depresiune în formă de cupă în care pătrunde o prelungire conjuctivo-vasculara a dermului numită papila dermului. Rădăcina părului este cuprinsă într-un fel de sac dermo-epidermic numit folicul pilos, la care se anexează o glandă sebacee şi muşchiul erector al părului. La foliculul pilosebaceu deosebim: a) porţiunea superioară în formă de pâlnie numită ostiumul folicular b) punct de deschidere al glandei sebacee

C) Unghia - lama comoasa cheratinizata ce acoperă faţa dorsală a extremităţii degetelor; - prin rădăcina să unghia pătrunde în cută supraunghiala , cută ce se prelungeşte şi pe fata dorsală a unghiei printr-o plică cheratinizata; - cută periunghială se numeşte perionix 13

- porţiunea descoperită a unghiei se numeşte corpul (limbul) unghiei - extremitatea liberă a unghiei este separată de pulpă degetului printr-un sunt numit sunt subunghial; - zona semilunară albă ce se observa prin transparenta unghiei se numeşte lunula şi corespunde părţii anterioare a matricei. Matricea vine în acord cu rădăcina unghiei pe seama căreia unghia se regenerează. FIZIOLOGIA PIELII Pielea este un organ de o deosebită importanta funcţională. Funcţiile pielii sunt îndeplinite de diferitele sale componente.

1.Funcţia de protecţie

a) Funcţia de protecţie contra loviturilor este îndeplinită de pătura cornoasă care prin rezistenţă celulelor sale, amortizează într-o mare măsură loviturile şi împiedica acţiunea asupra organelor subcutanate. Un rol foarte important în această funcţie îl are şi elasticitatea dermului. 14

b) Funcţia de protecţie contra microbilor este îndeplinită tot de pătura cornoasă care, atunci când nu există nici o leziune, împiedica pătrunderea microbilor. c) Funcţia de protecţie contra radiaţiilor solare este îndeplinită prin stratul bazal al epidermului.Când radiaţiile solare sunt prea putemice în stratul bazal se dezvoltă o reacţie a organismului, pigmentul de culoare negricioasă (melamina) care formează un fel de ecran protector şi împiedica astfel acţiunea razelor putemice asupra celulelor din piele. d) Funcţia de protecţie contra unor lichide şi gaze se realizează cu participarea grăsimilor, care se găsesc la suprafaţa pielii şi care sunt produse în cea mai mare parte a glandelor sebacee. Anumite substanţe însă, ce sunt solubile în grasimne, pot străbate pielea şi pătrunzând în organism , provoacă intoxicarea acestuia. e) Funcţia de protecţie a vârfului degetulul se realizează prin producţiile cornoase, unghiile, care protej eaza vârful degetelor contra loviturilor.

2.Funcţia de respiraţie:

La nivelul pielii are loc o uşoară respiraţie cutanată. La adulţi se elimină prin piele, în 24 ore, 4 litri de CO2. Aceasta respiraţie se datorează, pe de o parte existenţei păturii comoase, iar pe de altă parte, faptului că vasele sanguine sunt situate destul de departe de suprafaţa pielii.

3.Funcţia de excreţie:

15

Glandele sudoripare au proprietatea de a elabora sudoare pe care o elimina la suprafaţa pielii, prin pori. Procesul de eliminare a sudorii se numeşte transpiraţie sau sudoraţie. Sudoarea este o soluţie apoasă cu o compoziţie asemănătoare cu cea a urinei. Sudoarea este alcătuită din 99 % g apă şi 1% g reziduu uscat. Eliminarea sudorii este o funcţie excretoare, prin care pielea îndeplineşte rolul de curăţire a organismului de produsele metabolismului: uree, amoniac, acid uric, etc. Din acest punct de vedere, transpiraţia este o funcţie ajutătoare a funcţiei renale, ea reprezentând 25% din excreţia renală. Cantitatea medie de sudoare este de 600-1000 ml/24 ore putând ajunge, în anumite condiţii la 4-8 1 (hiperhidroza). Producerea sudorii este influenţată de anumiţi factori că: temperatura mediului extern, ingestia de apă sau de diferite băuturi, efortul fizic, activitatea rinichilor şi starea fiziologică a organismului.

4.Funcţia de termoreglare: În anumite situaţii organismul cauta să menţină temperatura corpului la o valoare normală de 36,5°C - 37°C prin mecanismul de vasodilatare şi cel de vasoconstricţie

16

(autoreglare). Când tempersatura mediului ambient este ridicată, are loc la nivelul pielii o vasodilataţie. În felul acesta se pierde o mare cantitate de căldură. În cazul când dimpotrivă, temperatura mediului înconjurător este scăzută, atunci se produce o vasoconstricţie a fluxului de sânge la nivelul pielii, iar căldura din oganism este păstrată. Centrii termoreglatori se afla în măduva spinării, bulbul rahidian şi în hipotalamus unde pare a exista doi centri : unul cu rol antitermic şi altul cu rol termogenetic. Menţinerea temperaturii constante a organismului (36,5°C) se datorează existenţei unui echilibru funcţional de autoreglare între cei doi Centri termoreglatori. În reglarea temperaturii constante a organismului, un rol important îl are transpiraţia(sudoraţia). Prin eliminarea unei mari cantităţi de sudoare, care se răspândeşte pe suprafaţa pielii şi prin evaporarea ei se consuma o mare parte din căldura corpului.

5. Funcţia de sensibilitate: Pielea este şi un organ al sensibilităţii cutanate. Ea reprezintă segmentul periferic al analizorului cutanat şi îşi îndeplineşte rolul de organ de simţ prin terminaţiile nervoase ce se găsesc în diferite părţi ale ei. Acestea nu sunt decât dendritele neuronilor din 17

ganglionii spinali ce se termină liber în epiderm sau în corpusculii tactili din derm şi hipoderm. Cele trei forme de sensibilitate cutanată cunoscute (tactile, termică şi dureroasă) nu sunt răspândite uniform pe suprafaţa pielii. Receptorii cutanaţi sunt specializaţi existând receptori specifici pentru diferite feluri de sensibilitate. Astfel, corpusculii MEISSNER şi MERKEL sunt pentru sensibilitatea tactilă de atingere,

corpusculii

VATER-PACINI

sunt

pentru

presiune,

terminaţiile

intraepidermice aţi rol în sensibilitatea dureroasă, în timp ce sensibilitatea termică are ca receptori corpusculii KRAUSE pentru rece şi corpusculi RUFFINI pentru cald. Segmentul de conducere este reprezentat prin căile nervoase ale sensibilităţilor

respective. Imaginea aparţine cercetătorilor care au surprins activitatea cerebrală sub RMN a unei persoane cu activitate senzorială tactilă în zona antebratului.

6.Funcţia de absorbţie:

Deşi pielea este impermeabilă pentru diferite substanţe chimice, totuşi, în mică măsură ea poate permite trecerea unor substanţe. Aceasta are o importanţă deosebită în practică medicală, folosindu-se în anumite situaţii: unguente, băi cu anumite substanţe (iodate, sulfurate, clorurate, acidulate), electroterapie. 7. Funcţia de depozit:

18

Hipodermul acumulează o importanţă cantitate de grăsime, constituind prin aceasta un ţesut adipos, care reprezintă o rezervă energetică a organismului, în caz de nevoie. De asemenea, datorită faptului că pielea este putemic vascularizata, formând la nivelul stratului papilar şi în hipoderm, reţele capilare, ea îndeplineşte şi funcţie de depozit de sânge. La nevoie, acesta poate fi mobilizat şi trimis în circulaţie.

8. Funcţia metabolică:

Pielea are un rol deosebit în metabolismul organismului, astfel, prin secreţia sudorii intervine în metabolismul apei şi sarurilor. În alcătuirea păturii comoase şi a fanerelor (părul, unghia) intră substanţă numită KERATINA pentru sintetizarea căreia este nevoie de sulf, pe care pielea II reţine şi îndeplineşte astfel această funcţie. De asemenea, la nivelul pielii se formează pigmentul melanic, cu rol de protecţie, vitamina D şi histamina, o substanţă organică care intervine în vasodilataţie. Pielea joacă un rol fundamental în bună funcţionare a organismului. Condiţia principală pentru a-şi îndeplinii rolul este integritatea ei. Dacă o treime din întinderea pielii este scoasă din funcţiune, viaţa organismului este primejduită. De remarcat este faptul că organismul se oglindeşte în aspectul şi culoarea ci, la un organism sănătos pielea având o culoare şi un aspect caracteristic.

19

CAPITOLUL 2

ARSURILE Multitudinea tulburărilor fiziopatalogice în aproape toate organele unui pacient cu arsuri se numeşte “boala de arsură”. Arsura este o boală chirurgicală a întregului organism determinată direct de amploarea suprafeţei, profunzimii şi modului de evoluţie a leziunii locale. Boala are o desfăşurare dinamică stadială, întrunind o serie de sindroame majore ca: deshidratarea, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecţie, denutriţie şi prăbuşire imunitară. Informaţie epidemiologica Traumatismul termic ridică o problemă foarte importantă prin frecvenţa mare, atât în populaţia de copii -3,4-36% după datele de statistică mondială, cât şi în cea de adulti 5,6 - 10% prin numărul marcant de evoluţii letale - 4,9 - 14,5% prin potenţialul lor invalidant şi generator de mutilări şi disfunţiuni estetice, dar mai ales prin suferinţele îngrozitoare suportate de bolnavii respectivi. Boala arşilor continuă să atragă atenţia patofiziologilor şi clinicienilor, datorită nivelului înalt al acestei patologii în structura traumatismului, gravităţii consecinţelor medicale şi sociale.

I. Etiologie Cauzele pot fi combustio – prin flacăra deschisă, explozie, arsuri de contact sau Ambustio – prin lichide fierbinţi, prin curentare la sursa electrică sau prin trăznet, inhalarea aerului fierbinte sau a unor substanţe toxice, arsuri chimice prin contact cu acizi, radierea nucleară Factori de risc: nutriţie, dismetabolism, anemii, deshidratare, infecţii. Factori determinanţi: structura tegumentului în diferite zone, durata acţiunii, temperatura agentului traumatic, precum şi tipul, vârstă, sexul individului. 20

Factori declanşanţi: substanţele chimice, căldură (umedă, uscată), electricitatea, radiaţii. Leziunea locală poate fi datorată contactului tegumentului cu o flacără, un lichid sau un solid fierbinte, un jet de vapori fierbinţi, cu substanţe chimice sau prin contactul tegumentelor cu un conductor electric aflat sub tensiune. Practic orice agent vulnerant la o temperatură de peste 45°C are o acţiune lezanta asupra celulelor vii. Gravitatea leziunilor de arsură este direct proporţională cu intensitatea termică a agentului traumatic (exprimată în °C) şi durata de contact cu sursa de căldură. Leziunea de arsură trebuie privită ca o afectare a unui anumit volum de piele, cu o anumită suprafaţă şi o anumită profunzime. Pentru a putea face calculul suprafatei arse, există o serie de tabele de calcul, în care se specifică pentru fiecare segment de corp procentul reprezentat de acesta faţă de suprafaţa totală a corpului. Cunoscând că suprafaţa unei palme reprezintă circa 1% se pot calcula aproximativ procentele lezionale. Un procedeu mai exact este “regula lui 9” a lui Wallace în, în care diferitele

regiuni

ale

corpului

sunt

considerate ca având suparfata de 9% sau un multiplu al cifrei 9. Astfel: - capul şi gâtul însumează circa 9% - fiecare membru toracic circa 9% - fiecare membru pelvin circa 18% (9x2) - trunchiul anterior circa 1 8% - trunchiul posterior circa 1 8% - perineul şi organele genitale circa 1%

Evaluarea cât mai precisă a suprafeţei arse are o mare importanţă. Se consideră că leziunile, începând de Ia suprafaţa de 5%, antrenează toate celelalte organe (este deci 21

o boală generală), iar arsurile care depăşesc 15% sunt generatoare de şoc. Principalul factor etiopatogenic în arsuri este agentul termic care în funcţie de temperatură şi de timpul de acţiune determină: - alterarea echipamentului enzimatic tisular dacă temperatura agentului termic a fost între 46o C şi 60o C; dacă timpul de acţiune a agentului termic este scurt şi temperatura acestuia nu a depăşit 60o C, leziunile sunt reversibile; - necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60o C; - caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180o C; - carbonizarea ţesuturilor se produce la temperaturi peste 600o C; - calcinarea tisulară care este determinată de temperaturi ale agentului termic peste 1000o C. Pe de altă parte fiecare arsură poartă amprenta agentului vulnerant (termic, chimic, fizic) care a determinat-o: - flacăra dezvoltă temperaturi de 700–800o C care acţionează constant asupra tegumentelor (care sunt expuse), determinând apariţia unei escare care devine un ecran protector pentru ţesuturile subiacente; reprezintă modalitatea cea mai frecventă de producere a arsurilor; - explozia (gaze inflamabile, vapori supraâncălziţi, etc.) care acţionează un timp foarte scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200o–1800o C, determină arsuri foarte grave atât a ţesuturilor expuse pe care le distruge instantaneu, cât şi leziuni inhalatorii ale căilor respiratorii, fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor substanţe toxice (peste 100) existente în fumul inhalat; - lichidul fierbinte care acţionează prin temperaturi ce nu depăşesc 100o C dar mai mult timp (persistând pe tegumente, îmbibarea hainelor, etc.) şi generează leziuni profunde, proporţionale cu timpul de acţiune; - solide fierbinţi (metale topite, etc.) care determină arsuri profunde dar bine delimitate şi cu suprafaţă redusă care se pretează din punct de vedere terapeutic la o excizie–grefare precoce; 22

- arsurile chimice determină necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant (clorură de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant (iod, brom, derivaţii petrolului, clor, etc.), vezicante (levizită, iperită), citotoxice (aniline), keratolitice (detergenţi, aldehide), sensibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride şi fosfor metalic. Mecanismul patogenic în arsurile chimice este complex, fiind funcţie de natura substanţei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic, etc.) induc reacţii exoterme care determină o necroză de coagulare iar bazele (hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu, etc.) induc o reacţie de hidroliză în ţesuturile cu care vin în contact); deasemenea este important timpul de acţiune (fiind în funcţie de durata contactului cu ţesuturile pe care le agresează, cantitatea şi concentraţia substanţei implicate) precum şi capacitatea substanţei vulnerante de a se absorbi şi pătrunde în circulaţia sistemică, cu efecte toxice specifice asupra organismului; - arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv decât curentul continuu), de frecvenţă (cu cât frecvenţa este mai joasă cu atât este mai periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoară), de tensiune (volţii sunt cei care ard), de traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai periculoasă) precum şi suprafaţa şi durata de contact cu ţesuturile (care au o rezistenţă şi o conductibilitate faţă de curentul electric specifică în funcţie de structura lor chimică. Curentul electric are două consecinţe asupra corpului: determină o arsură termică (se degajă temperaturi care pot depăşi 2000o C) şi electrocutează, perturbând grav potenţialul electric al celulelor. Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30% este rezervat. În funcţie de marilnea suprafeţei şi de profunzimea arsurii, se poate calcula prognosticul vital al bolnavului, indexul prognostic” (I. P.) Indexul prognostic se calculeaza înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime. De exemplu: • Arsuri gr. II = 20 x2 40 I.P. • Arsuri gr. III = 20x3 = 60 I.P. • Arsuri gr. IV=20 x 4 80 I.P. 23

Valoarea globală = 180 I.P. Se consideră că orice arsură de gradul II sau II care depăşeşte 15% din suprafaţa corpului adult şi 5% din cea a copilului trebuie să beneficieze de o asistentă medicală imediată şi completă pentru a preîntâmpina instituirea şocului. Pe loturi statistice mari s-au determinat limite valorice ale indicelului prognostic (numai la adulţii tineri şi sănătoşi). Până la I.P. = 40 cu tratament local corect, arsura evoluează fără complicaţii (arsuri obişnuite). Peste I.P.= 60 sunt arsuri cu risc vital, care necesita tratament general energic alături de ţin tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluţiile complicate sunt frecvente. În aprecierea gravitaţii arsurilor se ţine cont de vârstă, sex, tare organice (diabet, artrită), boli cronice (insuficientă hepatică, insuficientă cardiacă) şi localizare (sunt mai grave arsurile la nivelul gâtului şi capului). La locul accidentului, accidentatul neputând fi dezbrăcat, iar transportul la spital reprezentând ţin obiectiv major, evaluarea întinderii leziunilor de arsură este numai estimativă. DIAGNOSTICUL se pune pe bază de: -

Anamneza -

Examen clinic

-

Examen de laborator;

Semne subiective: usturime, durere; Semne obiective: eritem, flictena “albă”, “roşie”, sau escara.  II. Tipuri de gravitate a arsurilor Pentru a aprecia gravitatea unei arsuri, trebuie stabilite două elemente esenţiale: - întinderea în suprafaţa; - gradul de profunzime; Aprecierea profunzimii leziunii exprimate în cele patru grade de arsură, are la 24

baza aspectul anatomo-clinic local Gradul I - este consecinţa distrugerii straturilor superficiale ale epidermului şi se caracterizează prin: • eritem; • edem; • căldura locală; •

senzaţie

de

usturime. Dacă nu se fac greşeli în tratament, vindecarea

este

spontană. Gradul II - la o intensitate mai mare a energiei calorice care acţionează asupra pielii, straturile superficiale sunt distruse până la nivelul membranei bazale. Exudatul masiv care se produce prin vasodilataţia plexului dermic subpapilar separa epiteliul distrus de pârtiile viabile (membrana bazală). Lichidul

acumulat

între cele două

straturi

(mort şi viu), va determină apariţia

flictenei

seroase.

