Altura Conocimientos Basicos

ALTURA: CONOCIMIENTOS BASICOS*

PROFESIONALES: Miembros del Instituto de Investigaciones de Altura (IIA)-UPCH CARLOS MONGE C.

REALIZACION: UNIDAD DE DIAGNOSTICO DE TOLERANCIA A LA ALTURA (UDTA)

Medico Especialista en Fisiologia de Altura Medico Honorario del "American College of Physicians", USA.

FABIOLA LEON-VELARDE S. Doctora en Ciencias, Especialista en Fisiologia de Altura Vice-Presidenta de la " International Society for Mountain Medicine".

AFILIADO A: MARIA RIVERA CH. ASSOCIATION POUR LA RECHERCHE EN PHYSIOLOGIE DE L’ ENVIRONNEMENT (ARPE) PARIS-FRANCIA

LABORATORIOS DE INVESTIGACION Y DESARROLLO (LID) FACULTAD DE CIENCIAS Y FILOSOFIA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

DIRECCION: AV. ARMENDARIZ 445, MIRAFLORES, LIMA HONORIO DELGADO 430, URB. INGENIERIA, SAN MARTIN DE PORRAS, LIMA. TELEFAX: 481-7939, 445-0164, 446-2684, 447-8887 E MAIL: [email protected]; [email protected] *Adaptado en parte de : "Santé et altitude" ARPE

Doctora en Ciencias. Especialista en Fisiologia de Altura

JOSE ANTONIO PALACIOS L. Biólogo, con Calificada Experiencia en Estudios de Altura

INDICE Español Pág Etapas de la exposición aguda a la altura altitude Consulta Especializada Mal de Montaña Agudo Mal de Montaña Crónico Información General

English Pag Stages during acute exposure to high Medical chec k up Acute mountain sickness Chronic mountain sickness General information

PRESENTACION Este folleto tiene por objeto brindar información al día sobre los conceptos que toda persona que viaja a la altura debería conocer. Considerando la importancia de sentirse bien en este tipo de lugares, la UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA ofrece los servicios de diagnóstico y de información de “ALTURA”, Laboratorio de Diagnostico de Tolerancia a la Altura.

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“ALTURA” es el primer laboratorio de diagnóstico de tolerancia a la altura en el Perú que permitirá que el turista o trabajador cuente con un servicio de información, sobre los efectos de la altura en su salud y sobre como prevenir o atenuar los síntomas que desencadena la altura. La prevención del mal de montaña y sus complicaciones es importante tanto si se visita temporalmente la altura como para lograr una larga y placentera estadía. Los servicios de ALTURA comprenden: - Diagnóstico de tolerancia a la altura - Prevención del “SOROCHE” y toda patología de altura. - Cursos de capacitación sobre Fisiología de adaptación a la altura para todo personal en contacto con personas que deban viajar a la altura. REACCIONES DEL ORGANISMO ANTE LA FALTA DE OXIGENO En la altura disminuye la presión barométrica y con ella, la presión de oxígeno atmosférico. Una menor presión parcial de oxígeno en el medio ambiente ocasiona una disminución del número de moléculas de oxígeno disponibles para el fun cionamiento celular, lo cual produce un estado de HIPOXIA 1. El organismo al sentir una disminución en la disponibilidad de oxígeno, recurre a una serie de mecanismos fisiológicos dirigidos a asegurar una oxigenación celular normal. VALORES DE LOS DIFERENT ES PARAMETROS ATMOSFERICOS EN FUNCION DE LA ALTURA Altitud Temperatura

Altitud

(metros) (°C)

(pies)

0

PO2 Amb.

(mm de Hg)

(mm de Hg)

