ABORTO SEPTICO Ángel Rudas Huaripata Freddy Ramírez Quispe Ítalo Salazar Cacho
Epidemiología
• El 5% de las muertes maternas fueron a causa de aborto, las cuales la mayoría fueron por aborto séptico • En el Perú la tasa de mortalidad materna es de 83 x 100000 nacidos vivos, correspondiendo al aborto el 5 % al 10%, es decir, 5 a 10 de cada 100 mujeres se provoca un aborto cada año. • El 11 % de muerte materna ocurre en adolescentes, y el 20 % de las muertes asociadas a abortos se da entre los 10 a 19 años. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OBSTETRICIA, HOSPITAL SAN JOSE
Epidemiología
*Luis Tavara. Aspectos epidemiológicos del aborto y sus repercusiones en la salud pública. Rev Per Ginecol Obstet 2004; 50: 176-180
FACTORES ETIOLÓGICOS PREDISPONENTES • Menores de 15 o mayores de 35 años • Multiparidad • Antecedente de abortos previos • Embarazo no deseado • Enfermedades crónicas • Malas condiciones socioeconómicas • Falta de atención prenatal • Violencia familiar *Guía de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología - MINSA
Definición • Aborto con infección del contenido uterino, con T° >38°C en 3 tomas diferentes. • Durante o después del aborto espontáneo o provocado acompañada de otros signos como dolor uterino, mal olor opus en OCE, y en casos más graves, signos de shock séptico. *Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Guía de Práctica Clínica (GPC). 2013. Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Definición Aborto Infectado Simple Aborto Septico Sindrome de Mondor
• La infección esta limitada a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho). • La infección se ha propagado por vía linfática, hemática, con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas
• Tríada: anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye
el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis), provocado por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos)
*Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Cuadro Clínico ABORTO INFECTADO SIMPLE
• • • • • •
Endometritis/ Pelvisperitonitis Síndrome febril Taquicardia Leve hipotensión Examen ginecológico doloroso Secreciones fétidas
*Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Cuadro Clínico ABORTO SÉPTICO
• Síndrome Febril • Peritonitis diseminada • Tromboflebitis pélvica con o sin embolización • Coagulación intravascular diseminada • Shock • Insuficiencia Renal Aguda *Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Cuadro Clínico SÍNDROME DE MONDOR
• Síndrome Tricolor/ Facie de Fiessinger • Hemólisis Severa • Shock/ Hipotensión Refractaria • Coagulación Intravascular Diseminada • Acidosis Metabólica • Insuficiencia Renal Aguda *Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Estados Evolutivos GRADO I
• Limitada a la cavidad Uterina. • Se produce por el ingreso de gérmenes a la cavidad uterina (endometritis)
*Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Estados Evolutivos GRADO II
• Extensión a los anexos, tejido celular para uterino, pelvis peritoneo. • Puede producirse en relación con otras formas clínicas de infección, como • anexitis o parametritis • Incluso complicarse con sepsis y choque séptico. *Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Estados Evolutivos GRADO III Extensión fuera de la pelvis Síndrome Febril Peritonitis diseminada Tromboflebitis pélvica con o sin embolización • CID • Shock Septico • IRA • • • •
*Dr.Luis Antonio Solari, Dra. Beatriz E. Quintana, Dr. Antonio Abdala Yañez. ABORTO SEPTICO. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires.
Fisiopatología
Fisiopatología • Aborto séptico: Invasión del útero por bacterias • Vagina • Instrumentos • Hemorragia profusas.
David A. Eschenbach, MD, Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido, Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Fisiopatología • Aborto séptico.
David A. Eschenbach, MD, Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido, Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Fisiopatología • Aborto séptico: • Espacios intervellosos. • L.C.F: Permanecen estables a pesar de bacteriemia. David A. Eschenbach, MD, Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido, Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Cavidad uterina
Placenta
Infección
Feto CORIOAMNIONITIS Vía hemática
Cordón umbilical Liquido amniótico
Contigüidad
Vía linfática
Septicemia
Vía de entrada Ascendente M.O.
