Aag Concepto Y Clasificacion

La Rioja 4 y 5 de Julio de 2003

Conceptualización y Clasificación del Abdomen Agudo Ginecológico Profesor Titular

Prof. Dr. René Del Castillo Cátedra de Ginecología Facultad de Medicina - UNLR

Abdomen Agudo Ginecológico

INTRODUCCIÓN

Las emergencias ginecológicas pueden cursar

con y sin abdomen agudo (A.A.).

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HOSPITAL DE URGENCIAS DE CÓRDOBA (1967-1984) Casos Total de ptes internados Total emergencia ginecológica internadas

%

22063 1230

5,57

Con síntomas de A.A.G.

973

77,9

Sin síntomas de A.A.G.

257

22,1

Subtotal

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DEFINICIÓN El A.A. es fácil de comprender y difícil de definir. “Como todo estado patológico requiere una conducta médica o quirúrgica inmediata o perentoria”.

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DEFINICIÓN Dicha conducta debe ser tomada en forma inmediata aunque sea... NO HACER NADA. Orgaz El momento oportuno, huye pronto. Hipócrates

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CONCEPTUALIZACIÓN GENÉRICA Existencia constante de DOLOR Frecuente PELIGRO vital Imperiosa DECISIÓN terapéutica

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CONCEPTUALIZACIÓN CLÍNICA SÍNDROME Rápida aparición del dolor Modificaciones abdominales Afectación del estado general Metrorragia (a veces)

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DOLOR • Comienzo: – Brusco o Lento.

• Ubicación: – Generalizado; Localizado o Irradiado.

• Tipo: – Visceral; Peritoneal; “en Suma”.

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MODIFICACIONES ABDOMINALES • Defensa muscular (voluntaria y provocada) • Contractura muscular (espontánea) • Reacción peritoneal (difusa)

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AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL • Lipotimia, Shock, Colapso.

METRORRAGIA • Cantidad, Color, Duración, Ubicación respecto al Ciclo.

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COEXISTENTE CON GESTACIÓN • Las manifestaciones abdominales no son tan manifiestas y el dolor no ocupa el lugar habitual, ya que el útero desplaza las vísceras o blastoma de la pelvis.

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AGRUPAMIENTOS SEGÚN ETIOLOGÍA

• HEMORRÁGICO • INFLAMATORIO O INFECCIOSO • MECÁNICO • FUNCIONAL • TRAUMÁTICO

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AGRUPAMIENTO • ETIOLOGÍA Y EDAD: – ADOLESCENCIA Y JUVENTUD: • Mecánico / Funcionales

– MADUREZ: • Hemorrágico / traumático / Infeccioso

– POST-MENOPAUSIA: • Mecánico

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AGRUPAMIENTO • ETIOLOGÍA Y ESTRATO SOCIAL: – BAJO

Infeccioso

– ALTO

Hemorrágico

• ETIOLOGÍA Y TERAPÉUTICA: – MÉDICO

Funcional / Infeccioso

– QUIRÚRGICO

Hemorrágico / Mecánico

– MÉDICO-QUIRÚRGICO

Infeccioso / Traumático

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – SUBTOTAL

973

79.11%

257

20.89%

• SIN SÍNTOMAS: – SUBTOTAL – TOTAL

1230

100%

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • SIN SÍNTOMAS: – Abortos incompletos, abscesos pelvianos, metrorragias, tumores de ovario, desgarros y úlceras de vulva y vagina, endometritis, bartholinitis, hematometra, hipermenorrea, prolapso, miomatosis uterina, hiperhemesis gravídica, síndrome dismenorreico, etc – TOTAL

257

20.89%

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – AAG Infecc-inflam

474

38.54%

– AAG Hemorrágico

338

27.47%

80

6.51%

– AAG Mecánico – AAG Traumático – AAG Funcional – TOTAL

49

3.99% 32

2.60%

973

79.11%

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INTERROGANTES ANTE LA EMERGENCIA • Es un A.A.G. o no lo es? • Es un A.A.G. o extragenital? • Cursa con gestación o es su gestación la causante? • Debemos actuar ahora o contemporizar? • El tratamiento es?: – Médico o Quirúrgico o Médico-Quirúrgico

• El A.A.G. Quirúrgico en qué momento lo es?

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Semiología Clásica: “LA CLÍNICA ES LA SOBERANA” Interrogatorio Inspección general Palpación Percusión Auscultación Tacto (vaginal, rectal, vagino-rectal) Cambio de decúbito

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METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA • Semiología clásica • Punción: – Douglas / Abdominal

• Complementario: – Diag. de rutina, Laboratorio, Rx.

