Pharmacologie
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Antagonistes des récepteurs H2 et inhibiteurs de la pompe à protons Principes et règles d’utilisation Dr Olivier CHASSANY, Pr Jean-François BERGMANN Service de médecine A, hôpital Lariboisière, 75475 Paris cedex 10
Points Forts à comprendre • Les antagonistes des récepteurs H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons inhibent la sécrétion d’acide gastrique. De par leur niveau d’action, les inhibiteurs de la pompe à protons induisent une inhibition plus profonde et plus prolongée, ce qui se traduit par une plus grande efficacité sur l’amélioration des symptômes et la cicatrisation des lésions ulcérées. • Les principales indications thérapeutiques sont la maladie ulcéreuse gastro-duodénale et le reflux gastro-œsophagien. • La prise en charge et l’évolution de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale sont profondément modifiées depuis la découverte du germe Helicobacter pylori (Hp) comme étant le facteur causal des récidives. • L’association au traitement anti-ulcéreux d’une antibiothérapie permet l’éradication d’Helicobacter pylori et de diminuer considérablement le risque de récidive ulcéreuse.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole) sont des antagonistes spécifiques de l’H+/K+ ATPase de la cellule pariétale. Grâce à leur action au niveau de la phase terminale de la sécrétion acide, les inhibiteurs de la pompe à protons inhibent la sécrétion acide quelle que soit la nature de la stimulation, alors que les antagonistes des récepteurs H2 agissent en amont au niveau d’un seul des récepteurs. L’inhibition induite par les inhibiteurs de la pompe à protons est plus forte et plus prolongée que celle des antagonistes des récepteurs H2. La durée de maintien du pH gastrique O 3 après la prise est inférieure à 12 h pour tous les antagonistes des récepteurs H2 administrés aux posologies habituelles. La durée de maintien du pH gastrique O 3 après la prise d’un inhibiteurs de la pompe à protons est de 18 à 22 h. Ces différences expliquent que les inhibiteurs de la pompe à protons sont plus efficaces dans la cicatrisation de lésions érosives.
Principales indications des anti-H2 et des IPP Les principales indications des anti-sécrétoires sont la maladie ulcéreuse gastro-duodénale et le reflux gastro-œsophagien (RGO) (tableau I).
Autres indications des inhibiteurs de la pompe à protons Propriétés pharmacologiques des antisécrétoires Les ions hydrogène (H+) sont sécrétés par les cellules pariétales du fundus gastrique, au niveau du pôle apical grâce à une pompe H+/K+ ATPase. Cette sécrétion est régulée par certaines substances, elle est notamment stimulée par les repas et par l’histamine. Les antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine (anti-H2) (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) inhibent la sécrétion acide basale et stimulée. La capacité d’inhibition n’est pas identique entre les antagonistes des récepteurs H2. Sous cimétidine, le pH gastrique médian des 24 h est inférieur à 1,7 contre 2,4 sous ranitidine.
1. Traitement des lésions gastro-duodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Lorsque la poursuite des AINS est indispensable : oméprazole 20 mg/j pendant 4-8 semaines.
2. Traitement préventif des lésions gastro-duodénales induite par les AINS Chez les patients à risque (notamment âge > 65 ans, antécédents d’ulcère gastro-duodénal) pour lesquels un traitement anti-inflammatoire est indispensable : oméprazole 20 mg/j. LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
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ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 ET INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS
TABLEAU I
3. Adaptation posologique
Principales indications des anti-H2 et des IPP Anti-H2 IPP En association à une bithérapie antibiotique, éradication d’Hp en cas de maladie ulcéreuse gastro-duodénale (après preuve endoscopique de la lésion et de l’infection)
+1
+2
Traitement « classique » de l’ulcère duodénal ou gastrique évolutif en l’absence d’indication à éradiquer Hp
+
+
Traitement d’entretien de l’ulcère duodénal chez les patients non infectés par Hp ou chez qui l’éradication n’a pas été possible
+
+
Œsophagite secondaire au RGO
+
+
Traitement symptomatique du RGO lorsque les règles hygiéno-diététiques ne se sont pas montrées efficaces
+3
+4
Traitement d’entretien des œsophagites sévères (grades III et IV) par RGO
–
+
Syndrome de Zollinger-Ellison
+
+
5
Toutes les spécialités n’ont pas toutes ces indications : 1. ranitidine, 2. oméprazole, lansoprazole, 3. cimétidine 200 mg, 4. lansoprazole 15 mg, 5. pathologie rare, nécessitant des fortes doses pour freiner la sécrétion acide.
