Anestesia Regional

ANESTESIA REGIONAL. ANESTESICOS LOCALES. BASE ANESTESIA INTRADURAL Y EPIDURAL

DIANA PARRADO LOPEZ. R1 H.U. LA PRINCESA 15/10/07

ANESTESICOS LOCALES INTRODUCCION: Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.

ANESTESICOS LOCALES CLASIFICACION: Son bases débiles y constan de 3 partes: Grupo aromático Amina terciaria Unión intermedia tipo ESTER o AMIDA

ANESTESICOS LOCALES ESTERES La unión ester se desdobla fácilmente por la colinesterasa plasmática (vida media en circulación corta). Procaína, cocaína, clorprocaína y tetracaína

ANESTESICOS LOCALES AMIDAS La unión amida se desdobla a través de una N-desalquilación inicial seguida de una hidrólisis hepática. Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína y prilocaína.

ANESTESICOS LOCALES AMIDAS Vs ESTERES  Raramente producen reacciones alérgicas  Metabolismo más limitado y lento (ruta hepática)  Más estables en solución

ANESTESICOS LOCALES CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS: Importantes porque determinan el inicio, intensidad y duración del bloqueo.  Lipofilia  Unión a proteínas  pKa

ANESTESICOS LOCALES • LIPOFILIA: expresa la tendencia de un compuesto a asociarse con las membranas lipídicas AL lipofílicos son más potentes • UNION A PROTEINAS: los AL con un grado elevado de unión a proteínas tienen un efecto de mayor duración

ANESTESICOS LOCALES • pKa: [H+] a la cual la concentración de AL en su forma básica [B] es igual a la forma ionizada [BH+] y es específica para cada fármaco. pKa H + [B] [BH+] A pH fisiólogico pKa [B] : penetra mejor a través de la mb [BH+]: biológicamente activa

ANESTESICOS LOCALES MECANISMO DE ACCION:  Los AL inhiben la producción y conducción del impulso nervioso alterando la propagación del PA de los axones.  Bloquean los canales de Na+ voltajedependientes de la mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.

ANESTESICOS LOCALES ASPECTOS IMPORTANTES:  Alcalinización de la solución: permite incrementar la fracción difundible no ionizada del AL acelerando el bloqueo nervioso.  Latencia: tiempo transcurrido entre la aplicación del AL y el comienzo de su acción. Inversamente ppcional a la liposolubilidad y la dosis administrada.  Duración: directamente ppcional a la liposolubilidad y a su unión a proteínas.

ANESTESICOS LOCALES  Dosis: al incrementar la dosis de AL, aumenta la probabilidad de lograr una anestesia efectiva, duradera y reducir el tiempo de comienzo de acción.  Uso de VC: Adrenalina (5µg/ml o 1:200000) - Aumenta la intensidad y duración de la anestesia - Disminuye la toxicidad sistémica - Disminuye la hemorragia quirúrgica por VC local

ANESTESICOS LOCALES Anestésico

Tipo1

Lipofilia relativa

pKa

Latencia (min.)

Duración T1/2 (h) (h)

Conc2

Dosis máxima3 S/V C/V

Bupivacaína

A

30

8,1

5'

6-8

2,7

0,25-0,5

300

200

Clorprocaína

E

0,6

9,1

9'

0,5-1

0,1

1-3

800

600

Etidocaína

A

140

7,7

4'

4-9

2,5

0,5-1,5

300

300

Lidocaína

A

3,5

7,8

3'

1-2

1,5

0,5-2

500

300

Mepivacaína

A

2

7,7

4'

2-3

2

0,5-2

500

300

Prilocaína

A

2

7,8

2'

1-3

1,5

0,5-3

600

400

Procaína

E

0,6

8,8

10'

0,7-1

0,1

1-2

750

500

Tetracaína

E

80

8,4

15'

3-5

-

0,25-1

300

200

Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentración habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.