Caracteristicile arsurii de gradul II vor fi: • FLICTENA, cu conţinutul limpede serotricin,transparent; • EDEMUL; • DUREREA 25

Gradul III - când agentul termic distruge prin energia degajată membrana bazală, dermul subjacent va fi afectat în grade diferite.

Când grosimea dermului viu depăşeşte grosimea dermului afectat (necrozat), exudatul masiv care clivează cele două straturi pentru a forma flictena, amputează terminaţiile vasculare ale plexului dermic determinând apariţia FLICTENEI HEMORAGICE. În cazul în care grosimea dermului necrozat este mult superioară dermului viu, forţa hidraulică a lichidului de exudatie nu mai reuşeşte să separe cele două straturi şi flictena nu se mai produce. Apare în această situaţie NECROZA INTRADERMICĂ, cu coloraţie albă sau cu picături hemoragice. De obicei cele două aspecte se asociază, zonele de flictene hemoragice alternând cu necroze (ESCARE) intradermice.

Caracteristicile arsurilor de gradul III sunt: o FLICTENELE HEMORAGICE; o NECROZELE (ESCARELE) intradermice, elastice, lucioase.

26

Gradul IV Distrugerea în totalitate a epidermului şi dermului prin acţiunea energiei calorice, duce la constituirea arsurii de gradul IV. Caracteristic arsurii de gradul IV este NECROZĂ(escara) DERMICA totală, rigidă, retractila, uscată şi ANESTEZICA (prin distrugerea terminaţiilor nervoase). Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură. În cazul unei agresiuni termice deosebit de violente, poate fi distrus şi stratul profund al pielii (hipodermul), fascia de înveliş, muşchiul, ajungându-se până la carbonizarea unei regiuni. Cu cât durerea în arsurile mai întinse este mai redusă, cu atât prognosticul este mai grav. Arsura de gradul IV intereseaza toata grosimea pielii si chiar tesuturile mai profunde: grasimea subcutanata, aponevroze, muschi etc. Arsura distruge, intergral, resursele epiteliale asa ca, cicatrizarea va fi grav afectata. Acest tip de arsura se caracterizeaza prin escara. Escara moale, alba apare, pe un fond de edem intens, care antreneaza si tulburari ischemice, in regiunile inextensibile dintre fascii, asa cum este cazul extremitatilor. Escara indurata, bruna se produce ca urmare a coagularii complete a tesuturilor. Catre ziue a- 7- a, leziunile sunt contituite si permit evaluarea reala a gradului de arsura, in primele zile aspectul fiind, adesea inselator. Escarele sunt insensibile, nedureroase, terminatiile nervoase sensitive fiind distruse. Escara si placardul se elimina, in 2- 3 saptamani, lasand o plaga infectata, plina de sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare si epitelizare marginala. Acest tip de cicatrizare este grevat de cicatrici vicioase, groase, retractile sau cheloide. Suprafata arsa are o importanta deosebita in stabilirea gravitatii. Pentru evaluarea simpla, exista o serie de repere. Regula cifrei 9, apreciaza membrul superior 9% din suprafata corpului, capul + gatul 9%, fata anterioara a trunchiului 18%, cea posterioara 18%. Podul palmei bolnvului reprezinta 1% din suprafata pielii.

27

CLASIFICAREA ARSURILOR Modalităţile de producere a arsurilor sunt multiple. Se disting totuşi în practică medicală curentă, două mari categorii: a) Arsurile termice, în cadrul cărora se întâlnesc mai frecvent: arsurile solare, arsurile prin flacără, lichide fierbinţi, explozie şi arsurile electrice; b) Arsurile chimice

a) ARSURILE TERMICE

1. Eritemul actinic (arsura solară): Este cea mai comună fotodermatoza provocată prin acţiunea directă a radiaţiilor ultraviolete cu lungimea de undă cuprinsă între 290-320 nm şi a radiaţiilor infraroşii continue în spectrul solar. Este consecinţă directă a modului de bronzare forţată şi apare mai ales la începutul verii, de obicei la persoanele blonde cu tegumentele subţiri, neadaptate suficient la o expunere excesivă la soare. Spectrul solar cuprinde: • Radiaţii ultraviolete cu lungimea de undă cuprinsă între 200-290 nm, capabile să distrugă organismele unicelulare; 28

• Radiaţii ultraviolete B, cu lungimea de undă cuprinsă între 290- 320 nm care sunt principalele radiaţii eritematogene; • Radiaţii ultraviolete A, cu lungimea de undă cuprinsă între 320- 400 mu; • Spectrul vizibil, cu lungimea de undă cuprinsă între 400-760 nm; • Radiaţiile infraroşii, cu lungimea de undă peste 760 nm. În mod normal pielea dispune de mijloace naturale de apărare împotriva acţiunii radiaţiilor ultraviolete A şi B. Acestea sunt reprezentate de: aparatul papilar, sudoraţia şi respiraţia. În cazul expunerilor excesive la soare, acţiunea mijloacelor de apărare a pielii este depăşită, ducând la apariţia eritemului actinic. Factorii care influenţează apariţia şi gravitatea leziunilor tegumentare sunt reprezentaţi pe de o parte de factorii constituţionali (indivizi blonzi, pielea subţire şi uscată, perioada menstruală, sarcina) iar pe de altă parte, de factori fizici (durata expunerii, intensitatea radiaţiei solare, altitudinea, prezenta suprafeţelor reflectante — luciul apei, nisipul). Semne clinice: La o expunere minimă, după o perioadă latentă de 6-24 ore, apare un ERITEM ROŞU, care se intensifică progresiv pe o perioadă de 24 ore şi care regresează în 2-3 zile, fără descuamare. Expunerea moderată duce Ia apariţia unui ERITEM ROŞU VIU, dureros care dispare cu o uşoară descuamare şi care determină o pigmentare tranzitorie. Expunerile îndelungate duc Ia apariţia unui ERITEM CIANOTIC care se asociază cu un edem important al zonelor expuse. Pigmentarea apare după cea de-a patra zi şi este urmată de descuamaţie fină între ziua a patra şi a şaptea. Expunerile excesive (mai ales în cadrul adormirilor pe plajă) duc la apariţia FLICTENELOR cu conţinut serocitrin sau chiar sangvinolent (caractere ale arsurilor de gr. II, respective Ill) însoţite frecvent de EDEME, puncte hemoragice şi de fenomene generale specifice insolaţiei: cefalee pulsatilă, dureri la nivelul globilor oculari, nelinişte, agitaţie, congestia fetei, vărsături. 29

2. Arsurile prin flacăra: Sunt leziuni profunde chiar Ia durate mici de expunere, dar ESCARELE care se constituie, ecranează acţiunea nocivă în continuare a agentului termic asupra ţesuturilor profunde. Arsurile prin flacără, mai ales în cazurile în care se produc în spaţii închise sunt însoţite frecvent de arsuri ale cailor aeriene superioare (prin inhalare de aer supraincaizit, fum şi gaze toxice) şi de leziuni corneo-conjunctivale.

3. Arsurile prin lichide fierbinţi: Lichidele fierbinţi transfera tegumentelor, în timpul contactului cu acestea, energia preluată de la o sursă termică. Datorită aderentei lichidelor Ia suprafaţa tegumentelor, acţiunea lezanta continua până la pierderea întregii capacităţi de energie calorică înmagazinată (până la răcire). Prezenţa îmbrăcăminţii, deşi atenuează în prima fază temperatura lichidului, asigura prin îmbibare un contact prelungit al tegumentelor cu lichidul. Nivelul energetic înmagazinat variază în funcţie de lichid; lichidele prezentate în ordine descrescândă a nivelului energetic absorbabile sunt: uleiurile şi grăsimile, bitumul şi apă.

4. Arsurile electrice: Produc leziuni atât în suprafaţa cât şi în profunzimea organismului. Ţesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se datoresc arcului voltaic, care este însoţit de o mare degaj are de căldură, sau trecerii curentului electric prin ţesuturi. Clinic, distrugerea tisulară este maximă la punctele de intrare şi ieşire din organism. În aceste regiuni apare o zonă neagră, retractata (leziune de gradul IV). Pot apărea şi leziuni Ia distanata de punctul de intrare şi de ieşire din organism. Dacă sunt intersectate vase importante apar gangrene. Pot apărea o serie de tulburări generale dominate de stopul cardio-respirator. Evoluţia escarelor este extensiva 30

(urmate de necroze ulterioare). Infecţia este constantă. Tratamentul este general şi local. Cel general este asemănător tratamentului antişoc, iar tratamentul local constă în necrectomii, amputaţii, etc.

5. Arsurile prin explozie: Sunt de gravitate mare: se pot produce în condiţii turistice mai ales datorită folosirii buteliilor de voiaj defecte sau confecţionate în mod artizanal. Ele asociază efectul termic cu cel mecanic al presiunii. Deşi are un timp foarte scurt de acţiune, explozia duce Ia o expunere termică foarte putemica. Suflul de explozie determină apariţia unor leziuni grave ale aparatului respirator şi a numeroase altor leziuni prin proiectarea victimei Ia sol sau în obiectele înconjurătoare. Forţa şi periculozitatea exploziei este marita mult în spaţiile închise; în aer liber nu este de aşteptat să apară leziuni respiratorii.

b) ARSURILE CHIMICE

Arsurile chimice sunt mai rare decât cele termice dar sunt mai periculoase prin acţiunea de deshidratare celulară şi procesele fizico-chimice care alterează sistemele enzimatice. Aceste efecte ţin de proprietăţile substanţelor în cauză. Acizii, sarurile metalice şi unele esenţe deshidratează ţesuturile şi coagulează proteinele, producând escare galben-brune. Escarele sunt nedureroase, datorită distrugerii corpusculilor senzitivi. Escara este situată pe o zonă de edem, înconjurată de un halou congestiv. Procesul de necroza poate progresa în timp, prin degradarea proteinelor şi inactivarea proceselor enzimatice locale. Bazele (alcaline) cu hidroxidul de sodium, hidroxidul de potasiu şi oxidul de 31

calciu, produc deshidratarea, saponificarea grăsimilor şi combinaţii proteice, sub formă de albuminati alcalini. Oxidul de calciu are şi o acţiune termică prin transformarea în hidroxid de calciu, în contact cu apă din ţesuturi. Ionii OH din substanţele alcaline an o mare difuziune care explica progresiunea leziunii, în situaţia când substanţa nu a fost complet înlăturată. Arsurile chimice prin substanţe de luptă apar în situaţiile când se foloseşte “arma chimică”. Aceste substanţe fac parte din categoria vezicantelor şi produc leziuni similare cu flictenele din arsurile de gradul Il-Ill. Absorbţia lor în circulaţia generală produce leziuni la nivelul sistemului nervos, căilor limfatice şi pe tubul digestiv. Tratamentul arsurilor chimice constă în: a) spălarea cu apă, ser fiziologic b) neutralizarea cu soluţii diluate de amoniac 1%, bicarbonat de sodiu sau acizi slabi (oţet) c) excizia escarelor d) grefe, în caz de arsuri mari, cu piele liberă despicată. Arsurile cu oxid de calciu nu se spala cu apă, se face curăţirea uscată a substanţelor, deoarece în prezenţa apei se produce o reacţie putemic exoterma care arde pielea.

EVOLUŢIA ARSURILOR În evoluţia unui ars se observă patru etape care diferă de la individ la individ şi nu pot fi strict delimitate. STADIUL 1: Primele 3 zile Este perioada şocului postcombustional şi se caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice; poate apărea sindromul de deshidratare (hipovolemie, edem, hipoxie, aligo-anurie), sindromul digestiv (vărsături, hemoragii) care vor agrava hipoxia, anemia, oligo-anuria precum şi agitatia neuropsihica. 32

STADIUL 2:Primele trei săptămâni (ziua a 4-a — ziua a 21-a) –perioada metaagresionaala dismetabolica Evoluţia este diferită în funcţie de întindere şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă critică determinată de complicaţiile care pot surveni, hipercatabolism, tulburări metabolice intense şi variate şi imunodeficienţă marcată, toate facilitând apariţia complicaţiilor: infecţii severe în special invazia microbiană ce poate duce la septicemie; In arsurile grave, şocul septic survine în zilele 5 – 7 sau complicaţii tromboembolice în zilele 13 – 15 în cazurile cu arsuri medii. In ziua a 5-a apare criza poliurică cu remiterea edemelor, fiind necesară monitorizarea funcţiilor cordului şi rinichiului; In ziua a 9-a permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor şi planificarea operarii escarelor în zilele 16 – 21 de evoluţie; - ziua 12 poate surveni o decompensare renală gravă (datorită suprasolicitării aparatului renal). se poate produce o gravă stare de toxemie. Aceasta se numeşte perioada TOXICO-INFECTIOASA. Pot apare şi complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie), tromboembolice, acidoza, insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă, complicaţii prin greşeli de tratament (E.P.A. prin supraîncărcare lichidiană, sindrom hemoragic prin supradozaj de anticoagulant). La sfârşitul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul II corect tratat, trebuie să fie vindecat iar un bolnav cu arsuri de gradul III trebuie să aibă detaşate escarele şi să înceapă granularea plăgilor care vor putea astfel să fie grefate în zilele următoare. STADIUL 3: Primele două luni (ziua a 22-a — ziua a 60-a)- perioada de epitelizare sau chirurgicală Este perioada unui echilibru fragil in care plaga arsă se grefează (în zilele 21 – 28 deşi 33

modern se acceptă tot mai des grefarea precoce în primele cinci zile, grefare repetată eventual la 5 – 7 zile, iar pacientul este atent monitorizat în vederea corectării dezechilibrelor potenţiale sau accidentale (hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice, etc.), pe lângă o alimentaţie orală şi parenterală susţinută (7000 Kcal/24 h) kinetoterapie şi îngrijirea atentă a plăgilor arse grefate.

STADIUL 4: Luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a Perioadă IV a convalescenţei (pentru pacienţii cu o evoluţie normală spre vindecare), sau o perioada de şoc cronic (pentru pacienţii cu arsuri foarte grave, cu o evoluţie ondulantă, nefavorabilă) Se întâlneşte la bolnavii care nu au primit un tratament corect de la bun început. Sunt aşa numiţii bolnavi cu şoc cronic post-combustional, care prezintă denutriţie severă, modificări degenerative ale organelor parenchimatoase. Dacă tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a fost necorespunzător, pierzându-se momentul operator, pe fondul epuizării resurselor biologice, cu anemie (numărul de eritrocite poate ajunge la 2 milioane sau chiar 1 milion), hipoproteinemie cu disproteinemie (proteine totale 3 g/l, raport albumine/globuline de 0,5), cu prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice se instalează o stare de distrofie severă, mergând până la caşexie. EXAMENE CLINICE ŞI COMPLEMENTARE Folosite uzual în terapeutica arsurilor: Hemograma, grup sanguin, Rh, hematocrit, uree sangvină, glicemie, probe hepatice, ionograma serică, proteinogrma, antibiograma, timp de sângerare şi timp de coagulare, hemocultura, examen de urină, radioscopie pulmonară, electrocardiograma.

COMPICATIILE CE POT APĂREA ÎN CADRUL ARSURILOR

Depind de gravitatea arsurilor şi pot fi generale şi locale. 34

1.Complicaţiile generale variază în raport cu perioada evolutivă În primele trei zile pot apărea: • Şoc ireversibil • Oligo-anuria • Edem pulmonar acut • Acidoza • Coagularea intravasculară diseminata În perioada primelor trei săptămâni pot apărea: o Septicemii o Bronho-pneumonii o Infecţii urinare o Mai rar complicaţii - digestive (hemoragii, ulcere de stress) tromboembolice, urinare, hepatice, neuropshice 2. Complicaţiile locale sunt reprezentate de sechele funcţionale şi cicatriciale de amploare variabilă.