Formes parentérales Les formes parentérales ne sont pas plus efficaces que les formes orales ; elles ont les mêmes indications. Elles ne devraient être utilisées que lorsque la voie orale est impossible. Elles sont aussi indiquées en cas d’ulcère gastro-duodénal lié au stress (p. ex. : en réanimation) ou d’hémorragies de la maladie ulcéreuse à l’exception des hémorragies par ulcération artérielle. Les formes disponibles sont : cimétidine 200 mg, ranitidine 50 mg, famotidine 20 mg, nizatidine 100 mg, oméprazole 40 mg.
Précautions d’emploi des anti-H2 et des IPP 1. Grossesse En l’absence d’études humaines et malgré l’absence d’observation clinique après de nombreuses années de commercialisation, notamment des anti-H2, il est déconseillé de prescrire des anti-H2 et des IPP au cours de la grossesse, notamment au cours du 1er trimestre, sauf si la prescription est impérative.
2. Allaitement L’allaitement est déconseillé lors de la prise d’anti-H2, ces derniers passant dans le lait maternel et lors de la prise d’IPP en l’absence d’étude chez l’espèce humaine. 894
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Celle-ci est parfois nécessaire en cas d’insuffisance rénale (anti-H2) ou d’insuffisance hépatique (anti-H2 et IPP). Chez le sujet âgé, il faut éviter la dose de 800 mg de cimétidine par prise. L’apparition d’une confusion ou d’une bradycardie doit faire interrompre le traitement (essentiellement observées avec la cimétidine).
Tolérance des anti-H2 et des IPP Les anti-H2 et les IPP sont bien tolérés. Les effets indésirables sont rares, ils sont un peu plus fréquents pour la cimétidine. Ont été rapportés des troubles digestifs banals ; céphalées et vertiges ; éruptions cutanées ; élévation réversible des transaminases ; thrombocytopénie ou leucopénie ; gynécomastie et galactorrhée (cimétidine) ; bradycardie (cimétidine). Quelques cas de confusion mentale sont survenus chez des patients essentiellement sous cimétidine ou oméprazole. Il s’agissait de patients âgés et (ou) ayant une insuffisance hépatique ou rénale. Les anti-H2 et surtout les IPP entraînent une hypergastrinémie modérée et réversible. Lors des traitements prolongés durant plusieurs années, il existe une augmentation relative des cellules entérochromaffines sans signification pathologique à ce jour.
Interactions médicamenteuses 1. Parmi les anti-H2 Seule la cimétidine (à la dose de 800 mg/j) en raison de son inhibition des cytochromes P450 hépatiques risque d’entraîner une augmentation des taux plasmatiques de certains médicaments et des signes de surdosage. Les principaux médicaments sont : phénytoïne, antivitamines K (acénocoumarol, phénindione, warfarine), carbamazépine, diazépam, certains β-bloquants, nifédipine, théophylline, ciclosporine.
2. Pour les IPP À ce jour, la seule interaction médicamenteuse qui pourrait avoir une conséquence clinique est observée avec le lansoprazole qui, par induction des systèmes enzymatiques, peut diminuer l’action de la théophylline.
3. Prise simultanée de topiques gastro-intestinaux Elle risque de diminuer l’absorption de certains antisécrétoires (cimétidine, ranitidine, nizatidine, lansoprazole). Il convient de laisser un intervalle de 2 h entre la prise de l’antisécrétoire et celle du topique.
Prescription des anti-ulcéreux dans l’ulcère duodénal et gastrique 1. Bases physiopathologiques du traitement Helicobacter pylori (Hp) joue un rôle essentiel dans la pathogénie de l’ulcère duodénal (Hp est présent dans plus de 90 % des cas) et de l’ulcère gastrique à un moindre degré (Hp présent dans plus de 70 % des cas). La réduction de la
Pharmacologie sécrétion acide gastrique reste un facteur déterminant pour obtenir la disparition des symptômes et la cicatrisation de l’ulcère. Une gastrotoxicité médicamenteuse (aspirine, AINS) peut aussi être en cause. Il existe une corrélation entre le pourcentage d’inhibition de la sécrétion d’acide gastrique sur 24 h et le taux de cicatrisation des ulcères gastro-duodénaux à 4 semaines. Le maintien du pH O 3 pendant 18-20 h par jour entraîne une cicatrisation à 4 semaines voisine de 100 %.
