A05 - Kitty.docx

Michael Joey (406152025)

PRESENTASI KASUS GERIATRI Panti Wreda Salam Sejahtera - Bogor

IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. K

Tempat/tanggal lahir

: Bogor, 13 Agustus 1935

Umur

: 82 tahun

Status Perkawinan

: Janda

Anak

:4

Pendidikan Terakhir

: Tidak sekolah

Pekerjaan Terakhir

: Wiraswasta

Alamat

: Bogor

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Tiong Hua

Agama

: Kristen

Tanggal Masuk Panti

: 15 Oktober 2007

Alasan masuk

: Keinginan sendiri

Biaya

: Anak

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA ) Tanggal Pemeriksaan

: 2, 4, 6, 8, 10, 13, 17, 20, 23, 25, dan 27 November 2017,

Keluhan Utama

: Tidak kuat jalan jauh

Keluhan Tambahan

: Sulit tidur Badan gemuk Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan tidak kuat jalan jauh. Keluhan sudah dirasakan sekitar 8 bulan yang lalu. Keluhan bertambah berat setiap hari sehingga pasien semakin malas untuk melakukan aktivitas lebih banyak. Pasen mengatakan rutin menggunakan sepeda statis di klinik, namun Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

1

Michael Joey (406152025)

sudah beberapa bulan berhenti. Terkadang bila berjalan jauh kaki membengkak sedikit, dan setelah tidur, bengkak segera berkurang. Pasien juga mengeluhkan sulit untuk tidur dan bila terbangun saat malam sulit untuk kembali tidur. Keluhan dirasakan sudah beberapa bulan dan merasa kurang nyaman dengan pola tidurnya. Pasien berusaha untuk tidur siang namun tetap sulit untuk tidur. Aktivitas keseharian lebih banyak duduk dan berbicara dengan teman di bloknya dan jalan ke ruang makan. Saat senggang, pasien berusahan untuk tidur menggantikan tidurnya saat malam hari. Pasien mengeluhkan terkadang kakinya pegal dan membuatnya terbangun di malam hari.

Riwayat makanan

:

Nafsu makan baik, 3x sehari, makanan ringan 1x sehari, porsi cukup dan teratur sesuai jadwal makan panti. Pasien mengatakan jangan memakan makanan ringan yang diberikan oleh pengunjung panti dan jarang jajan makanan.

Riwayat Kebiasaan : Saat masih muda, pasien hobi membuat kue namun sudah tidak dilakukan karena tidak tersedia alat di panti. Pasien juga hobi membuat baju, namun mengatakan sat ini sudah sulit dengan alasan usia sudah tua dan merasa tidak terlalu membutuhkan pakaian baru dengan jahitan sendiri. Keseharian pasien dihabiskan dengan duduk di depan kamar dan berbicara dengan penghuni panti yang satu blok dengannya.

Riwayat BAK

:

Lancar, pasien mengaku BAK warna kuning jernih, 6 – 7 kali sehari, darah (-), nyeri waktu berkemih (-), rasa tidak tuntas saat berkemih (-).

Riwayat BAB

:

Teratur, oma mengaku BAB 1 hari sekali setiap pagi, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, nyeri (-), darah segar (-), lendir (-).

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

2

Michael Joey (406152025)

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi saat kecil dan jarang kambuh hingga beberapa bulan terakhir terkadang dirasakan kembali. Riwayat menjalani rawat inap dan operasi disangkal pasien Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Pasien mengatakan ayahnya memiliki asma Riwayat Kehidupan Pribadi I. Riwayat masa remaja Pasien menceritakan masa kecilnya dihabiskan dengan teman dengan bermain dan berenang. Terkadang pasien dengan temannya membantu bila ada tetangganya yang membuat kue dan sangat senang karena dapat banyak belajar dari tetangganya.

II. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pendidikan Pasien mengatakan tidak bersekolah karena kondisi keluarga tidak memungkinkan untuk bersekolah. Sempat merasa ada kekosongan karena tidak bersekolah, pasien sering membantu tetangganya membuat kue dan mengikuti kursus membuat kue dan kursus menjahit. Meskipun sempat kecewa karena tidak bersekolah, oma tetap mengatakan bangga dapat mencapai cita-citanya menjadi seorang pembuat kue.

b. Riwayat pekerjaan Pasien membuat kue dan menjual kue buatannya. Hasil yang didapatkan sangat mencukupi hingga dapat membantu suaminya membiayai sekolah keempat anaknya

c. Riwayat perkawinan Pasien menikah di usia 27 tahun karena dijodohkan. Pasien tidak menolak saat dijodohkan, tidak senang namun juga tidak sedih. Selama menikah, pasien berusaha sebaiknya agar dapat menjadi istri yang ideal bagi suaminya, dan semakin mencintai suaminya setiap hari. Pasien merasa sedih saat ditinggal suaminya tahun 2007 silam dan memutuskan untuk tinggal di panti aggar tidak merepotkan anak-anaknya.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