Complicaţiile arsurilor pot apare în oricare etapă de evoluţie, mai ales în condiţiile unui tratament precar, fiind direct proporţionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul bolnavului (vârstă, tare preexistente, sarcină, etc) şi invers proporţionale cu competenţa şi promtitudinea tratamentului instituit. INFECŢIA ARSULUI Apariţia infecţiei în arsuri determină prelungirea timpului de spitalizare şi este responsabilă de moartea unui procent însemnat din pacienţii cu arsuri mari, agravândule prin aprofundarea leziunilor, inducerea de infecţii sistemice, lizarea epiteliului nou apărut şi eliminarea grefelor. Contaminarea în primele zile are loc pe seama florei din cavităţile normale ale pacientului (autocontaminare), pentru ca ulterior să aibă loc o contaminare exogenă

35

(aeromicroflora, lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori, etc.). Infecţia propriu-zisă este favorizată, local de un mediu de cultură propice (plaga arsă) iar general de prăbuşirea aparatului imunitar la care se adaugă disfuncţia organelor şi a sistemelor precum şi deficitul nutriţional; creşterea duratei de spitalizare reprezintă un important factor de risc. Perioada de risc maxim de infecţie este cea de eliminare a escarelor, plaga granulară având o maximă rezistenţă la infecţie. De o importanţă majoră în ceea ce priveşte infectarea arsului este calitatea şi promtitudinea tratamentului local şi general. Monitorizarea evoluţiei pacientului cu arsuri presupune şi recoltarea periodică (consecventă) de secreţii din toate plăgile arse (unele plăgi pot fi infectate, altele pot fi sterile) în vederea efectuării de examene bacteriologice cantitative şi calitative, antibiograma fiind de regulă cea care conduce antibioterapia, coprelată întotdeauna cu afecţiunile organice eventual preexistente. Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apariţia şi evoluţia infecţiei; uneori semnele premonitorii ale infecţiei arsului sunt: hipotermia, hipotensiunea arterială, tahipnee, ileus paralitic şi prezenţa semnelor neurologice (confuzie, stupoare, etc.). Infecţia locală (neinvazivă) nerecunoscută şi netratată va fi urmată de infecţia sistemică, invazivă (pulmonară, urinară, flebite, etc.) care, în condiţiile depresiei imunitare, are o evoluţie gravă, greu de controlat. Temperatura pacientului în infecţia localizată este ridicată, pe când în infecţia invazivă nu asistăm de obicei la pusee de hipertermie. Escara în infecţia localizată se ramoleşte progresiv, pe când în infecţia sistemică este „punctată” de picheteuri necrotice şi se detaşează rapid, prezentând multiple sfaceluri; sub escară se dezvoltă o supuraţie extensivă iar arsura se aprofundează rapid, o arsură intermediară transformându-se într-o necroză locală a intregului tegument (escară neagră).

36

37

Ţesutul de granulaţie în infecţia localizată are culoarea roză, pe când în infecţia sistemică acesta devine palid, atrofic, uscat, acoperit de cruste; pe suprafaţa acestuia apar zone de culoare cafeniu-neagră, plaga granulară topindu-se treptat. Examenul de laborator relevă prezenţa formelor imature de polinucleare neutrofile, semn important de dezvoltare a infecţiei. Examenul bacteriologic evidenţiază în infecţia neinvazivă/invazivă un număr de germeni sub/peste 105 pe gramul de ţesut de escară, putând fi identificaţi şi în alte ţesuturi în infecţia invazivă; deasemenea în infecţia invazivă apar pustule în ariile recent epitelizate. Germenii cel mai frecvent implicaţi sunt: streptococul, stafilococul, bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa), proteusul şi fungii. Infecţiile cu streptococ apar primele şi se caracterizează prin alterarea stării generale iar local apar: durere, congestie şi edem care se extind rapid. Infecţiile stafilococice apar în prima săptămână de boală şi evoluează cu febră, alterarea importantă a stării generale, ileus dinamic şi fenomene de insuficienţă renală acută. Biologic este caracteristică leucocitoza marcată iar local apare necroză şi puroi galben-cremos, tendinţa la extensie fiind limitată. Infecţiile cu piocianic apar după prima săptămână (1ntre zilele 7 şi 16) şi sunt uşor recunoscute datorită mirosului dulceag, caracteristic şi a coloraţiei albastru-verzui a pansamentului. Piocianicul este distrus de alcoolul cu o concentraţie de 80% şi de formol şi secretă toxine foarte puternice: exotoxine proteolitice (care induc leucopenie, colaps circulator, edem pulmonar, necroză hepatică şi a tubilor renali, hemoragii difuze, acidoză, etc.), enterotoxina (responsabilă de enterită necrotică), fosfolipaza (cu acţiune hemolitică şi necrotică pulmonară), etc.. Infecţiile sistemice cu piocianic evoluează cu apirexie, tahicardie, polipnee, atonie intestinală, oligurie cu biliverdinurie şi adinamie iar pe tegumente apar teritorii de necroză în plin ţesut sănătos; septicemiile cu piocianic sunt letale în marea majoritate a cazurilor. Infecţiile cu proteus (locatar natural al tubului digestiv) apar tardiv, în condiţiile unei igiene precare. Infecţiile cu fungi pot interesa plăgile granulare atrofice neglijate (inducând oprirea 38

secreţiei purulente şi colorarea în galben sau portocaliu a granulaţiilor sau peliculei uscate care le acoperă) sau pot apărea infecţii fungice sistemice după o antibioterapie prelungită. Profilaxia infectării arsurilor este cea mai eficientă şi mai ieftină metodă de combatere a consecinţelor grave ale sepsis-ului prin: diminuarea colonizării endogene (toaleta zilnică corectă) şi exogene (igienizare, lenjerie sterilă, circuite funcţionale corect concepute şi respectate, limitarea accesului vizitatorilor, corturi cu aer oxigenat, ventilaţie în flux laminar steril, respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie de către întreg personalul, etc.); limitarea efectelor hipoxiei (incizii de decompresiune, reechilibrare corectă, etc.) şi creşterea capacităţii de apărare activă şi pasivă (utilizarea preventivă a serurilor specifice (ser antitetanic, antigangrenos, etc.) şi vaccinurilor, reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, acido-bazică şi nutritivă a pacientului cu arsuri, o antibioterapie judicioasă conformă cu antibiograma, etc. EDEMUL PULMONAR ACUT Reprezintă o complicaţie care în condiţiile unei reechilibrări hidro-electrolitice corecte şi a unui cord indemn anterior arsurii nu ar trebui să apară decât în zilele 4 – 6 (în perioada de reântoarcere a edemelor). Clinic apar: tuse iritativă, turgescenţa jugularelor, raluri bronşice iar în absenţa tratamentului exteriorizarea „spumei bronşice” şi în formele grave colapsul.

39

COMPLICAŢIILE URINARE O complicaţie gravă este rinichiul de şoc , putând însemna evoluţia spre exitus a marilor arşi dar frecvent poate fi şi consecinţa unei reanimări insuficiente prin întârzierea rehidratării şi persistenţa hipotensiunii arteriale care induce scăderea sau abolirea filtrării glomerulare. La inceput leziunile sunt reversibile, insuficienţa renală acută (IRA) fiind funcţională. Clinic survine oligoanuria însoţită paraclinic de hiperpotasemie, hiperazotemie şi acidoză; menţinerea unui flux urinar continuu de 30 ml/oră previne instalarea rinichiului de şoc şi a IRA organice (caracterizată anatomopatologic prin apariţia leziunilor glomerulare, tubulare sau mixte). IRA organică se manifestă prin prezenţa a trei sindroame: urinar, umoral şi clinic. Sindromul urinar se caracterizează prin tulburarea eliminărilor hidroelectrolitice, perturbarea excreţiei azotate, diminuarea capacităţii de diluţie şi concentrare a urinii, tulburarea capacităţii de acidifiere a urinii precum şi modificări ale sedimentului urinar. Sindromul umoral se caracterizează prin dezechilibrarea balanţei azotate (retenţia azotului neproteic, crescând ureea, acidul uric, creatinina), dezechilibre hidroelectrolitice (pe fondul deshidratării extracelulare sau globale, în sânge potasiul şi magneziul cresc pe când sodiul calciu şi clorul scad, implicit cu scăderea presiunii osmotice a plasmei) şi acidoză metabolică. Sindromul clinic reprezintă expresia clinică a perturbărilor amintite şi se manifestă prin prezenţa a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respiraţie Cheyne-Stokes sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive (greţuri, vărsături, inapetenţă până la anorexie, dureri abdominale colicative, diaree), hematologice (anemie hemolitică, manifestări hemoragipare difuze) şi simtome neuropsihice (cefalee, meningism, dureri musculare sub formă de crampe, convulsii, astenie, obnubilare, halucinaţii, delir, alternanţă apatie/agitaţie). Dializa extrarenală este indicată la bonavul cu o uree sanguină peste 350 mg %, potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l. 40

Prevenirea insuficienţei renale datorită lezării tubulo-glomerulare se realizează prin reechilibrarea volemică sub monitorizarea diurezei (sondaj vezical a demeure cu sonda Foley); diureza orară în condiţiile unui aport lichidian corect nu trebuie să scadă sub 30-50ml/oră. O diureză necorespunzătoare obligă la utilizarea diureticelor (1-4-8 fiole de furosemid sau manitol soluţie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa. COMPLICAŢIILE DIGESTIVE Sunt complicaţii care de obicei evoluează în cadrul şocului arsurilor foarte grave sau apar datorită unei reanimări insuficiente. La nivelul tubului digestiv leziunile pot fi precoce şi grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, scăderii importante a secreţiei de mucus, autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum şi erorilor de tratament. Anatomopatologic la nivelul stomacului şi intestinului apare o autoliză extensivă a mucoasei cu ulceraţii (mergând până la gastrita necrotico-hemoragică a arsului) sau ulcerul Curling, hemoragii digestive şi invazie microbiană cu germeni anaerobi. Hemoragiile pot apare precoce (datorită evoluţiei şocului) sau tardiv prin epuizarea resurselor proteice, infecţiei sistemice sau greşelilor terapeutice şi se manifestă clinic prin: hematemeză sau/şi melenă, tahicardie, paloare, hipotensiune arterială, transpiraţii profuze, extremităţi reci, meteorism şi colici abdominale. Paraclinic potasemia şi amoniemia sunt crescute. La nivelul ficatului are loc o „invazie” în circulaţia portă a produşilor de degradare de la nivelul plăgii arse precum şi a toxinelor microbiene sau chiar a bacteriilor (atunci când există ileus dinamic prelungit cu exacerbarea florei microbiene), în condiţiile hipoxiei, induc scăderea semnificativă a funcţiilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice şi a factorilor de coagulare, blocarea SRH, survenirea fenomenelor de CID în capilarele hepatice, etc.; poate surveni atrofia galbenă acută a ficatului sau hepatita autoimună. Icterul şi hepatomegalia sunt de prognostic rău, reprezentând instalarea fazei terminale.

41

COMPLICAŢII TROMBOEMBOLICE Boala tromboembolică a arsului are cel puţin trei cauze favorizante: - hipercoagulabilitatea postagresională datorită creşterii nivelului catecolaminelor, a hemoconcentraţiei, a hiperactivităţii proteazice şi a scăderii fibrinogenului; - staza: edeme, acidoză, deficit hemodinamic, absenţa mobilizării; - prezenţa leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau soluţiilor iritante administrate intravenos; Este o complicaţie frecventă însă este diagnosticată rar în forma ei embolică (de obicei este diagnosticată embolia pulmonară masivă, cu evoluţie spre exitus); apariţia dispneei, a durerii toracice, agitaţia, teama neexplicată pot fi determinate de microembolii pulmonare care pot apare în orice moment şi în oricare alt sector al circulaţiei, fiind necesară supravegherea clinică permanentă a pacientului ars. COMPLICAŢIILE TRAHEOSTOMIEI Atunci când traheostomia este necesară trebuie efectuată în condiţii optime, de preferat preventiv (nu în regim de urgenţă care presupune existenţa deja a fenomenelor asfixice şi a edemului cervical. Traheostoma poate induce apariţia de eroziuni şi ulceraţii traheale urmate uneori de traheobronşite necrotice, riscul apariţiei complicaţiilor crescând net după cinci zile de menţinere a canulei de traheostomie. COMPLICAŢIILE NEUROPSIHICE Apar de regulă la marii arşi, fenomenele de depresie alternând cu nevrozele de reacţie; sunt prezente modificările ritmului somn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul, halucinaţiile, fenomenele de sevraj la potatorii cu arsuri importante (care se manifestă uneori cu o agitaţie neuro-psihică extremă, necesitând administrare de haloperidol şi adesea alcool 10%, i.v., 10-20 ml/zi., pe lângă administrarea de glucoză şi vitamine). COMPLICAŢIILE GREFELOR 42

Eşecul grefării poate fi datorat următorilor factori: - factori generali: anemie (hemoglobina sub 8 g% iar hematocritul sub 35%); - factori locali: absenţa unui ţesut degranulaţie trofic care să asigure un pat vascular capabil să intreţină grefa, prezenţa germenilor (peste 105 germeni/cm3, mai ales piocianic sau streptococul hemolitic), interpoziţia de detritusuri (sau chiar aer) care să nu permită contactul intim între grefă şi patul granular (atunci când hemoragia locală după degranulare este importantă se preferă amânarea grefării), absenţa suturării grefei la pat (atunci când grosimea şi întinderea grefei o impun), absenţa imobilizării segmentului grefat (care permite forfecarea vaselor de neoformaţie care trebuie să pătrundă în ţesutul grefat pentru a-l hrăni, imobilizare necesară timp de 14 zile) precum şi aplicarea unui pansament care să asigure o compresie suficientă dar neischemiantă asupra grefei. În ceea ce priveşte autogrefele (grefele definitive), acestea nu pot fi respinse (nu au fost descrise încă fenomene de intoleranţă la autogrefe); necrozarea şi pierderea unei autogrefe se datorează numai nerespectării condiţiilor de grefare descrise şi niciodată prin mecanisme imunologice. ŞOCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL Poate apare după aproximativ 60 de zile de evoluţie necorespunzătoare în cazul arsurilor profunde, cu suprafaţă mare sau la care s-a pierdut momentul operator (rezerve biologice consumate, lipsa donatorilor de piele, a posibilităţilor de a recolta homogrefe, etc.). Aceşti pacienţi prezintă o denutriţie gravă datorită unui aport deficitar sau metabolizare defectuasă; neutralizarea şi eliminarea produşilor de metabolism este deasemenea defectuasă iar pierderile la nivelul plăgii arse sunt permanente. Clinic pacientul prezintă inapetenţă până la anorexie, secreţiile digestive sunt mult diminuate, este caşectic (prezintă edeme caşectice), adinamic şi areactiv (apariţia complicaţiilor sunt greu de recunoscut); tegumentele sunt palide, pergamentoase, 43

pacientul prezentând adesea escare de decubitus iar plăgile sunt infectate în permanenţă (apărarea imunitară practic nu există datorită incapacităţii de producţie). Paraclinic se înregistrează: hipoproteinemie severă (sub 3 g%, mascată adesea de deshidratare) cu inversarea raportului albumine/globuline, anemie extremă (sub 1.500.000 de hematii/mm3, trombocitopenie, creşterea glicemiei, lipidelor serice, a transaminazelor şi a ureei sanguine; fibrinogenul creşte peste 1 g% iar VSH este deasemenea crescut. Pacientul prezintă acidoză, hiponatremie şi hiperpotasemie. Evoluţia unui bolnav ajuns în stadiul de şoc cronic este gravă şi necesită un tratament energic şi „agresiv”, vindecarea fiind posibilă (există autori care consideră aceşti bolnavi înafara posibilităţilor terapeutice) dar cu multiple sechele. COMPLICAŢIILE CICATRICILOR POST-COMBUSTIONALE Cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionale (după arsuri care au epitelizat spontan după o evoluţie îndelungată, după un tratament greşit condus), înafara faptului că se pot ulcera, acestea pot maligniza (ulcerul Marjolain) chiar după 15 – 45 de ani de la accidentul combustional. Din aceste motive este justificată ablaţia chirurgicală preventivă a cicatricilor vechi, hipercheratozice, vicioase, chiar dacă nu prezintă nici un semn de suferinţă (ulceraţii, etc.). Profilaxia acestei evoluţii nefaste, către un cancer cutanat, constă în aplicarea unui tratament corect, prin grefarea la timp.

