A07 - Tjhin Pit Lian.docx

PRESENTASI KASUS GERIATRI Panti Wredha Salam Sejahtera

IDENTITAS KLIEN Nama

: Pasien T.P.L

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta, 24 Desember 1945

Umur

: 72 tahun

Status Perkawinan

: Tidak Menikah

Anak

:-

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan Terakhir

: Office boy bank

Alamat

:-

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Tiong hua

Agama

: Budha

Tanggal Masuk

: 9 Juni 2010

Alasan masuk

: keinginan sendiri

Biaya

: ditanggung keluarga

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis dengan perawat panti Tanggal anamnesis : 4 November 2017 Keluhan Utama

: Nyeri ulu hati

Keluhan Tambahan : sakit pada kedua lengan dan kaki, kedua mata buram, badan gatal

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 tahun dan tidak menjalar. Keluhan ini terutama dirasakan saat pasien telat makan atau tidak makan karena merasa tidak cocok dengan makanan dari panti. Pasien mengatakan 1 tahun lalu saat awal keluhan ini muncul pasien hanya mengkonsumsi promag, namun 1 bulan semenjak itu dokter memberikan ranitidin untuk menggantikan promag. Nyeri membaik setelah pasien mengkonsumsi ranitidin 150 mg. Nyeri ulu hati ini hampir dirasakan tiap hari dan kadang mengganggu aktivitas. Pasien mengatakan pernah beberapa kali merasa seperti mual namun

tidak sampai muntah dan terasa asam di mulut . Pasien mengaku mengkonsumsi obat anti nyeri yaitu asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari atau piroxicam 20 mg sekali sehari yang sudah diminumnya sejak empat tahun lalu. Pasien menggeluh gatal yang dirasakan sejak 3 tahun lalu. Keluhan gatal ini hilang timbul dan dirasakan hampir di seluruh tubuh terutama di lengan dan tungkai. Pasien mendapat obat cetrizine tablet 10 mg dari dokter dan pasien konsumsi hanya saat pasien merasa gatal. Keluhan ini kadang membaik setelah pasien mengkonsumsi obat namun terkadang keluhan gatal ini tidak tertahankan sehingga pasien menggaruknya dan menyebabkan luka lecet di daerah tangan dan kaki nya. Selain itu pasien juga mengatakan 4 tahun lalu kaki dan tangannya nya mulai kaku, terutama dirasakan saat pagi hari setelah bangun tidur selama kurang dari setengah jam. Pasien merasa kaki dan tangannya nya sakit terutama pada sendinya serta sulit digerakan dan seperti ada yang mencengkeram. Sejak itu pasien rutin melakukan fisioterapi setiap hari Rabu dan Sabtu. Keluhan kaku membaik setelah didiamkan agak lama, dan nyeri nya membaik setelah minum obat ataupun setelah fisioterapi. Pasien biasa mengonsumsi asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari, kalium diclofenac 25 mg dua kali sehari atau piroxicam 20 mg sekali sehari. Pasien mengaku pernah mendapat terapi sinar saat itu namun kemudian lutut pasien bengkak dan seperti bernanah, kemudian pasien melakukan pemeriksaan gula darah atas saran dokter, dan hasil nya gula darah pasien normal. Pasien tidak pernah memeriksakan kadar kolesterol maupun asam urat dalam darah nya karena alasan biaya. Sekitar 1 bulan setelah itu gerakan tangan pasien mulai terbatas dan kaki pasien tidak bisa diluruskan sehingga pasien tidak bisa berdiri dan berjalan seperti sebelumnya. Depalan tahun lalu pasien pernah jatuh dan tangan kanan pasien menyangga saat jatuh dan pasien mengalami patah tulang pada bagian tungkai bawah, tangan serta jari-jari nya. Kemudian tangan pasien sebelah kiri tidak dioperasi dan hanya digisp selama 1 bulan, dan beberapa bulan setelah gisp dibuka tangan pasien berubah bentuk seperti menekuk, namun pasien tidak menyadarinya. Pasien mengatakan pandangannya kabur sudah lebih dari sepuluh tahun lalu, namun pasien tidak ingat sejak kapan. Pasien pernah memeriksakan kondisi mata nya ke dokter mata dan terdiagnosis katarak dan disarankan untuk operasi, namun pasien menolak karena alasan biaya dan juga pasien takut operasinya gagal.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

2

Lebih dari sepuluh tahun yang lalu pasien terdiagnosis hipertensi dan sejak saat itu pasien rutin mengonsumi obat hipertensi yaitu amlodipine 5 mg 1 kali per hari setiap malam. Saat ini tekanan darah pasien terkontrol.

