Angina Pektoris

Angina pektoris • Osjećaj stezanja,pritiska,pečenja ili težine u prsima uzrokovana prolaznom ishemijom miokarda. • PATOGENEZA : tijekom ishemije miokarda stvaraju se neoksigenirani metabolički produkti koji aktiviraju živ. završetke simpatikusa u miokardu; stvarajući duboku visceralnu bol.

• Stabilna angina • Nestabilna • Prinzmetalova • Angina uz normalne koronarke

Stabilna angina • •

Bolovi ne mijenjaju jačinu, učestalost ni trajanje u posljednja 2.mj Prema simptomatologiji klasificira se :

•

klasična angina (naporom izazvana, prestaje

•

Atipična (bol nije uvijek izazvana naporom ili

•

Ekvivalent angine (npr. dispneja)

u mirovanju ili primanjem nitrata) prekinuta mirovanjem)

• Fizikalni pregled bolesnika izvan napada najčešće je uredan • U naporu frek. srca je obično ubrzana, a mogu se javiti i aritmije • Sistolički i dijastolički tlakovi obično rastu, no može se javiti i hipotenzija • Bradikardija (masaža karotidnih sinusa) dovodi do bržeg prolaska boli • Fizikalni nalaz srca u pravilu je uredan

• Potrebno je pažljivo uzeti anamnezu i obratiti pozornost na karakteristike boli • U određenom broju bolesti diferencijalna dijagnostika može biti problem: 1.Spazam jednjaka 2.Refluksni ezofagitis 3.Peptični ulkus 4.Žučne kolike 5.Razne bolesti lokomotornog sustava

Dijagnostički postupci I. Laboratorijski nalazi - pretrage za otkrivanje činilaca rizika (hiperlipoproteinemija, dijabetes) - moguće bolesti koje pogoršavaju anginu (anemija, hipertenzija, miksedem, hipertireoza i dr.)

II. EKG - Izvan napada je u 30-50% bolesnika normalan - Ožiljak od preboljenog IM, hipertrofija LV, blokovi grana ili poremećaji ritma

III. Test opterećenja - Standardna metoda za otkrivanje suspektnih angina - pri angini registriraju se: promjene ST-segmenta i T-vala (depresija ST-segmenta horizontalnog ili silaznog toka više od 1mm (0,1mV) u trajanju od barem 0,08s u najmanje 3 uzastopne kontrakcije srca)

IV. Kontrolirani test opterećenja - Izvodi se uz registraciju EKG-a i neprekidno mjerenje art. tlaka - Test se provodi dok: 1.bolesnik sam ne zatraži prekid 2.frekv. srca ne dostigne 80% predviđenog max za tu dob 3.se ne pojavi anginozna bol, aritmija, promjena ST-segmenta ili hipotenzija 4.bolesnik ne pokaže znakove iscrpljenosti

•

Elevacija ST-segmenta tijekom napora upućuje na:

3. Tešku transmuralnu miokardnu ishemiju 2. Pogoršanje regionalne kontraktilnosti u području ranijeg IM 3. Koronarni spazam

V. Kontinuirana elektrokardiografija - kriteriji za postavljanje dijagnoze ishemije su:

depresija ST-spojnice horizontalnog ili silaznog toka za više od 1mm (o.1mV) trajanja 0.08 s tijekom razdoblja od najmanje 30s -pojava subjektivnih tegoba u vrijeme depresije ST-spojnice učvršćuje dijagnozu ishemije miokarda

VI. Ehokardiografija - Procjenjuje kontraktilnost srčanog mišića - Većinom normalan nalaz

VII. Koronografija - jedina metoda kojom se može pokazati anatomija koronarnih art. in vivo - Obvezno se čini i L ventrikulografija radi procjene funkcije LV - Koronografski nalaz u pravilu vrijedi oko 6.mj. Ili kraće ako se simptomatologija mijenja

Liječenje • Rizične čimbenike ( dijabetes,

hiperlipoproteinemija, art. hipertenzija, debljina i pušenje) treba ukloniti

• Stanja koja smanjuju opskrbu miokarda kisikom (anemije, hipertireoza, aortna stenoza i dr.) treba liječiti

Liječenje akutnog napada - Prekid napora + nitroglicerol sublingvalno 0,3-0,6 mg) - Ili nifedipin 10 mg sublingvalno - Ili 10 – 15 mg izosorbid dinitrat sublingvalno

Prevencija napada • Bolesnik prema svojim mogućnostima mora modificirati život • Od lijekova NITRATI s produženim djelovanjem (oralno ili transdermalno) najčešće izosorbid dinitrat ili mononitrat; obični ili retard oblik; sublingvalno 5 – 10 mg 15 min prije napora -

ASK 80 – 300 mg/dan

- transdermalno

nitroglicerol (disk ili mast)

• Molsidomin – smanjuje volm.

opterećenje, što smanjuje srčani rad, a time i potrebu za kisikom ( 2 mg 2 x dan – 8 mg 3 x dan)

• Beta blokatori ( neg. kronotropno i neg. inotropno djelovanje )

atenolol metoprolol

• Inhibitori Ca-kanala - Nifedipin, verapamil, diltiazem

(opuštaju koronarne art. , smanjuju snagu kontrakcije LV)

- Nova generacija dihidropiridinski blokatori Ca-kanala : amlodipin, felodipin,

lacidipin, nikardipin

(djeluju selektivno na krvne žile i nema učinak na srce)

Liječenje kronične angine • Sublingvalno nitrati • ASK 80 – 320 mg/dan • Alergični na ASK – KLOPIDOGREL (blokira