Singer M, Deutschman C, Warren C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016
Definiciones • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Como la respuesta a una variedad de insultos clínicos severos y que se manifiesta como la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: 1) temperatura >38°C o <36°C; 2) frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg; 4) recuento de leucocitos > 12 000 cel/µl, <4000 cel/µl, o >10% de formas inmaduras.
Sepsis
Sepsis Severa
Shock séptico
Antes
Ahora
SIRS + Sospecha de infección
Sospecha documentada de infección + 2 o 3 qSOFA: Hipotension (PAS< 100 mmHg) Estado mental alterado (ECG < 13) Taquipnea (> 22/min)
Sepsis + PAS > 900mmHg o PAM <65mmHG Lactato > 2,0mmol/L INR > 1,5 o PTT >60 seg Bilirrubinas 34 umol Creatinina > 177 umol-l Plaquetas > 100x109 SpO2 < 90 %
Sepsis + Hipotension Adecuada resucitación con fluidos
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Sepsis + Vasopresores para mantener PAM > 65mmHg+
Singer M, Deutschman C, Warren C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016
Definiciones Sepsis • Disfunción de órganos causada por respuesta no regulada del huésped a la infección (Mortalidad 10 %)
Shock Séptico • Sepsis + hipotensión arterial que requiere de vasopresores para mantener tensión arterial media (TAM) ≥ 65 mmHg + lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) + adecuada reposición de volumen (Mortalidad más 40 %)
Neira-Sanchez ER, Málaga G. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Acta Med Peru. 2016;33(3):217-22.
Definiciones Disfunción de órganos
Cambio agudo en el puntaje total del Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score (SOFA) > 2 puntos como consecuencia de la infección (riesgo de mortalidad 10 %) SOFA para identificar inmediatamente Neira-Sanchez ER, Málaga G. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Acta Med Peru. 2016;33(3):217-22.
Neira-Sanchez ER, Málaga G. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Acta Med Peru. 2016;33(3):217-22.
Parámetros generales Fiebre (>38°C) o hipotermia (menor a 36°c) Taquicardia (90 latidos/minuto) Taquipnea (>20 respiraciones/minuto) Alteración del estado mental Edemas o balance hídrico positivo Hiperglucemia sin diabetes mellitus
Parámetros hemodinámico/perfusión hística Hipotensión arterial (TAS<90 mmHg) TAM <70 mmHg Reducción de 40 mmHg de la basal Hiperlactatemia (>1 mmol/L)
Parámetros inflamatorios Leucocitosis (>12.000 x 109/L) Leucopenia (<4000 x 109/L) 10 % formas inmaduras Elevación de la Proteína C Reactiva Procalcitonina plasmática
Parámetros de disfunciónde órganos Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300) Oliguria Incremento de la creatinina > 44,2 µmmol/L Alteración de la coagulación (INR >1.5 o TPT >60 segundo) Íleo (ausencia de ruidos intestinales) Trombocitopenia (plaquetas < 100 X109/L) Hiperbilirrubinemia (>70 µmmol/L)
Etiología Factores Predisponentes Cuerpos extraños Colocación de sondas intracavitarias Introducción de astillas de madera, alambres, etc • Instilación intraamniótica de sustancias hipertónicas • Instilación intracavitaria de solución jabonosa • Uso de fármacos que inducen contracciones uterinas . • • • •
David A. Eschenbach, MD, Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido, Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Etiología • Factores Predisponentes • Feto muerto retenido • Incompetencia itsmico-cervical • Patologías sistémicas que alteren sistema inmumológico • Abortos espontáneos. David A. Eschenbach, MD, Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido, Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Etiología • Gram + aeróbicos • Estreptococo (Grupo A) • Estafilococo(S. Aureus) • Enterococo
• Gram + anaeróbicos • Peptococo • Peptoestreptococo • Clostridium(Toxinas). • C. Sordelli
• Gram – aeróbicos • Echerichia coli • Klebsiella • Proteus • Pseudomona • Enterobacter
• Gram – anaeróbicos • Bacteroides
Resistencia por proliferación del tejido muerto = A vascular = no efecto del fármaco David A. Eschenbach, MD, Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido, Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
DIAGNÓSTICO
Diagnostico Haber estado cursando embarazo Metrorragia ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Dolor abdominal Bajo Sindrome febril (excepto en clostridium sordelli) Signos de sepsis: taquicardia, taquipnea, oliguria, hipotensión.
