Aritmie Sopraventricolari > Aritmie Cardiache 1999

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MESSE A PUNTO - ASSESSMENTS

G Ital Cardiol 1999; 29: 805-809

Task-Force Area Aritmie ANMCO-AIAC, Paolo Alboni, Michele Brignole, Marcello Disertori (Coordinatore), Maurizio Lunati, Giuseppe Oreto, Jorge A. Salerno, Massimo Santini, Massimo Zoni Berisso

Le aritmie cardiache: aggiornamento terminologico Premesse

R

isale alla fine degli anni ’70 la classificazione delle aritmie proposta da Furlanello et al, ampiamente adottata in Italia e che ha contribuito in modo determinante allo sviluppo dell’aritmologia nel nostro paese. Negli ultimi anni il progresso delle conoscenze in campo aritmologico, prevalentemente legato al chiarimento dei meccanismi elettrogenetici delle aritmie che ha seguito l’introduzione nella pratica clinica delle nuove procedure terapeutiche elettriche (ad es. l’ablazione transcatetere), suggerisce di rivedere la precedente classificazione. Una nuova classificazione è necessaria anche per uniformare la terminologia impiegata in Italia con quella internazionale onde favorire la diffusione all’estero dei contributi aritmologici italiani e rendere più confrontabili i contributi stranieri. In tal senso l’Area Aritmie dell’ANMCO, in collaborazione con alcuni esperti dei Gruppi di Studio, si è attivata per organizzare una Task-Force Area Aritmie ANMCOAIAC e presentare poi il conseguente elaborato ai cardiologi italiani. Va precisato tuttavia come più che una classificazione organica, di per sé statica e che diventerebbe presto obsoleta, quella presentata è prevalentemente una fotografia della terminologia considerata attualmente più corretta nella definizione delle varie aritmie. Viene abbandonata la suddivisione in “aritmie ipercinetiche” ed “aritmie ipocinetiche”, in quanto i termini esprimono concetti più emodinamici che elettrofisiologici e spesso si pongono in contraddizione con il meccanismo ormai noto delle aritmie (ad es. le tachicardie ventricolari rapide e la fibrillazione ventricolare si accompagnano ad una situazione emodinamica di tipo “ipocinetico” pur appartenendo alle aritmie rapide); più indicati sembrano invece i termini di “tachicardie” e “ bradicardie”. Per molte aritmie la terminologia proposta fa riferimento alle nuove conoscenze emerse con il progresso dell’elettrofisiologia invasiva; ad es. la classificazione delle tachicardie ventricolari, delle tachicardie da rientro nel nodo A-V o del flutter atriale. Non è stata affrontata la tematica dei disturbi della conduzione con esclusione dei casi in cui questi siano causa di aritmie; in tal senso non sono stati inseriti i blocchi di branca senza blocco A-V. Non sono state inserite neppure le alterazioni dell’ECG (tipo Q-T lungo), in assenza di aritmie connesse. Di ogni aritmia si è cercato di definire: l’origine, la regolarità, la frequenza cardiaca e la conduzione. Sono invece stati evitati il più possibile i riferimenti al significato clinico-prognostico ed alla terapia delle varie aritmie (Tab. I).

Definizione di aritmia Key words: Arrhythmias. Per la corrispondenza rivolgersi a: Dott. Massimo Santini Task-Force Area Aritmie ANMCO-AIAC c/o ANMCO Via A. La Marmora, 36 50121 Firenze

Per aritmia si intende ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine nel nodo del seno, regolare e con normale frequenza e conduzione. Si definisce un ritmo come regolare quando sono presenti variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicli consecutivi. Si definisce come normale frequenza, nell’adulto a riposo, una frequenza compresa tra 60 e 100 batt/min. Si definisce come normale conduzione, sempre nell’adulto, la presenza all’ECG di un’onda P sinusale di durata < 120

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TASK-FORCE AREA ARITMIE ANMCO-AIAC