760.0

159.2

15.0

1000

3281

647.1

141.2

8.5

2000

6562

596.3

124.9

2.0

3000

9842

526.0

110.2

-4.5

3500 4000

11483 13123

493.4 462.5

103.4 96.9

-7.7 -11.0

4200

13780

450.6

94.4

-12.3

4400

14436

438.9

91.9

-13. 6

1

0

P. baromética

4600

15092

427.5

89.6

-14.9

4800

15748

416.3

87.2

-16.2

5000

16404

405.4

84.9

-17.5

6000

19685

354.2

74.2

-24.0

7000

22966

308.3

64.6

-30.5

8000

26247

267.4

56.0

-36.9

8848

29029

236.3

49.5

-42.4

ETAPAS DE LA EXPOSICION AGUDA A LA ALTURA La exposición a la hipoxia durante las 10 primeras horas es la llamada Hipoxia Aguda. Esta se caracteriza por la aparición de diversas reacciones fisiológicas que pueden ser diferenciadas dividiéndolas en cuatro fases. Fase Blanca : Dura hasta aproximadamente 4 horas después de llegar a la altura. Durante esta fase raramente se presenta patología importante de altura. Fase de Acomodación: Dura aproximadamente de 1 a 4 días. En esta fase el organismo pone en marcha mecanismos ventilatorios y circulatorios de compensación, estos son, la hiperventilación, que es aumento de la frecuencia respiratoria, y el aumento de la frecuencia cardíaca. Estas reacciones son benéficas, ya que permiten aumentar la cantidad de oxígeno que llega a las células; pero al mismo tiempo originan una sobrecarga de trabajo, tanto para el pulmón como para el corazón. Es necesario que estas sobrecargas se manejen de manera adecuada ya que de ser exageradas pueden originar la aparición de patología aguda de altura. Importante: No realizar ejercicio intenso en esta fase Fase de Aclimatación: Duante esta fase el organismo pone en marcha una serie de mecanismos de adaptación que le resultan más económicos desde el punto de vista energético y que progresivamente llevarán a una disminución de la respuesta ventilatoria y de la frecuencia cardíaca. Estos mecanismos sólo actuarán eficazmente si la exposición a la altura es progresiva y suficientemen te prolongada. El mecanismo más importante es el incremento del hematocrito y la hemoglobina (aumento de glóbulos rojos) con el consecuente incremento de la capacidad de transportar oxígeno en la sangre. Este incremento se hace perceptible a partir de 8 a 10 días en la altura, pudiéndose

HIPOXIA: Disminución del número de moléculas de oxígeno disponibles.

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alcanzar un hematocrito hasta de 60% (Hcto normal en promedio es 40%)cuando la permanencia en altura es de varias semanas y encima de los 4,500 metros. Todos estos mecanismos constituyen el fenómeno de aclimatación que, una vez bien instaurado y estabilizado, permite a un individuo que vive a nivel del mar realizar actividad física en altura. El tiempo y la calidad de la adaptación varía según cada individuo; no depende ni del entrenamiento previo, ni del número de veces que se ha permanecido anteriormente en altura; se debe a factores congénitos relacionados a la sensibilidad de los quimiorreceptores carotídeos. Esta puede ser evaluada con una consulta médica especializada que incluya el Test de Tolerancia a la Hipoxi a .

Hipoxia Alveolar: Provoca una hipertensión arterial pulmonar precapilar que, asociada al aumento del gasto cardíaco, conduce a modificaciones importantes en la hemod inámica pulmonar. La hiperventilación, mecanismo adaptativo de respuesta a la hipoxia aguda, provoca una alcalosis respiratoria que interfiere con la regulación de la circulación cerebral. La Hipoxia Cerebral: Es el origen de numerosas perturbaciones de la función nerviosa y neuro-endocrina. Se produce una alteración del sueño, la vigilia y el apetito; aumenta la secreción de: catecolaminas, vasopresina y péptidos natriurétricos; se inhibe la de aldosterona y la hormona de crecimiento. CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE OXIGENO SOBRE EL ORGANISMO •

Fase de Degradación : El organismo pierde progresivamente su eficacia, aproximadamente a partir de la tercera semana en la altura, agotándose más cada vez por esfuerzos menos intensos. Esta fase ocurre a patir de los 5,000 m La intensidad de estas fases depende de la altura. A partir de los 5,000 m siempre existe una fase de degradación y a partir de los 7,000 m la fase de aclimatación se reduce notablemente.

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LA CAPACIDAD FISICA EN LA ALTURA Estar en reposo no plantea problemas en altura, pero cuand o aumenta el consumo energético, como sucede durante una caminata u otro tipo de ejercicio, la falta de oxígeno constituye un factor que limita la capacidad física.

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•

El consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.), indicador que mide la capacidad física de un individuo, disminuye progresivamente en altura. A 4,800 m, una persona sólo conserva el 70% de su capacidad física habitual a nivel del mar. En la cima del Everest (8,848m.) sólo se dispone del 20.

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Aparición de edema :. Su causa no está todavía elucidada, pero en su conjunto sus manifestaciones, son el producto de modificaciones del metabolismo hidroelectrolítico, de manera que, en el curso de la aclimatación normal, el volumen plasmático disminuye, pero el agua corporal total aumenta. El conjunto de los líquidos circulantes se desplaza de la periferia al centro, contribuyendo todavía más a la sobrecarga de la circulación pulmonar. En algunas personas mal adaptadas se presenta un desequilibrio hidroelectrolítico con retención hídrica La presión arterial, mínimamente alterada en reposo, se eleva con el ejercicio al cabo de algunos días de estancia en la altura. Las arterias y venas de la retina, testigos de la circulación cerebral (observadas en el fondo de ojo), muestran dilataciones y pueden producirse hemorragias a grandes alturas. El descenso de la presión higrométrica (menor porcentaje de humedad), asociada a la hiperventilación, aumenta la pérdida de agua por las vías respiratorias y puede desencadenar deshidratación cuando s e realiza ejercicio muy intenso. El aumento de los glóbulos rojos y la disminución del volumen plasmático, agravado por la deshidratación, son responsables del aumento de la viscosidad sanguínea. Esto puede provocar trastornos de la microcirculación, fav oreciendo la aparición de trombosis a grandes alturas.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXIA EN LA ALTURA Las reacciones ada ptativas a la altura pueden provocar trastornos de diversa gravedad, ya sea por exceso o por defecto de funcionamiento de los mecanismos implicados. Algunas de estas alteraciones se presentan durante la fase de acomodación y son directamente causadas, ya sea por la hipoxia, o por el establecimiento inadecuado de los mecanismos de acomodación.