Examen pélvico: buscar traumatismos en el cuello uterino, pus o líquido con olor fétido. *Utero por lo general es poco sensible *Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22 *Sociedad de Medicina Interna de Argentina. SMIBA. Aborto séptico. 2003. Recuperado de https://www.smiba.org.ar/revista/smiba_03/aborto
Diagnostico • Hemocultivos • Para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos, urocultivo y se deben incluir cultivos de endocervix (aeróbicos, anaeróbicos). Clostridium y streptococo en infecciones graves
• Exámenes auxiliares • • • • • •
Hemograma completo y hematocrito. Beta HCG. Glucosa, urea, creatinina, ionograma. Gases en sangre. Hepatograma completo. Estudio de coagulación con recuento de plaquetas. Grupo y factor Rh.
*Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22 * Eschenbach. Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Diagnostico
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA • búsqueda de productos de la concepción retenidos en el útero, masas anexiales y líquido libre en cavidad
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN DE PIE Y ACOSTADA / TAC • búsqueda de aire libre o la presencia de cuerpos extraños * Eschenbach. Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Diagnóstico Diferencial
•Apendicitis aguda. •Infección urinaria y embarazo.
•Trauma y embarazo. •Embarazo ectópico.
•Vaginitis y vulvovaginitis *Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22
Tratamiento
Iniciar líquidos por vía intravenosa (soporte general)
Toma de muestras de cultivo
Administración de antibióticos
* Eschenbach. Tratamiento del Aborto Séptico Espontáneo e Inducido. Obstet Gynecol 2015;125:1042-8
Evacuación quirúrgica de productos infectados
Tratamiento MEDIDAS DE SOPORTE
Colocar un catéter venoso central y medición de la PVC
Hidratación parenteral de acuerdo a situación hemodinámica. Iniciar con coloides.
Alimentación parenteral precoz
Control de la diuresis: sonda. Hemodiálisis precoz si lo requiere.
Valorar el uso de inotrópicos en pacientes con Shock. Iniciar con dopamina 5mg/kg/min. *Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22
Tratamiento ANTIBIÓTICOTERAPIA • El esquema inicial debe incluir la cobertura con por lo menos tres drogas. • Infección polimicrobiana: flora normal, aerobios y anaerobios. • Administrar toxoide tetánico 0,5cc IM / antitoxina tetánica 1500 UI Amikacina 1 gr. EV c/24 horas.
Clindamicina 600 mg. EV c/6h
Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h *Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22
Tratamiento
* Hoffman B, Schorge J, Schaffer J. Williams Ginecología. 2da ed. 2012. Pp. 103
Tratamiento • Otros esquemas de antibioticoterapia
*Sociedad de Medicina Interna de Argentina. SMIBA. Aborto séptico. 2003. Recuperado de https://www.smiba.org.ar/revista/smiba_03/aborto
Tratamiento TRATAMIENTO QUIRURGICO-GINECOLÓGICO Legrado uterino
• Aborto incompleto • Endometritis.
Laparotomía
• Perforación uterina (neumo o hemoperitoneo)
Histerectomía
• No respuesta a legrado / empeoramiento después de 6h. • Gangrena uterina / peritonitis generalizada • Amplia perforación uterina • Aparición de tétanos
*Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blancos Ausencia de infección o signos de alarma (fiebre, sangrado, etc)
*Instituto Nacional Materno Infantil Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y Perinatologia. Aborto séptico. 2014. pp 21-22
GRACIAS