ŞOCUL TERMIC Şocul reprezintă tulburarea generală a tuturor funcţiilor organismului. În mecanismul producerii şocului termic se disting patru factori patogeni care intervin simultan sau succesiv: 1. Şocul nervos se declanşează în primele ore şi are la baza durerea, frică şi emoţia. 2.. Plasmexodia reprezintă ieşirea apei, proteinelor şi electroliţilor din vasele sangvine de la nivelul agresiunii termice care devin hiperpermeabile. Plasmexodia masivă reduce, brusc, volumul sângelui circulant determinând hipovoleinia. Concomitent, se 44

deteriorează

raportul

dintre

plasmă

şi

elementele

figurate,

cu

apariţia

hemoconcentratiei şi creşterea viscozităţii sângelui. Ca urmare se produce o deteriorare a hemodinamicii. Circulaţia în capilare este încetinită, apar zone de stop arteriolocapilar unde se formează conglomerate de trombocite, leucocite şi hematii care determină microtromboze intracapilare. Ţesuturile nu mai primesc oxigenul necesar arderilor metabolice normale. Anoxia circulatorie duce la acidoza care are efecte negative asupra tuturor ţesuturilor dar, mai ales, asupra celui nobil al cordului, creierului, rinichiului şi ficatului. Spolierea plasmatică determinată de plasmexodie se poate ridica la câţiva litri, în primele ore de la accident şi se reduce treptat, după 24 de ore. Pentru aceasta se impune instituirea, cât mai precoce, a tratamentului de substituire a pierderilor, prin perfuzii de lichide macromoleculare (plasmă, dextran, sânge) şi micromoleculare (ser fiziologic, glucoză). 3. Factorul toxic intervine, încă din primele 24-48 de ore. Enzimele proteice (proteazele), provenite din celulele distruse de agresiunea termică, produc digestia proteică a leziunii. Substanţele provenite din acest proces, trec în circulaţia sangvină generală, în procente, determinate de viteză de reacţie şi de puterea antitoxică a sângelui. Toxicitatea singeiui, din zonele arse tine şi de endotoxinele bacteriene, vii sau moarte, ca şi de exotoxinele br. Germenii primitiv colonizaţi în derm contribuie, după unii autori, la procesul de dezintegrare celulară. Teoria autotoxemica a declanşării şocului, Ia arşi, trebuie înţeleasă, astăzi, în mod eclectic. 4. Infecţia începe în primele 48 de ore, pe baza multiplicării germenilor existenţi iniţial în tegumente. Înmulţirea lor este încetinită, în momentul terminării stocului de metaboliţi existent şi se reinoieste prin exudatul format de plasmexodie. Microbii saprofiţi, iniţial nepatogeni, devin patogeni, în condiţiile nou create, de focarul de arsură, putind invada curentul circulator şi determină septicemiile primare. Ulterior, flora microbiană devine mixtă şi este formată din stafilococi aurii, pioceanici şi micelii. Septicemia secundară, produsă de anaerobi, este mai primejdioasă decât cea 45

provocată de stafilococi. Local, infecţia are efecte nefavorabile asupra cicatrizării, prin topirea septică a neoepiteliului. Flora pioceanica este responsabilă de producerea necrozei patului de granulaţie, streptococii lizează patul fibros pregătit pentru grefare. Infecţia plăgii prin arsura determina febra tardivă, cu caracter bifazic, leucopenia iniţială, urmată de hiperleucocitoza şi diseminări infecţioase, Ia distanţă. Apariţia şocului postcombustitional

este condiţionată de asocierea factorilor

determinanţi cu cei favorizanţi.

Semnele clinice ale şocului bolnavilor arşi sunt complexe 1. Sindromul circulator se caracterizează prin : hipovolemie, hemoconcentratie şi tulburări hemodinamice. Hipovolemia iniţială declanseza fenomene compensatorii prin catecolaminele şi hormonii eliberaţi de sistemele care protejează homeostazia şi hemodinamica. Catecolaminele produc vasoconstricţia metaarteriolara şi sfinterocapilara care duce la ischemia unor teritorii importante, din organism, urmată de hipoxie. La baza hipovolemiei se afla plasmexodia. Plasmexodia este produsă de vasodilataţia şi hiperpermeabilitatea capilară. Edemul loco-regional este consecinţa plasmexodiei. Factorul termic produce prin efect direct o hemoliză, urmată de anemie care intensifică deficitul de oxigen produs de ischemie. Tulburările circulatorii stint declanşate de efectul termic direct asupra vaselor din derm, dar şi de intervenţia sistemului neuroendocrin compensator.

2. Sindromul neuroendocrin constă în efecte compensatorii ale hipertoniei ortosimpatice, cu eliberare crescută de catecolamine (adrenalină şi noradrenalina), ACTH şi glucocorticoizi, în prima fază a hipovolemiei produse de plasmexodie. Mai târziu se eliberează ADH, aldosteron şi hormoni tiroidieni. Consecinţa acestor modificări neuroendocrine iniţiale se restrânge asupra circulaţiei (tahicardie, creşterea TA), asupra respiraţiei (tahipnee, hipercapnee), asupra rinichiului (oligurie, 46

glicozurie). Sindromul neuroendocrin debutează prin efectele efortului de compensare ale hipovolemiei şi se termină prin semnele induse de fenomenele de epuizare.

3.Sindromui respirator se caracterizează prin fenomenele de hipoxie. Arşii prezintă forme complexe de hipoxie. Lipsa de oxigen produce hipoxia hipoxica. Hemoliza produsă de acţiunea directă a agentului termic asupra hematiilor circulante determina hipoxia anemică , prin micşorarea numărului de globule roşii transportate de oxigen, care fac schimburile gazoase, Ia nivelul celulei şi a alveolei pulmonare. Substanţele resobite de la nivelul focarului de arsură, determina o hipoxie histotoxică. Agitaţia bolnavului cu arsuri are Ia baza hipoxia centrilor nervoşi, motiv pentru care se ameliorează prin oxigenoterapie Şi nu prin adininistrare de calmante.

4.Sindromul metabolic este complex şi în mod firesc, legat de funcţionalitatea tuturor sistemelor şi aparatelor care asigură aportul de oxigen şi substanţe nutritive precum şi a celor care asigură eliminarea deşeurilor. În arsuri sunt afectate toate sectoarele metabolismului intermediar, energetic şi catabolic cuprinzând hormonii, vitaminele, enzimele, ionii şi apă. Se produc fenomene intense, cu predominanta catabolica mai ales în faza imediată postagresiva. Volumul mare de arderi neeconomicoase, în condiţiile catabolismului anaerobic, înseamnă consum mare şi incomplet al rezervelor economice. Se produc pierderi mari de lichide şi substanţe energetice, irecuperabile. Ele vor fi urinate de denutriţia gravă, care duce la aspectul caracteristic de slăbire impresionantă a bolnavilor arşi, în faza de Şoc cronic. Tulburările metabolice ale bolnavilor arşi se caracterizează prin acidoza metabolică cauzată de hipoxie.

5. Sindromul hematologic este mascat, iniţial de hemoconcentratia consecutiva a plasmexodiei. Anemia este cauzată de hemoliza excesivă produsă de efectul direct al căldurii asupra eritocitelor circulante. Alte modificări sunt: leucocitoza postagresiva, 47

eozinofilia şi scăderea numărului de trombocite. Toate aceste aspecte, grupate în sindroame, din motive didactice, sunt în realitate intricate, condiţionându-se reciproc. Manifestările lor în clinica sunt dominate de aspectul leziunilor locale. Predominanta arsurilor de gradul III şi IV şi existenţa unor suprafeţe mari distruse, de peste 20% din suprafaţa corporală, duc la apariţia şocului.Bolnavul este palid, chiar cianotic, în agitaţie hipoxica. Frisonul şi contractile musculare anunţa declanşarea şocului. Tahicardia şi tahipneea pot ascunde tulburări metabolice cardiace sau tulburări ale plămânului de şoc (stază, coagulare intravasculară diseminata). Afecţiunea rinichiului începe odată cu hipovolemia şi vasoconstricţia compensatoare. Controlul diurezei zilnice permite surprinderea primelor semne de oligoanurie, sumarul de urină evidenţiază prezenta cilindruriei. SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) este rezultatul activităţii sistemice al citokinelor eliberate masiv în circulaţie de la nivelul leziunii - factorul de necroză tumorală , fiind o reacţie a organismului la agresiune. Agresiunea termică induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a unui “releasing-factor” care determină creşterea secreţiei de ACTH la nivelul hipofizei anterioare; acesta stimulează la rândul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi implicaţi în tulburările metabolice din evoluţia arsului, în imunodepresia arsului, în apariţia ulceraţiilor mucoasei gastrice, etc.. Catecolaminele crescute induc vasoconstricţie splanhnică, un status cardiovascular hiperdinamic, stimularea lipolizei, etc. Creşterea glucagonului reprezintă principalul factor responsabil de stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice. Pacientul cu arsuri de profunzime medie care ocupă cel puţin 20% din suprafaţa corpului are un metabolism disfuncţional, produce glucoză în exces prin gluconeogeneză pe seama proteinelor musculare (care sunt astfel consumate în scop energetic) şi a lipidelor (diminuând astfel depozitele adipoase) şi este subfebril.Afectarea metabolismuluicaracteristică evoluţiei SIRS constă în: 48

- creşterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorită pierderilor importante de căldură atât prin evaporarea exudatului, prin vasodilataţie şi alterarea funcţiei de termoreglare a tegumentelor cât şi prin stimulare beta - adrenergică; - alterarea profundă a metabolismului glucidic: în condiţiile unor necesităţi metabolice crescute, deşi insulinemia este ridicată, valorile glicemiei sunt mari datorită rezistenţei ţesuturilor periferice la glucoză, rezistenţă explicată de creşterea sintezei de glucagon şi de glucocorticoizi. După ce depozitele de glicogen scad datorită necesităţilor metabolice crescute, se intensifică gluconeogeneza, atât pe seama rezervelor - metabolismul proteic este profund perturbat. Citokinele determină utilizarea aminoacizilor pentru producerea de energie în detrimentul refacerii ţesuturilor distruse de arsură. La nivelul ficatului scade producţia de albumină, reducându-se astfel presiunea coloidosmotică. Sunt deasemenea afectate producţia de eritrocite, leucocite şi imunoglobuline. La nivelul maselor musculare, prin transaminare are loc o eliberare crescută de alanină şi glutamină (care va fi transformată tot în alanină); alanina ia calea gluconeogenezei iar azotul este transformat în uree care va fi eliminată la nivel renal. Creşterea aportului de glucoză nu induce diminuarea gluconeogenezei (efectul de protecţie proteică printr -un aport exogen de glucoză descris de Gamble nu funcţionează în boala arşilor); dimpotrivă poate creşte producţia de alanină, gluconeogeneza crescând astfel pe seama proteinelor musculare. Nici creşterea aportului exogen de proteine (mai mare de1,5 g/kg corp/zi) nu poate proteja propriile proteine musculare, (doar riscându-se apariţia de efecte nefavorabile). Depleţia proteică induce astfel hipotrofii musculare, accentuate şi de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de garou asupra segmentelor anatomice distale. -

metabolismul lipidic, aflat sub influenţa catecolaminelor se caracterizează printr-o lipoliză puternic crescută dar în acelaşi timp asistăm la o resinteză crescută a trigliceridelor în condiţiile prezenţei unor cantităţi mari de lactat, 49

producându-se o încărcare grasă a ficatului cu efecte nefavorabile asupra metabolismelor, cărora le accentuează disfuncţionalităţile; -

metabolismul calciului suferă modificări importante care se soldează, pe de o parte cu osteoporoză difuză iar pede altă parte cu calcifieri heterotopice care vizează mai ales ţesuturile periarticulare.

Hipoxia tisulară generalizată afectează marele ars în primele zile de evoluţie prin: - scăderea concentraţiei de oxigen în aerul inspirat, oxigen care a fost consumat prin combustie la locul accidentului; afectarea importantă a schimburilor gazoase alveolo-capilare în condiţiile evoluţiei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) în jurul celei de-a 7-a zi de evoluţie (prin apariţia edemului pulmonar acut necardiogen datorită creşterii permeabilităţii capilare prin eliberarea proteazelor şi în special a compuşilor de oxigen activ); transportul defectuos al oxigenului datorită anemiei dar şi a intoxicaţiei cu monoxid de carbon (CO) care blochează hemoglobina şi împiedică eliberarea oxigenului la nivel tisular; vasoconstricţia generatoare de ischemie tisulară în teritoriile eferente; existenţa edemului care afectează difuziunea oxigenului către celule; statusul metabolic crescut la nivel celular care are nevoie de un aport crescut de oxigen în condiţiile unei oferte net diminuate; în condiţiile intoxicaţiei cu CO sau HCN sistemele enzimatice oxidative (citocromoxidaza şi citocromii) sunt afectate. Imunitatea pacientului ars este profund deprimată, crescând susceptibilitatea la infecţii, pe de o parte, permiţând supravieţuirea homogrefelor timp mai îndelungat, pe de altă parte. Primum movens în depresia imunitară l-ar avea complexul lipidoproteic (LPC), produs la nivelul plăgii arse şi care induce scăderea pool-ului de limfocite T (în special limfocite T helper), scăderea nivelului de interleukină 2, deprimând funcţiile chemotactile şi bactericide ale polinuclearelor neutrofile, etc. Limfocitele B sunt numeric normale dar prezintă un răspuns scăzut la antigenele noi. Deasemenea producţia de imunoglobuline (Ig G, Ig M) este scăzutăproteice musculare (substratul cel mai utilizat fiind alanina, apoi lactatul) câtşi pe seama ţesutului adipos (folosind ca substrat glicerolul). 50

PROFILAXIA ARSURILOR

• Administrarea de ser antitetanic • Antibioterapie • Respectarea metodelor de prevenire a infecţiilor intraspitalicesti care constau în : o dezinfecţia clinică a saloanelor cu substanţe antiseptice; o dezinfecţia cu soluţii antispetice a instrumentarului şi sterilizarea lor; o fobosirea de echipament de protecţie complet; o respectarea circuitelor în spital (alimentar, al lenjeriei, al personalului sanitar, admisnistrativ, al vizitatorilor); o folosirea de materiale sterile; o respectarea şi folosirea separată a materialelor şi instruinentelor aseptice de cele septice

TRATAMENTUL ARSURILOR Este general şi local. Tratamentul general: - primul ajutor la bocul accidentului trebuie redus la minimum. Arsul va fi învelit într-un cearceaf curat şi va fi transportat de urgenţă la spital. La spital, se iau următoarele măsuri de urgenţă: 1. Combaterea durerii şi a fricii cu cu MIALGIN, HIDROFORM, FORTRAL, etc; 2. Evitarea infecţiilor, prin spălarea tegumentelor sănătoase şi fanerelor cu săpun; 3. Combaterea hipovolemiei, prin administrarea perfuziilor cu glucoză, ser fiziologic, plasmă, sânge; 4. Combaterea hiopoxiei, prin sondă endonazala, de oxigen. În caz de leziuni ale cailor respiratorii superioare, fetei şi gâtului se asigura eliberarea lor. La nevoie se practică 51

traheostomia; 5. Toaleta primară a plăgii, se face în sala de operaţie, cu răbdare, blândeţe şi tenacitate. Se spala tegumentele cu Bromocet, se îndepărtează epiteliul devitalizat, se excizează tegumentele de la nivelul flictenelor, plăgile se badijonează cu alcool 70 grade, care asigură asepsia şi diminuează plasmoragia; 6. Se face profilaxia antitetanică cu ATPA, în doză de 0,5 ml. i.m.; 7. Antibioterapie profilactică este permisă numai la bolnavii gravi şi cu semne de şoc combustional, Ia accidentaţii cii traumatisme asociate. Profilaxia cu antibiotice este dăunătoare la arsurile de gr. I - Ill deoarece ea nu face decât să selecţioneze o floră rezistenta şi lungeşte evoluţia; 8. Heparină, în perfuzie sau calciparina, administrată subcutanat, se recomanda pentru evitarea tromboemboliilor şi reducerea hemoconcentratiei; 9. Trasilolul, în perfuzie, este un inhibitor al proteolizei produse de enzimele eliberate din ţesuturile distruse 10. Vitaminoterapia : C, B1, B2, B6, B12, A, E.