ANESTESICOS LOCALES BLOQUEO DIFERENCIAL: Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles):  Bloqueo simpático  Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica  Bloqueo sensibilidad tacto y presión  Bloqueo motor En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.

ANESTESICOS LOCALES TOXICIDAD:  Relativamente seguros si se

administran en la dosis y localización anatómica correctas.  Reacciones tóxicas locales o sistémicas si: - Inyección intravascular - Inyección intratecal - Administración de dosis excesiva  Favorecida por la hipoxia y acidosis.

ANESTESICOS LOCALES SNC  Síntomas iniciales: mareo, visión borrosa, acúfenos, parestesia lingual  Fase excitatoria: agitación, espasmos musculares, temblores Convulsiones gnralizadas o tónico-clónicas (tto: BDZ + hiperventilación)  Fase depresión: somnolencia, lenguaje farfullante, depresión respiratoria Paro resp.

ANESTESICOS LOCALES CARDIOVASCULAR  EKG: alargamiento del PR y QRS  Bradicardia sinusal Paro sinusal  Inotropismo negativo ( contractilidad)  Vasodilatación arterial Bupivacaína: • Reanimación cardiaca más difícil • Acidosis e hipoxia potencian cardiotoxicidad • Arritmias cardiacas: FV • Gestantes más sensibles a efectos cardiotóxicos

ANESTESICOS LOCALES    

REACCIONES ALERGICAS Raras Esteres Metabolito : ac. Paraaminobenzoico (alérgeno) Desde rash cutáneo hasta reacción anafiláctica

ANESTESICOS LOCALES TOXICIDAD TISULAR LOCAL  Anestesia raquídea con AL en dosis única (a dosis y concentración recomendadas) pueden producir síntomas limitados y transitorios: - Dolor lumbar o radicular - Parestesias, hipoestesias RIESGO : - adición de VC - posición intraop. (litotomía)  Alt. músculo esquelético : reversible con rápida regeneración muscular espontánea en 2 semanas

ANESTESICOS LOCALES AL DE CORTA DURACION  Lidocaína: el más estable, baja capacidad de bloqueo sensitivo adecuado sin provocar bloqueo motor. Potencia intermedia, latencia y duración breves (12h.).Antiarrítmico. Dosis max: 4 mg/Kg (7 con epinefrina) - A. Epidural: 1-2%,15-30ml, duración 60100 min. - A. Raquídea: 5%,1-2ml, duración 45-60 min. - A. Tópica: 4-10% en vía aérea superior

ANESTESICOS LOCALES AL DE CORTA DURACION  Procaína: menor potencia y toxicidad, latencia intermedia, potencia los efectos de los digitálicos. Escasas indicaciones actualmente (infiltraciones y ocasionalmente, bloqueos nerviosos periféricos) Dosis max: 14 mg/Kg

ANESTESICOS LOCALES AL DE CORTA DURACION  Clorprocaína: Latencia y duración cortas, toxicidad sistémica reducida. Dosis max: 11mg/kg El riesgo neurotóxico en caso de inyección subaracnoidea ha obligado a abandonar esta utilización.  Prilocaína: Potencia similar a la lido, mayor duración y toxicidad sistémica 40 veces menor. Efecto 2º: METAHEMOGLOBINEMIA Dosis max: 6 mg/kg

ANESTESICOS LOCALES AL DE CORTA DURACION  Mepivacaína: similar a la lidocaína pero menos tóxica. Dosis max: 5 mg/Kg (7 con epinefrina) - CI en obstetricia ( alta transferencia placentaria y disminución del metabolismo hepático en el feto ) - Mayor incidencia de Sd. de irritación radicular que la bupi en A. raquídea. DOSIS:- A.E: 1-2%,15-30ml, duración 60180min - A.R: 4%, 1-2ml, duración 30-90min