Riwayat makanan

:

Pasien memiliki nafsu makan yang baik, 3x sehari sesuai menu makanan di panti, porsi cukup namun tidak teratur. Menu makanan biasanya terdiri dari nasi, sayur, daging ayam, ikan atau babi, dan sup. Pasien tidak pernah mau memakan ikan karena tidak cocok dengan selera pasien. Pasien mendapat makanan selingan saat sore hari, makanan selingan bervariasi yaitu kue, roti bakar, ubi goreng, pisang rebus dan lain-lain. Pasien minum air putih 5-7 gelas 500 cc per hari.

Riwayat Kebiasaan : Pasien bangun jam 4 pagi lalu dimandikan oleh perawat panti. Pasien sarapan sekitar jam 7 pagi. Selesai makan pasien biasa mendengarkan radio sampai siang. Sekitar jam 12 siang pasien makan siang kemudian mendengar radio kembali sambil menunggu perawat datang untuk memandikan pasien. Pasien biasa dimandikan sekitar pukul 2 siang. Kemudian pasien berbaring atau kadang mendengarkan radio, atau jika ada tetangga datang kadang pasien mengobrol dengan tetangga. Pasien makan malam sekitar jam 6 sore. Setelah makan yaitu sekitar jam 7 malam pasien sudah tidur. Pasien rutin mengikuti senam yang diadakan panti setiap senin, rabu, sabtu sekitar jam 2 siang.

Riwayat BAK

:

Pasien buang air besar dan kecil di pispot karena sulit bergerak ke kamar mandi. BAK dikatakan pasien lancar, warna kekuningan, sekitar 6-7x per hari. Dalam sehari pasien kencing kurang lebih sebanyak ¾ ember sedang.

Riwayat BAB

:

Pasien mengatakan BAB teratur 1-2 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi lunak, tanpa nyeri, darah maupun lendir. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah menderita hepatitis saat remaja Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

3

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Pasien mengatakan bahwa kedua orang tua nya dulu menderita hipertensi Riwayat Kehidupan Pribadi I. Riwayat masa remaja Pasien menghabiskan masa remajanya di Jakarta. Selama masa remaja pasien banyak bekerja untuk membantu keuangan keluarga. Pasien mengatakan sering berkumpul dengan teman-teman sepantaran untuk bernyanyi dan berkumpul bersama teman mengikuti senam taichi.

II. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah di Jakarta hingga SMA, kemudian tidak melanjutkan pendidikan karena masalah biaya. Selama sekolah pasien selalu naik kelas dengan nilai yang cukup.

b. Riwayat Pekerjaan Pasien mulai bekerja sebagai guru ilmu bumi untuk anak SD kelas 6 pasien berusia 20 tahun. Pasien hanya mengajar selama kurang lebih 1 tahun karena sekolah ditutup. Kemudian pasien berkerja di salah satu bank sebagai office boy hingga usia 50 tahun

c. Riwayat Perkawinan Pasien tidak menikah karena merasa tidak ada yang cocok dengan pasien, namun pasien tidak merasa sedih dan tetap bersyukur.

d. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak perama dari enam bersaudara, pasien memiliki dua adik lakilaki dan tiga adik perempuan. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Ayah pasien meninggal tahun 1970 sedangkan ibu pasien meninggal pada tahun 2003. Adik kedua, kelima dan keenam pasien sudah meninggal. Adik kedua dan kelima pasien meninggal setelah jatuh, sedangkan adik keenam pasien meninggal di usia lebih dari 1 tahun. Pasien tidak tau penyebab adik keenam nya meninggal namun saat itu adik keenam Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

4

nya demam tinggi. Saat ada anggota keluarga nya meninggal pasien dan keluarganya yang lain merasa sedih dan kehilangan selama beberapa bulan namun masih bisa beraktivitas. Sekarang pasien sudah bisa menerima bahwa orang tua dan adiknya sudah meninggal.