Tratamentul local se adaptează la gradul arsurii: - în arsurile de gradul I — este suficient badijonajul cu alcool; - în arsurile de gradul II şi III se face badijonarea cu alcool, excizia flictenelor şi pansament, câteva zile, după care se lasa expuse la aer; - în arsurile cu escara se respectă asepsia tegumentelor sănătoase, din jur, se fac pansamente umede, cu soluţii antiseptice, iar după a 8-a zi se începe decaparea crustelor; - în arsurile de gradul IV după pregătirea plăgilor şi obţinerea unui pat de granulaţie aseptic, se fac plastii cu grefa tegumentara liberă, grefe de piele despicată, grefe în “timbru poştal “ cu transplante perforat-extensibile sau grefare cu transplante fragmentate insulare. Se preferă autogrefele care sunt mai bine suportate şi durabile. Homogrefele reprezintă numai soluţii temporare, în vederea reducerii plasmexodiei, la marii arşi şi prevenirea complicaţiilor locale.Se recomanda în arsurile întinse, de peste 52

30%. Intervenţiile reparatorii sunt indicate după 6-8 luni, de la accident, cicatricea având nevoie de acest interval pentru consolidare şi definitivare.

CAPITOLUL 3

ROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVULUI CU

ARSURI

I.

Asigurarea condiţiilor de mediu adecvate bolii De la serviciul interne bolnavul este condus Ia secţia de specialitate indicată de către medicul care a intemat bolnavul. Aici, medicul şef al secţiei hotărăşte salonul în care va fi intemat bolnavul, ţinându-se seama de diagnostic, stadiul şi gravitatea bolii, sex. După ce s-a completat foaia de observaţie, bolnavul este condus de către asistentă de salon la salonul indicat, care trebuie să fie curat şi luminos, după care i se aduce la cunoştinţă regulamentul de ordine interioară al secţiei şi i se explică ce are de făcut în vederea recoltării probelor pentru analizele de laborator şi pregătirea pentru investigaţii.

II.

Îngrijiri generale Atât patul cât şi accesoriile lui se vor păstra în condiţii perfecte de curăţenie pentru a se asigura starea de confort necesară vindecării bolnavului. Se asigura igiena personală, corporală şi vestimentara a bolnavului pentru menţinerea tegumentelor într-o stare de curăţenie perfectă în vederea prevenirii unor complicaţii cutanate, pentru stimularea funcţiilor pielii care au rol important în apărarea organismului şi pentru asigurarea unei stări de confort fizic şi psihic, o starea de bine. 53

Supravegherea permanentă a bolnavului, a comportamentului acestuia ocupa un loc important în atribuţiile asistenţei medicale. Astfel în supravegherea comportainentului bolnavului, asistenta va urmări: - poziţia bolnavului care trădează nu numai o anumită stare patologică, ci şi gradul de severitate al îmbolnăvirii; - expresia feţei poate traduce unele stări că: anxietate, durere, deprimare sau optimism, indiferenta său interes faţă de boală său mediu. Ea se manifestă în funcţie de starea generală a bolnavului, de aceea trebuie în permanenţă supravegheat; - starea de conştienţă poate traduce gradul de severitate al îmbolnăvirii; - starea tegumentelor poate trăda evoluţia sau eventualele complicaţii ale bolii; - apetitul, somnul; - durerea - la care asistenta trebuie să observe : caracterul, intensitatea, continuitatea, însoţită sau nu de iradieri în alte regiuni.

III.

Supravegherea funcţiilor vitale

TEMPERATURA - nevoia de a menţine temperatura în limite normale reprezintă necesitatea menţinerii constante a temperaturii corpului între 36-37°C datorită procesului de termoreglare. Termometrizarea în anumite afecţiuni poate fi efectuată din două în două ore (neuroinfecţii), din jumătate în jumătate de oră (pentru observarea oscilaţiilor de temperatură), dar în mod obişnuit măsurăm temperatura corpului pacientului dimineaţa (temp. matinal a) şi după ami ază (temp. vesperala). Temperatura corpului variază între 36—37°C. Orice creştere a temperaturii peste valorile normale se numeşte febră. Se însoţeşte de cefalee, puls accelerat, polipnee, transpiraţie, agitaţie, iar la sugari şi copii mici uneori convulsii. 54

Gradele febrei: 36-37°C - temperatura normală 37-38°C - temperatura subfebrilă 38-39°C - febra moderată 39-41°C - febra ridicată 41-42°C - hepirpirexie Pentru măsurarea temperaturii sunt necesare următoarele materiale: termometru maximal, alcool, tampoane de vată, tăviţa renală şi unguent. Temperatura se măsoară: axial (poziţie decubit dorsal), decubit lateral stânga/dreapta (Cu capul pe pema), plica inghinală (poziţie decubit dorsal, cavitate bucală, rectal (poz.decubit lateral) asigurând semiflexia membrelor inferioare; copii mici — decubit dorsal cu picioarele ridicate sau decubit ventral To cu 0,5°C decât cea axială; vaginal (poz. — decubit dorsal cu picioarele uşor îndepărtate; decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie) To cu 0,5 °C. Se notează în foaia de temperatură sub formă de grafice sau curbe termice cu culoare albastră ( o linie orizontală = 0,2°C. PULSUL - unda de şoc Ia palparea arterelor comprimate pe suprafeţe rezistente. Valorile: nou născut — copil mic = 100-140 bătăi I minut adolescent = 80 -100 bătăi / minut adult = 60-80 bătăi / minut vârstnici = peste 85 bătăi / minut Se observă: frecventa - puls tahicardic = puls accelerat peste 100.. .200 bătăi/minut - puls bradicardic = puls scăzut sub 60.. .40 bătăi/min. ritm - puls normal sau ritmic - puls aritmic amplitudine tensiune - puls dur, puls moale 55

celeritate — rapiditatea de efectuare a undei pulsaţiei poate fi măsurat la nivelul oricărei artere superficiale care poate fi comprimată uşor pe un plan osos: temporală, superficială, carotida, humerala, radiala, cubitala,femurala, tibiala posterioară, pedioasa, etc. Se notează în foaia de observaţie cu culoare roşie, fiecare linie 4 pulsaţii Se asigura repaosul bolnavului şi se va măsura pe un minut întreg.

TENSIUNEA ARTERIALĂ — presiunea exercitată de masă sanguină circulantă asupra pereţilor arteriali. Valorile TA la membrele superioare sunt aceleaşi. Tmax.

Tmin.

- Ia copil 75-110 mmHg

50-65 mmHg

- adolescent 90-120 mmHg

65-75 mmHg

-adult 115-l5OmmHg - vârstnici peste 150 mm Hg

75-9OmmHg peste 90 mmHg

Creşterea valorilor tensionale peste 140 mmHg — pentru tensiunea sistolică şi peste 90 mmHg pentru tensiunea diastolică se numeşte HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ. Scăderea valorilor sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolică şi sub 65 mmHg pentru teniunea diastolica se numeşte HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ, Tensiunea se măsoară cu tensiometru cu manometru sau tensiometru electronic. Se notează în F.O. Cu culoare albastră. Valorile maxime şi minime ale TA sunt notate fiecare printr-o linie corespunzătoare scalei TA Ia manometru şi data evaluării. Unind aceste valori ale TA vom obţine un dreptunghi pe care II măsurăm şi care reprezintă grafic valorile TA, apoi se notează cifric valorile în dreptul reprezentării grafice.

RESPIRAŢIA — funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismu!ui celular şi eliminarea CO2 rezultat din acest metabolism. 56

Se observă: Frecvenţa: - reprezintă numărul de respiraţii pe minut - poate prezenta valori fiziologice şi patologice: tahipnee=accelerarea frecvenţei şi bradipnee = scăderea frecvenţei. Amplitudinea mişcărilor respiratorii - depinde de cantitatea de aer inspirat şi expirat la fiecare respiraţie - se modifică în raport cu frecvenţa respiraţiei şi anume scade când frecvenţa este crescută şi invers. Simetria mişcărilor respiratorii - ambele hemitorace au mişcările respiratorii de ridicare şi coborâre în stare normală, simetrice, la actul respirator contribuind ambii plămâni. Tipul de respiraţie - dilatarea cutiei toracice determina mărirea diametrelor acestuia. La femei — tip costal superior cu dilatarea diametrului anteroposterior prin proiecţia şi ridicarea înainte a sternului. La bărbaţi — tip costal inferior cu dilatarea diametrului lateral. La copii şi vârstnici — tip costal abdominal cu dilatarea diametrului vertical prin contracţia diafragmului. • Ritmul respirator - normal este regulat cu o succesiune egală şi constantă, iar pauzele între expiraţie şi inspirtie sunt egale. Tusea — act reflex, voluntar prin care aerul este eliminat violent împreună cu mucozităţi şi secreţii din căile respiratorii. • Expectoraţia — act de eliininare prin expulzarea sputei. • Dispnee — dificultate de a respira. • Durere toracică Sughiţul şi contrctia diafragmului — provocată de iritaţia nervului frenic. • Tulburările vocii • Graficul respirator este notat în foaia de observaţie cu culoare verde; fiecare linie orizontală reprezintă o unitate. DIUREZA reprezintă cantitatea de urină eliminată în 24 de ore. 57

Prin urina sunt eliminate din organism deşeurile provenite din metabolismul proteinelor, împreună cu sărurile minerale, alţi produşi de dezasimilaţie şi apă. Carcteristicile urinei normale stint: cantitatea de 1200-1800 ini/zi, culoarea galben deschis, limpede, cu miros fad când este proaspătă, iar numărul de emisiuni 5-6 Ta bărbaţi şi 4-5 la femei. Pot apărea modificări de emisiune în urină: • Polakiuria (nr. mare de emisiuni în cantităţi mici); • Disuria (dificultate în micţiune); • Nicturia (nr. crescut sau egal de micţiuni noaptea faţă de cele diume); • Retenţia urinară (incapacitatea golirii vezicii urinre); • Incontinenta urinară (micţiuni involuntare şi inconştiente); • Enurezis noctum (întâlnit la copii); Poliurie (cantitate mărita de urină excretata în 24 de ore); • Oligurie (cantitate scăzută de urină excretata în 24 de ore); • Anurie (absenţa excreţiei de urină). Pot apărea de asemenea, modificări calitative ale urinei: în aspect, culoare miros şi densitate. Densitatea se determina imediat după emisiune, pentru a nu precipita sărurile minerale, iar valoare normală variază între: 1015 şi 1020. Colectarea urinei se face începând de la ora 8 dimineaţa când se arunca prima urină până a doua zi Ia aceeaşi oră. Diureza se notează zilnic în foaia de temperatură prin haşurare cu creion albastru san galben, o linie orizontală corespunzând la 100 ml urina. SCAUNUL, materiile fecale, normal sunt spontane, de regulă zilnic, de culoare brună. Adultul are normal 1-2 scaune în 24 de ore. Eliminarea unui număr crescut de scaune se numeşte diaree, când consistenta lor devine lichidă sau semilichida. Eliminarea scaunului la interval de 3-4 zile se numeşte constipaţie, iar oprirea tranzitului intestinal se numeşte ileus. Se mai urmăreşte pe lângă frecvenţă, consistenţă şi aspectul, culoarea, cantitatea, mirosul, orarul de emisie şi prezenţa de elemente anormale. Toate acestea pot prezenta modificări în condiţii patologice. Notarea în foaia de temperatura se face zilnic şi nu numai din punct de vedere al numărului lor ci şi al caracterelor lor. 58

VĂRSĂTURILE reprezintă evacuarea pe gură a conţinutului stomacal. Pot fi precedate de greaţă, salivare abundenţă, ameţeli, tahicardie, cefalee, transpiraţii reci, stare generală alterată. Asistenta medicală trebuie să observe freeventa, orarul, cantitatea, mirosul, aspectul. Se notează în foaia de temperatură cifric, iar cele sangvinolente se pot nota cu roşu. EXPECTORAŢIA constă în eliminarea prin tuse a conţinutului cailor respiratorii. Se urmăreşte cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul. Se notează cu culoare roşie în foaia de temperatura ca şi pentru urină, o linie orizontală corespunzând la 100 ml.

IV.

Recoltarea produselor patologice şi biologice pentru efectuare de analize

Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia şi biochimia organismului, aceste elemente confirma sau infirma diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii. Sângele se recoltează pentru examinări biochimice, hematologice, serologice, microbiologice sau parazitologice. Recoltarea se face prin puncţie venoasă, arterială. În general se face dimineaţă pe nemâncate. Recoltarea sânge lui pentru examene hematologice (hemograma, hemoglobina, hematocrit, VSH, TC, TS) se face fie prin înţepare în pulpa degetului, fie prin puncţie venoasă. Examenul sumar de urină permite verificarea densităţii urinei, a pH-ului şi a câtorva parametri biochimici că glucoză, proteinele, urobilinogenul şi se examinează la microscop sedimentul urinar. Urocultura cercetează prezenta bacteriilor în urină; de aceea se impune ca recoltarea urinei să se facă după o atentă toaleta local, în condiţii de asepsie, într-o 59

eprubetă sterilă cu dop de vată.

CAPITOLUL 4

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU ARSURI

Măsurile terapeutice sunt diferite în funcţie de modalitatea de producere a arsurii, de suprafaţă şi profunzimea leziunilor, de existenţa leziunilor asociate, de starea de sănătate anterioară, de vârsta accidentatului etc. Primele îngrijiri trebuie acordate la locul accidentului şi au caracter de urgenţă.

I. Primul ajutor Ia locul accidentului

Se urmăresc mai multe obiective: 1. Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant: se face rapid, iar bolnavul care este cuprins de flăcări este învelit într-o pătură, haina groasă (din ţesături neinflamabile), pentru a stinge focul. Se acţionează imediat imobilizându-l, pentru că accidentatul tinde să fugă cuprins de panică iar flacata devine mai mare. NU SE STINGE FLACĂRA PRIN ROSTOGOLIRE PRIN NISIP, PE PĂMÂNT, PRIN STROPIRE CU APĂ DEOARECE PLAGA SE POATE INFECTA. 2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului, constă în primul rând, dacă este nevoie, de resuscitare cardiorespiratorie. 60

Se încearcă liniştirea bolnavului, iar pentru calmarea durerilor putemice se administrează o fiolă de Mialgin sau Fortral i.v. În lipsa acestora se poate administra Algocalmin. Se notează ce s-a administrat.

În arsurile de gr.I cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să fie badijonata cu alcool dublu rafinat. În general nu necesită tratament. !! Este total interzis îndepărtarea hainelor de pe bolnav ( manevra este socogena) dacă aceasta nu se poate face cu uşurinţă. De asemenea nu se vor detaşa de pe piele anumite particule. Bolnavul este învelit în cearceaf curat peste hainele sale cu excepţia celor cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic care continua să ardă. !! Se interzce orice manevră de tratament local cum a ar fi : ungerea cu substanţe grase (ulei, vaselină sau aplicarea de medicammente sub formă de pulberi. Arsunile vor fi acoperite cu un pansament aseptic sau cu un prosop curat, realizându-se astfel o protecţie antiinfecţioasa. 3.Transportul rapid Ia spital are o importanţă deosebită şi se face cu cel mai rapid mijioc de transport disponibil. Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii dar nu se vor administra lichide per os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături. În cazul în care s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala, celui ars i se va da să bea apă îndulcită sau ceai. La cei cu arsuni peste 10-15%, când trasportul pacientului se face cu autosanitara şi se prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluţie de glucoză 5%, ser fiziologic san cu soluţii macromoleculare (Dextran, Marisang). În timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent: se controlează funcţiile vitale, se administrează oxigen dacă se constată o slăbire a pulsului.

II. Îngrijirea bolnavului în stadiul I în spital

61

Sunt două situaţii: • arsuri cu risc vital I.P. mai mare decât 40; • arsuri fără risc vital, care se împart în două categorii: • cele cu I.P. sub 15 • cele care depăşesc I.P. de la 15 până la I.P. 40 Aceste situaţii se deosebesc prin evoluţie, prognostic şi tratament ulterior. Atitudinea la camera de gardă şi toaletă sunt comune.

1. Combaterea dureril şi profilaxia antitermică (Ia camera de gardă):

Dacă nu s-au administrat sedative, dar acestea sunt necesare, se va administra: Diluadentropina, Mialgin sau Fortral i.v. bolnavului în poziţia decubit dorsal. Se va administra ATPA 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 UJ. deoarece plăgile prin arsuri sunt susceptibile de a face infecţie termică.

1. Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară • Bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgezic i.v.) şi va fi îmbăiat (de preferat baie în cadă). suprafeţele de tegument nears se spala cu săpun. Imediat după baie bolnavul învelit în cearşaf steril se transporta în sala de operaţie aseptică unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de asepsie.