2. Nécessité d’un diagnostic morphologique
dehors de la cimétidine qui donne des pourcentages légèrement inférieurs. La durée du traitement pour obtenir une cicatrisation de l’ulcère gastrique est plus longue que pour l’ulcère duodénal. La durée usuelle est de 4 semaines en cas d’ulcère duodénal pour les IPP et les anti-H2 ; en cas d’ulcère gastrique, elle est de 4 à 6 semaines, voire 8 semaines pour certains anti-H2 (tableau III). La disparition des symptômes est aussi plus précoce sous IPP que sous anti-H2. En cas d’ulcère gastrique, la vérification de la cicatrisation com-
On ne peut porter le diagnostic d’ulcère duodénal ou gastrique en poussée que sur un examen morphologique. L’endoscopie est l’examen de choix. Cet examen permet de faire des biopsies antrales pour rechercher Helicobacter pylori. En cas d’ulcère gastrique, des biopsies multiples sur les berges de l’ulcère sont pratiquées afin d’éliminer un cancer.
TABLEAU II Taux de cicatrisation (%) de l’ulcère duodénal et de l’ulcère gastrique à 4 semaines de traitement
3. Traitement de la poussée ulcéreuse
Cicatrisation
Les IPP ont une efficacité supérieure aux anti-H2 sur le pourcentage de cicatrisation des ulcères (tableau II). Les différents IPP ont une efficacité similaire sur le taux de cicatrisation et sur les symptômes. De même, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les différents anti-H2 en
Placebo Anti-H2 IPP
Ulcère duodénal
Ulcère gastrique
40 60-90 90-99
35 40-80 60-85
TABLEAU III Résumé des indications partielles des anti-H2 Dénomination commune internationale
Traitement « classique » de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif 1
Traitement d’entretien de l’ulcère duodénal 2
Œsophagite secondaire au RGO pendant 4 à 8 semaines 3
Cimétidine (400, 800 mg) Tagamet 4
800 mg au coucher ou 400 mg matin et soir
400 mg au coucher
800-1 600 mg/j en 1 ou plusieurs prises
Ranitidine (150, 300 mg) Azantac, Raniplex
300 mg le soir
150 mg le soir
300 mg le soir
Famotidine (20, 40 mg)
40 mg le soir
20 mg le soir
20 mg matin et soir (grades I et II) 40 mg matin et soir (grades III et IV)
Nizatidine (150, 300 mg) Nizaxid
150 mg matin et soir ou 300 mg au coucher
150 mg au coucher
150 mg matin et soir
Oméprazole (20 mg) Mopral, Zoltum
20 mg/j 5
20 mg/j 5
20 mg/j 5
Lansoprazole (30 mg) Lanzor, Ogast
30 mg/j 5
15 mg/j 5
30 mg/j 5
Pantoprazole (40 mg) Eupantol, Inipomp
40 mg/j avant ou pendant le petit déjeuner
Pepdine
40 mg/j avant ou pendant le petit déjeuner
Source : Vidal 1997. 1. En l’absence d’indication à éradication d’Hp : pendant 4 semaines (ulcère duodénal) et pendant 4 à 6 semaines, voire 8 semaines pour certains anti-H2 (ulcère gastrique). 2. Chez les patients non infectés par Hp ou chez qui l’éradication n’a pas été possible. 3. Jusqu’à 12 semaines pour les anti-H2. 4. Des génériques de la cimétidine sont commercialisés sous le nom de cimétidine GNR, Merck et RPG. 5. La prise le matin ou le soir est indifférente.
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plète par une endoscopie avec biopsies pour rechercher un cancer est nécessaire.
