Adeverinta (extins)
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- Words: 85
- Pages: 1
Judeţul …………………………… Localitatea ……………………….. Unitatea sanitară ………………….
Nr. fişa/carnet sănătate
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ Se adevereşte că ………………………………………………………. sex M/F născut 19…. luna………..ziua………cu domiciliul în: Judeţul…………………………localitatea……………………..str………………… …….…………………………..nr………….având ocupaţia de ……………… ……………………………………la ……………………………………………. Este suferind de …………………………………………………………………… Se recomandă……………………………………………………………………….. S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :……………………………………………... Data eliberării Semnătura şi parafa medicului 2001 luna……….. ziua……. L.S. Concluziile examenului medical de bilanţ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Rezultatul investigaţiilor medicale: Radiologie pulmonară………………………………………………………………. Serologie sifilis……………………………………………………………………… Recomandare………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Apt pentru:………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….
Data eliberării 2001 luna………ziua
Semnătura şi parafa medicului
Nr. fişa/carnet sănătate
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ Se adevereşte că ………………………………………………………. sex M/F născut 19…. luna………..ziua………cu domiciliul în: Judeţul…………………………localitatea……………………..str………………… …….…………………………..nr………….având ocupaţia de ……………… ……………………………………la ……………………………………………. Este suferind de …………………………………………………………………… Se recomandă……………………………………………………………………….. S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :……………………………………………... Data eliberării Semnătura şi parafa medicului 2001 luna……….. ziua……. L.S. Concluziile examenului medical de bilanţ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Rezultatul investigaţiilor medicale: Radiologie pulmonară………………………………………………………………. Serologie sifilis……………………………………………………………………… Recomandare………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Apt pentru:………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….
Data eliberării 2001 luna………ziua
Semnătura şi parafa medicului
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