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EDEMA: Es la hinchazón de los tejidos debido al escape de líquidos fuera de los vasos sanguíneos.

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VISITA MEDICA PREVIA Evitar emprender un viaje a la altura sin consultar previamente si su estado de salud requiere un tratamiento continuado (diabetes, enfermedades cardiopulmonares, epilepsia, enfermedades crónicas de la sangre, embolias, tromboflebitis, etc.). IMPORTANTE: Si usted se considera una persona en riesgo, o si ya ha tenido problemas con la aclimatación a la altura, consulte con un especialista.

LA CONSULTA ESPECIALIZADA. Permite apreciar la capacidad de adaptación de las personas y los riesgos a los que se puede estar expuesto. El especialista sabrá dar en todo momento los consejos para cada caso en particular. La prueba de tolerancia a la hipoxia en reposo y en ejercicio evalúa la capacidad del organismo para adaptarse a la falta de oxígeno; permite conocer la respuesta fisiológica a la hipoxia. Si esta respuesta es pobre, es necesario seguir un plan de adaptación progresiva y un tratamiento eventual preventivo que permitirá evitar un accidente por falta de adaptación adecuada.

ENFERMEDADES DE LA ALTURA Existen enfermedades importantes producidas por la altura: Estas pueden ser de tipo agudo o crónico

Enfermedades Agudas de la Altura Entre las enfermedades agudas de la altura se encuentran: el Mal de Montaña Agudo (MMA) con sus complicaciones, el Edema Agudo de Pulmón (EPA) y el Edema Cerebral de Altura (ECA). El MMA afecta al 86% de personas que viven normalmente a nivel del mar y viajan a la altura por encima de 3,000m. Este puede ser: -Benigno, es el más frecuente: con edemas (hinchazones localizados) y dolor de cabeza. -Grave: Con edema cerebral de altura y edema pulmonar de altura. Ambos ponen en peligro la vida de los sujetos afectados. Una de cada 100 personas que van a la altura pueden presentar estas complicaciones.

EL MAL DE MONTAÑA AGUDO El MMA es la expresión de una aclimatación incompleta a la altura. Una persona de cada dos es afectada por el MMA. Cuatro factores esenciales determinan la aparición del MMA: - Tiempo en el que se llega a la altura - Altura alcanzada - Duración de la estadía - Susceptibilidad individual SINTOMATOLOGIA CLINICA El mal de montaña agudo se caracteriza por un conjunto de trastornos que asocia: Dolor de cabeza Insomnio Pérdida de apetito. Náuseas

en el 96% de los casos en el 70% de los casos en el 38% de los casos en el 35% de los casos

También puede asociarse la presencia de: - disnea (dificultad respiratoria), tos seca y a veces vértigos. - edemas localizados en los ojos, en la cara, manos y tobillos. - oliguria (menor volumen de orina) PUNTUACION CLINICA ESTABLECIDA A PARTIR DE LOS SIGNOS OBSERVADOS Dolor de cabeza 1 punto Náuseas o pérdida de apetito 1 punto Insomnio 1 punto Vértigo 1 punto Cefaleas resiste ntes a la aspirina 2 puntos Vómitos 2 puntos Disnea en reposo 3 puntos Fatiga anormal 3 puntos Oliguria 3 puntos Importante: Si se manifiestan algunas de estas alteraciones, es indicio de que la aclimatación a la altura, todavía no ha sido completa.

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EVALUACION PRACTICA Puntuación

Definición

Existe dificultad para mantenerse en pie, padeciendo vértigos y trastornos del comportamiento. Inmediatamente el paciente entra en coma. Algunas veces, no hay dolor de cabeza, sino simplemente un gran cansancio o trastornos del equilibrio.

1a3 4a6 Mas de 6

Ligero Moderado Severo (se recomienda descender )

Importante: En ambos casos, la urgencia es extrema y se hace imperativo el descenso, o la exposición a oxígeno (o cámara hiperbárica) de la persona afectada antes de descender. Esto permite mejorar la enfermedad e incluso curarla rapidamente.

Enfermedad Crónica de l a Altura El mal de montaña agudo no debe ser ignorado ni disimulado. A menudo, y por ignorancia, sus primeros síntomas se atribuyen a la incomodidad del viaje, al cambio de alimentación, o a la fatiga. Muchos, erróneamente consideran su presentación como signos de debilidad y disimulan sus trastornos. Los mejores atletas pueden presentar mal de montaña de la misma manera que un marinero puede padecer del mal del mar (mareo) Importante: Todo malestar o síntoma en la altura debe ser considerado inmediatamente como una falta de aclimatación.