ANESTESICOS LOCALES AL DE LARGA DURACION  Bupivacaína: derivado de la mepi, pero 4 veces más tóxico y potente, 3 veces más duradero e indicado en obstetricia. - Útil en bloqueo diferencial - No induce bloqueo motor a bajas concentraciones y es incompleto a menudo a dosis 0,5%. Completo y potente a 0,75% pero con gran toxicidad por lo que no se recomienda su uso. - AL de mayor utilización en quirófano y analgesia postoperatoria

ANESTESICOS LOCALES AL DE LARGA DURACION  Bupivacaína: La diferencia de concentración neuro y cardiotóxica es muy reducida y el accidente cardiaco puede aparecer sin pródromos neurológicos. Dosis max: 2-3 mg/kg DOSIS:- A.E: 0.25-0.75%, 15-30ml,inicio 1020min, duración 180-300min -A.R: 0.5-0.75%, 2-4ml, duración 75150min

ANESTESICOS LOCALES AL DE LARGA DURACION  Etidocaína: mayor toxicidad (miocárdica) y duración que la lido. Dosis max: 3-4 mg/kg - No se emplea en A. raquídea porque in vitro forma un precipitado con el LCR. - Produce bloqueo motor potente pero bloqueo sensitivo de menor calidad ( no se recomienda en obstetricia ni analgesia postoperatoria) - Frecuentemente se asocia con bupi

ANESTESICOS LOCALES AL DE LARGA DURACION  Levobupivacaína: - isómero levógiro de la bupi - Mayor grado de unión a proteínas plasmáticas (>97%), volumen de distribución menor, mayor aclaramiento plasmático - menor toxicidad cardiovascular - duración del bloqueo mas prolongada - conserva la misma potencia? - no se comercializa en su forma levógira pura

ANESTESICOS LOCALES AL DE LARGA DURACION  Ropivacaína: Dosis max: 3 mg/Kg - Latencia similar y potencia 0.75 de la bupi. - Neurotoxicidad similar y cardiotoxicidad menor - Mayor tendencia al desarrollo de bloqueo diferencial que la bupi - Bloqueo motor menos intenso que con bupi Imp en obstetricia y analgesia postop. -Comercializada en su forma levogira pura - No autorizada su utilizacion intratecal

ANESTESICOS LOCALES CAPSAICINA – LIDOCAINA •

• • • •

Combinación capsaicina – lidocaina inactiva Capsaicina: componente picante de guindillas Anestésico selectivo que acaba con el dolor sin paralizar ningun músculo Promete revolucionar la Cx torácica, los partos y las visitas al dentista Según sus descubridores, los primeros ensayos en seres humanos se harán en 2-

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL •

vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. • 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra • Referencias superficiales: Apófisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant- sup - L5 : fosita lumbar

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANATOMIA Piel Tj. Celular subcutáneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL FACTORES PREVIOS  Vía venosa  Prehidratación: 500 – 1000 ml para prevenir la hipotensión art. por bloqueo de fibras simpáticas  Monitorización: FC, TA y EKG  Material y fármacos de reanimación cardiorespiratoria comprobados y accesibles  Condiciones rigurosas de asepsia

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL POSICION DEL PACIENTE  Paciente decúbito lateral elección

Obstetricia: Dec.lat.Izq. evita com presión aorto-cava y así la hipotensión art. materno infantil

 Paciente sentado

interespinosos) y

elección -A. raíces sacras (silla montar) -pac. obesos (abre más los espacios - Intervenciones ginecológicas urológicas - soluciones hiperbaras(A.raquidea)

BASES DE LA A.EPIDURAL Y RAQUIDEA VIAS DE ABORDAJE VENTAJAS

DESVENTAJAS

VIA MEDIA

La más frec.