4. Éradication d’Helicobacter pylori Helicobacter pylori est le facteur principal de rechute de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale. Son éradication fait chuter le pourcentage de récidive ulcéreuse à 1 an de 80 % à moins de 5 %. La présence d’Helicobacter pylori doit être systématiquement recherchée en cas d’ulcère duodénal ou gastrique. Certains auteurs préconisent une éradication systématique d’Helicobacter pylori en cas d’ulcère duodénal sans recherche du germe du fait de sa présence quasi constante (> 90 %). Le principe de l’éradication repose sur l’association d’un antisécrétoire (à double dose) et de 2 antibiotiques. Après cette trithérapie, il convient de poursuivre le traitement antisécrétoire seul à simple dose afin d’obtenir la cicatrisation de l’ulcère. La durée globale du traitement est de 4 semaines en cas d’ulcère duodénal et de 4 à 6 semaines en cas d’ulcère gastrique (tableau IV). Ce schéma thérapeutique, s’il est bien respecté par le patient, notamment quant à la prise des antibiotiques, permet l’éradication d’Hp dans plus de 90 % des cas.
5. Traitement d’entretien Après un traitement anti-ulcéreux d’attaque, en l’absence d’éradication d’Helicobacter pylori, la récidive ulcéreuse s’observe dans 80 % des cas à 1 an. Le traitement d’entretien quotidien par anti-H2 à demi-dose ou par IPP à la dose standard ou à demi-dose réduit le taux de récidives (tableau III). Les traitements d’entretien ne sont efficaces que pendant leur administration. Un traitement d’entretien est indiqué en l’absence d’éradication d’Helicobacter
pylori (échec de l’éradication ou absence du germe). Les facteurs de risque qui peuvent motiver un traitement d’entretien sont : O 2-3 récidives par an, prise d’AINS, antécédents de complications ulcéreuses, tabagisme important, risque opératoire élevé, âge jeune, longue durée d’évolution de la maladie ulcéreuse. L’éradication d’Hp fait chuter les indications du traitement d’entretien.
Prescription des anti-H2 et des IPP dans le reflux gastro-œsophagien Bases physiopathologiques du traitement Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est la conséquence de la remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage. Son évolution chronique est le plus souvent bénigne, elle est parfois compliquée de lésions érosives. Les mesures hygiéno-diététiques sont toujours utiles. La durée de l’élévation du pH O 4 est le facteur primordial pour cicatriser des lésions d’œsophagite. Les IPP aux posologies habituelles maintiennent le pH O 4 pendant 15 à 21 h, la ranitidine et la famotidine pendant 8 h, la cimétidine pendant 3 à 7 h. Globalement sous anti-H2, la cicatrisation de l’œsophagite est obtenue dans 25 à 85 % des cas, en fonction de la sévérité de celle-ci et de la durée du traitement (4 à 12 semaines). La cimétidine est moins efficace que les autres anti-H2. Les IPP ont une efficacité supérieure à celle des anti-H2 sur la rapidité de l’amélioration des symptômes et sur la cicatrisation de l’œsophagite avec un pourcentage de cicatrisation à 8 semaines de 75 à 95 %. Cette supériorité est particulièrement nette pour les œsophagites sévères.
TABLEAU IV Modalités d’éradication d’Helicobacter pylori en cas d’ulcère gastro-duodénal Dénomination commune internationale Ranitidine (150, 300 mg) Azantac, Raniplex
Oméprazole (20 mg) Mopral, Zoltum Lansoprazole (30 mg) Lanzor, Ogast
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En association à une bithérapie antibiotique, éradication d’Hp en cas de maladie ulcéreuse gastro-duodénale (après preuve endoscopique de la lésion et de l’infection) Pendant 14 jours : – ranitidine 300 mg matin et soir (double dose) – associée à clarithromycine 500 mg matin et soir (Zeclar) – et à : • soit métronidazole ou tinidazole 500 mg matin et soir, • soit tétracycline 1 000 mg matin et soir Puis, cette trithérapie est suivie par la prise de ranitidine 300 mg/j pendant 2 autres semaines en cas d’ulcère duodénal ou 2 à 4 semaines en cas d’ulcère gastrique Pendant 7 jours : – oméprazole 20 mg ou lansoprazole 30 mg matin et soir (double dose) – associé à clarithromycine 500 mg matin et soir – et à : • soit amoxicilline 1 g matin et soir • soit métronidazole ou tinidazole 500 mg matin et soir Puis, cette trithérapie est suivie par la prise d’oméprazole 20 mg/j ou de lansoprazole 30 mg/j pendant 3 autres semaines en cas d’ulcère duodénal ou 3 à 5 semaines en cas d’ulcère gastrique
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Pharmacologie TABLEAU V Modalités de prescription des anti-ulcéreux dans le traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien DCI spécialité Cimétidine 1 Tagamet 200 mg
Lorsque les règles hygiéno-diététiques ne se sont pas montrées efficaces : 200 mg au moment des brûlures et (ou) des régurgigations 3 fois par jour au maximum pendant 15 jours Associé ou non à une œsophagite en cas de résistance ou d’inadaptation des traitements de première intention (conseils hygiéno-diététiques, anti-acides, alginates) : 15 mg/j, la durée initiale du traitement est de 4 à 6 semaines ; par la suite, un traitement intermittent pourra être institué au moment des périodes symptomatiques
Lansoprazole Ogast 15 mg
1. Des anti-H2 sont disponibles en automédication (délivrance par le pharmacien sans prescription médicale) qui ont cette seule indication : traitement symptomatique des brulûres d'estomac et remontées acides. Il s’agit de : Stomédine 200 mg (cimétidine), Zantarac 75 mg (ranitidine), Pepcidac 10 mg (famotidine).