Mal de Montaña Cronico o Enfermedad de Monge. A diferencia del soroche agudo, que es el malestar que se presenta en las primeras horas o días en quienes viajan a la altura, el soroche crónico (mal de montaña crónico), se debe a la pérdida gradual de la capacidad de adaptación a la altura y se presenta en personas susceptibles que han nacido o vivido por mucho tiempo en las grandes alturas. CARACTERISTICAS

Que riesgos existen de permanecer a más de 3,000 m con un MMA severo? Existe el riesgo de desarrollar: Edema Agudo de Pulmón y Edema Agudo Cerebral Si usted debe permanecer en la altura, se hace absolutamente necesario evitar la aparición de los dos accidentes excepcionales, pero mortales de la altura: El edema pulmonar y el edema cerebral. Estas dos condiciones son susceptibles de desarrollarse, en las personas intolerantes a la altura y primordialmente en la fase de aclimatación, pero pueden ser evitadas conociendo sus síntomas iniciales y previniendo su máximo desarrollo. Edema Agudo de Pulmón El edema agudo de pulmón se caracteriza por la sensación de ahogo y respiración ruidosa. Los labios y con frecuencia las orejas se ponen morados o azulados (cianosis); puede haber expectoración espumosa, a veces rosada. Se presenta a menudo durante la noche después de una jornada de esfuerzos intensos. Edema Agudo Cerebral El edema cerebral se caracteriza por fatiga o debilidad extrema y vómitos, a menudo brutales y de escopetazo. El dolor de cabeza se hace insoportable, no calmándose con aspirina.

Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de síntomas neuropsíquicos como falta de concentración mental, dificultad para dormir bien, dolores de cabeza, zumbidos de oídos, fatiga, alteraciones del carácter y de la memoria y ciertas dificultades del movimiento. También pueden presentarse problemas a otros niveles, como en los sistemas locomotor, circulatorio, digestivo y endocrino, que al verse comprometidos contribuyen a reducir sustancialmente el rendimiento físico y mental de la persona afectada. Una elevada cifra de glóbulos rojos se encuentra siempre como signo claro de la afección. Esta cifra se encuentra por encima de la usual para la altura de residencia del sujeto enfermo. CAUSAS. Con la edad, disminuye la capacidad de oxigenación pulmonar. En la altura, esta capacidad disminuye aún más a medida que avanza la edad. Esto se tradu ce en la reducción de la cantidad de oxígeno en la sangre y genera un aumento de glóbulos rojos por parte del organismo para transportar más eficientemente el poco oxígeno disponible como compensación a esta disminución. Evidentemente cualquier afección que produzca una obstrucción pulmonar acelerará el proceso. Las enfermedades respiratorias, específicamente las crónicas bajas, así como la obesidad, al disminuir la saturación arterial de oxígeno, incrementan el riesgo del mal de montaña crónico, apareciendo este más tempranamente. No obstante, otras causas aún no debidamente estudiadas podrían estar interactuando en el desarrollo de esta enfermedad.

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EXTENSION DEL MAL DE MONTAÑA CRONICO. Se han descrito casos de Mal de Montaña Crónico tanto en La Oroya, Junín, Cerro de Pasco, Cusco y Puno, como en la Paz y en el norte de Chile. También se encuentra MMC en Leadville (Colorado, U.S.A.), en el Tibet y en la China. El grado de urbanización de las ciudades donde se presenta esta enfermedad parece tener una relación con el número de individuos afectados. Las poblaciones rurales estudiadas, tanto en el Perú, como en Chile y en Nepal, tienen menores niveles de hemoglobina, lo que hace pensar que el porcentaje de enfermos sería menor. POSIBILIDADES TERAPEUTICAS. Lamentablemente hasta ahora no existe una terapéutica adecuada para el mal de montaña crónico. El tratamiento más efectivo es el traslado del paciente a zonas más bajas o a nivel del mar, la atmósfera más oxigenada asegura al paciente una saturación de oxígeno normal en la sangre. La extracción de sangre también se practica en la actualidad y se viene practicando desde hace mucho tiempo como paliativo, pero produce un alivio transitorio. La farmacoterapia esta recién en niveles experimentales ANEMIA FALCIFORME Las personas que tienen la enfermedad falciforme (hemoglobina SS) no deben subir a la altura pues el riesgo de una crisis (infarto de bazo) es muy grande. Las personas que tienen el rasgo de falciformismo (hemoglobina AS) pueden tener esta crisis cuando se exponen a la altura, de acuerdo al porcentaje de hemoglobina S, deben subir sólo bajo consejo médico y disponer de oxígeno en la zona de llegada. Aunque esta enfermedad es más frecuente en gente de raza negra, hay gente blanca que puede tener el rasgo y también podrían desarrollar la crisis en la altura. A nivel del mar, el rasgo es compatible con una vida enteramente normal. INSOMNIO Y ALTURA Se presenta con mucha frecuencia y se debe a una serie de factores: -La alteración del ritmo sueño/vigilia, el cuál se recupera en aproximadamente cuatro días. -La falta de oxígeno, propia de la altura, provoca despertares nocturnos por inadaptación del centro respiratorio. Estos desaparecen en cuanto se produce la aclimatación -La incomodidad se compensa habituándose a las nuevas condiciones de alojamiento.