3

Michael Joey (406152025)

d. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Kedua orang tua dan kakak kedua sudah meniggal, saudara pasien lainnya terkadang mengunjungi pasien di panti.

e. Riwayat kehidupan sosial-ekonomi Pasien rutin datang ke gereja setiap minggu di aula panti. Dahulu pasien pergi ke gereja di luar panti, namun beberapa bulan terakhir merasa sudah tidak kuat sehingga mengikut kebaktian di panti. Pasien tidak mengikuti senam yang diadakan Senin, Rabu dan Jumat, namun rutin mengikuti TaiChi setiap hari Jumat pagi.

f. Riwayat agama Pasien mengatakan beragama Kristen sejak kecil, rutin pergi ke gereja dan terkadang mengikuti komsel di luar panti bersama dengan beberapa teman panti.

g.

Situasi kehidupan sekarang Pasien merasa kehidupan di panti ssudah cukup baginya. Pasien dapat jalan-jalan dan menghabiskan waktu dengan berbicarabersama teman di panti. Saat berada di panti, pasien merasa keuarga tidak perlu khawatir bila pasien akan merasa kesepian dan akan ada yang selalu menjaga pasien.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien merasa hidupnya sudah direncanakan oleh Tuhan dan merasa segalanya telah dicukupkan. Masalah dan rintangan yang pernah dihadapi diyakini adalah cobaan ayng harus dilalui dan tidak mengeluhkan hal-hal tersebut terlebih hal-hal tersebut harus disyukuri karena hal-hal tersebutlah yang menjadikan pasien hinggaa saat ini.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

4

Michael Joey (406152025)

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN TANDA VITAL Kesadaran 

: Compos mentis Compos Mentis: Sadar sepenuhnya, terhadap diri atau lingkungan, dapat menjawab pertanyaan dengan baik



Apatis: Tampak segan acuh tak acuh terhadap lingkungan



Delirium: Kekacauan gerakan, siklus tidur terganggu, gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta meronta-ronta



Somnolen: Mengantuk, masih dapat sadar bila dirangsang, bila rangsangan berhenti akan tertidur kembali



Sopor: Mengantuk yang dalam, dapat bangun tidak sempurna dengan rangsangan kuat (nyeri), tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik



Semi-coma: Penurunan kesadaran, tidak respons pertanyaan, tidak dapat dibangunkan, respons rangsang nyeri sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik



Coma: Penurunan kesadaran, tidak respons pertanyaan, tidak gerak, dan tidak respons nyeri

GCS 





: 15 (E4M6V5) Eye o

(4)

: Membuka mata spontan

o

(3)

: Membuka mata dengan rangsang suara

o

(2)

: Membuka mata dengan rangsang nyeri

o

(1)

: Tidak ada respon

Movement o

(6)

: Dapat mengikuti perintah

o

(5)

: Dapat melokalisir nyeri

o

(4)

: Withdraws (menghindari stimulus nyeri)

o

(3)

: Deserebrasi

o

(2)

: Dekortikasi

o

(1)

:Tidak ada respon

o

(5)

: Orientasi baik, dapat menjawab dengan spontan

o

(4)

: Disorientasi waktu dan tempat, berbicara kacau

o

(3)

: Kata-kata yang diucapkan tidak jelas

o

(2)

: Suara tanpa arti (mengerang)

o

(1)

: Tidak ada respon

Verbal

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

5

Michael Joey (406152025)

Keadaan Umum

: Baik

Tinggi badan

: 140 cm

Berat badan

: 53 kg

Lingkar perut

: 92 cm

IMT

: 27.04 kg/m2 IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9) Underweight

: < 18,5

Normoweight

: 18,5 – 22,9

BB lebih

: > 23

Dengan resiko

: 23,00 - 24,9

Obesitas grade I

: 25 – 29,9

Obesitas grade II : > 30

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Target terapi berdasarkan JNC VIII 1.

Pada pasien berusia ≥ 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 150mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik < 150mmHg dan diastolik < 90mmHg .

2.

Pada pasien berusia < 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah diastolik ≥ 90mmHg dengan target < 90mmHg .

3.

Pada pasien berusia < 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg dengan target terapi < 140mmHg .

4.

Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi sistolik < 140mmHg dan diastolik < 90mmHg .

5.

Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan diabetes , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik BP ≥ 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik gol BP < 140mmHg dan diastolik gol BP < 90mmHg ..

