Anesthésie - Réanimation
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Complication des abords veineux Dr Claude LEVEL, Alain BERNARDY, Dr Odile PILLET, Pr Jean-Claude FAVAREL-GARRIGUES Service de réanimation médicale A, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex.
Points Forts à comprendre • L'utilisation intensive des voies veineuses périphériques et centrales a nettement modifié la prise en charge des patients en situation aiguë. La diffusion de ce geste ne doit pas faire oublier à l'équipe soignante les risques de pathologies iatrogènes encourues par le patient. Les complications du cathétérisme veineux sont multiples mais peuvent être regroupées en trois grands chapitres : – les complications d'ordre mécanique, – les complications infectieuses, – les complications thrombotiques. Toute perfusion, même transitoire, comportant des risques, ce mode de traitement doit être justifié et interrompu dès que possible.
Accès veineux percutanés : notions essentielles Méthodes et matériels Les différentes techniques d'abords veineux sont décrites dans une autre question et ne sont pas abordées ici. Une utilisation bien codifiée et une technique rigoureuse semblent indispensables à la réalisation de ce geste dont la réussite dépend aussi de l'expérience de l'opérateur. Le capital veineux périphérique, important, (essentiellement membre supérieur, inférieur et jugulaire externe) d'abord plus facile et moins sujet aux complications, doit être privilégié à l'accès veineux central. En cas d'accès veineux périphérique, l'abord au membre supérieur est préférable, la ponction des veines les plus distales étant choisie en première intention. Au membre inférieur l'accès veineux comporte plus de risques d'infection et de thrombose. Le cathétérisme de la veine jugulaire externe est inconfortable et le débit peut dépendre de la position, ce qui en limite l'utilisation. Les voies veineuses profondes peuvent être classées en fonction de leur durée d'utilisation présumée. On distingue ainsi les cathéters à émergence cutanée, le plus souvent transitoires, et les voies implantées pour des traitements de longue ou très longue durée. Plusieurs types de cathéters centraux sont donc utilisables : des cathéters à émergence cutanée, « standards », (pour sous-clavière, jugulaire interne et fémorale) à une ou plu-
sieurs lumières, des chambres implantables de type « port a cath » et enfin des voies veineuses profondes posées à partir d'un accès veineux périphérique type « drum ».
Principales indications Les indications des voies veineuses centrales correspondent aux limites des voies veineuses périphériques : – impossibilités d'utilisation d'un réseau veineux périphérique difficilement accessible (collapsus, œdème, obésité) ou contre-indication (infections locorégionales), – perfusion de solutés veino-toxiques et (ou) hyperosmolaires, – nutrition parentérale prolongée, – mesure et surveillance de la pression veineuse centrale (PVC) et (ou) des pressions cardiaques droites par une sonde de type Swan Ganz, – nécessité d'un débit important par exemple pour l'épuration extrarénale. Il convient de rappeler qu'une voie veineuse de bon calibre (14 à 17 Gauge) présente un débit de remplissage tout aussi efficace qu'une voie veineuse centrale.
Complications Quel que soit l'abord veineux, les complications possibles sont : – mécaniques (liées à la ponction ou au cathéter lui-même), – infectieuses, – thrombotiques. En pratique, les complications des accès veineux périphériques sont plus fréquentes mais plus bénignes que les complications des accès veineux centraux. Certaines complications peuvent avoir des suites médicolégales.