Con respecto a los somníferos, se deben evitar los somníferos fuertes como los barbitúricos. En todo caso, si fuera necesario, tomar inductores del sueño ligeros (benzodiacepinas) estos consejos no son más que orientadores y de preferencia se debe consultar a un médico para que prescriba el producto que más le conviene.

LA EXPOSICION DE NIÒOS A LA ALTURA. Existe poca certeza en cuanto a las contraindicaciones que afectan al niño en buen estado de salud, pero se sabe que: El riesgo de muerte súbita para un recién nacido y un lactante, aumenta con la altura. El lactante y el niño pequeño corren más riesgo de congelaciones y de hipotermia a causa de la inmovilidad. El niño y el adolescente son más sen sibles al mal de montaña agudo y al edema agudo de pulmón, siendo más susceptibles luego del regreso a la altura después de una estadía a nivel del mar. Los niños con procesos respiratorios agudos parecen tener más riesgo de ser afectados por la exposición aguda a la altura. Consejos: - Antes de los 18 meses evitar, en lo posible, los viajes a más de 1,800 m - Vigilar constantemente a los niños para estar alerta sobre cualquier síntoma anormal. - Evitar la deshidratación de niños mayores y adolescentes. - A grandes alturas, reducir la actividad física. - Someter al niño a una evaluación médica antes de viajar a la altura , especialmente si presenta alguna enfermedad como procesos respiratorios agudos o diarrea. EMBARAZO Y ALTURA Los niños que nacen a gra n altura (más de 4,000 m) tienen un peso y una talla inferiores, con cierto grado de madurez comportamental, pero conservan el mismo perímetro craneal que los niños nacidos a nivel del mar. No hay modificaciones en el tiempo de gestación, ni esterilidad, o mal parto, pero si se contempla una mayor mortalidad neo-natal. Se observa una tasa más alta de malformaciones cardíacas del tipo, "persistencia del ductus arterioso".

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La madre desarrolla varios mecanismos adaptativos: de la placenta, de la sangre (aumento de hemoglobina) y de tipo ventilatorio.

ENGLISH VERSION PRESENTATION

En mujeres que van a vivir por primera vez a la altura vale la pena esperar un poco (1 año o 2) para tener un niño. Pero este consejo es más por razones de tipo médico locales que por los riesgos fisiológicos, que son más bien moderados. CONTRACEPCION 1. 2. 3.

Los progestágenos tienen la ventaja de poder retardar la fecha de aparición de la menstruación, pero incrementan el riesgo de trombosis a grandes alturas. Los dispositivos intrauterinos y los microgestágenos pueden ver mermada su eficacia por la toma, a veces importante y repetitiva de aspirina y anti-inflamatorios. Los gestágenos normodosis, en razón de su escaso efecto sobre la coagulación de la sangre, serían una buena indicación.

. CONDICIONES ADVERSAS DEL MEDIO AMBIENTE El frío Del valle tropical a las zonas altas de frío, del mediodía soleado a la noche helada, una persona en la altura esta sometida a diferentes grados de temperatura. Durante el día, pasar del sol a la sombra, o del esfuerzo al reposo expone al individuo a padecer enfriamientos. La capacidad de termorregulación disminuye en los primeros días de exposición a la altura, por lo que por las tardes y las noches es importante permanecer secos y calientes.

This pamphlet offers up to date information on concepts that all persons travelling to high altitude should know. Considering the importance of feeling well in this ambient, whether the travel is for pleasure or for work, the "Laboratorios de Investigación y Desarrollo de Ciencia y Tecnología" de la "Facultad de Ciencias y Filosofía" de la "UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA" offers a diagnosis and informative service of "ALTURA" Laboratory for the Diagnosis of Intolerance to High Altitude. "ALTURA" is the first laboratory for the diagnosis of intolerance to high altitude in Peru. It will offer the tourist and the worker information and service about the effects of high altitude on their health and also on how to prevent or reduce the symptoms produced by high altitude exposure. The -

service offered by "ALTURA"include: The diagnosis of tolerance to high altitude. The prevention of acute mountain sickness and other high altitude pathologies. Teaching courses on high altitude adaptation and on physiopathology of high altitude

THE HIGH ALTITUDE HYPOXIA AND BODY RESPONSES TO THE LACK OF OXYGEN IN THE ATMOSPHERE At high altitude the barometric pressure diminishes with resultant drop in the ambient oxygen pressure which in turn diminishes the number of oxygen molecules available for the cellular respiration. This condition is referred to as HYPOXIA.

