Alteration Of Consciousness

Alteration of consciousness i SATHAPORN KUNNATHUM M.D.

Levels of Depressed Consciousness: Consciousness:

1.

Alert

- normal orientation

2.

Confused

- mild diminution of consciousness with mental slowness, inattentiveness, dulled perception, incoherent thought process, patient is disoriented

3.

Stupor

- marked reduction in mental and physical activity, marked slowness and reduction in response to commands or stimuli

4.

Coma

- complete loss of consciousness with unresponsiveness to stimuli and voluntary movements

“เกณฑการวินจิ ฉัยสมองตาย” กาหนดสภาวะและเงอนไขสาหรบการวนจฉย ํ ส ื่ ไ สํ ั ิ ิ ั มใจความดงนคอ ีใ ั ี้ ื y 1. Deep coma โดยไมไดเกิดจาก drug intoxication, primary hypothermia, metabolic and endocrine disturbance หรือ shock y 2. On ventilator ผูป  วยใชเครื่องชวยหายใจ ไมหายใจ เอง ซงไมไดเกดจากยา ซึ่งไมไดเกิดจากยา muscle relaxant หรอยาอนๆ หรือยาอื่นๆ y 3. Irreversible brain damage สาเหตุของขอ 1 และ 2 เกิดิ จากการทีส่ี มองเสียี หายโดยไม โ ไ ม ีหนทางเยียี วยาได ไ อ ีกแลว

y 4. ผูท่ีอยูในสภาวะครบตามขอ 1, 2 และ 3 แลว จะตองมี

การตรวจสอบเพือ่ ยืนยันสมองตายจริง ดังนี้ y 4.1. no spontaneous movement, epileptic

jerking, decortication or decerebrate rigidity y 4.2. absence of 6 brainstem reflex: dilated & fixed pupils corneal reflex motor response within the cranial nerve distribution Doll’s head phenomena

Vestibular V tib l response tto caloric l i stimulation ti l ti Gag & cough reflex y 4.3. no spontaneous respiration โดยหยุด p เครื่องชวยหายใจ 10 นาที แลวไมหายใจเอง และ pCO2 มากกวา 60 mmHg (ถาสามารถวัดได) y 4.4. 4 4 ไมมการเปลยนแปลงตามขอ ไ  ี ป ี่ ป  4.1, 4 1 4.2, 4 2 4.3 43 เปนเวลาอยางนอย 6 ชั่วโมง

y 5. 5 ตองวนจฉยโดยองคคณะของแพทยไมนอยกวา  ิ ิ ัโ  ไ    3 คนคอื แพทยเจาของผู   ปวย  แพทย

สาขา ประสาทวิทยาหรือื ประสาทศัลยศาสตร (ถา มี) และผูอํานวยการหรือื ผูท่ีรับมอบหมาย แตหากจะมีการบริจาคอวัยวะเกิดขึ้น ในองคคณะของแพทยจะตอง ไมมีแพทยผูจะทํา การผาตัดปลูกถายอวัยวะ y 6. ตองใชบันทึกการตรวจวินิจฉัยสมองตายของแพทยสภาประกอบการวินิจฉัย

Cause of Altered of Conscious y Intracranial I t i l y Extracranial

Intracranial Causes y y y y

Trauma ICH SAH CVA TIA Stroke Hypertensive encephalopathy Infection Meningitis Encephalitis B i abscess Brain b Tumor

Extracranial Causes y Metabolic M t b li cause - Electrolyte imbalance - Hypo – Hyperglycemia - Uremic , Hepatic p ,Septic , p encephalopathy p p y - Hypoxia y Circulatory collapse - Shock - Bleeding Bl di - Cardiac arrhythmia

Management of altered patient y ABCD Approach { Airway { Breathing { Circulation { Disability

y AIRWAY { Clear airway : head tilt , chin lift, jaw thrust { Use oropharyngeal airway then face mask with bag oxygen 6-8 L /min. { Rapid sequence intubation if necessary

Head d tilt/ il / Chin hi lif lift

Jaw thrust

Insertion Oropharyngeal Airway

y BREATHING { Adequate oxygenation and ventilation { Every y injured j p patient should receive supplemental pp oxygen yg (reservoir face mask with flow rate 10 L/minute) to achieve optimal oxygenation

y CIRCULATION { checking pulses, capillary refill, pallor, cyanosis, and level of consciousness { Sources of bleeding identified and controlled { IV access { Infusion of saline, blood products if necessary

Solution makeup Osmal.

Glucose

Na+

Cl-

K+

Ca+ Lactate

y 5% D/W

278

0

0

0

0

0

y 10%D/W

556 100g/l 0

0

0

0

0

y .45%NaCl 45% aC 154 54

50g/l 0

y .9% NaCL 308 0 y LR

77 154

77 0 154 0

0 0

0 0

274 0 130 109 4 1.5 1 5 28 y Na, Cl, K, Ca, and lactate are measured in mmol/liter. mmol/liter

y DISABILITY { Level of consciousness { Response to stimuli { Pupillary responses { Gross movement and sensation { GCS or other measure

Glasgow Coma Scale: What is it? y Quantifies level of consciousness { Acute brain damage: traumatic and/or vascular injuries or infections { Metabolic disorders: hepatic or renal failure, failure hypoglycemia, diabetic ketosis, toxic ingestion y Assess initial level of consciousness y Assess changes in level of consciousness y Helps l guide id treatment and d predict di outcome

Glasgow scoring Category

E V

ye opening

erbal

response

M

otor

response

Response

Points

Spontaneous, open with blinking at baseline

4

Opens to verbal command, speech, or shout

3

Opens to pain, not applied to face

2

No response

1

Oriented conversation

5

Disoriented, confused conversation, able to answer questions

4

I Inappropriate i t responses, words d di discernible ibl

3

Incomprehensible speech

2

No response

1

Intubated

T

Obeys commands for movement

6

Purposeful movement to painful stimulus

5

Withdraws from pain

4

Abnormal (spastic) flexion, decorticate posture

3

Extensor (rigid) response, decerebrate posture

2

o response espo se No

1

Posturing yD Decorticate ti t { Upper extremity flexion with lower extremity extension { Mesencephalic region or corticospinal tract damage y Decerebrate { Upper and lower extremity extension { Brainstem damage below the red nucleus

Glasgow score y Score range g { Extubated: { Intubated: T

3 – 15

y Cli Clinical i l presentation i { Normal: GCS = 15 { Comatose: GCS ≤ 8 { Dead: GCS = 3 y Grading g of head injury j y { Minor: GCS ≥ 13 { Moderate: GCS 9 – 12 { Severe: S GCS ≤ 8

y CT brain b i y Intubation

y Thank Th k you ffor your attention tt ti