Complications mécaniques 1. Complications mécaniques liées à la ponction • Les voies veineuses périphériques – La blessure vasculaire, fréquente, bénigne, se traduit par un hématome au point de ponction. – La perfusion extraveineuse, immédiatement à la ponction ou retardée, se traduit par un œdème localisé voire une nécrose sous-cutanée si le perfusat est cytotoxique. L'abord veineux doit être retiré immédiatement. – L'injection intra-artérielle survient préférentiellement lors des ponctions au pli du coude. L'injection de produits toxiques peut provoquer un spasme artériel avec ischémie sous-jacente. LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX
Dans toutes ces circonstances, des signes d'hématome imposent une surveillance attentive et des soins spécifiques chez les patients recevant un traitement anticoagulant. • Les voies veineuses centrales – Le pneumothorax : c'est la complication la plus classique des voies veineuses sous-clavière et jugulaire interne. Il résulte de la blessure du dôme pleural. Sa prévalence est estimée de 1 à 5 % selon les séries, la voie d'abord choisie (plus fréquent en sous-clavier) et l'entraînement de l'opérateur. Immédiatement suspecté la ponction ramène de l'air à la seringue, sa découverte peut aussi être retardée (cas le plus fréquent), ce qui impose un contrôle radiographique à distance de la ponction (fig. 1). Le risque est moindre si l'ampliation du dôme pleural est réduite c'est-à-dire en expiration chez un patient en ventilation spontanée, ou lors du débranchement momentané du ventilateur chez un patient ventilé artificiellement. La survenue de cette complication interdit toute ponction controlatérale en raison du risque gravissime que ferait courir un pneumothorax bilatéral. – L'échec : plus qu'une complication, il s'agit d'un incident dont la fréquence varie de 1 à 10 % même avec un opérateur entraîné. L'échec est dû aux variations anatomiques et plus fréquent en cas de défaut de remplissage, notamment en ce qui concerne la veine jugulaire interne. La répétition des tentatives augmente le risque de complications plus graves, en particulier de pneumothorax. – Les ponctions de tissus de proximité : la blessure artérielle est la plus fréquente de ce type de complication (plus observée en jugulaire interne qu'en sous-clavier). Elle est responsable d'hématomes le plus souvent bénins si l'artère est accessible à une compression (veine jugulaire interne et fémorale). Elle peut être responsable d'hématomes plus graves, surtout s'il y a un trouble de l'hémostase. Un hématome cervical peut provoquer une asphyxie par compression trachéale. Des troubles neurologiques périphériques par compression ou centraux par dissection artérielle, peuvent être décrits. Enfin il convient de noter les risques de collapsus hémorragique secondaire à une déplétion volémique importante.
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Pneumothorax gauche.
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En cas d'abord sous-clavier deux complications rares, hémothorax et hémomédiastin, ont été décrites (fig. 2). La blessure du canal thoracique est également une complication rare qui concerne essentiellement l'abord jugulaire interne haut. Elle peut provoquer une lymphœcèle pouvant nécessiter une ligature chirurgicale. Les lésions nerveuse sont surtout rencontrées lors du cathétérisme de la veine jugulaire interne soit par lésion directe (plaie nerveuse) soit par compression d'un hématome au niveau du plexus brachial, du ganglion stellaire (syndrome de Claude Bernard Horner), du nerf phrénique (paralysie diaphragmatique) ou paralysie du nerf récurrent droit (paralysie homolatérale de la corde vocale).
2. Complications mécaniques liées au cathéter
• Les voies veineuses périphériques La veinite est une des complications les plus fréquentes des accès veineux périphériques. Le diagnostic est évoqué devant une rougeur et une douleur associées à un œdème inflammatoire en regard du trajet veineux, avec ou sans fièvre. Les facteurs favorisant sont une mauvaise qualité du réseau vasculaire du patient, la nature du perfusat, l'ancienneté de l'accès veineux et une possible infection sous-jacente associée. On préconise l'ablation du cathéter, la surélévation du membre et des pansements alcoolisés. Si une voie veineuse est indispensable, elle sera installée sur le membre controlatéral ou sur un autre axe vasculaire homolatéral plus proximal. • Les voies veineuses centrales – Les fausses routes et les trajets aberrants : plusieurs situations doivent y faire penser : débit de perfusion insuffisant, coudure du guide lors de son retrait (méthode de Seldinger), introduction « laborieuse » du cathéter. Ces accidents peuvent intéresser tout le réseau veineux profond mais sont moins fréquents en sous-clavier gauche et en jugulaire interne droit. Confirmés par une radiographie, ils nécessitent l'ablation ou le retrait partiel du cathéter, parfois guidé en scopie. Il existe des observations d'épanchements pleuraux avec pneumothorax (fig. 3) ou d'épanchements péricardiques de solutés lipidiques, ioniques ou d'autres produits de perfusion, secondaires au passage du cathéter dans la cavité séreuse. – La perforation cardiaque : elle est évidemment une des complications les plus graves, en général secondaire à l'introduction brutale d'un cathéter trop rigide ou poussé trop profondément, plus rarement en rapport avec un amincissement pathologique de la paroi d'une cavité cardiaque. Immédiat ou d'apparition retardée par rapport à la 2 Hémothorax droit et hémodiastin. ponction, le tableau cli-
Anesthésie - Réanimation nique est celui d'un hémopéricarde ou d'une tamponnade rapidement fatale en l'absence de traitement. Le diagnostic repose sur l'échocardiographie en urgence. Le traitement est un drainage chirurgical par péricardotomie. – L'embolie de cathéter : elle correspond à la migration du cathéter dans le système veineux profond, consécutive à une erreur technique (cisaillement du cathéter par le biseau de l'aiguille de ponction) ou à une défaillance du matériel (désunion du cathéter et de son raccord : ce type d'incident doit être signalé aux organismes de matério-vigilance). Le plus souvent bien tolérée, l'embolie de cathéter peut générer des complications plus graves : troubles du rythme, thrombose, perforations cardiaques… Le diagnostic est confirmé par la radiographie thoracique et (ou) l'échocardiographie. Le traitement repose sur l'exérèse du cathéter par chirurgie traditionnelle ou par radiologie interventionnelle sous scopie à l'aide d'une sonde lasso (fig. 4).