• Laparotomía diagnóstica. • Modernos recursos terapéuticos

(Ecografía, Gonadotrofina subβ, Laparoscopía).

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PUNCIÓN DEL DOUGLAS • MATERIAL QUE SE PUEDE EXTRAER: – Sangre roja y líquida – Sangre oscura y líquida con pequeños coágulos – Líquido seroso o serohemático – Líquido purulento – Líquido mucinoso – Líquido ascítico con o sin sangre

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PUNCIÓN DE DOUGLAS • NEGATIVA O BLANCA: – Por aguja corta – Por tabicamiento o adherencias en el FSD – Por ausencia e líquido en cavidad peritoneal

• DUDOSA • POSITIVA

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PARÁMETROS PARA RECORDAR • Existencia de 10-20 cc (aprox) de líquido seroso en cavidad peritoneal (eventualidad fisiológica). • Punción (-): no excluye existencia de una colección. • Deberá efectuarse, de ser posible, en ambiente quirúrgico.

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PARÁMETROS PARA RECORDAR • Culdocentesis como complemento y NO sustituto de un buen examen clínico. • Complementarla, de ser necesario, con: – Colpotomía o Laparoscopía.

• Punción (+): 92-98% de certeza diagnóstica. • Método de gran valor: sólo superado por la endoscopía y laparotomía.

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – AAG Infecc-inflam

474

38.54%

– AAG Hemorrágico

338

27.47%

80

6.51%

– AAG Mecánico – AAG Traumático – AAG Funcional – TOTAL

49

3.99% 32

2.60%

973

79.11%

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A.A. Infeccioso Inflamatorio Casos % Pelviperitonitis Anexitis

342

28,81

92

7,48

Piosalpinx Absceso tuboovárico 25

2,03

Parametritis

1,22

TOTAL

15 474

* Agrupado en EPIA (Enfermedad Pelviana Inflamatoria Aguda)

38,54

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A.A. INFECCIOSO • CLAMIDIAS SEROLOGÍA (+) – 70% cirugías por embarazo ectópico. – 73% cirugía por esterilidad tubaria. – 83% pacientes F.I.V.

Port Royal - París

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A.A. INFECCIOSO • RAZONES QUE LE CONFIEREN TRASCENDENCIA: – GRAN FRECUENCIA: • Situación • Funciones

Aparato Genital

– GRAVEDAD: • Aborto • EPI

I.R.AG.

OBITO

Esterilidad

– DIFICULTADES DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS: • Flora polimicrobiana • Resistencia a ATB

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A.A. INFECCIOSO • FUNDAMENTOS ETIOPATOGÉNICOS: Polimicrobiana

FACTORES

Aparato genital (Cavidad "cerrada") Favorece: supuración, necrosis

Endógena Prediponentes Sinérgica

Daño: Local / General

Dificulta: acción ATB

Desencadenantes

CIRUGIA

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A.A. INFECCIOSO • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Es imperativo cuando hay colección purulenta y/o mionecrosis.

• Debe ser: – Adoptado en el momento propicio (no apresurarse) – Conservador en lo posible (no conservar la enfermedad) – Cuidadoso para evitar adherencias y preservar las defensas naturales.

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – AAG Infecc-inflam

474

38.54%

– AAG Hemorrágico

338

27.47%

80

6.51%

– AAG Mecánico – AAG Traumático – AAG Funcional – TOTAL

49

3.99% 32

2.60%

973

79.11%

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A.A. Ginecológico Hemorrágico Casos Embarazo ectópico Rotura quiste endometrioso Hemorragia post-operatoria (histerectomía, cesárea, operaciones sobre anexos, etc)

Hemorragia intraquística y rotura de ovario TOTAL

318

% 25,86

8

0,65

7

0,56

5

0,40

338

27,47

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A.A. HEMORRÁGICO Embarazo Ectópico • El diagnóstico es uno de los más dificultosos (PENSAR!!!). • Metrorragias (95%). • Dolor (92-93%). • Atraso menstrual (55-60%).

