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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA I.

DATOS GENERALES Nombre y apellidos

:

Sexo

:

Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Grado de estudio

:

Ocupación

:

Dirección actual

:

Estado civil

:

Religión

:

Informante

:

Fecha de entrevista

:

Examinador

:

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

III.

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

IV.

HISTORIA FAMILIAR

V.

-

Papá:

-

Mamá:

-

Hermanos:

-

Abuelos:

HISTORIA PERSONAL -

Embarazo:

-

Parto:

-

Desarrollo psicomotor:

-

Infancia:

-

Escolaridad:

-

Adolescencia:

-

Cambio sexual:

-

Juventud:

-

Adultez:

VI.

-

Enfermedad, accidentes, operaciones:

-

Hábitos e intereses:

-

Trabajo y ocupación:

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE COMPORTAMIENTO -

Descripción física:

-

Nivel de conciencia:

-

Estado emocional:

-

Motricidad:

-

Interacción social:

VII.

PROCESOS COGNITIVOS -

Orientación, espacio, tiempo y persona:

-

Atención y concentración:

-

Percepción:

-

Memoria:

-

Pensamiento:

-

Lenguaje.

-

Inteligencia.

VIII.

APLICACIÓN DE PRUEBAS (Tests Psicológicos)

IX.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

X.

RECOMENDACIONES