Traitement initial 1. En pratique Chez un patient jeune, ayant une symptomatologie typique, modérée, non compliquée et en l’absence de données endoscopiques, il est recommandé d’instituer un traitement symptomatique d’épreuve de quelques semaines basé sur les mesures hygiéno-diététiques et posturales, et en associant de façon variable des anti-acides ou alginates, un prokinétique tel que le cisapride, un anti-H2, voire un IPP à demi-dose (tableau V).
TABLEAU VI Recommandations de la prise en charge de l’ulcère duodénal ou gastrique évolutif
En cas d’échec de ce traitement symptomatique ou de récidives fréquentes et dans les autres cas (sympatomatologie intense, dysphagie, apparition de symptômes chez un sujet âgé, symptômes atypiques) une endoscopie est nécessaire.
2. Après une endoscopie • Patients symptomatiques sans œsophagite : chez les patients qui résistent au traitement par anti-acide, alginate ou prokinétique, il est licite de prescrire des anti-ulcéreux, tels que la cimétidine 200 mg ou le lansoprazole à demi-dose (15 mg/j) qui sont actuellement les seuls à avoir l’indication « traitement symptomatique du RGO » (tableau V). Chez des patients très symptomatiques, on peut être amené à prescrire d’autres anti-H2 ou IPP. • En cas d’œsophagite modérée grades I et II, les antiacides ou alginates, les prokinétiques, les anti-H2 et les IPP
TABLEAU VII Une endoscopie est nécessaire pour affirmer le diagnostic d’ulcère duodénal avant d’instituer un traitement anti-ulcéreux. L’endoscopie est indispensable avec biopsies multiples sur les berges de l’ulcère est indispensable pour affirmer le caractère bénin d’un ulcère gastrique. L’examen endoscopique avec biopsies antrales est un des moyens pour rechercher la présence d’Hp. En cas de présence d’Hp il faut associer au traitement antiulcéreux un traitement d’éradication d’Hp qui permet de diminuer le pourcentage de récidives ulcéreuses à 1 an de 80 % à moins de 5 %. La durée du traitement anti-ulcéreux par IPP et anti-H2 est le plus souvent de 4 semaines en cas d’ulcère duodénal et de 4 à 6 semaines en cas d’ulcère gastrique. En l’absence d’éradication ou dans les ulcères duodénaux sans présence d’Hp, un traitement d’entretien au long cours par anti-H2 ou IPP à demi-dose est efficace dans la prévention des récidives. Une endoscopie est indispensable à la fin du traitement d’attaque d’un ulcère gastrique pour s’assurer de la cicatrisation et pour refaire des biopsies à la recherche d’un cancer.
Recommandations dans la prise en charge du reflux gastro-œsophagien Le traitement du RGO doit toujours comporter des conseils hygiéno-diététiques. Le diagnostic d’œsophagite repose sur l’endoscopie qui permet de préciser la sévérité des lésions érosives (grades I à IV). Les anti-H2 sont efficaces dans le traitement initial de l’œsophagite modérée (grades I-II). La durée de ce traitement initial doit être de 4 à 8 semaines. Une œsophagite sévère (grades III-IV) en première intention doit être traitée par les IPP pendant 4 à 8 semaines. Les IPP sont efficaces dans la prévention des récidives d’œsophagites sévères (grades III-IV). Les modalités du traitement d’entretien pour prévenir les récidives symptomatiques et (ou) d’œsophagites modérées (grades I et II) restent à définir. Toutefois, les études ont démontré l’efficacité des IPP à pleine ou demi-dose.