TABELLA I – Classificazione delle aritmie Tachicardie

Bradicardie

sopraventricolari

ventricolari

Tachicardia sinusale (TS)

Tachicardia ventricolare (TV) • Tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa (TVS) • Forme particolari – TV da rientro branca-branca (TVRBB) – TV infundibulare (TVI) – TV fascicolare (TVF) – TV polimorfa (TVP) – Torsione di punta (TdP)

Tachicardia atriale (TA) Flutter atriale (Fl.A) • Tipico • Atipico Fibrillazione atriale (FA) • Parossistica • Persistente • Permanente

Fibrillazione ventricolare

Battiti prematuri

Bradicardia sinusale

Battiti prematuri sopraventricolari • Atriali (BPA) Blocchi seno-atriali (BSA) • Giunzionali (BPG) Blocchi A-V (BAV) • I grado • II grado – Wencheback – Mobitz 2 – 2/1 – Avanzato • III grado

Battiti prematuri ventricolari (BPV)

Ritmo idioventricolare accelerato (RIVA) Tachicardia da rientro nel nodo A-V (TR-NAV) • “Slow-fast” • “Fast-slow” • “Slow-slow”

Aritmia sinusale (AS) Dissociazione A-V

Tachicardia da rientro A-V (TRAV) • Da via accessoria manifesta (WPW) ortodromica • Da via accessoria manifesta (WPW) antidromica • Da via accessoria occulta • Da via accessoria a conduzione lenta (tipo Coumel) • Da fibre atrio-fascicolari o nodo-fascicolari (tipo Mahaim) Tachicardia automatica giunzionale (TAG)

msec, un intervallo P-R di durata ≤ 200 msec ed un complesso QRS di durata ≤ 100 msec.

Tachicardie Concetti generali Si definisce tachicardia una sequenza di 3 o più battiti a frequenza superiore a 100 batt/min. La frequenza deve essere valutata nella camera cardiaca in cui l’aritmia si origina. Una tachicardia può essere: 1) non-sostenuta (se ha una durata non superiore a 30 sec); 2) sostenuta (se la durata è superiore a 30 sec o se, per la compromissione emodinamica, si rende necessaria un’interruzione entro i 30 sec); 3) permanente (tachicardia costantemente presente per periodi molto prolungati);

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4) iterativa (tachicardia caratterizzata da frequenti episodi, generalmente brevi, che si succedono continuamente, intercalati da periodi di ritmo sinusale); 5) parossistica (tachicardia con inizio e cessazione improvvisi). Il meccanismo delle tachicardie (macrorientro, microrientro, esaltato automatismo, “triggered activity”, ecc.) non sempre è definibile dall’ECG di superficie. Le tachicardie vengono suddivise in sopraventricolari (TSV) e ventricolari (TV). Tachicardie sopraventricolari (TSV) Tachicardia sinusale (TS)

Caratterizzata da un aumento della frequenza sinusale otre i 100 batt/min nell’adulto, in condizioni di riposo (indipendentemente dalla valutazione clinica delle cause di tale

LE ARITMIE CARDIACHE: AGGIORNAMENTO TERMINOLOGICO

aumento). In questa forma è compresa anche la tachicardia da rientro nel nodo del seno in quanto difficilmente differenziabile nell’ECG di superficie. Tachicardia atriale (TA)

Nella tachicardia atriale le onde P sono diverse da quelle sinusali. La frequenza atriale è generalmente inferiore a 240 batt/min (a volte con irregolarità del ciclo) con conduzione A-V 1/1 o con gradi diversi di blocco A-V. La tachicardia atriale è generalmente di tipo focale. Una forma a parte è costituita dalla tachicardia atriale multifocale (o aritmia atriale caotica) caratterizzata dalla presenza di più morfologie delle onde P e da una marcata irregolarità degli intervalli P-P. Flutter atriale (FlA)