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Pneumothorax droit avec comblement du cul de sac.
– L'embolie gazeuse : elle est définie par le passage d'air du milieu extérieur dans le réseau veineux, favorisé par la négativité des pressions veineuses intrathoraciques lors de l'inspiration. Cette migration d'air peut s'observer à toutes les étapes de la mise en place d'une voie veineuse profonde, de la ponction à la mise en route du perfusat : ouverture accidentelle de la ligne veineuse, utilisation de flacons rigides pour la perfusion, utilisation de pompes péristaltiques dépourvues de système d'alarme adéquat. La gravité du tableau clinique dépend de la quantité d'air embolisé allant des formes mineurs asymptomatiques ou pauci-symptomatiques aux formes graves avec un tableau de détresse cardio-respiratoire et (ou) neurologique (convulsions et coma). L'auscultation cardiaque révèle rarement le classique mais exceptionnel « bruit de rouet ». Le diagnostic est parfois confirmé à l'échocardiographie (signal hypoéchogène dans les cavités droites) ou en scopie. En fait, il y a des
circonstances où l'embolie gazeuse est reconnue formellement, et d'autres beaucoup plus fréquentes, où il s'agit de l'hypothèse retenue pour expliquer une complication neurologique, cardiologique ou respiratoire inat4 Exérèse d’un cathéter par radiologie tendue et sans autre explication interventionnelle sous scopie à l’aide d’une sonde lasso. évidente après la pose de l'abord veineux central. Le traitement nécessite la mise immédiate du patient en décubitus latéral gauche déclive (favorisant la rétention de l'embol aérien dans le ventricule droit), l'aspiration de l'air restant dans le cathéter en place, l'oxygénation du patient et si possible la mise en route immédiate d'une oxygénothérapie hyperbare. – La thrombose du cathéter, cruorique, ou non cruorique (précipitation du perfusât), est évoquée devant une diminution ou un arrêt de la perfusion. La sauvegarde de l'abord veineux peut être tentée par l'aspiration simple à la seringue, ou par l'utilisation de fibrinolytiques in situ si la thrombose est d'origine cruorique (1 à 2 mL d'urokinase en fonction de sa taille et de son diamètre). – Complications particulières aux chambres implantables : hématome au point de ponction favorisé par un trouble de l'hémostase, nécrose cutanée par diffusion d'un produit irritant, thrombose de la citerne en l'absence d'entretien (en fonction des équipes verrouillage à l'héparine ou au sérum physiologique sous pression), rotation de la chambre avec coudure du cathéter nécessitant alors son ablation.
Complications infectieuses 1. Épidémiologie générale Quel que soit l'abord veineux considéré, périphérique ou central, le problème est préoccupant en pratique quotidienne de par sa prévalence et de par la morbidité qui lui est associée. Les infections sur cathéter représentent 18 à 25 % des infections nosocomiales. Par ailleurs, 80 % des infections nosocomiales systémiques surviennent chez des patients cathétérisés. La mortalité dans ce contexte est en moyenne de 6 %, jusqu'à 20 % dans les services de réanimation. L'incidence d'infections par « journée cathéters » est supérieure pour les voies veineuses centrales (3,3 %) par rapport aux voies veineuses périphériques (1,3 %).