VIA LATERA L

• a 1,5-2 cm de línea media • Útil en pac obesos con espacio interespinoso osificado, degenerado, o que no adoptan posición correcta. • Facilita colocación del catéter • Disminuye a la ½ la incidencia de parestesias

- % sup de fracasos -obliga a flexionar mucho la espalda -favorece trauma de lig interespinoso (dorsalgias) -No evita quistes degenerativos en lig interespinoso • Mas dolorosa • Mas riesgo de efracción vascular en parturientas • Mas riesgo de px de venas epidurales

L2-3, L3-4

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL TIPOS  INYECCION UNICA  CATETER: en esp. epidural o subaracnoideo - administrar dosis menores de AL y de forma repetida - prolonga la duración del bloqueo - nivel sensitivo apropiado con mínimos cambios hemodinámicos - analgesia postoperatoria

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO  Entre aracnoides y piamadre  Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales  CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, lig. dentado y vasos que se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3)

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA • Inyección del AL en el espacio subaracnoideo • Agujas: - Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA AGUJAS

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA TECNICA • Desinfección de la zona • Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo) • Punción piel con introductor aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre) • Retirar fiador y comprobar salida LCR • Tras aspiración negativa, inyección del AL • Retirar agujas y colocar apósito

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA • ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar. • VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta, y duración más corta del bloqueo (excepto con soluciones hiperbáricas) • POSICION DEL PAC.: nivel sup. de anestesia más alto en decúbito lat. seguido de decúbito supino. Nivel más bajo con pac. sentado

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE • ESTATURA: controversia en el adulto. • EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga. • PESO: el nivel sup de anestesia que se consigue con AL de forma cte y pporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL INDICACIONES A. RAQUIDEA  Combinada con anestesia general.  Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:  Clásicamente: • Cx perineal (genital, proctológica) • Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo) • Endoscopia de vías urinarias • Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL INDICACIONES A. RAQUIDEA

Cx anal

S2-S5

Cx del pie

L2-L3

Cx pierna / Cx muslo

L1

Cx cadera Endoscopia ureterovesical

T10

Obstetricia Cx cólica Cx urológica Cx ginecológica

T6-T8

Cx submesocólica

T4-T5

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL  Desde agujero magno hasta hiato sacro  DELIMITACION: - anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior - posterior: lig. amarillo - lateral: pediculos vertebrales y agujero de conjunción  CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA EPIDURAL • Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural. • Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo - Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA EPIDURAL TECNICA • Desinfección de la zona • Infiltración piel con AL en espacio elegido • Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire • Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural • Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter • Retirar aguja y colocar apósito

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA EPIDURAL FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA • Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL: • Cervical: difusión caudal • Dorsal: se reparte a partes iguales • Lumbar: difusión cefálica mas que caudal • Caudal: difusión mínima cefálica • La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni características de la anestesia • POSICION DEL PAC. apenas influye (aunque se recomienda aquella que favorece la difusión del AL a la zona quirúrgica)

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL ANESTESIA EPIDURAL FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE • ESTATURA: influye poco • EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático) • GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL INDICACIONES A. EPIDURAL  Combinada con anestesia general  Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)  Intervenciones Qx prolongadas  Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)  Tto crónico o postoperatorio del dolor

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL

BOMBA BAXTER ANALGESIA EPIDURAL BOMBA 2 ml/h Bupi 0.25 30ml Fenta 12ml SSF 18ml

BOMBA 5 ml/h Bupi 0.5 60ml Fenta 24ml SSF 156ml Ropi 7,5 66ml Fenta

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL A. RAQUIDEA

A. EPIDURAL

Técnica más sencilla Tasa de px fallidas menor Mejor bloqueo motor Inicio de acción mas rápido (5-10 min.) Requiere menor dosis de AL

 Posible analgesia sin bloqueo motor  Cualquier nivel de la columna  Mantener catéter para analgesia postoperatoria

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL

Analgesia de instauración rápida y eficaz con posibilidad de alargar la duración del bloqueo espinal mediante catéter epidural (ej. Cx prolongada y analgesia postop.)