2.Anestezia generală Bolnavul este aşezat pe masa de operaţie şi i se adinistreaza oxigen.Se puncţionează vena cea mai mică şi se recoltează probe de sânge (hemograma, grup sanguin, Rh, hematocrit, uree sanguină, glicemie, probe hepatice ionograma serică).Când este cazul se recoltează sânge pentru determinarea alcoolemiei.După recoltarea probelor de 62

laborator la indicaţia medicului, asistenta instituie perfuzia de glucoză 5%.Se face anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie cu un barbituric sau Ketalar. ATENŢIE Toaleta primară a unui ars se face numai sub anestezie. 3.Toaleta primară Medicul şi asistenta echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, boneta, masca) încep toaleta primară.Se spala suprafaţa arsă cu bromocet 1% ser fiziologic sau apă oxigenată până la îndepărtarea completă a corpilor străini de plaga.Medicul executa toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau nesparte) şi conţinutul lor precum şi tegumentele sau restul ţesuturilor arse. Se schimbă prima pereche de mănuşi, iar după îndepărtarea flictenelor se face o badijonare cu alcool 70 – 90%.Alcoolul are acţiune tripla : precipita proteinele, are acţiune anestezică şi antiseptică. 4.Aplicarea pansamentului Înainte de a pansa se apreciază întinderea, profunzimea şi se estimează I.P. Se aplică pansamentul uscat, steril, depăşind pe zone nearse cca.10 cm distanţă.Este recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari.Peste pansamente se trag cu atenţie fese sterile.Când se observă semn de infecţie locală pansamentul se face sub soluţii antiseptice, cloramina 4% sau rivanol 1% după ce s-au luat secreţii pentru antibiograma. Fata nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu se panseze.

5. Instalarea sondei vezicale ( a demeure)

La bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deşi fără risc vital, se instalează totuşi sonda vezicala (a demeure) pentru urmărirea diurezei orare. Bolnavii sunt trasportati în salon rezervat, ferit de infecţii de vecinătate, unde asistenta urmăreşte starea până la 63

trezire şi în continuare.

6. Îngrijirile generate şi supravegherea bolnavului cu risc vital

Temperatura încăperii tebuie să fie în jur de 24°C şi eventual să existe surse care să mărească la nevoie temperatura locală. Patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril pe care se pun muşama şi aleza, tot sterile. Bolnavul ars cu risc vital este instalat în pat cu perfuzie i.v. din sala de operaţie şi cu sonda vezicala” a demeure” . Printr-o sondă nazo-faringiana se asigura oxigenarea în ritm de 41 /minut. În cazul bolnavilor emfizematoşi oxigenul se administrează cu intermitenţe (după 20 minute de administrare se face o pauză de 10 minute sau 15-30 minute). Asistenta supraveghează funcţiile vitale (T.A, puls, respiraţie, presiune venoasă şi diureza orară) cu multă atenţie mai ales că bolnavul se afla în perioada şocului combustional.

7. Reechilibrarea hidroelectrolitica şi volemica Asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide care este calculată de medic, în funcţie de masă corporală a bolnavului şi de suprafaţa arsă folosind următoarea formula:masă corporală x S% x 2,5=total lichide (2,5 find indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum, suprafaţă şi profunzime). De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40 % va primi în 24 de ore = 70x40x2,5=7000 ml soluţie din care 1/2 macromoleculara şi 1/2 micromoleculara. Orientativ, ritmul administrării în primele 24 de ore se planifica astfel încât în primele 8 ore bolnavul să primească 50% din cantitatea globală calculată şi apoi 25% în următoarele perioade de 8 ore. În caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare, se va administra diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid). În cazuri foarte grave, când nici după tratament diuretic energic nu se reuşeşte, bolnavul 64

se pregăteşte pentru dializă. !! Cantitatea de lichid ce trebuie administrată poate varia în funcţie de evoluţia clinică, de examenul de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantităţilor necesare este criteriul diurezei. Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml / oră.

8. Asigurarea medicaţiei

•

Asistenta pregăteşte şi administrează medicamentul prescris: anticoagulante

(heparina), vitamine (C, BI, B2, B6), cardiotonice, antibiotice, Tarsilol. • Este interzis la bolnavii arşi cu risc vital orice adminisrare per os. De asemenea nu se hidratează şi nu se alimentează pe gură, pentru a se evita complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături).

9. Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a Il-a şi a Ill-a

Conduita terapeutică medicamentoasă şi îngrijirile generale sunt cele aplicate obişnuit. Asistenta medicală are un rol deosebit şi în întreţinerea unui moral bun al bolnavului. Se urmăreşte starea generală, corelaţia tegumentelor, puls, T.A., respiraţia, temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importante sunt diureza orară şi bilanţul hidric. Se menţin interdicţiile inclusive cele alimentare; se respectă măsurile de sterilizare şi asepsie în toate manoperele care se fac(curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

10. Aplicarea tratamentului local • Ori de câte ori se apreciază a fi necesar, pansamentele se von face sub Mialgin, 65

Fortral sau anestezie generală. • Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi luându-se toate masunile de asepsie necesare. Sc îndepărtează tot până Ia ultima compresa şi se inlocuiente cu un pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramina 2%-4% în funcţie dc aspectul plăgii de arsură. •

Dacă exudatia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de micromediu

spitalicesc şo poate trece Ia tratamentul local deschis; expunerea Ia aer a plăgilor (de obicei, Ia început parţial, a unui singur segment) urmărindu-se uscarea lor. Foarte eficace sunt Bioxiteracorul (oxicor) şi Sulfamylonul. • un mijioc de tratament II constituie spălarea arsurii cu diferite săpunuri, care se face în instalaţii adecvate. După baie se vor acoperi plăgile cu pansamente şi fese sterile. !! Nu se tuşeşte, strănuta şi nu se vorbeşte deasupra plăgilor – pericol de a se declanşa o infecţie.Este obligatorie purtarea mănuşilor. A treia zi de tratament încheie perioada de şoc - (primul stadiu) La sfârşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza restabilită, starea generală şi analizele de laborator să se apropie de limitele normale. Obiectivele de tratament după acesta perioada sunt îndreptate spre prevenirea complicaţiilor. Dacă până Ia I.P.=40 arsurile evoluează de obicei necomplicate, după acesta valoare prognostica intervin complicaţiile. Acestea sunt datorate bolii de bază şi nerespectării normelor tratamentului corect.

III. Îngrijirea bolnavilor arşi în stadiul al II – lea

Şi în stadiul II (ziua a 4-a — ziua a 21-a) ingrij irea bolnavilor este în funcţie de cele două situaţii: arsura cu risc vital şi arsura fără risc vital.

1. Îngrijirile generale ale arşilor fără risc vital 66

Se acorda îngrijirile generale obişnuite în funcţie de starea bolnavului, de rezultatele de laborator, de funcţiile vitale, febră şi diureza.

2. Igiena bolnavului şi prevenirea infecţiei

Asistenta va efectua igiena individuală a bolnavului, unghiile vor fi tăiate scurt, suprafaţa corpului va fi spălată zilnic acordându-se atenţie deosebită toaletei regiunii perineala şi genitale. - Se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate; - Se schimbă zilnic cearşaful steril.

3. Alimentaţia bolnavului Când diureza s-a reluat , regimul alimentar va fi de “cruţare digestivă”, un regim hipercaloric, hiperproteic, normo sau hiperglucidic şi hipolipidic. Dacă bolnavul nu se poate alimenta singur, se va recurge la alimentaţie pasivă. Hipermetabolismul instalat şi profundă catabolie, în cazul persoanelor cu arsuri, fac necesară respectarea unui anumit regim alimentar.Cauza cea mai importantă în cazul hipermetabolismului este pierderea unei cantităţi masive de lichid prin răni, şi anume la 1ml H2O se constată o pierdere de 0.576Kcal.Din această rezultă o pierdere de 80100% din intraga energie.Necesitatea calorică a unui ars grav este de 3800-4500kcal/zi. Din cauza temperaturii scăzute a corpului, o temperatură scăzută a mediului exterior determina o creştere a necesarului de energie. 

Că energie principală hidraţii de carbon trebuie să reprezinte 50% din totalul caloric 67



Grăsimile lichide (cam 20% grăsime) – 50ml/săptămână



Prin aminoacizi, glutamina, alanina, sinteza proteinelor rămâne intactă.În timp ce alamina este mai mult răspunzătoare de geneză glucozei hepatice, glutamina este răspunzătoare de sinteză amoniacului în rinichi şi aprovizionarea celulelor cu energie.

4. Administrarea tratamentului

În această perioadă este foarte important tratamentul cu vitamine, care la arşi este obligatorie. La nevoie se aplică tratamentul simptomatic. În cazuri rare pot apare complicaţii şi de obicei sunt de natură infecţioasă, pentru care asistenta va administra tratamentul indicat.

5. Îngrijirile locale

În această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din problemele cheie ale determinării evoluţiei arsului. Până în ziua a 9-a îngrijirea locală este aceeaşi: pansamente zilnice cu soluţie de cloramina 4%, schimbate zilnic. Soluţiile dezinfectante pot fi alternante (cloramina, acid boric, rivanol). La nevoie pansamentul se desface în baia de soluţie de Bromocet, permanganat de potasiu.. Acolo unde sunt condiţii, se va căuta să se instituie tratament deschis, imediat ce transsudatul s-a coagulat şi plasmoragia a încetat. Plagă trebuie îngrijită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele colecţii trebuie evacuate. După toaleta chirurgicală a plăgii se poate aplica spray-ui cu oxitetraciclina — 68

hidrocortizon, mare atenţie acordându-se reacţiilor alergice. Dacă există grefe, se face tratament cu pansament (închis), cu haine de compresie care se vor purta 24 din 24 de ore, apoi tratament deschis. Imobilizarea regiunii este obligatorie până la a 14-a zi de la grefa. !! Dacă tralamentul este corect, arsurile de gradul II sunt epitelizate către ziua a 14a iar arsurile de gradul III sunt epitelizate în ziua a 21-a. Dacă nu există complicaţii în stadiul I, se termină practic întreaga evoluţie a arsurii. De reţinut este faptul că îngrijirea bolnavilor cu risc vital în stadiul II este pentru compensarea tulburărilor şi prevenirea complicaţiilor. Urmărirea frecvenţă a funcţiilor vitale, a curbei tennice, a diurezei şi respectarea cu stricteţe a indicaţiilor medicului sunt sarcini de mare importanţă. Tratamentul local capăta importanta deoesbita făcându-se după aceleaşi principii. Asistenta are un rol important în prevenirea complicaţiilor septice care sunt frecvenţa în această perioadă.

IV. Îngrijirea boinavilor în stadiul III:

Această perioadă este parcursa numai de arşii cu risc vital. În această perioadă se aplică grefele. După operaţie, primul pansament se face între a 2-a şi a 3-a zi. Îngrijirea bolnavilor trebuie continuată, că în primele două stadii, pe criteriul de bilanţ hidric. Concomitent se urmăresc problemele legate de alimentaţia bolnavului, creşterea rezistenţei la infecţii, regimul igienic şi prevenirea sechelelor. Transplantul de piele autolog În cazul necesităţii acoperirii unei porţiuni mari de piele se foloseşte transplantul de piele.După pregătirea în prealabil a regiunii donatoare (se râde şi se unge cu cremă grasă) se decupereaza bucată respectivă de piele. 69

Pentru că grefa de piele să ajungă la dimensiunile cerute, se folosesc următoarele metode : 

Sheet – este o metodă folosită mai ales pe faţă, gât şi mâini.Grefa de piele se ia că bucată se înţeapă pentru eliminarea oricăror secreţii şi se aplică.Dacă grefa este prea subţire există pericolul ca aceasta să se strângă, de aceea se va hotărî grosimea în funcţie de suprafaţă.



Mesh-Graft – în cadrul căreia grefa de piele este pusă într-un aparat care II dă aspectul unei plase cu care se acoperă rana.Această plasă de piele da posibilitatea scurgerii supuraţiilor ulterioare.Singura problemă este că aceasta grefa de piele sub formă de plasa va rămâne vizibilă şi după vindecarea completă.



Meek – este o metodă folosită în principal pentru acoperirea rănilor mari atunci când nu există posibilitatea recoltării unei grefe mari de piele.După ce se aşează grefa pe o sfolie specială, se taie în pătratele mici care se aşează peste rana distribuindu-se în mod egal.



Cultura de piele – se foloseşte în cazul asurilor foarte întinse.După ce se iau două biopsii de piele, în urma procesului special de laborator se creează după 15-20 zile o cultură de piele de 1-2 m2 .Această metodă este foarte costisitoare iar cultura de piele foarte sensibilă deoarece este constituită dintr-un singur rând de celule.

Transplantul de piele de la donatori (alotransplant) Dacă sunt prea puţine porţiuni de piele sănătoasă pentru transplant de grefe proprii se apelează la donatori sau la piele artificială. 

Se folosesc transplanturi autologe şi alotransplanturi pentru acelaşi pacient.Aceasta permite o vindecare mai rapidă în cazul arsurilor întinse. 70



Grefa de piele ca alotransplant se comportă foarte bine , constituie o barieră pentru pierderea de proteină, de căldură, şi electroliţi.Prezintă însă un risc crescut de infectare şi respingere.



Grefa conservată în glicerol la -80 grade C este de preferat deoarece prezintă un risc de infecţie scăzut datorită proprietăţilor antigene scăzute.



Sunt de asemenea des folosite grefele din piele de porc (xenogrefele) şi alogrefele de la pacienţi decedaţi.Ameliorează durerile dar sunt respinse după un timp.

De ultimă oră sunt cercetările potrivit cărora sunt prelevate celule sănătoase de la pacienţii arşi sunt ţinute într-o substanţă proteică după care cultura de celule sănătoase este aplicată pe rană prin intermediul unui spray.Metoda permite creşterea mult mai rapidă a celulelor dermei în acest mod transplantul de piele nemaifiind necesar. Grefele de piele sintetice Pielea artificială biosintetica permite închiderea temporară a rănilor şi pregătirea lor pentru grefa de piele reducând în acelaşi timp şi durerea. Biobrane – este o piele biosintetica construită dintr-un film de silcon cu o matrice de colagen.Permite epitelizarea iar bariera de silicon descreşte riscul de infecţie.Fiind transparent permite vizualizarea rănii. Integra – este un ţesut format din două straturi (membrane).Cel din afară, din silicon, reglează hidratarea fiind o piedică în calea bacteriilor.Stratul interior este format din colagen de vită şi cartilaj de rechin şi permite dezvoltarea endocelulelor şi fibroblastelor, cu condiţia că rana sa nu sângereze.Se creează astfel structura dermei pentru transplant de piele. 71

V.

Îngrijirea boinavilor în stadiul IV:

În şocul cronic postcombustional este vorba de bolnavii cu arsuri grave de la început sau de bolnavi la care lipsa de îngrijire a determinat o evoluţie nefavorabilă a plăgilor. Tratamentul general de întreţinere urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport proteic şi energetic parenteral şi aport masiv de vitamine. Combaterea infecţiei şi suprainfecţiei se va face prin mijloace igienice şi profilactice. Este obligatorie urmărirea ulterioară pe o perioadă lungă până la recuperare totală.

Tratamentul psiho-social După accident şi spitalizare apar sentimente de vinovăţie, durere, frică de viitor. Pacientul este confruntat cu schimbarea să de imagine.De multe ori se consideră neplăcut la vedere şi se crede inacceptat de societate. Toţi factorii precum sii răbdarea la care a fost supus de la accident, plasează pacientul la graniţa existenţială într-o poziţie de neajutorare.După perioada de izolare când rudele şi cunoştinţele pacientului nu aveau voie să îl viziteze urmează o perioadă când acestea trebuie să fie încurajate să participe la procesul de îngrijire şi reabilitare precum şi la cel de reintegrare socială.