Il flutter atriale viene attualmente classificato in: – Flutter atriale tipico. È legato alla presenza di un macrocircuito di rientro nell’atrio destro. La frequenza è generalmente compresa tra 240 e 300 batt/min, in assenza di pretrattamento farmacologico. Nella forma comune il circuito di rientro è percorso in senso antiorario, con aspetto ECG nelle derivazioni inferiori di onde F a denti di sega “asimmetrici” (prevalente negatività). Nella forma non comune il circuito di rientro è percorso in senso orario, e si osservano all’ECG nelle derivazioni inferiori onde F a denti di sega “simmetrici” (prevalente positività). – Flutter atriale atipico. Tutte le altre forme di flutter atriale sono comprese nella forma atipica (compreso il flutter atriale “incisionale”, legato all’atriotomia eseguita durante interventi di cardiochirurgia). Il flutter atipico è caratterizzato dall’assenza di tipiche onde F a denti di sega nelle derivazioni inferiori; il limite superiore di frequenza che separa il flutter dalla fibrillazione atriale è orientativamente a circa 350 batt/min, mentre il limite inferiore dell’aritmia è mal definibile (sono possibili anche frequenze inferiori ai 240 batt/min). Fibrillazione atriale (FA)

Fra le molte classificazioni della fibrillazione atriale viene attualmente preferita la seguente, che presenta anche aspetti clinici: – Fibrillazione atriale parossistica; forma caratterizzata dall’interruzione spontanea dell’aritmia, generalmente entro 24-48 ore. – Fibrillazione atriale persistente; l’aritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici).

– Fibrillazione atriale permanente (o cronica); forma nella quale non vengono più effettuati tentativi di interruzione (teoricamente ogni FA può essere riconvertita a ritmo sinusale con adeguata energia erogata a livello endocavitario, ma la cardioversione può essere considerata non indicata dal punto di vista clinico o essere frustrata da una immediata recidiva dell’aritmia). Tachicardia da rientro nel nodo A-V (TRNAV)

Aritmia di tipo parossistico, legata alla presenza di un circuito di rientro localizzato nell’area del nodo A-V. Il rapporto AV è quasi sempre 1/1 e la frequenza è generalmente compresa tra 150 e 250 batt/min. Vengono funzionalmente differenziate una via rapida ed una via lenta lungo le quali sono possibili differenti modalità di rientro (con differenti aspetti ECG): – la forma comune è caratterizzata da un coinvolgimento anterogrado della via lenta e retrogrado della via rapida (forma “slow-fast”). L’onda P è generalmente mascherata all’interno del QRS; – la forma non comune è caratterizzata da un coinvolgimento anterogrado della via rapida e retrogrado della via lenta (forma “fast-slow”). L’onda P è generalmente identificabile, con intervallo R-P maggiore dell’intervallo P-R; – raramente il circuito è costituito da due vie entrambe lente (forma “slow-slow”). Tachicardie da rientro atrio-ventricolare (da via accessoria) (TRAV)

Aritmia di tipo prevalentemente parossistico (con eccezione della forma da via accessoria a conduzione lenta), con frequenza generalmente compresa tra 140 e 280 batt/min. Il rapporto A-V è necessariamente 1/1. In base al tipo di via accessoria vengono distinte: – Tachicardia da via accessoria manifesta (sindrome di Wolff-Parkinson-White) che può essere: 1) di tipo ortodromico (il tipo più frequente) con coinvolgimento anterogrado del nodo A-V e retrogrado della via anomala (il QRS può essere stretto con onda P relativamente lontana, spesso visibile nel tratto ST o nell’onda T, o largo per la presenza di blocco di branca preesistente o conduzione aberrante); 2) di tipo antidromico (forma abbastanza rara) con coinvolgimento anterogrado della via anomala e conseguente massima preeccitazione del QRS. – Tachicardia da via accessoria occulta (capace solo di conduzione retrograda). In questo caso la tachicardia può essere solo di tipo ortodromico, con le caratteristiche precedentemente descritte. – Tachicardia da via accessoria a conduzione lenta (tipo Coumel). A differenza delle altre forme di tachicardia questa forma non è parossistica ma tendenzialmente persistente. All’ECG l’onda P è generalmente visibile con interG Ital Cardiol, Vol 29, Luglio 1999