2. Physiopathologie Les mécanismes d'infection des cathéters peuvent être : – une colonisation bactérienne à point de départ cutané : périluminale au point de ponction ou endoluminale lors des manœuvres de mise en place du cathéter ; – une colonisation hématogène : greffe microbienne intraLA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX
TABLEAU I
TABLEAU II
Antibiothérapie en fonction du germe et de sa sensibilité
Prévention des infections nosocomiales sur cathéter
Germes
Antibiothérapie
Staphylocoques méti-S
Oxacilline + gentamicine
Staphylocoques méti-R
Glycopeptide ± aminoside ou fluoroquinolone ou acide fusidique ou rifampicine ou fosfomycine)
Streptocoque ou entérocoque
Gentamicine + pénicilline G ou amoxicilline ou glycopeptide
Corynébactéries
Glycopeptide
Entérobactéries
C3G + aminoside ou fluoroquinolone
Pseudomonas æruginosa
(Pipéracilline ou ticarcilline ou pipéracilline-tazobactam ou céféprime ou ceftazidime ou imipénème) + (amikacine ou isépamicine ou fluoroquinolone)
Levures
Fluconazole ou amphotéricine B
vasculaire chez un patient antérieurement septique. Quel que soit le mécanisme invoqué, les bactéries s'implantent sur le matériel étranger que constitue le cathéter ; elles viennent coloniser le manchon fibrineux qui tapisse rapidement sa portion intravasculaire aussi bien sur sa surface interne que sur sa face externe. Pour certaines bactéries (staphylocoque coagulase négatif), l'adhérence et le maintien des bactéries sont facilités par la synthèse d'une glue polysaccharidique (glycocalyx ou « slime »).
3. Facteurs favorisants Il existe de multiples facteurs favorisants : – le terrain : âge, immmunosuppression, SIDA, diabète, néoplasie sous-jacente ; – les traitements associés : chimiothérapie immunosuppressive et corticothérapie ; – la nature du cathéter : polyuréthane et chlorure de polyvinyle, silicone, métallique ; – l'ancienneté de la mise en place du cathéter utilisé ; – la fréquence d'utilisation et l'expérience des équipes soignantes ; – la proximité d'un foyer infectieux ; – la localisation du cathéter : fémorale, jugulaire, sous-clavière, veines membre supérieur.
4. Épidémiologie microbienne Le taux moyen d'infection des cathéters est d'environ de 10 % (extrêmes 2-40 %) avec une faible part de bactériémies. Les germes rencontrés sont principalement les staphylocoques (30 à 50 % des cas), plus souvent aureus qu'epidermidis, puis les bacilles gram-négatif et plus rarement des champignons. 922
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Accès veineux périphériques Préférer matériel métallique au téflon Asepsie rigoureuse à la pose Pansement occlusif stérile et daté Chargement systématique de l’abord veineux toutes les 72 heures
Accès veineux centraux
Limiter ses indications Pose par opérateur expérimenté
Asepsie de type chirurgical Abord sous-clavier préféré à l’abord jugulaire Détersion par savon antiseptique Désinfection par polyvidoneiodée 10 % ou chlorhexidine 2% Pansement occlusif Préparation aseptique des perfusâats Fixation solide du cathéter Changement des tubulaires toutes les 48 à 72 heures
On remarque l'émergence, plus particulièrement dans les services de réanimation ou d'infectiologie, de germes opportunistes : corynebactérium, bacillus species, pseudomonas, acinetobacter…
5. Situations cliniques On distingue quatre situations : – la contamination du cathéter : culture de l'extrémité du cathéter non significative (< 15 UFC (Unité formant une colonie) en méthode semi-quantitative (MSQ), ou < 1 000 UFC/mL en méthode quantitative (MQ) ; – la colonisation du cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL par MQ), en l’absence de signes locaux ou généraux d’infection ; – la bactériémie sur cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL par MQ), et bactériémie avec le même micro-organisme isolé dans le sang en l’absence d’autres foyers infectieux dus à la même bactérie ; – l’infection « clinique » sur cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter (O 15 UFC par MSQ ou O 1 000 UFC/mL par MQ), en présence de signes généraux d'infection ou de signes locaux d'infection (pus au point d'insertion du cathéter, inflammation cutanée, tunélite) même si la culture de l'extrémité du cathéter est stérile. D'autres signes cliniques doivent attirer l'attention : – fièvre rythmée par l'utilisation intercurrente d'un cathéter, – manifestations pouvant faire suspecter des localisations septiques à distance telles que les endocardites, les localisations osseuses, les abcès profonds… La disparition des signes locaux et (ou) généraux à l'ablation du cathéter est un argument d'imputabilité important.