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:  Trastorno de la coagulación  Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d)  Shock hipovolémico  Alteraciones cardiacas  PIC elevada (TCE, tumores)  Infección sitio de inyección  Alergia a AL  No consentimiento del paciente

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:  Sepsis  Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM)  Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A. gnral)  Deformidades graves de la columna

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL • • •

• • • •

COMPLICACIONES Cefalea postpunción (CPP) Parestesias Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica) Hematoma o absceso epidural Lumbalgia (no >de 3 días) Derivadas de AL Colocación errónea de la aguja o del catéter

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL •

CEFALEA POSTPUNCION

Causas: descenso de pr del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral. • FP: aguja de px y edad (18-30 a) • Clínica: 90% 72h. tras px. Frontal, occipital o gnralizada. Empeora con mvtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino. • Tto: 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores. Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre autóloga de vena antecubital)

BLOQUEO PARAVERTEBRAL INTRODUCCION  El bloqueo del nervio somático paravertebral (PVB) es una antigua técnica que se utilizó inicialmente como alternativa a la A. raquídea para minimizar sus efectos cardiorespiratorios.  Tras su descripción inicial fue poco empleada.  Actualmente existe un interés renovado por ella para el tto del dolor agudo y crónico.  Usada con éxito para analgesia unilateral en procedimientos torácicos y abdominales, tanto en adultos como en niños.

BLOQUEO PARAVERTEBRAL ANATOMIA DEL ESPACIO PARAVERTEBRAL  Forma de cuña y situado adyacente a los cuerpos vertebrales.  Anterolat: Pleura parietal  Posterior: Lig. Costotransverso sup.  Medial: vertebra y foramen intervertebral (por donde emergen los nervios espinales)  Superior e inferior: Cabezas de las costillas  Contenido: raíz espinal (ramas dorsal y ventral) y fibras simpáticas

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TECNICA  Paciente posición sentada  Selección de los dermatomas involucrados en la Cx  Aguja de Tuohy (22G)  Lugar de punción es 2,5 cm. lateral al borde sup de la apof. espinosa  Desinfección de la zona de punción  Infiltración piel con AL  Introducción de la aguja en dirección ventral hasta tocar la apof. transversa (AT), situada entre 2-5 cm.

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TECNICA  Avanzar la aguja hasta tocar la AT, profundidad que tomaremos como medida de seguridad (incluso se puede llegar 1cm. más allá de la profundidad estimada).  Si la AT no se localiza (estamos entre dos AT adyacentes), redirigir la aguja cefálica y caudalmente .  Retirar aguja hasta el tj. cel. subcutáneo y angular para que camine 1cm. al exterior del borde caudal de la AT.  Aspiración con jeringa e inyección de 3-5 ml de AL (Ropivacaína o Bupivacaína) en cada nivel.

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TECNICA  NIVEL TORACICO Se aprecia una perdida de resistencia cuando la aguja pasa por el lig. costotransverso sup.  NIVEL ABDOMINAL La apof. transversa es mas fina y no hay lig. costotransverso sup.

BLOQUEO PARAVERTEBRAL COMPLICACIONES Suelen deberse a penetración inadvertida de la aguja en estructuras adyacentes:  Neumotórax  Bloqueo epidural/espinal  Punción vascular  Derivadas de los AL

BIBLIOGRAFIA

 ANESTESIOLOGIA CLINICA (4° edición). G. Edward Morgan Jr., Meged S. Mikhail, Michael J. Murray. Ed Manual moderno. (2007)  MILLER ANESTESIA (6° edición). Ronald D. Miller. Ed. Elseiver Churchill Livingstone. (2005)  TRATADO DE ANESTESIA Y REANIMACION. Luis M Torres. Ed. Aran. (2001) WEBS:  www.ancores.com  www.anestesiaweb.eus.uabc.mx/articulos/residentes  www.anestesiavirtual.com/locorregional.htm

GRACIAS