A 2378

République Française

cerfa

Ministère de l'Education nationale et de la Recherche

n° 40*2378

Bourse nationale de lycée Demande de congé ou de rétablissement ou de promotion de bourse (décrets n° 59-38 et 59-39 du 2 janvier 1959)

Nature de la demande :

congé : r

rétablissement : r

promotion : r

I. CADRE A REMPLIR PAR LA FAMILLE : Père ou mère du candidat boursier ou son représentant légal : Nom :……………………………………………………………. Prénom :…………………………………………………… Adresse personnelle: N° :…………..Rue ou boîte postale :…………………………………………………………………………………………. Code postal : |__|__|__|__|__|

Commune :.………………………………………………………………….

Téléphone (facultatif) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Tél. portable (facultatif) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nombre d’enfants à charge : Prénoms et noms des enfants boursiers à charge (autres que celui pour lequel est présentée la demande)

établissement fréquenté

nombre de parts

……………………………………………. ……………………………………………………………………….

|__|

……………………………………………. ……………………………………………………………………….

|__|

……………………………………………. ……………………………………………………………………….

|__|

……………………………………………. ……………………………………………………………………….

|__|

Motifs de la demande (1) :……………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………………………….. :…………………………………………………………………………………………………………………………………….. :…………………………………………………………………………………………………………………………………….. Je déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts. A ……………………………………………….le |__|__||__|__||__|__|__|__|

Signature du père ou de la mère, ou du représentant légal :

II. CADRE RESERVE A L’ETABLISSEMENT TRANSMETTANT LA DEMANDE : Elève boursier : Nom :………………………………………….. Prénom : ………………………………………………… Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Lieu de naissance :……………………………………… oui : r

Le boursier est-il pupille de la nation ? Régime scolaire :

internat : r

demi-pension : r

non : r externat : r

Classe actuellement fréquentée :……………………………………………………………………………………………… Date de la dernière attribution de bourse : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Nombre de parts : |__|

Etablissement fréquenté par l’élève boursier : Nom de l’établissement : ……………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ou

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse de l’établissement : N :……………. rue :………………………………………………………………………….. Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :…………………………………………………………………………… Académie :……………………………………………………Département : ………………………………………………… (1) : bien regarder la liste des pièces justificatives à fournir, bas de la page 2.

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III. Renseignements relatifs aux droits de l’élève concernant sa bourse (à fournir par l’établissement) : Si congé :

du |__|__||__|__||__|__|__|__| au |__|__||__|__||__|__|__|__| sans

r

avec : r

maintien de la bourse

Rubrique à remplir par l’établissement fréquenté pendant la dernière année de paiement de la bourse : motif du retrait ou de la vacance de la bourse : :……………………………………………. OU

..………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………… date de la décision : |__|__||__|__||__|__|__|__| Date d’effet : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Si rétablissement :

Zone à remplir dans le cas où le retrait a été prononcé par un autre établissement qu celui qui transmet la demande : Nom de l’établissement ayant prononcé le retrait ou la vacance de la bourse : ………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

OU

ou

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse de l’établissement : N :……………. rue ……………………………………………….. Code postal : |__|__|__|__|__| commune :…………………………………………………… Académie :……………………………………………………Département : ……………………… A :………………………………le |__|__||__|__||__|__|__|__| Signature :

Si promotion

Ne pas omettre de joindre toutes les pièces justificatives demandées à la famille (1)

IV. AVIS MOTIVE DU CHEF D’ETABLISSEMENT TRANSMETTANT LA DEMANDE : ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. A :…………………………………..le : |__|__||__|__||__|__|__|__| cachet et signature : V DECISION MOTIVEE DE L’INSPECTEUR D’ACADEMIE : ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………. A :…………………………………..le : |__|__||__|__||__|__|__|__| Cachet et signature : Date d’effet de la décision : |__|__||__|__||__|__|__|__| (1) pièces justificatives à fournir : - en cas de demande de rétablissement de bourse (pour raison financière) : photocopie d’avis d’impôt sur le revenu (dernière année disponible) ou de l’avis de non-imposition, ou de l’avis de restitution d’impôt. - en cas de demande promotion de bourse : 3 dernière fiches de paie, justification de l’inscription aux ASSEDIC - en cas de demande de congé de bourse (pour maladie) : joindre un certificat médical La loi n' 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

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