Antiparasitarios y agentes contra Pneumocystis jirovecii Farmacología 2007 Universidad de Santiago Dr. Carlos Beltrán
Parásitos: Clasificación
Protozoos: unicelulares eucarióticos
Amebas y parásitos flagelados digestivos y génitourinarios Coccidios: plasmodios, toxoplasma, ciclospora, isospora, criptosporidio, microsporidio Tripanosomas y Leishmanias
Helmintos: pluricelulares complejos con tegumentos, sistema neuromuscular, tubo digestivo y órganos reproductivos Nematodes Trematodes Cestodes
Amebas y protozoos flagelados
Nitroimidazoles: Metronidazol, Tinidazol y Ornidazol Elección en amebiasis luminal e invasora pero no siempre erradican Elección en Trichomonas vaginalis (95%). Cepas R a Metro y S a Tinidazol Opción en Blastocystis hominis y Giardia lamblia
Iodoquinol: oxiquinolina halogenada. Baja absorción y tox. GI y SNC Erradicación de quistes de amebas Blastocystis hominis
Paromomicina: aminoglucósido de mínima absorción Erradicación de quistes de amebas Alternativa en Giardia lamblia
Furazolidona: nitrofurano de similar perfil PK a Nitrofurantoina
Alternativa en Giardia lamblia
Otros: Nitazoxamida y Diloxanida
Nitroimidazoles
Acción:
Prodroga de bajo PM (171 KD) Entra a la célula por difusión pasiva Es activada por reducción del grupo Nitro por electron de la cadena respiratoria anaerobia Se producen radicales libres altamente reactivos de Metro Se desestabilizan ácidos nucleicos y proteínas = muerte celular
Resistencia:
Rara y con incremento menor que para otros antibióticos Hay genes cromosomales y plasmidiales de R Codifican ↓ captación o activación por Δ de la nitro reductasa Difícil de evaluar por falta de estandarización Resistencia más compleja en parásitos
Metronidazol
Rápida y completa absorción VO que sólo se posterga con comidas Unión a proteínas <20%, VD 80% del peso, V1/2 8 horas y peak 25 mcg/ ml Excelente penetración a tejidos, fluidos y células. LCR 50% sin inflamación, ojo, hueso, abcesos cerebrales, mucosa colónica Metabolismo hepático. Requiere reducción de 50% en falla hepática pero no renal Buena absorción rectal, también vaginal pero no cutánea Tini y Ornidazol tienen V½ más larga y mejor tolerancia
Metronidazol En uso desde 1959 Gran actividad contra anaerobios, microaerófilos y protozoos Bajo costo
Pocos efectos colaterales, especialmente tubo digestivo (náuseas, glositis, sabor metálico); rash; SNC y periférico raras; C. difficile ocasional Interacción principal con alcohol (efecto disulfiram, incluso fatales); aumento de niveles de anticoagulantes, Fenitoina, Litio e inhibidores de calcineurina No es onco o teratogénico por carecer células humanas de actividad nitro reductasa importante
Metronidazol: espectro y usos no parasitarios
Muy activo contra Bacteroides sp, Prevotella sp, Eubacterium sp, Fusobacterium sp, C. difficile, pero menos contra CGP Propionebacterium sp, Actinomyces sp, Actinobacillus sp, Eikenella sp son resistentes 1ª línea en:
Colitis pseudomembranosa Helicobacter pylori asociado Infecciones mixtas peritoneales, ginecológicas, abceso cerebral asociado a cobertura aeróbica y Grampositiva anaerobia Uso tópico vaginal (tricomoniasis y vaginosis) y cutáneo (rosácea) Rol secundario en abceso pulmonar y enfermedad periodontal
Profilaxis de cirugía de colon Usos no antibióticos: dislipidemia y enfermedad de Crohn
Malaria