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – AAG Infecc-inflam

474

38.54%

– AAG Hemorrágico

338

27.47%

80

6.51%

– AAG Mecánico – AAG Traumático – AAG Funcional – TOTAL

49

3.99% 32

2.60%

973

79.11%

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CLASIFICACIÓN DE EMERGENCIA MÉDICO QUIRÚRGICAS GINECOLÓGICAS • A.A. MECÁNICO = TORSIÓN (80 - 6.5%): – Ovario normal – Ovario tumoral 40 - 3.2% – Trompa normal – Trompa tumoral (tumor parauterino) 7 - 0.56% – Anexial normal – Anexial tumoral (tumor pelviano accid) 2 - 0.16% – Uterina tumoral 31 - 2.48% – Uterina malformaciones – Útero grávido

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A.A. MECÁNICO CARACTERÍSTICAS

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: – Dolor: abdomen inferior – Náuseas y vómitos – Shock – Defensa abdominal – Irritación peritoneal – Ileo intestinal – Temperatura – Repercusión sobre el estado general

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A.A. MECÁNICO • FACTORES PREDISPONENTES: – Pedículo largo – Tumor benigno – Blastoma quístico (4:1) – Tamaño mediano – Embarazo – Puerperio

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A.A. MECÁNICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: – Ectópico complicado – Torsión de asa sigmoidea – Apendicitis aguda – Globo vesical doloroso – Rotura o torsión de cuerpo lúteo o folicular

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A.A. MECÁNICO • COMENTARIOS: – La mayor incidencia etaria del T.O.P.T. se presenta entre los 30-50 años. – Motivo principal de consulta: dolor repentino e intenso en Fosa Ilíaca. – El tratamiento quirúrgico debe ser lo más conservador posible. – No detorsionar el pedículo, para evitar: • Trombos / Microcoágulos / Productos tóxicos

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A.A. MECÁNICO - TRATAMIENTO ¡SIEMPRE QUIRÚRGICO! • TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: – Quistectomía – Anexectomía – Anexo histerectomía

• LA TÁCTICA OPERATORIA DEPENDERÁ: – – – – –

Tipo histológico del Tumor Edad de la mujer Antecedentes de fecundidad Ginecopatías asociadas Alteración anatómica del o de los órganos

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – AAG Infecc-inflam

474

38.54%

– AAG Hemorrágico

338

27.47%

80

6.51%

– AAG Mecánico – AAG Traumático – AAG Funcional – TOTAL

49

3.99% 32

2.60%

973

79.11%

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A.A. TRAUMÁTICO • PERFORACIÓN UTERINA Laminarias

Agujas de tejer

Histerometros Curetas D.I.U.

Tallos vegetales

AGENTES CAUSALES

Plumas Sondas de goma

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A.A. TRAUMÁTICO • PERFORACIÓN UTERINA Consistencia blanda

Lesión infiltrante de la

de útero gestante

pared uterina

Distopias uterinas. Angulación

CAUSAS PREDISPONENTES

Estenosis del O.I.

acentuada del mismo

“EL CULPABLE NO ES EL INSTRUMENTO SINO, LA MANO QUE LA CONDENA”.

cervical

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Hospital de Urgencias de Córdoba 1967-1984 / n= 1230 • CON SÍNTOMAS: – AAG Infecc-inflam

474

38.54%

– AAG Hemorrágico

338

27.47%

80

6.51%

– AAG Mecánico – AAG Traumático – AAG Funcional – TOTAL

49

3.99% 32

2.60%

973

79.11%

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A.A. FUNCIONAL Casos Rotura folicular con hemoperitoneo Rotura de cuerpo amarillo con hemoperitoneo

%

18

1,44

8

0,65

Ovario poliquistico

2

0,17

Síndrome dismenorreico esencial

2

0,17

Hiperestim. ovárica exógena

2

0,17

32

2,60

TOTAL

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AXIOMAS • “En las em ergenci as , la regla de oro es la rapidez, pero a veces lo sabio es la pausa y la sereni dad del m éd ico , capaz de resolver la situación de la paciente y calmar la angustia familiar”. • “El probl ema hemorrági co, en líneas generales, debe resolverse en horas, sin añadir infección que complican, a veces, el cuadro general”.

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AXIOMAS • “Los pr oblemas inf ecci osos , en general, deben resolverse en días y donde haya pus debe evacuarse”. • Ante un embarazo en una paciente portadora de DIU pensar en em bara zo ectópi co . (usar metodología adecuada)

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AXIOMAS • “El Abdomen Agudo es la caj a de sorpresas del organismo y nadie disimula ni simula más que el peritoneo”. • “El no hacer nada, el espectar, es ya una deci si ón ac tiva del raciocinio y la voluntad”. • “Es preferible una laparotomí a di agnósti ca , a la certidumbre de la

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GRACIAS