La radiación solar Esta aumenta su intensidad con la altura, sobretodo la radiación ultravioleta. Es necesario proporcionar una protección eficaz para la piel y mucosas (labios) con crema de filtro solar. Los ojos deben protegerse con anteojos adecuados de sol. Las personas propensas al herpes labial deben renovar frecuentemente la aplicación de la crema con filtro solar sobre sus labios y eventualmente seguir un tratamiento. En caso de la aparición de lesiones cutaneo -mucosas, debe mejorarse la protección por medio de un pañuelo, venda o máscara.

HYPOXIA: A diminished number of oxygen molecules available for respiration in the atmospheric air. ACUTE HYPOXIA: Exposure to hypoxia during the first 10 hours. CHRONIC HYPOXIA: Prolonged exposure to hypoxia. STAGES DURING ACUTE EXPOSURE AT HIGH ALTITUDE Four phases characterize the arrival to high altitude. The phases vary according to the altitude level.

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PHYSICAL CAPACITY AT HIGH ALTITUDE White Phase: Lasts up to 4 hours after arrival. No important pathological signs are present. Accommodation Phase: Lasts approximately from 1 to 4. The body starts lung ventilatory response (hyperventilation) and the heart circulatory responses. Hyperventilation is the increase in the ventilatory function (frequency and amplitude) and the circulatory responses include the increase in heart rate. These reactions are beneficial because they increase the number of oxygen molecules being carried to the cells. However they add a burden to the lungs and heart and if not regulated may interfere with the health of the exposed person. Important: Do not engage in strong physical exercise during this phase. Acclimatization Phase: If the stay at high altitude lasts more than a few hours, the organism puts into operation a series of adaptation mechanisms which are more economic and that will eventually result in a diminished ventilatory and circulatory response. These mechanisms are efficient only if exposure to high altitude is progressive and sufficiently prolonged. An important mechanism is the increase in the number of red blood cells with increase in hemoglobin concentration and hematocrit (percent of red cells per unit volume of blood). This in turn increases the blood capacity to transport oxygen. The blood increments become perceptible after 8 to 10 days at high altitude and may increase to 50% or 60% after some weeks above 4,500 meters altitude. All these mechanisms constitute the acclimatization response that once acquired allows the sea level resident to carry on physical activities at high altitude. The time and quality of the acclimatization varies with the individual. It does not depend on the previous training or number of previous ascents. It is a congenital condition related to the sensitivity of oxygen body receptors. This sensitivity can be evaluated by a medical consultation including the Hypoxia Test. Deterioration Phase. The adaptative capacity of the body losses efficiency at about the third week of residence at high altitude, exhaustion ocurring more and more at less and less physical activity. This phase occurs above 5000 m altitude The intensity of these phases depend on the level of altitude. Deterioration always occurs above 5,000 m and and at 7,000m aclimatization is markedly reduced

Resting conditions at high altitude pose no special problems but the oxygen demand during exercise limits the physical capacity. Maximal oxygen consumption is a measure of the physical capacity of the individual and it progressively diminishes with altitude. At 4,800 m the physical capacity is reduced to 70% of the sea level average. At the top of Everest (8,848 m) the reduction is to 20% allowing capacity to only walk v ery slowly. PHYSIOPATHOLOGY OF HYPOXIA AT HIGH ALTITUDE. The adaptation reactions may lead to body disorders produced either by defect or excess. a. Alveolar Hypoxia is a reduction of the oxygen pressure in the pulmonary alveoli, which are in intimate contact with the lung capillaries. It induces an increase in the arterial pulmonary pressure, which modifies lung hemodynamics. The hyperventilation, a normal response to acute hypoxia, increases the alkalinity of the blood, which interferes with the regulation of cerebral circulation. b. Brain Hypoxia produces alterations of the neural and endocrinological functions, which affect the physiology of the nervous system and also the psychological functions. Sleep and appetite disturbances are frequent. Sleep may be irregular with periods of apnea (breathing stops). CONSEQUENCES OF THE LACK OF OXYGEN ON THE ORGANISM - The pathology of high altitude is not completely understood. There are hydroelectrolitic (water and salt) disturbances. The blood plasma volume diminishes but total body water increases. - Fluid volume is displaced from the peripheral to the central circulation increasing the overload of the pulmonary circulation. - In maladaptive persons there is water retention. - Blood pressure is normal at rest but may increase slightly with exercise during the first few days at high altitude. - The eye retinal vessels, which reflect the brain vessels, observed in the eyegrouds show dilatations and can also show retinal hemorrhages. - The decrease in the higrometric pressure (humidity) and the hyperventilation increase the water loss from the respiratory system and favors dehydration.

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- The increase in the number of red cells with blood plasma contraction which is aggravated if there is dehydration, increas ed blood viscosity which affects the microcirculation and may result in vascular clots at high altitudes.

MEDICAL CHECK UP BEFORE GOING TO HIGH ALTITUDE

-Benign . It is the more frequent and can present with edema (localized swelling) and headache. -Severe With HAPE and/or HACE. They can risk the life of the newcomer to high altitude. One over one hundred of visitors can develop these forms.