CAPITOLUL 5

PLANUL DE NURSING

INTRODUCERE 72

Ansamblul activităţilor de nursing desfăşurate metodic au structura unui proces cunoscut şi sub numele de “proces de nursing”. Nursa lucrează după un anumit plan de muncă pentru că astfel economiseşte timp. Procesul de rezolvare a problemelor poate fi descris după cum urmează: 1. apare problema şi este recunoscută ca atare 2. această problemă este definită şi analizată îndeaproape 3. se inventariază diverse metode de rezolvare 4. se stabileşte valoarea posibilelor soluţii 5. se încearcă şi soluţii suplimentare 6. se evacuează soluţiile Scopul procesului de nursing este acela de a creşte nivelul unei bune stări al pacienţilor. Procesul de nursing cuprinde următoarele faze: I. Anamneza sau începerea unei relaţii de colaborare II. Problema de îngrijire III. Planificarea îngrijirilor IV. Aplicarea planului de îngrijire V. Evaluarea îngrijirilor

I. Culegerea de date - este prima etapă în care asistenta medicală în mod sistematic, culege informaţiile necesare despre pacient, apoi organizează şi înregistrează datele culese cu scopul de a asigura o bază pentru luarea de decizii eficiente şi în cunoştinţă de cauză; de a promova o abordare holistică a îngrijirii = preocupări pentru aspectele fizice, psihice, sociale, culturale şi spirituale ale pacientului; adună date pentru cercetarea de nursing şi facilitează evaluarea ingrij irilor. II. Problema de îngrijire - dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerea nevoilor sale. 73

Sunt două categorii de probleine pentru îngrijiri 1. probleme clinice care decurg din natura problemelor medicale; 2. diagnosticul de nursing al asistenţei medicale corespunde dimensiunii interdependente a practicii. Diagnosticul de nursing - este o problemă de sănătate actuală sau potenţială, pe care asistentele medicale în virtutea educaţiei şi experienţei lor, sunt capabile să o trateze. Diagnosticul cuprinde 3 părţi: P — problema de sănătate de dependenţa E — cauză sau etiologia S — semne/simptome prin care se manifestă Enunţul întreg: problema determinată de etiologie manifestată prin semne şi simptome. III. Planificarea îngrijirilor - deterininarea intervenţiilor asistenţei medicale pentru diagnostice specifice, implica determinarea acţiunilor sau activităţilor care va duce Ia obţinerea rezultatelor dorite. Procesul de planificare a îngrijirilor are 2 etape: I .determinarea san formularea obiectivelor de atins; 2.stabilirea mijloacelor pentru rezolvare — intervenţie. Obiectivele permit orientarea intervenţiilor asistenţei medicale, modul cum să controleze dacă rezultatele sunt obţinute. Acestea sunt grupate în două categorii: a. obiective care se referă la starea fizică şi fiziologică b. obiective care se referă la capacitatea fizică şi la tipul de comportament Obiectivele sunt - pe termen scurt (OTS) — ore, zile - pe termen mediu (OTM) — o săptămână - pe termen lung (OTL) — săptămâni, luni Asistenta medicală alege intervalul privind îngrijirile adecvate pentru a preveni, a reduce sau a elimina modificarealalterarea; intervenţiile sunt în funcţie de gradul de dependenţa şi posibilităţile pacientului. IV. Aplicarea planului de îngrijire — reprezintă activitatea asistenţei medicale după planul de intervenţie elaborat. 74

V. Evaluarea îngrijirii — consta în a observa starea sau comportamentul pacientului ca urmare a îngrijirilor acordate, să culeagă date de la pacient.

CAPITOLUL 6

PREZENTAREA CAZURILOR ŞI PLANUL DE ÎNGRIJIRE CAZUL l Culegerea datelor: Numele şi prenumele: I.I Sex masculin in vârsta de 64 ani Domiciliat in Bucureşti Religie ortodoxă Pensionar. Data internării: 16/11/2015. Data externării 25/11/2015. Diagmostic la internare:arsură de gr. I şi II picior bilateral Diagnostic la externare: arsură de gr. I şi II picior bilateral Motivele internării: -eritem in regiunea piciorului bilateral -durere locală, parestezii ale membrelor inferioare. Antecedente personale: -hepatită cronică diagnosticată in urmă cu 8 ani la 57 ani -polinevrită in urmă cu 3 ani Antecedente hetero- colaterale: -tatăl decedat la 60 de ani - afectiune cardiacă 75

-mama decedată la 62 de ani – hipertensivă -doi copii aparent sănătoşi Condiţii de viaţă şi muncă: -consumator de alcool aproximativ 0,5 l vin/zi -nefumător -pensionat la limită de vârstă şi vechime in agricultură Comportarea faţă de mediu: bună Istoricul bolii: Pacientul in vârstă de 65 de ani, se internează pentru apariţia bruscă de flictene, eritem, parestezii la nivelul picioarelor, după contactul accidental cu lichide fierbinţi (apă). Accidentul a avut loc in urmă cu 24 de ore, timp in care pacientul şi-a aplicat comprese reci in regiunea picioarelor. Agravarea siptomatologiei a determinat pacientul să se adreseze serviciului de chirurgie. Examen clinic general: Starea generală şusor influenţată: Afebril. Tegumente şi mucoase: flictene şi eritem la nivelui membrelor inferioare. Ţesut celular subcutanat: normal reprezentat. Sistem linfoganglionar superficial: nepalpabil. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular; aparent integru. Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardio- vascular: şoc apreciat in sp. V. IC pe linia medio-claviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute(93 bătăi/minut),fără sufluri, TA= 125/70 mmHg, artere periferice pulsative, Aparat digestiv: faringe normal, limbă uscată, abdomen suplu, mobil cu mişcări respiratorii, insensibil la palparea superficială, uşoară sensibilitate dureroasă la palpare profundă in hipocondrul drept, ficat la 2 cm sub rebordul costal, splina in limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, micţiuni fiziologice, urini normocrone. Examen clinic local: pe faţa dorsală a ambelor picioare se observă eritem şi flicten cu conţinut seros, clar. Prezenţa de flictene cu conţinut seros la nivelul bolţii plantare drepte şi regiunea calcaneană stângă.

Analize de laborator ANALIZA EFECTUATĂ Hemoglobină Hematocrit Nr. Globule albe VSH

VALOAREA OBŢINUTĂ 13,4g % 44 % 7300/mm 23 mm/h

VALORI NORMALE 13-16 g % 40-50 % 4000-9000/mm 1-20 mm/h 76

Glicemie Proteine totale TGO TGP

90 mg% 63 g/l 30 UI/l 28UI /l

70-110 mg% 55-80 g/l 2-16 UI/l 2-20 UI/l

Examen sumar de urină: albumină, glucoză, pigmenţi biliari absenţi,sedimente rare leucocite, fregvente cristale amorfe, rară floră microbiană.

77

CAZUL I Nr. Nevoia Crt. Fundamentală 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

2.

Nevoia de a bea şi a mânca

PLANUL DE INGRIJIRE Problema Sursa de Obiective Inervaţii dificultate Proprii *pacientul să *observ şi măsor _ _ respire fregvenţa normal respiraţiilor şi o trec in foaia de observaţie *asigur pacientul *uşoară *anxietate *să menţin că afecţiunea nu tahicardie T.A.şi puls in este gravă (puls=93/mi limite *recoltez sânge n) normale venos pentru analize de laborator şi completez bilete insoţitoare cu datele de identitate *limbă *intensificarea *să asigur o *explic uscată metabolismului hidratare pacientului (uşoară şi pierderea de adecvata a necesitatea deshidratare) apă la nivelul bolnavului ingestiei de *necesitatea edemului *să asigur lichide (2,5-3l/zi) păstrării generat de regimul *ofer bolnavului regimului de arsură alimentele 78

Evaluare Delegate _

* * * *

Hb Ht GA VSH

*regim hepatic

F.R. = 14 resp/min

puls normal Hb=13,4g% Ht=44% GA=7600/mm VSH=23mm/1h

*bolnavul este hidratat şi alimentat corespunzător

cruţare hepatică _

*afecţiune dietetic hepatică cronică adecvat _

*pacientul să prezinte micţiune şi scaun zilnic

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

*perturbarea *durere la somnului nivelul picioarelor *anxietate

*asigurarea unui somn liniştit

5.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

*dificultate in deplasare *durere şi edeme la nivelul picioarelor

*să asigur condiţii pentru vindecarea leziunilor *să ajut pacientul să

*leziuni de arsură

79

corespunzătoare şi le prezint intrun mod atrăgător *observ micţiunile şi notez diureza in foaia de observaţie *recoltez 5 ml de urină in recipient curat pentru examenul de urină *asigur condiţii de mediu liniştit *administrez calmante şi sedative *ofer pacientului cârje ajutătoare pentru mers *insoţesc pacientul in deplasare

*examen sumar de urină

*bolnavul prezintă micţiuni fiziologice *diureza 1800ml/zi *urina cu aspect normal *prezintă scaun zilnic cu aspect normal *algocalm *bolnavul a in fl im avut somn *luminal liniştit tb l peros *bolnavul are postură _ fiziologică

6.

7.

8.

Nevoia de a se imbrăca şi a se dezbrăca

Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale

Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a-şi proteja tegumentele 16/11/2009

facă mişcări active *dificultate *leziunile de *pacientul să in efectuarea arsură fie mişcărilor *durere locală şi curat,imbrăca active la edem t confortabil nivelul membrelor inferioare *menţinerea temperaturii _ _ corpului in limite normale *leziuni *arsură de cutanate(flic gradul l şi ll tene la nivelul picioarelor)c u eritem local

*să asigur condiţii pentru vindecarea leziunilor *să aibă tegumentele curate

80

*ajut pacientul să se imbrace şi dezbrace *ii ofer lenjerie curată

*bolnavul are lenjerie curată _

*masor şi notez temperatursa axială _ *atenţionez medicul dacă voi surprinde ascensiuni febrile *efectuez zilnic Neopreol toaleta locală(spălare cu soluţii dezinfectante uşoare,aplicare de unguent pe zonele eritematoase) *pansament steril

t=37grade C

*diminuarea eritemului *pansament curat

*ajut pacientul să-şi efectueze toaleta tegumentelor şi mucoaselor

*persistenţa eritemului

_

9.

Nevoia de a evita pericolele

*necunoaşte rea măsurilor de

*arsură de gradul l şi ll

_

*mediul de spital

*să asigur condiţii pentru vindecarea leziunilor *asigurarea de vindecare completă,fără cicatrice

*să nu prezinte infecţii 81

*efectuez toaleta locală şi aplic pansamente de protecţie *explic bolnavului necesitatea efectuării igienii corporale şi continuarea aplicării locale de Neopreol *dezinfecţia tegumentelor

Neopreol

_

*dispariţia eritemului *pansament curat *evoluţie bună,spre vindecare a leziunilor

*bolnavul nu prezintă pericol de suprainfecţie

protecţie *pacient impotriva consumator agenţilor cronic de alccol patogeni şi a factorilor nocivi 10.

11.

12.

13.

Nevoia de a comunica cu semenii

_

Nevoia de a acţiona după credinţă

_

Nevoia de a se ocupa cu scopul de a se realiza Nevoia de a se recrea

_

_

_

_

supraadăugat e *profilaxie antitetanică

*sterilizare adecvată *respectarea circuitelor funcţionale *administrarea vaccinului *incurajarea *recomand bolnavului de bolnavului să a comunica vorbească cu cu ceilalţi pacienţii internaţi pacienţi cu afecţiuni similare *respectarea *asigurarea credinţei şi condiţiilor pentru idealurilor efectuarea de bolnavului mici ritualuri şi indrumarea bolnavului spre capela spitalului

_

_

_ *incurajarea bolnavului pentru a se recrea 82

_ *ofer condiţii de linişte şi cărti care să satisfacă gustul bolnavului

ATPA fl im

*bolnav comunicativ _

Bolnav ortodox _

_

_

*pacient pensionar *bolnavul i-şi petrece timpul in mod plăcut

14.

Nevoia de a invăţa,a descoperi

_

_

*indrumarea bolnavului in ceea ce priveşte regulile de igienă

83

*explic bolnavului necesitatea efectuării igienii corporale şi pericolul nerespectării recomandărilor

_

*bolnavul a inţeles şi respectă recomandările

Prelucrarea chirurgicală a arsurii: 1.spălarea tegumentelor cu soluţie de cloramină 2.spargerea flictenelor şi indepărtarea resturilor de epiderm 3.badijonarea cu alcool 70% 4.aplicaţii locale de Neopreol – unguent 5.pansament steril. TRATAMENT MEDICAMENTOS MEDICAMENTUL DOZA ACŢIUNEA EFECTE ADMINISTRAT CALEA DE TERAPEUTICĂ ADVERSE ADMINISTRARE Algocalmin 1 f im/zi antialgic _ Luminal

1 tb peros

sedativ

ATPA

1 f im

profilaxie antitetanică

Neopreol

Unguent 1 tub, aplicaţie locală

antiinflamator antialergic antimicrobian epitelizant cicatrizant

_ Dureri musculare la locul injectării _

Epicriză şi recomandări Pacient in vârstă de 65 ani, se internează cu diagnosticul de arsură gradul l şi ll la nivelul ambelor picioare,produsă prin contact accidental cu lichide fierbinţi (apă ). Pe parcursul internării s-a efectuat toaletă, aplicaţii locale cu Neopreol şi pansament steril zilnic, cu evoluţie favorabilă. S-a efectuat profilaxia antitetanică. Se externează cu recomandările: 1.continuarea aplicaţiilor locale cu Neopreol incă 3-4 zile 2.respectarea igienei corporale 3.regim dietetic de cruţare hepatică şi consultul medicului specialist gastroenterolog.

CAZUL II 84

Culegerea datelor: Numele şi prenumele : S.I Sex : feminin,in vârstă de 35 de ani Domiciliată in localitatea Bucuresti Profesie: Educatoare Data internării: 04.01.2016 Data externării: 29.01.2016 Diagnostic la internare: arsură gradul l şi ll omoplat stâng Diagnostic la externare: arsură gradul l şi ll omoplat stâng Motivele internării: -durere la nivelul regiuni scapulo-humerale stângi -flictene şi eritem in regiunea scapulo-humerale stângi Antecedente personale:fără importanţă Antecedente heredo-colaterale: -tatăl in vârstă de 57 ani cu suferinţe reumatismale -mama in vârstă de 55 ani hipertensivă -doi copii aparent sănătoşi Condiţii de viaţă şi muncă: -nefumătoare -consumatoare de cafea -educatoare in grădiniţa Comportare faţă de mediu: bună Istoricul bolii: Din declaraţiile bolnavei rezultă că in urmă cu 6 ore suferă o arsură la nivelul regiunii scapulo-humerale stăngi. In momentul respectiv pacienta aflată in bucătăria gradiniţei s-a impiedicat şi a căzut atingând oala plină cu lichid fierbinte aflată pe aragaz. In urma durerilor bolnava apelează la serviciul de chirurgie al Spitalului de Chirurgie Plastica din Bucuresti. Examenul clinic general: Stare generala bună Tegumente şi mucoase:flictene şi eritem la nivelul omoplatului Ţesut celular subcutanat:normal reprezentat Sistemul linfoganglionar:nepalpabil Sistemul osteo-articular:aparent integru Sistemul musculo-adipos:normal reprezentat Aparatul respirator:torace normal conformat,sonoritate pulmonară normală,murmur vezicular fiziologic Aparatul cardio-vascular:zgomote cardiace ritmice,artere periferice pulsative Aparatul digestiv:abdomen suplu,mobil cu respiraţia,limbă uscată,abdomen nedureros la palparea superficială,ficat şi splină in limite mormale,tranzit intestinal fiziologic Aparatul urogenital:micţiuni fiziologice Examen clinic local: 85

La nivelul omoplatului stâng prezintă o plagă de 10/15cm cu eritem şi flictene cu conţinut seros clar. Se practică prelucrare chirurgicală a ţesutului necrozat prin indepărtarea flictenelor,toaletă şi pansament. Analize de laborator: ANALIZA VALOAREA VALOAREA EFECTUATĂ OBŢINUTĂ NORMALĂ Hemoglobină 13,8g% 13-16g% Hematocrit 40% 40-50% Nr.globule albe 5400mm 4000-9000mm VSH 23mm/1h 1-20mm/1h Glicemie 90mg% 70-110mg% Proteine totale 60g/l 55-80g/l TGO 10u.i./l 2-16u.i./l TGP 9u.i./l 2-20u.i./l Examen sumar de urină: = albumină-urme fine = glucoză-absent = oxalat de calciu-sedimentări relativ fregvent = leucocite şi floră micobiană-rare

86

CAZUL II NR. Nevoia Problema CR fundamentală T. 1. Nevoia de a respira şi a _ avea o bună circulaţie _

2.

Nevoia de a *limbă uscată bea şi a mânca (uşoară deshidratare)

PLANUL DE INGRIJIRE Sursa de Obiective Intervenţii dificultate Proprii

_

_

*intensificare a metabolismul ui şi pierderea de apă la nivelul

Evaluare Delegate

*pacientul să respire normal

*măsor fregvenţa respiraţiilor şi o trec in foaia de observaţie

*să menţin T.A.şi pulsul in limite normale

*Hb *măsor T.A.şi *Ht pulsul şi le trec in *GA foaia de observaţie *VSH *recoltez sânge venos pentru analize de laborator şi completez bilete insoţitoare cu datele de identitate *explic pacientei necesitatea ingestiei de lichide(2,5-3l/zi) _

*să asigur o hidratare adecvată a bolnavului

87

F.R.=20resp/min _

*puls normal *Hb=13,8g% *Ht=40% *GA=5400/mm *VSH=23mm/1h

*bolnava este hidratată şi alimentată corespunzător

edemului generat de arsură 3.