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vallo R-P maggiore dell’intervallo P-R, e generalmente negativa nelle derivazioni inferiori. – Tachicardia da via accessoria atrio-fascicolare o nodofascicolare (tipo Mahaim). Tachicardia con morfologia a blocco di branca sinistro, quasi sempre di tipo antidromico.

Blocchi Bradicardia sinusale (BS)

Caratterizzata da una frequenza, nell’adulto, inferiore a 60 batt/min (indipendentemente dalla valutazione clinica delle cause di tale riduzione).

Tachicardia automatica giunzionale (TAG)

Tachicardia di tipo non parossistico (generalmente inizia e finisce in modo graduale), legata ad esaltato automatismo di un focus posto generalmente nel fascio di His. Si osserva spesso dissociazione A-V per interferenza, ma può anche esservi retroconduzione atriale. Tachicardie ventricolari Tachicardia ventricolare (TV)

Oltre alla forma più comune di “tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa” (TVS), con frequenza generalmente compresa tra 100 e 250 batt/min, si distinguono i seguenti tipi, meno comuni, di TV: – TV da rientro branca-branca (TVRBB); la morfologia del QRS è strettamente legata alla modalità di coinvolgimento nel circuito di rientro delle branche e dei fascicoli. – TV infundibulare (TVI); forma generalmente idiopatica, parossistica o ripetitiva, ad origine nel tratto di efflusso del ventricolo destro, con morfologia del QRS a tipo blocco di branca sinistra e deviazione dell’asse del QRS in basso e spesso a destra. – TV fascicolare (TVF); forma idiopatica, parossistica, ad origine generalmente nel setto posteriore sinistro con morfologia del QRS a tipo blocco di branca destra con deviazione assiale superiore. – TV polimorfa (TVP); forma caratterizzata dalla presenza di più morfologie del complesso QRS durante l’episodio di tachicardia. – Torsione di punta (TdP); forma caratterizzata da complessi QRS di ampiezza variabile che sembrano ruotare intorno alla linea isoelettrica, passando gradualmente dalla positività alla negatività e viceversa, ed è tipicamente associata ad allungamento dell’intervallo Q-T; può arrestarsi spontaneamente o degenerare in FV. Fibrillazione ventricolare (FV) Ritmo idioventricolare accelerato (RIVA)

TV di origine automatica, a frequenza relativamente bassa (anche inferiore a 100 batt/min). I cicli R-R possono essere irregolari, ed è frequente l’alternanza con il ritmo sinusale. G Ital Cardiol, Vol 29, Luglio 1999

Blocchi seno-atriali (BSA)

Vengono classificati assieme alle pause sinusali vista la difficoltà di differenziare i BSA avanzati dall’arresto sinusale (per arresto sinusale si intendono pause di particolare lunghezza). Il blocco seno-atriale è caratterizzato dall’alterata conduzione (ritardo o arresto dell’impulso) dal nodo del seno all’atrio. Teoricamente si potrebbero distinguere 3 gradi di blocco, come per il blocco A-V, ma in pratica il 1° grado (semplice rallentamento) non è riconoscibile, ed il 3° grado è indistinguibile dall’arresto sinusale. Il BSA di 2° grado comprende due forme principali: 1) blocco tipo Wenckebach, caratterizzato da una pausa minore del doppio di un intervallo P-P di base, preceduta, almeno nelle forme tipiche, da progressiva riduzione dell’intervallo P-P; 2) blocco tipo Mobitz (o Mobitz 2), in cui si manifesta una pausa doppia dell’intervallo P-P di base. In molti casi, tuttavia, la coesistenza di aritmia sinusale e/o di migrazione del segnapassi rendono impossibile l’esatta identificazione del meccanismo delle pause sinusali. Blocchi A-V