Genogram

e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi Saat masih muda tingkat ekonomi pasien termasuk golongan menengah. Gaji pasien cukup untuk kehidupan sehari-hari. Namun sekarang karena sudah tidak bekerja kebutuhan pasien ditanggung oleh adik nya.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

5

f. Riwayat Agama Pasien beragama Budha. Pasien sangat taat beribadah dan sembahyang setiap hari Rabu dan Sabtu. Dengan ibadah ini pasien mendapatkan ketenangan dalam menjalani hidup.

g.

Situasi Kehidupan sekarang Pasien tinggal di panti dan sudah jarang dikunjungi oleh adiknya. Pasien merasa sedih karena keluarga jarang datang mengunjungi namun pasien berusaha memahami kesibukan keluarga nya.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien cukup puas dalam hidupnya karena saat ini, walaupun pasien tidak berkeluarga dan tidak memiliki anak tapi pasien tetap bersyukur.

i. Riwayat obat-obatan: 

Yang masih dikonsumsi: amlodipine tab 1 x 5 mg, cetrizine 2 x 10 tab prn gatal , ranitidine tab 2x150 mg, piroxicam 1 x 20 mg /asam mefenamat 3 x 500 mg/kalium diclofenac 2x 25 mg

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN Tanggal pemeriksaan:

23 November 2017

TANDA VITAL Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E=4 M=6 V=5

Eye 4 : Mata membuka spontan 3 : Membuka mata dengan rangsang suara 2: Membuka mata dengan rangsang nyeri 1: Tidak berespon

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

6

Movement 6: Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi 5: Mampu melokalisir nyeri 4: Mampu menghindar sumber nyeri 3: Dekortikasi (fleksi abnormal) 2: Deserebrasi (ekstensi abnormal) 1: Tidak berespon Verbal 5: Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna 4: Mengalami disorientasi, bingung 3: Kata-kata tidak dapat dimengerti/ tidak bermakna 2: Suara tidak jelas/ mengerang 1: Tidak berespon

Keadaan Umum

: Baik

Tinggi badan

: 155cm (berdasarkan rumus chumlea, knee height 48 cm )

Lingkar betis

: 33,5 cm

Berat badan

: 58,31 kg (berdasarkan rumus Ross Laboratories)

Lingkar perut

: 110 cm ( Normal < 88 cm)

IMT

: 24,3 kg/m2 (BB lebih dengan risiko) IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : Underweight

: < 18,5

Normoweight

: 18,5 – 22,9

BB lebih

: > 23

Dengan risiko

: 23,00 - 24,9

Obesitas grade I

: 25 – 29,9

Obesitas grade II

: > 30

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg (< 120/80 mmHg)

Nadi

: 76 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup (N= 60-100 x/menit)

Pernafasan

: 20 x / menit, tipe pernapasan abdominothorakal (N= 16-20 x/menit)

Nyeri

: Nyeri bahu kanan VAS = 5

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

7

Nyeri lutut kanan VAS = 5 Nyeri lutut kiri VAS = 4

STATUS INTERNUS Kesimpulan St Internus: 

IMT 24,3 kg/m2 (BB lebih dengan risiko)



Pada pemeriksaan mata ditemukan: VOD : 1/~ persepsi cahaya baik, VOS : 3/60



Pada pemeriksaan telingga ditemukan : serumen ADS sedikit, membran timpani ADS putih keruh



Pada pemeriksaan gigi ditemukan :tersisa 11 gigi di rahang atas dan dan 9 gigi di rahang bawah