Anesthésie - Réanimation 6. Traitement
2. Accès veineux centraux
• Traitement curatif : Le traitement de toute infection occasionnée par un cathéter implique son retrait et sa mise en culture. Cette attitude est indispensable en cas de sepsis sévère, de tunélite, d'infection du site d'entrée du cathéter, de thrombophlébite infectieuse ou de cellulite. Ce geste simple suffit parfois à entraîner la disparition rapide des signes locaux ou généraux d'infection, sans antibiothérapie. Si la fièvre persiste une antibiothérapie probabiliste est débutée puis secondairement adaptée aux données de l'antibiogramme. En l'absence de sepsis grave, et en cas de présomption d'infection, certaines écoles préconisent un changement sur guide de la voie veineuse profonde. L'antibiothérapie débutée est perfusée directement sur le cathéter. Celui-ci sera retiré si la culture du cathéter montre une candidose, un bacille gram-négatif ou un staphylocoque aureus, ou si les signes infectieux persistent ou s'aggravent, en l'absence d'un autre foyer potentiel. En présence d'un staphylocoque à coagulase négative, on peut laisser en place le cathéter en associant une antibiothérapie adaptée. Certaines équipes réalisent un verrouillage du cathéter par antibiotique. La durée de l'antibiothérapie est variable en fonction du germe et de l'évolution des signes infectieux, en moyenne une à trois semaines. Chez le patient neutropénique l'antibiothérapie sera maintenue jusqu'à la sortie de l'aplasie. • Traitement préventif : les recommandations sont nombreuses : – conditions d'asepsie et de stérilité lors de la pose du cathéter, – fixation solide du cathéter, – pansement stérile occlusif et daté, – changement des tubulures toutes les 48 à 72 heures, – vigilance du personnel soignant quant à l'hygiène hospitalière, – préparation aseptique des solutés de perfusion, – surveillance clinique quotidienne de l'orifice d'entrée du cathéter, – pour les abords veineux périphériques, changement toutes les 48 à 72 heures.
La prévalence des thrombophlébites compliquant les accès veineux profonds varie de 5 à 40 % mais est probablement sous-estimée. La thrombose est suspectée devant un œdème en amont du thrombus intravasculaire, ou une fièvre inexpliquée ou plus rarement devant l'apparition d'une circulation collatérale. Le diagnostic est confirmé par un écho-doppler veineux anormal, souvent associé à une recherche positive des ddimères. La nature du cathéter (Téflon, silicone, polyuréthane), la localisation de l'abord veineux (fémoral, sous-clavier, jugulaire), l'existence de facteurs humoraux thrombogènes (anticoagulants circulants, déficit en facteurs de la coagulation…) ou l'existence d'une infection sous-jacente peuvent favoriser la thrombose. Le traitement nécessite : – l'ablation du cathéter, – la surélévation du membre, – une anticoagulation efficace par voie générale pendant trois à six mois. Certains auteurs ont proposé une fibrinolyse de 24 à 48 heures dans le cathéter. Ce traitement n'est pas dénué de risque et n'a pas fait la preuve de son efficacité dans les études contrôlées. ■
Complications thrombotiques 1. Accès veineux périphériques La thrombose, stade ultime de la veinite décrite au chapitre précédent, constitue un tableau de thrombophlébite périphérique. Sa fréquence augmente avec la durée de vie de l'accès veineux. Le traitement repose sur l'exérèse du cathéter veineux, la mise au repos de la veine, des mesures générales (voir veinite). Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation générale. La prévention de cette complication passe par la réduction des facteurs favorisants (identiques à ceux décrits pour la veinite simple).
Points Forts à retenir Les abords veineux périphériques ou centraux sont largement utilisés dans la prise en charge thérapeutique des patients. Dans tous les cas il s'agit d'un geste agressif qui peut être responsable d'une iatrogénie parfois grave et mettant en jeu le pronostic vital. La morbidité et la mortalité de ces complications doivent faire respecter les recommandations concernant les indications, les techniques de pose et la surveillance des abords veineux. Toute infection sur cathéter implique en pratique, et dans la grande majorité des cas, un changement de la voie d'abord. La recherche d'un pneumothorax doit être systématique après cathétérisme de la sousclavière. Ces précautions devraient permettre de diminuer l'incidence et la gravité des complications signalées.
POUR EN SAVOIR PLUS 1. Alhomme P, Douard MC, Ardouin C. Abords veineux percutanés chez l'adulte. Encyl Med Chir (Paris-France). AnesthésieRéanimation, 36-740-A10, 1995, 21 pp. 2. Barbut F, Guiget M, Raynaud F. Cathéters veineux centraux. Surveillance prospective sur l'ensemble d'un hôpital. Presse Med 1997 ; 26 : 656-62. 3. Barre E. Cathéter veineux. Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. Arnette Paris, 1992 : 1284-8.
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