Vengono suddivisi come segue: a) blocco A-V di 1° grado (è un ritardo di conduzione piuttosto che un blocco), caratterizzato da un intervallo P-R superiore a 200 msec nell’adulto; b) blocco A- V di 2° grado: – tipo Wenckebach. È caratterizzato da un allungamento progressivo degli intervalli P-R che precede la comparsa di un impulso sinusale bloccato; il primo intervallo PR dopo il blocco è il più breve. Il blocco è generalmente a sede prehissiana; – tipo Mobitz (o Mobitz 2). È caratterizzato dal blocco improvviso di un impulso, senza allungamento del P-R nei battiti precedenti. Il blocco è generalmente a sede intrahissiana o sottohissiana; – tipo 2/1. È caratterizzato dalla conduzione di un impulso ogni 2. La sede del blocco può essere soprahissiana, intrahissiana o sottohissiana; – tipo avanzato. È caratterizzato dal blocco di 2 o più impulsi consecutivi (blocco 3/1, 4/1 o anche con rapporti di conduzione complessi come 4/2, ecc.) Questo blocco è nella maggior parte dei casi intrahissiano o sottohissiano. A vol-

LE ARITMIE CARDIACHE: AGGIORNAMENTO TERMINOLOGICO

te il blocco di 2° grado avanzato è difficilmente differenziabile dal blocco di 3° grado parossistico; c) blocco A-V di 3° grado: le caratteristiche del blocco A-V di 3° grado sono la completa mancanza di conduzione A-V, la dissociazione AV e la presenza di un ritmo di scappamento. Vengono distinti: – blocco stabile; – blocco parossistico. Aritmia sinusale (AS)

Nell’aritmia sinusale (che non sempre si accompagna a bradicardia) si osserva che cicli sinusali consecutivi differiscono fra loro di 0.16 secondi o più. Esistono 3 forme di aritmia sinusale: respiratoria, non respiratoria e ventricolofasica. La prima è un fenomeno fisiologico (la frequenza aumenta durante l’inspirazione e si riduce con l’espirazione) presente soprattutto nei bambini, mentre la forma non respiratoria è osservabile prevalentemente in adulti con disfunzione sinusale. L’aritmia sinusale ventricolofasica è un fenomeno rilevabile solo in presenza di blocco A-V di 2° o di 3° grado, e consiste nel relativo accorciamento degli intervalli P-P che contengono all’interno un complesso ventricolare, mentre quando due onde P si susseguono senza un QRS interposto il loro intervallo è relativamente più lungo.

Dissociazione A-V

Con il termine dissociazione A-V si indica la condizione in cui gli atri e i ventricoli si attivano indipendentemente. Per quanto il blocco A-V completo sia una delle cause più comuni di dissociazione A-V, le due condizioni non sono sovrapponibili. La dissociazione A-V può essere dovuta a interferenza (l’impulso atriale e quello ventricolare si scontrano e si estinguono nel nodo A-V o nel fascio di His) o a blocco. La dissociazione A-V per interferenza si realizza per eccessivo rallentamento della frequenza sinusale con emergenza di un segnapassi di scappamento giunzionale o ventricolare, oppure per la comparsa di un ritmo attivo giunzionale o ventricolare a frequenza simile a quella sinusale. Battiti prematuri Il termine è usato spesso come sinonimo di extrasistolia. I battiti prematuri vengono definiti in base alle loro caratteristiche generali: isolati o a coppie, monomorfi o polimorfi, a copula variabile o fissa, rari o frequenti. Per quanto riguarda la sede vengono distinti: battiti prematuri sopraventricolari: – atriali (BPA); – giunzionali (BPG); battiti prematuri ventricolari (BPV).

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