300–500 millones de casos/ año y 1,5–3 millones de muertes P. falciparum y recientemente P. vivax pueden ser R a Cloroquina. Pf también R a Mefloquina (Tailandia) Quinina y quinidina: sólo para tto de Pf R a Cloroquina Cloroquina: profilaxis y tto de P. vivax, P. ovale, P. malariae y Pf S (sólo en Centroamérica no hay Pf R). Menos RAM. También útil en AR y lupus pero requiere vigilancia retinal Primaquina: única activa contra hipnozoitos hepáticos de P. ovale y P. vivax. Uso a continuación de Cloroquina en ellas Mefloquina: Sólo en profilaxis semanal (por RAM y V½ larga) RAM: “Cinconismo” (Quinina), ECG, SNC Acción: vesículas digestivas parasitarias
Quinina
Primaquina
Antimaláricos
Cloroquina
Mefloquina
Otros antimaláricos
Halofantrina: 2ª elección por RAM cardíacos. Útil para malaria R a Cloroquina y sulfas (hay R cruzada a Mefloquina)
Atovaquona: hidronaftoquinona. Profilaxis y tratamiento de Malaria Cloroquina R (asociada a Proguanil por tasa alta de recaídas), Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii asociada a Pirimetamina
Antifolatos: sulfas y diaminopirimidinas
Proguanil, Pirimetamina y Trimetrexato (más activos que TMP en parásitos, requieren coadministración de ácido folínico) Sulfas: Sulfadoxina – Pirimetamina (Fansidar®), Sulfadiazina, CMX Dapsona: diaminofenil sulfona de V ½ 1-2 días, útil en alergia a sulfas Diaminopirimidinas + sulfa, sulfona, atovaquona, clindamicina o macrólidos activas contra mismo espectro de protozoos y PCP
Doxiciclina: sólo profilaxis en lugar de Mefloquina por R o toxicidad
Trypanosoma y Leishmania
En América del Sur: Trypanosoma cruzi (Chagas), T. gambiense (África), Leishmania donovani, L. braziliensis Tratamientos insuficientes y tóxicos
Benznidazol: nitroimidazólico efectivo Chagas agudo y también en
erradicación en crónicos. Uso 1-3 meses se limita por tox. GI y SNC
Nifurtimox: nitrofurano efectivo en fase aguda. Uso por 4 meses limitado por similares toxicidades
Pentamidina: diamidina activa contra Pneumocystis y Trypanosoma. Toxicidad severa IV. Alternativa en profilaxis de PCP vía inhalatoria
Suramina, Melarsoprol, Eflornitina: T. gambiense y menos T. rhodesiense
Sales de Antimonio, Miltefosina, Anfotericina y azólicos en Leishmaniasis
Nematodes
Benzimidazoles: Tiabendazol, Mebendazol y Albendazol
Pamoato de pirantel:
Albendazol es el de mejor absorción y menos efectos colaterales. Permite uso prolongado Ascaris, Ancylostoma, Necator, Enterobius, Trichuris, Larva migrans, entre otros, pero también en hidatidosis y cisticercosis alternativa en nematodes intestinales en niños pobre absorción y toxicidad
Dietilcarbamazina: piperazina reemplazada por Ivermectina Ivermectina: lactona macrocíclica
menos tóxica, útil vía oral o parenteral, de V ½ larga 1ª elección en nematodes sitémicos larva migrans, filariasis y estrongiloidiasis, pero también en intestinales
Benzimidazoles Mebendazol
Albendazol
Trematodes y cestodes
Praziquantel:
Niclosamida:
Salicilamida útil en Teniasis en dosis única con laxante
Oxamniquina:
Isoquinolina de amplio espectro Absorción VO y eliminación urinaria; pocos efectos adversos Activa en esquistosomiasis, Paragonimus, Fasciola, Tenia y cisticercosis, pero inferior en ellos a Albendazol. Inactiva en hidatidosis
Tetrahidroquinolina más activa que Praziquantel
Bithionol y Triclabendazol:
Uso veterinario pero los más útiles en fasciolasis hepática