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TABLEAU VIII Références opposables 1997 Thème XXI : prescription des anti-ulcéreux 1. Il n’y a pas lieu d’associer simultanément deux anti-ulcéreux. 2. Il n’y a pas lieu, dans l’ulcère duodénal, de prolonger le traitement anti-ulcéreux à doses d’attaque, sauf en cas de persistance des symptômes. 3. Il n’y a pas lieu, dans l’ulcère duodénal, en cas d’éradication d’Hp, de prescrire un traitement anti-ulcéreux d’entretien. 4. Il n’y a pas lieu de prescrire des formes injectables d’antiulcéreux quand la voie orale est possible. 5. Il n’y a pas lieu, dans le traitement des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse, de prescrire les antisécrétoires à des doses supérieures aux posologies recommandées. (Journal Officiel, 29 nov. 1997, annexe 1, Références Médicales Opposables n° 21, page 4937.)
sont efficaces. On peut proposer une progression dans le choix thérapeutique ou prescrire d’emblée des anti-H2 (tableau III). • En cas d’œsophagite sévère grades III ou IV : c’est l’indication des IPP (tableau III).
Traitement d’entretien À l’arrêt du traitement, une récidive symptomatique et (ou) endoscopique survient chez plus de 50 % des patients dans les 6 à 12 mois, quel que soit le traitement initial. Le traitement d’entretien des œsophagites sévères de grades III et IV est l’indication des IPP : lansoprazole 15 mg/j et si nécessaire 30 mg/j ou oméprazole 20 mg/j. Ainsi, avec un traitement d’entretien par lansoprazole à demi-dose, plus de 70 % des patients sont asymptomatiques et sans lésion érosive à 1 an. Les modalités du traitement préventif des récidives symptomatique et (ou) endoscopique modérées restent à établir. Les anti-H2 à demi-dose sont peu efficaces. Les IPP à demidose sont probablement plus efficaces, actuellement seul le lansoprazole 15 mg est disponible (tableau V). Le traitement d’entretien par IPP est suspensif. Les récidives symptomatiques et anatomiques sont observées à l’arrêt du traitement. Chez les patients récidivant sur un mode très symptomatique et (ou) avec des lésions d’œsophagite
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sévère nécessitant un traitement d’entretien, il est conseillé de discuter l’alternative d’un traitement chirurgical antireflux.
Dyspepsie, gastrite chronique et Helicobacter pylori Il n’existe actuellement pas de preuve scientifique suffisante pour proposer une éradication d’Hp chez un malade dyspeptique ou dans une gastrite chronique histologique.■
Points Forts à retenir • Les inhibiteurs de la pompe à protons sont plus puissants que les antagonistes des récepteurs H2. Ces médicaments sont bien tolérés, de prescription facile avec peu d’interactions médicamenteuses sauf pour la cimétidine. Les modalités de la prise en charge de la maladie ulcéreuse sont simples (tableau VI). • La prévention des récidives des ulcères gastroduodénaux est indissociable de l’éradication d’Helicobacter pylori. • Les schémas thérapeutiques actuels qui associent un anti-ulcéreux à 2 antibiotiques permettent une éradication dans plus de 90 % des cas. • La prise en charge du reflux gastro-œsophagien (tableau VII) est bien codifiée en cas d’œsophagite sévère (inhibiteurs de la pompe à protons). Les modalités du traitement préventif des récidives symptomatiques et (ou) d’œsophagites modérées restent à préciser. • Les RMO doivent être connues (tableau VIII).
POUR EN SAVOIR PLUS Chassany O, Bergmann JF, Segrestaa JM. Principes thérapeutiques du reflux gastro-œsophagien. Rev Med Interne 1995 ; 16 : 960-70. Chassany O (chargé de projet). Anti-ulcéreux. Recommandations et références médicales. Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM). Concours Med 1996 ; 39 (suppl 2) : 38-57. Fiches de transparence. Le bon usage du médicament. Agence du Médicament, 1997 : 17-23. Maladies ulcéreuses et gastrites à l’heure d’Helicobacter pylori. Conférence de Consensus, octobre 1995, Paris. Conclusions et recommandations du jury. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : S 155-S 165.