Terdapat nyeri tekan epigastrium



Kulit tampak kering



Terdapat kontraktur pada digiti manus II sinistra, manus dextra



Nyeri bahu kanan VAS = 5, Nyeri lutut kanan VAS = 5, Nyeri lutut kiri VAS = 4

STATUS NEUROLOGIS Kesimpulan St Neurologis: status neurologis baik

STATUS MENTAL Kesimpulan

: fungsi visuospasial tidak dapat dinilai karena adanya gangguan

penglihatan

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

8

PEMERIKSAAN PENUNJANG I. GDN2PP : Pemeriksaan tanggal 13 Mei 2013 - GDN : 100 mg/dL - GD2PP : 122 mg/dL II. Kuesioner 

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi intelektual utuh)



Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 25 ( tidak ada gangguan kognitif )



Clock Drawing Test: tidak dapat dinilai karena gangguan pengelihatan



Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 6 ( kemungkinan besar depresi )



Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 12 (ketergantungan ringan)

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

9

PERMASALAHAN  Biologi ◦

Nyeri ulu hati

◦

Gatal

◦

Lengan dan tungkai kaku dan nyeri

◦

Kedua mata buram

 Psikososial ◦

Tidak ada masalah

 Lingkungan ◦

Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA Diagnosa utama : suspek gastropati NSAID DD/: 1. Gastritis 2. GERD 3. Ulkus peptikum 4. Dispepsia fungsional

Diagnosis tambahan

:



hipertensi terkontrol obat



suspek OA Genue



kontraktur digiti II manus sinistra dan manus dextra



katarak ODS



xerosis kutis



Berat badan lebih dengan resiko

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

10

RENCANA PENGELOLAAN 1. Dyspepsia akibat obat Terapi rutin : 

Non Farmakologis : -



Farmakologis

Usul 

:

: Non Farmakologis : hindari makanan yang bisa memicu peningkatan asam lambung



Farmakologis

: pemeriksaan endoskopi, pemeriksaan darah lengkap,

pemeriksaan feses darah samar

2. Hipertensi terkontrol obat Terapi rutin : 

Non Farmakologis : -



Farmakologis

: amlodipine 1 x 5 mg

Usul: 

Non Farmakologis : mengurangi makanan tinggi garam



Farmakologis

: lanjutkan terapi amlodipine 1x5 mg

3. Suspek OA Terapi rutin: 

Non farmakolgis :-



Farmakologis

:-

Usul: 

Non farmakolgis : fisioterapi, rutin senam tangan dan kaki tiap pagi, hindari makanan tinggi purin



Farmakologis

: pemeriksaan kadar asam urat, rontgen genue dan bahu

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

11

4. Kontraktur digiti II manus sinistra dan manus dextra Terapi rutin: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

5. Katarak ODS Terapi rutin: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul: 

Non farmakologis : konsultasi bagian mata



Farmakologis

:-

6. Xerosis Kutis Terapi rutin: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul: 

Non farmakologis : gunakan vaseline setelah mandi, mandi menggunakan air dingin



Farmakologis

: lanjutkan terapi cetrizine 2x10 mg jika gatal

7. Berat badan lebih dengan resiko Terapi rutin: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul:

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

12



Non farmakologis : kurangi asupan energi dari karbohidrat, perbanyak sumber serat (sayur dan buah), menu rekomendasi terlampir, menyarankan kepada panti untuk memperbaiki susunan makanan



Farmakologis

:-

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

13

PROGNOSIS

o Ad vitam 

: dubia

Nyeri ulu hati kemungkinan disebabkan karena konsumsi NSAID dan dapat menyebabkan perdarahan mikro di lambung



Riwayat fraktur tungkai kanan bawah, katarak tidak menyebabkan kematian



Hipertensi terkontrol, risiko terjadi komplikasi kecil



Adanya kecurigaan OA namun tidak menyebabkan kematian

o Ad functionam 

: dubia ad malam

Kecurigaan OA menyebabkan tangan dan kaki kaku sehingga sulit digerakan dan tidak bisa berjalan



Katarak menyebabkan sulit melihat dan mengganggu beberapa fungsi seperti baca tulis

o Ad sanationam 

: dubia ad malam

Nyeri ulu hati dapat kambuh jika makan tidak teratur dan masih mengkonsumsi obat NSAID



Tekanan darah dapat meningkat bila tidak rutin minum obat

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

14