Before a visit to high altitude a specialized medical check up is needed in case of known health problems like diabetes, circulatory diseases, epilepsy, blood diseases, vascular diseases and others.

Clinical symptoms

Persons older than 45 years should have an electrocardiogram and an exercise test before going to high altitude, particulary if they will be doing strong phy sical work in the mountain.

Headache Insomnia Loss of appetite Nausea

96% (of cases) 70% 38% 35%

SPECIALIZED CONSULTATION It is based on the prediction of the individual capacity to adapt to high altitude and the possible risks.related to this capacity.

Dyspnea (respiratory distress), dry cough; edema in eyes, face, hands and ankles and reduced urinary volume (oliguria) and occasional vertigo can also occur. CLINICAL SCORE

After a medical interview and physical examination, the candidate undergones a hypoxic tolerance test at rest and at exercise. If the response is poor it is recommended to develop a program of progressive adaptation and eventual treatment in order to avoid medical accidents due to maladaptation.

HIGH ALTITUDE DISEASES There are diseases produced by high altitude. They can be acute or chronic. Acute high altitude diseases Among them we find Acute Mountain Sickness (AMS), High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) and High Altitude Cerebral Edema (HACE).

Points 1 1 1 1 2 2 3 3 3

Headache Nausea or lack of appetite Insomnia Vertigo Headache resistant to aspirin Vomit Dyspnea at rest Abnormal fatigue Oliguria Practical evaluation Punctuation

Definition

ACUTE MOUNTAIN SICKNESS Four essential factors determine the appearance of AMS: - Time of arrival to high altitude - The level of altitude - Duration of stay - Individual susceptibility AMS affects 86% of sea level residents who travel above 3,000 meters. It can be:

1 to 3 4 to 6 More than 6

Mild Moderate Severe (rest is recommended)

AMS should not be ignored. Erroneously it can be attributed to the travelling discomfort. Some people feel ashamed of confessing their limited acclimatizati on capacity and do not express their feelings making the diagnosis difficult. Even people in athletic conditions may suffer AMS like it also happens with seasickness.

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These manifestations are indication that acclimatization has not yet been acquired. Important: Any discomfort or symptomatology at high altitude should be considered as a lack of acclimatization. What are the risks of staying above 3,000 meters altitude with severe AMS? The most important risks are: High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) and High Altitude Cerebral Edema (HACE)

It is most important to avoid the appearance of HAPE and HACE which appear mostly in the acclimatization phase and which may be fatal. Recognition of the symptoms and prevention is most important to avoid any risk due to these acute high altitude entities.

High Altitude Pulmonary Edema It is characterized by a suffocating and noisy respiration. Lips and ears may turn bluish (cyanosis), foamy and reddish sputum. These symptoms often occur at night after a physical intense journey. High Altitude Cerebral Edema It is characterized by extreme fatigue and weakness and abrupt vomiting; difficulty for standing up, vertigo and irrational behavior. Headache becomes intolerable and it is not relieved by aspirin. Patient goes into coma. Sometimes there is no headache and only severe tiredness and loss of equilibrium. Important: In both HAPE and HACE the conditions are of extreme urgency and descent becomes imperative. Oxygen administration or exposure to hyperbaric conditions, if available, is indicated before descent and may contribute to improve or cure the disease.

Chronic High Altitude Diseases CHRONIC MOUNTAIN SICKNESS OR MONGE’S DISEASE In contrast to acute mountain sickness that appears after a few hours of arrival at high altitude, chronic mountain sickness is the result of the loss of adaptation to high altitude. It

could occur in susceptible high altitudesnatives or long term residents that have lived for a considerable period of time at high altitude. Characteristics It is characterized by the presence of neuropsychic symptoms like diminished mental concentration, sleep disturbances, headaches, ear ringing, fatigue, change of character, memory alterations and impairment of muscle movements. There is also involvement of locomotor, circulatory, endocrine and digestive systems, impairing thus physical and mental activities. An excessive number of red blood cells is the hallmark of this disease. Causes Aging at high altitude reduces the oxygenation capacity of the respiratory system. As a result the number of red blood cells increases in the blood beyond the adaptation capacity (excessive polycythemia). Any pulmonary disease will also produce the same results, paticulary chronic lower respiratory disorders. The blood oxygen saturation drops and the number of red cells increase. Obesity also diminishes the ventilatory function of the lung and can be considered a risk factor to CMS. Distribution of chronic mountain sickness This disease is widespread in Perú (La Oro ya, Jauja, Cerro de Pasco, Junín, Cusco y Puno). It has also been reported in Chile and Bolivia, Leadville (Colorado, USA), China, Tibet. Its incidence seems to increase in urban life. Rural high altitude populations tend to have a lesser number of red blood cells, which should protect them from chronic mountain sickness. Therapeutic possibilities Unfortunately there is no specific treatment for chronic mountain sickness. Descent to lower altitudes results in total cure of the condition with normality of the blood oxygen saturation. Blood letting alleviates the disease but only temporarily. Drug treatment to improve the pulmonary function or to decrease the number of red blood cell, is under study but there are not definite results at present. GENERAL INFORMATION SICKLE CELL DISEASE. People with sickle cell disease (hemoglobin SS) should not go to high altitude. The risk of a crisis (spleen infarct) is great. People with the sickle cell trait (hemoglobin AS) can have the

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crisis when exposed to high altitude according to the percentage of hemoglobin S. They should travel only under medical advise and they should have oxygen available in the place of arrival. Although this disease is more frequent in blacks, white people can have the trait and could develop the crisis. At sea level, the trait is compatible with an entirely normal life.