ADP recept. i smanjuje agregaciju trombocita)

• TIKLOPIDIN (250 mg 2 x dnevno) • Kad tjedna doza nitroglicerola prijeđe 3 do 4 tbl. u liječenje treba uključiti beta blokatore ili inhibitore Ca kanala ( verapamil 360 mg/dan ili diltiazem 360 mg/dan ili propranolol 320 mg/dan)

Revaskularizacija miokarda • Kada “promjene načina života” i medikamentna terapija ne dovedu do poboljšanja • Perkutana transluminalna angioplastika PTCA ili kirurška revaskularizacija – aortokoronarno premoštenje (vena safena magna, art. mamilarija interna, art. gastroepiploika)

Prognoza bolesti • Ovisi o broju zahvaćenih arterija i funkciji LV • Ako angina ne traje duže od 5 god. + normalan EKG u mirovanju + normalan art. tlak i bez preboljenog IM = godišnji mortalitet ispod 2% • Anamneza angine duže od 5 god mortalitet raste na više od 5%

• Promjene debla L koronarne art. Ili kada bolest zahvati sve tri koronarke – godišnji mortalitet je oko 10% • Bolesnici s hipertenzijom i patološkim EKG-om u mirovanju imaju mortalitet veći od 12% godišnje

Prinzmetalova angina • Rijedak oblik angine • Nastaje u mirovanju ili nakon napora • Češće praćena elevacijom ST-spojnice

patofiziologija: • Spazam koronarki, obično aterosklerotski promjenjenim • Poremećaj funkcije endotela ( poremećaj ravnoteže tromboksana A2 – prostaciklin) • Pojačana aktivnost simpatikusa

Klinička slika • Žene, do 50.god. života • Napadi u mirovanju • Bolovi jakog intenziteta,dugo traju i javljaju se ciklički (od ponoći do 6 ujutro najčešće) • Povećanje frekvencije i krvnog tlaka • Aritmije u 50% bolesnika (tijekom napada ili neposredno nakon)

Dijagnoza • 24 – satni dinamički EKG • Elevacija ST – spojnice • Test opterećenja ( jer se bol često javlja nakon prestanka napora) • Koronografija ( ergonovin test – snažan vazokonstriktor 0,05 mg – 0,04 mg izravno u koronarnu art.)

Liječenje • Inhibitori Ca – kanala • Nitrati • Kirurška revaskularizacija miokarda ili PTCA • Prognoza: bolesnici sa spazmom uz normalne koronarne art. imaju dobru prognozu

Disecirajuća aneurizma aorte • Uzdužni rascjep slojeva žilne stijenke s razdvajanjem medije • Gotovo nikada ne zahvaća čitavi opseg • Varijabilne dužine • Obično se nakon stanovitog toka lažni lumen kanalizira u pravi lumen aorte

Etiologija • Osnovni poremećaj je bolest medije (cistična nekroza medije + Marfanov sindrom) • Hipertenzija • Trudnoća • Koarktacija ili bikuspidna aortna valvula • Ateroskleroza

Klasifikacija • Po De Bakeyu • Tip I – zahvaća ascendentnu aortu, aortni luk a često i distalni dio aorte do same bifurkacije • Tip II – zahvaća samo ascendentnu aortu • Tip III – samo descendentnu aortu distalno od ishodišta L arterije supklavije, uz rijetku proksimalnu propagaciju

• Stanfordska klasifikacija • Tip A – disekcija ascendentne aorte • Tip B – disekcija koja ne zahvaća ascendentnu aortu

Klinička slika • Početak disekcije – nagla pojava jakih bolova u prsima (sprijeda i u leđima) koji se šire ovisno o lokalizaciji disekcije • Djelomična ili potpuna okluzija arterija može izazvati simptome SŽS kao što su sinkopa, hemiplegija ili paraliza donjih ekstremiteta

Diferencijalna dijagnoza • EKG obično pokazuje znakove hipertrofije LV • Biokemijski nalazi – blaga bilirubinemija (hemoliza), leukocitozu uz normalne vrijednosti serumskih enzima (CPK, LDH i transaminaze) • Niski tlak u donjim udovima • Gubitak art. pulzacija krvnih žila vrata i gornjih udova • Neurološki cerebralni ispadi • Aortna regurgitacija

Dijagnoza • RTG pluća i srca

• Ehokardiografska dijagnostika i magnetska rezonancija po osjetljivosti i specifičnosti najpouzdanije su metode

• Više od 90% slučajeva potvrđuju digitalna suptrakcijska angiografija i aortografija • Spiralni CT i CT - angiografija

Prognoza • Bez liječenja ishod je fatalan • U prva 24 sata umre 25% bolesnika • 50% unutar prvog tjedna • 75% unutar 30 dana • U toku prve godine umre 90% bolesnika

Liječenje • • • •

•

Jedinica intenzivne skrbi Liječenje uključuje Uklanjanje boli Regulaciju sistoličkog tlaka na 100 – 120 mmHg (infuzija natrijeva nitroprusida u 5% - tnoj otopini glukoze u dozi od 25 – 200 mikro g./min)

Smanjenje snage kontrakcije srčanog mišića (beta-blokator propranolol 1 mg. iv.

svakih 5 min do nastupa frekvencije manje od 60/min)

• Disekcija aorte tipa I i II – hitan kirurški zahvat • Tip III – može biti medikamentno tretiran i operiran nakon potpune stabilizacije stanja • Propranolol 80 – 320 mg/dan podijeljeno u 4 doze