Nevoia de a elimina _

_

4.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

*perturbarea somnului

*durere la nivelul omoplatului stâng

5.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

*dificultate in *leziune de mişcarea arsură braţului stâng *durere şi edem la nivelul omoplatului

*pacienta să prezinte micţiune fiziologică şi scaun zilnic

*ofer bolnavului alimentele corespunzătoare *observ micţiunile *examen bolnavei şi notez sumar de diureza in foaia de urină observaţie *recoltez 5ml de urină in recipient curat pentru examenul de urină

*bolnava prezintă micţiuni fiziologice *diureza 2000ml/zi *urina cu aspect normal *prezintă scaun zilnic cu aspect normal *asigurarea *asigur condiţii de *algocalm *bolnava a avut unui somn mediu,linişte in somnul liniştit liniştit *administrez Fl im calmante şi *luminal sedative tb peros *să asigur *imobilizarea *bolnava are condiţii braţului intr-o postură pentru poziţie _ fiziologică vindecarea confortabilă leziunilor *să ajut pacienta să facă 88

6.

7.

8.

Nevoia de a se *dificultate in imbrăca şi a se efectuarea dezbrăca mişcărilor active la nivelul membrului superior stâng Nevoia de a-şi menţine temperatura _ corpului in limite normale

Nevoia de a fi curat,ingrijit,d e a-şi proteja tegumentele

*leziune de arsură *durere locală şi edem

_

*leziunile *arsură de cutanate(flicten gradul l şi e la nivelul ll omoplatului)cu eritem local

mişcari active *pacienta să fie curat imbrăcată, confortabil

*menţinere a temperaturi i corpului in limite normale *să asigur conditii pentru vindecarea leziunilor *să aibă tegumentel e curate

89

*ajut pacienta să se imbrace şi dezbrace *ii ofer lenjerie curată *măsorşsi notez temperatura axilară *atenţionez medicul dacă temperatura bolnavei creşte *efectuez zilnic toaleta locală(spălare cu soluţii dezinfectante uşoare,aplicare cu unguent pe zonele eritematoase) *pansament steril *ajut bolnava să efectueze toaleta

*bolnava are lenjerie curată _

*t = 35 g C _

*diminuarea eritemului *Neopreol *pansament curat

9.

10.

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica cu semenii

tegumentelor şi mucoaselor *persistenţa *arsură de *să asigur *efectuez toaleta eritemului gradul l şi ll condiţii locală şi aplic pentru pansament vindecare protector *asigur *explic bolnavei _ _ condiţii de necesitatea vindecare efectuării igienii completă, corporale şi fără continuarea cicatrici aplicării locale cu Neopreol *necunoaşterea *mediul de *să nu *dezinfecţia măsurilor de spital prezinte tegumentelor protecţie infecţii *sterilizare impotriva supraadăug adegvată agenţilor ate *respectarea patogeni şi a *profilaxie circuitelor factorilor antitetanică funcţionale nocivi *administrarea vaccinului antitetanic *incurajare *recomand _ _ a bolnavei bolnavei să de a vorbescă cu comunica pacienţi sufernzi 90

*dispariţia *Neopreol eritemului *pansament curat *evoluţie bună,spre _ vindecare a leziunilor

ATPA fl im

_

*bolnava nu prezintă pericol de suprainfecţie

*bolnava este comunicativă

11.

12.

13.

14.

Nevoia de a acţiona după credinţă

Nevoia de a se ocupa cu scopul de a se realiza Nevoia de se recrea

Nevoia de a invăţa,a descoperi

_

_

_

_

_

cu ceilalţi pacienţi *respectare a credinţei şi idealurilor bolnavei

_

_

_

_

de aceleaşi afecţiuni *asigurarea condiţiilor pentru efectuarea de mici ritualuri specifice credinţei _

*ofer condiţii de linişte şi materiale culturale care să satisfacă gusturile bolnavei *indrumare *explic bolnavei a bolnavei necesitatea in ceea ce efectuării igienii priveşte corporale şi regulile de pericolul igienă nerespectării recomandărilor *incurajare a bolnavei pentru a se recrea

91

_

*bolnava ortodoxă

_

*pacientă activă(educatoar e)

_

*bolnava i-şi petrece timpul in mod relaxat

_

*bolnava a inteles şi respectă recomandările

92

Prelucrarea chirurgicală a arsurii: 1.spălarea tegumentelor cu soluţie de cloramină 2.spărgerea flictenelor şi indepărtarea resturilor de epiderm 3.badijonarea cu alcool 70% 4.aplicaţii locale de Neopreol = unguent 5.pansament steril TRATAMENT MEDICAMENTOS MEDICAMENTUL DOZA ACŢIUNE EFECTE ADMINISTRAT CALEA DE TERAPEUTICĂ ADVERSE ADMINISTRARE Algocalmin 1 f im/zi *antialgic _ Luminal

1 tb peros

*sedativ

ATPA

1 f

*profilaxie antitetanică

Neopreol

*unguent, aplicaţii locale

im

*antiinflamator *antialergic *antipruritic *antimicrobian *cicatrizant

_ *dureri musculare

_

Epicriză şi recomandări: Bolnava in vârstă de 35 ani,se internează cu diagnosticul de arsură gradul l şi ll la nivelul regiunii scapulo-humerale stângi,produsă prin contactul accidental cu un lichid fierbinte. Pe parcursul internării s-a efectuat toaleta,aplicaţii locale cu Neopreol şi pansament steril zilnic cu evoluţie favorabilă. S-a efectuat profilaxia antitetanică. Este externată cu următoarele recomandări: 1.igienă locală 2.continuarea aplicaţiilor cu Neopreol 3.evitarea frigului 4.pansament odată la 2 zile in abulator.

CAZUL III Culegerea datelor: 93

Numele şi prenumele: M.G Sex: masculin in vârstă de 17 ani Domiciliat in Bucuresti Religie:ortodoxă Copil Data internării: 10.05.2015 Data externării: 20.05.2015 Diagnostic la internare: arsură de gradul l şi ll fesa bilaterală Diagnostic la externare: arsură de gradul l şi ll fesa bilaterală Motivele internării: -durere -eritem şi flictene cu conţinut clar la nivelul feţei externe, la şold şi coapsă dreaptă Antecedente personale: fără impotanţă Antecedente heredo-colaterale: -tatăl in vârstă de 40 de ani cu afecţiuni digestive -mama in vârstă de 35 de ani aparent sănătoasă -copil Condiţii de viaţă: -nu consumă băuturi alcoolice -nefumător -elev Comportament faţă de mediu: are un bun comportament cu colegii Istoricul bolii: Pacientul in vârstă de 15 ani se internează pentru apariţia bruscă de eritem,flictene cu conţinut clar şi durere in urma contactului accidental cu lichid fierbinte. Accidentul a fost produs in urmă cu 12 ore timp in care pacientul a aplicat comprese reci in regiunea arsă (fesieră). Agravarea simptomatologiei a determinat pacientul să se adreseze serviciului de chirurgie din cadrul Spitalului de Urgenţă Bucureşti. Examen clinic general: Stare generală : bună Tegumente şi mucoase:flictene şi eritem la nivelul feţei externe articulaţiei coxo-femurale dreapta şi coapsa dreaptă Ţesut celular subcutanat:normal reprezentat Sistem linfoganglionar superficial:nepalpabil Sistem muscular:normal Sistem osteo-articular:aparent integru Aparat respirator: torace normal conformat,sonoritate pulmonară normală,murmur vezicular fiziologic Aparat cardio-vascular: stare generală bună cu zgomote cardiace ritmice bine bătute (60 bătăi/minut),fără sufluri,TA = 110/60mmHg,artere periferice pulsative 94

Aparat digestiv:faringe normal,limbă uscată,abdomen suplu,mobil cu mişcările respiratorii,insensibil la plparea profundă in hipocondrul drept,ficat normal,splină in limite normale,tranzit intestinal normal Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili,micţiuni fiziologice Examen clinic local: Pe faţa externă a articulaţiei coxo-femurale dreapta şi coapsa dreaptă bolnavul prezintă eritem şi regiuni cu flictene şi decalări de tegumente. Analize de laborator: ANALIZA VALOAREA VALOAREA EFECTUATĂ OBŢINUTĂ NORMALĂ Hemoglobină 14g% 13-16g% Hematocrit 42% 40-50% Nr.globule albe 6500mm 4000-9000mm VSH 20mm/1h 1-20mm/1h Glicemie 80mg% 70-110mg% Proteine totale 70g/l 55-80g/l TGO 10u.i./l 2-16 u.i./l TGP 9u.i./l 2-20 u.i./l Examen de urină: = albumina – urme fine = glucoza – absent = pigmenţi biliari – absenţi = oxalat de calciu – absenţi = leucocite şi floră microbiană – rare

95

CAZUL III Nr. Nevoia Problema Crt fundamentală . 1. Nevoia de a respira şi a _ avea o buna postură *uşoară tahicardie (puls=90/min)

2.

Nevoia de a *limbă uscată bea şi a mânca (uşoară deshidratare)

PLANUL DE INGRIJIRE Sursa de Obiective dificultate

_

*anxietate

*intensificarea metabolismulu i şi pierderea de apă la

*pacientul să respire normal

*să menţin T.A. şi puls in limite normale

*să asigur o hidratare adecvată bolnavului 96

Evaluare Intervenţii Proprii *observ şi măsor fregvenţa respiraţiilor şi o trec in foaia de observaţie *asigur pacientul că afectiunea nu este gravă *recoltez sânge venos pentru analize de laborator şi completez bilete insoţitoare *explic pacientului necesitatea ingestiei de

Delegate F.R.=14resp/min _

*Hb *Ht *GA *VSH

_

*puls normal (76 bat/min) *Hb=14g% *ht=42% GA=6500/mm *VSH=20mm/1 h

*bolnavul este hidratat şi alimentat corespunzător

nivelul edemului generat de arsură 3.

Nevoia de a elimina

lichide (2,5-3 l/zi) *pacientul să prezinte micţiuni şi scaune zilnice

_

_

*perturbarea somnului

*durere la nivelul fesier *anxietate

*asigurarea unui somn liniştit

*leziunile de arsură

*să asigur condiţii pentru vindecarea leziunilor

4.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

5.

Nevoia de a se *dificultate in mişca şi a avea deplasare o bună postură *durere şi edeme la nivelul fesier

97

*observ micţiunile bolnavului şi notez diureza in foaia de observaţie *recoltez 5ml de urină in recipient curat pentru examenul de urină *asigur condiţii de mediu,linişte *administrez calmante şi sedative *ofer pacientului cârje ajutătoare pentru mers

*examen sumar de urină

*bolnavul prezintă micţiuni fiziologice *diureza 1500ml/zi *urina cu aspect normal *prezintă scaun zilnic cu aspect normal

Algocalmi n fl im luminal tb l peros

*bolnavul a avut somnul liniştit

_

*bolnavul are postură fiziologică

6.

7.

8.

*să ajut pacientul să facă mişcări active *pacientul să fie curat Imbrăcat, confortabil

Nevoia de se *dificultate in imbrăca şi a se efectuarea dezbrăca mişcărilor active la nivelul fesier Nevoia de a-şi menţine _ temperatura corpului in limite normale

*leziuni de arsură *durere locală şi edem

Nevoia de a fi curat,ingrijit,d e a-şi proteja tegumentele

*arsură de *să asigur gradul l şi ll condiţii pentru vindecarea leziunilor *să aiba tegumentele curate

*leziuni cutanate(flicten e la nivelul fesier)cu eritem local

_

*menţinerea temperaturii corpului in limite normale

98

*insoţesc pacientul in deplasare *ajut pacientul să se imbrace _ şi dezbrace *ii ofer lenjerie curată *măsor şi notez _ temperatura axilară *atenţionez medicul dacă voi surprinde ascensiuni febrile *efectuez zilnic toaleta locală(spalarea cu soluţii dezinfectante Neopreol uşoare,aplicare de unguent pe zonele eritematoase)

*bolnavul are lenjerie curată

*t=36 gC

*diminuarea eritemului *pansament steril

*persistenţa eritemului

_

9.

Nevoia de a evita pericolele

*necunoaşterea măsurilor de protecţie impotriva agenţilor

*arsură de gradul l şi ll

_

*mediul de spital

*pansament steril *ajut pacientul să-şi efectueze toaleta tegumentelor şi mucoaselor *să asigur *efectuez condiţii toaleta locală Neopreol pentru şi aplic vindecarea pansament de leziunilor protecţie *asigurarea *explic de vindecare bolnavului _ completă,fără necesitatea cicatrici efectuării igienii corporale şi continuarea aplicării locale de Neopreol *să nu *dezinfecţia *ATPA fl prezinte tegumentelor im infecţii *sterilizare supraadăugat adegvată e

99

*dispariţia eritemului *pansament steril *evoluţie bună,spre vindecare a leziunilor

*bolnavul nu prezintă pericol de suprainfecţie

patogeni şi a factorilor nocivi

10.

11.

12.

Nevoia de a comunica cu semeni

Nevoia de a acţiona după credinţă

Nevoia de a se ocupa cu scopul de a se realiza

_

_

_

*profilaxie antitetanică

_

_

*incurajez bolnavul de a comunica cu ceilalţi pacienţi

*respectarea credinţei şi idealurilor bolnavului

_

_

100

*respectarea circuitelor funcţionale *administarea vaccinului *recomand bolnavului să vorbească cu pacienţi internaţi cu afecţiuni similare *asigurarea condiţiilor pentru efectuarea de mici ritualuri şi indrumarea bolnavului spre capela spitalului _

_

*bolnavul este comunicativ

*bolnav ortodox _

_

*bolnavul este copil

13.

14.

Nevoia de a se recrea

Nevoia de a invăţa,a descoperi

_

_

_

_

*incurajarea *ofer condiţii bolnavului de de linişte şi a se recrea carţi sau reviste care să satisfacă gustul bolnavului *indrumarea *explic bolnavului in bolnavului ceea ce necesitatea priveşte efectuării regulile de igienei igienă corporale şi pericolul nerespectării recomandărilo r

101

_

_

*bolnavul i-şi petrece timpul liber in mod plăcut

*bolnavul a inteles şi respectă recomandările

Prelucrare chirurgicală a arsurilor: 1.spălarea tegumentelor cu soluţie de cloramină 2.spălarea flictenelor şi indepartarea resturilor de epiderm 3.badijonarea cu alcool 70% 4.aplicaţii locale de Neopreol (unguent) 5.pansament steril TRATAMENT MEDICAMENTOS MEDICAMENTUL DOZA ACŢUNE EFECTE ADMINISTRAT CALEA DE TERAPEUTICĂ ADVERSE ADMINISTRARE Algocalmin 1 f im/zi antialgic _ Luminal

1 tb peros

sedativ

ATPA

1 f im

profilaxie antitetanică

Neopreol

unguent 1 tub, aplicaţii locale

antiinflamator antialergic antimicrobian cicatrizant

_ dureri musculare la locul injectării

_

Epicriză şi recomandări: Bolnavul se internează cu diagnosticul de arsură gradul l şi ll la nivelul feţei externe la şold şi coapsă dreaptă produsă prin contactul accidental cu lichid fierbinte. Pe parcursul internării s-a efectuat toaleta, aplicaţii locale cu Neopreol şi pansament steril zilnic cu evoluţie favorabilă.S-a efectuat profilaxia antitetanic Se externează cu recomandările: 1.evitarea expunerii la frig 2.păstrarea igienei corporale 3.continuarea aplicaţiilor cu Neopreol până la vindecarea totală.

BIBLIOGRAFIE 102

1. ALBU R., Anatomia si fiziologia omului, Ed. Corint, 1996 2. Atlas de anatomie si fiziologie a omului; 3. D. VASILE; M. GRIGORIU:Chirurgie si specialitati inrudite, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1993 4. LUCRETIA TITIRICA: Urgente medico-chirurgicale, Editura Medicala Bucuresti, 2010 5. LUCRETIA TITIRICA: Ghid de nursing , Viata Medicala Romaneasca, 2010 6. LUCRETIA TITIRICA: Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti, 1994 7. Dr. GEORGETA AURELTA BALTA: Manual de tehnica generala de ingrijire a bolnavilor; 8. Dr. MIRCEA CONSTANTINESCU : Chirurgie Specialitati inrudite, Nursing in chirurgie, Editura UNIVERSUL 9. A.IONESCU / V.RADULESCU / A.VASILIU : Arsurile Clinica Fiziopatologie Tratament.

103