THE EXPOSURE OF PREGNANT WOMAN TO HIGH ALTITUDE. Children born above 4,000 meters have lower weight and are shorter, and present a certain degree of behavioral immaturity but the cranial circunference is no different from children born at sea level.

INSOMNIA AT HIGH ALTITUDE It is of frequent occurrence and is due to various factors: - Alteration of sleeping rhythm, which returns to normality after 4 days. -The lack of comfort. It needs adaptation to the new sleeping conditions -The lack of oxygen produces alterations of the respiratory center of the brain, which disappears after acclimatization. Avoid strong central nervous systems depessors such as somniferes like barbiturates. It is preferable to use sleep inducers like benzodiazepines. It consult a doctor, before taking a drug. THE EXPOSURE OF CHILDREN TO ACUTE HIGH ALTITUDE There are uncertainties on the contraindications to travelling with healthy children to high altitude. However it is known that: - Death in newborns and infants augments with the level of altitude. - The risk of hypothermia is greater in children kept immobile. - Infants and adolescents are more sensible to acute mountain sickness and pulmonary edema than adults. - Children descending to sea level after residing at high altitude are particularly susceptible to develop severe acute mountain sickness when returning to high altitude. - Children with acute respiratory conditions may be at greater risk from the adverse effects of acute exposure to high altitude Recommendations - Before 18 months avoid altitudes above 1800 meters. - Children should be under close observation - Avoid dehydration. - At high altitudes the physical activity should be re duced - Prior medical assessment of children, especially if they have some clinical condition such as an acute respiratory disorder or diarrhea.

Gestational time is not altered sterility or difficult parturition frecuency are not increased. However there is an increase in neonatal mortality. There is also an increase frecuency of congenital heart diseases, particulary “patent ductus” type. Pregnant women develop several adaptive mechanisms in the placenta, in the blood (hemoglobin) and in the ventilatory function of the lungs. For sea level women it would be better to wait 1 or 2 years before having a baby at high altitude, more because of local medical reasons than because of physiological alterations, which are moderate. CONTRACEPTION -Progestagens have the advantage of delaying menstruation but they increase the risk of thrombosis at high altitudes. -Intra-uterine contraceptives can diminish their efficacy if intensive treatment with antiinflamatories and aspirin is prescribed. -Microgestagens may als o diminish their efficacy by the administration of anti-inflammatories and aspirin at large and repetitive doses. Normodosis gestagens could be a good indication in view of their limited effect on blood coagulation WEATHER CONDITIONS At high altitude days are usually warm and nights are cold. It is important to avoid excessive temperatures but especially cold which strongly increases the oxygen consumption. It is also important to maintain the humidity in the bedrooms because dry air irritates the respiratory bronchi and makes respiration more difficult. Solar radiations increase with altitude and it is important to protect the skin with sunscreens, and increase the protection in the presence of herpetic lesions. Protection against ultraviolet radiation by the use of sunglasses is indicated.

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CIUDADES DE ALTURA MAS VISITADAS EN EL PERU LUGAR Ancash

ALTURA

LATITUD SUR

LONG.OESTE

Huaraz Huari

3,052m. 3,149m

09º31’36” 09º20’43”

77º53’18” 77º10’13”

Abancay Andahuaylas

2,378 2,926

13°38’33” 13°39’12”

72° 52’54” 73° 23’18”

2,335

16°23’40“

71°32’06”

2,746

13º09’26”

74º13’22”

2,720

07º09’12”

78º30’57”

3,399 3,762 2,871 2,060 2,846

13º30’45” 13º24’30” 13º18’38” 13º09’10” 13º16’00”

71º58’33” 72º03’15” 72º07’02” 72º31’00” 72º16’00”

3,660

12°47’06”

74o58’17”

3,249 3,745 3,390 4,107

12º03’51” 11º31’03” 11°46’27” 11°09’45”

75º12’30” 75º53’58” 75 °29’39” 75° 59’39”

4,338

10° 40’40”

76° 15’22”

3,827 3,824

15° 50’15” 15° 29’24”

70° 01’18” 70° 08’00”

Apurimac

Arequipa Arequipa Ayacucho Huamanga Cajamarca Cajamarca Cusco Cusco Chinchero Urubamba Machupichu Ollantaytambo Huancavelica Huancavelica Junín Huancayo La Oroya Jauja Junín Pasco Cerro de Pasco Puno Puno Juliaca

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