Nadi

: 92 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup (N: 60-100x/menit)

Pernafasan

: 22 x / menit, tipe pernapasan thorakoabdominal (N:16-20x/menit)

VAS

: 0 (Skala 0-10)

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

6

Michael Joey (406152025)

Kesimpulan St Internus: 

IMT 27.04



Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis, ODS Pseudofakia ODS ,

: Obesitas grade I

VOD : 9/6, VOS : 12/6 

Pada pemeriksaan telingga ditemukan : Serumen Prop AD



Pada pemeriksaan jantung didapatkan : o Batas atas

: ICS 2 midclavikuka sinistra

o Batas kanan : ICS 4 Sternal line dextra o Batas kiri

: ICS 5 Linea aksilaris anterior

Kesimpulan St Neurologis : Tidak terdapat gangguan neurologis.

Kesimpulan St Mental Tidak terdapat gangguan status mental

Kesimpulan CGA (Comprehensive Geriatric Assessment  Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi Intelektual Utuh)  Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 28 (tidak ada gangguan kognitif )  Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 4 ( tidak depresi )  Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 20 ( mandiri)  ISI (Insomnia Severity Index) : skor 20 (insomnia sedang)

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

7

Michael Joey (406152025)

PERMASALAHAN  Biologi ◦

Mudah lelah

◦

Sulit tidur

◦

Obesitas

◦

Kaki pegal saat malam

 Psikososial ◦

Belum ditemukan masalah psikososial

 Lingkungan ◦

Belum ditemukan masalah lingkungan

DIAGNOSA KERJA Diagnosa utama

: Susp. Heart Failure ec hipertensi

DD/: 1. Cardiogenic Pulmonary Oedema Diagnosa tambahan

:



Hipertensi terkontrol obat



Pseudofakia ODS



Obesitas



Insomnia sedang



Myalgia

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

8

Michael Joey (406152025)

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN –

Pemeriksaan EKG

–

Pemeriksaan Echocardiografi

–

Pemeriksaan enzim jantung (CK-MB, Myoglobin, Troponin I)

RENCANA PENGELOLAAN 1. Susp. Heart Failure ec hipertensi Terapi rutin : 

Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Amlodipin 5mg 1x1 pagi Bisoprolol 2.5mg 1x1 malam

Usul : 

Non Farmakologis

:

i. Pemeriksaan EKG ii. Pemeriksaan Echocardiografi iii. Pemeriksaan enzim jantung (CK-MB, Myoglobin, Troponin I) iv. Edukasi meningkatkan aktivitas fisik 

Farmakologis

:

i. Konsul ke dokter spesialis Penyakit Dalam ii. Terapi lanjut

2. Hipertensi terkontrol obat Terapi rutin : 

Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Amlodipin 5mg 1x1 pagi Bisoprolol 2.5mg 1x1 malam

Usul : 

Non Farmakologis

:

i. Pemeriksaan EKG ii. Pemeriksaan Echocardiografi Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

9

Michael Joey (406152025)

iii. Pemeriksaan enzim jantung (CK-MB, Myoglobin, Troponin I) iv. Edukasi meningkatkan aktivitas fisik 

Farmakologis

:

i. Konsul ke dokter spesialis Penyakit Dalam ii. Terapi lanjut 3. Pseudofakia ODS Terapi rutin : 

Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Tidak ada



Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Tidak ada

Usul :

4. Obesitas Terapi rutin : 

Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Tidak ada

Non Farmakologis

:

Usul : 

i. Edukasi pola makan dan jenis makan ii. Edukasi meningkatkan aktivitas fisik 

Farmakologis

: Tidak ada

5. Insomnia Sedang Terapi rutin : 

Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Tidak ada

Non Farmakologis

:

Usul : 

i. Edukasi mengatur pola tidur ii. Edukasi meningkatkan aktivitas fisik pada siang hari 

Farmakologis

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

: Tidak ada

10

Michael Joey (406152025)

6. Myalgia Terapi rutin : 

Non Farmakologis

: Tidak ada



Farmakologis

: Tidak ada

Non Farmakologis

:

Usul : 

i. Edukasi pola dan jenis aktivitas fisik ii. Edukasi relaksasi otot dengan air hangat dan fleksi kaki 

Farmakologis

: Tidak ada

PROGNOSIS 

Ad vitam

: Dubia ad Bonam

o Keluhan yang dirasakan hanya terkadang dan tidak sering o Pasien mengikuti saran yang sudah diberikan 

Ad functionam

: Dubia ad Bonam

o Pasien rutin dan bersemangat mengikuti saran yang diberikan karena ingin kembali seperti dulu 

Ad sanationam

: Dubia

o Keluhan dapat berkurang bila pasien rutin melakukan konsultasi dan mengikuti anjuran yang diberikan

Kepaniteraan Klinik Geriatri Pantri Wreda Salam Sejahtera, Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

11